Consejos quirúrgicos del abordaje de la arteria mesentérica posterior superior derecha para la pancreatoduodenectomía

Resumen

Este protocolo detalla el acercamiento de la arteria mesentérica posterior superior derecha durante la pancreatoduodenectomía. Al diseccionar el plexo peripancreático desde una dirección caudal antes de diseccionar la ranura superior de la vena mesentérica, esta técnica mejora la claridad anatómica, minimizando el sangrado intraoperatorio. Estandarizar este enfoque garantiza la reproducibilidad quirúrgica y facilita resecciones vasculares seguras.

Resumen

La pancreatoduodenectomía (EP) es una operación compleja, especialmente cuando los tumores afectan vasos principales, incluyendo la vena porta y la vena mesentérica superior (VSM) o arterias principales. Para lograr una cirugía radical, a menudo se requiere resección venosa, y con los avances en la terapia neoadyuvante, los enfoques quirúrgicos agresivos, incluyendo la desinversión y resección arterial, son cada vez más comunes. Idealmente, debería aplicarse una técnica estandarizada para tumores resecables. En nuestra institución, el enfoque de la arteria mesentérica posterior superior derecha (SMA) se realiza de forma rutinaria. Este estudio presenta los detalles del enfoque de la AME posterior derecha.

El protocolo describe los criterios de selección del paciente, la posición quirúrgica y los procedimientos técnicos paso a paso. El abordaje de la SMA posterior derecha comienza con la exposición del SMV, seguido de la disección del plexo peripancreático (PLph II) hacia atrás desde la dirección caudal. Tras la disección anterior del surco del VES y la PLphI, se extrae la muestra. Esta técnica permite establecer un límite anatómico claro, facilitando una mejor visualización y una resección más segura. Estandarizar este enfoque podría mejorar los resultados oncológicos, mejorar la reproducibilidad quirúrgica y reducir el sangrado intraoperatorio.

Introducción

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) invade frecuentemente vasos principales, especialmente la vena porta mesentérica superior (VPPM), debido a la proximidad anatómica de la cabeza pancreática a estas^estructuras. Por lo tanto, diseccionar de forma segura el tumor de los tejidos circundantes, incluidos los vasos principales, es un paso fundamental para lograr la resección curativa. Para facilitar la disección segura y evaluar la resecabilidad, se han propuesto varios enfoques para acceder a la arteria mesentérica superior (SMA) antes de la resección pancreática de la cabeza. Estos se denominan colectivamente "enfoques centrados en las arterias^"2.

Entre ellas, el enfoque de la SMA posterior derecha se ha introducido como uno de los enfoques orientados primero a la arteria. Esta técnica se adopta como método para diseccionar el plexo nervioso alrededor del SMA antes de dividir el surco del SMV. Al incorporar este concepto, el procedimiento puede estandarizarse no solo para tumores sin invasión vascular, sino también para aquellos que involucran el VPSP. Aunque la AME no se confirma en el primer paso, esta técnica incorpora las ventajas conceptuales de la estrategia de primero la arteria al preparar el plano posterior de disección hacia la AME desde la fase inicial de la cirugía.

Planteamos la hipótesis de que, al estandarizar el enfoque posterior de la SMA, siempre podemos estar preparados para la resección de la VPSP, incluso en casos donde no se anticipa afectación venosa en la imagen preoperatoria. Además, este enfoque permite un aclaramiento completo del tejido blando entre el eje celíaco y la AME en todos los casos, un procedimiento conocido como disección^{triangular 3}. En este estudio, presentamos un caso representativo para ilustrar los pasos procedimentales del enfoque de la SMA posterior derecha.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética en Investigación Humana del Hospital Universitario de Umeå (Junta de Revisión Institucional: 2021-02787). En esta sesión, el plexo retropancreático de la cabeza pancreática I y II (PLphI, II), y el plexo nervioso alrededor del SMA (PLsma) están definidos por las Reglas Generales para el Estudio del Cáncer de Páncreas de la Sociedad^{Japonesa de Páncreas 4}.

1. Selección de pacientes

1. Incluir a los pacientes elegibles para la resección curativa de tumores en la cabeza pancreática o en la región periampular que se someten a pancreatoduodenectomía (EP).

2. Posicionamiento del paciente

1. Coloca al paciente, bajo anestesia general, boca acostado en la camilla de operaciones. Extiende los brazos y cierra las piernas.

3. Técnica quirúrgica

1. Tras una incisión en la línea media superior del abdomen, se explora la cavidad abdominal para descartar carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas. Después, realiza una maniobra de Kocher extendida, que expone la vena renal izquierda para permitir la visualización del espacio interaortocavo.
2. Disecar el mesocolon de la tercera porción del duodeno y el proceso uncinado del páncreas, identificando la pared lateral de la VSM. Extirpe los ganglios linfáticos aortocavales y envíelos para análisis de sección congelada o examen patológico definitivo, según el protocolo local.
3. En esta etapa, evalúa el origen de la arteria mesentérica superior (AME). Si se identifica afectación vascular o se espera una resección de la vena mesentérica superior (VSM), se realice una maniobra de^{Cattell-Braasch 5}.　Además, en pacientes con un índice de masa corporal alto o un campo quirúrgico limitado, la maniobra Cattell-Braasch puede aumentar la exposición y facilitar una resección segura.
4. Disecciona el ligamento gastrocólico y el omento superior para exponer la cabeza del páncreas. En este punto, liga y divide los vasos gastroepiploicos (arteria y vena). La disección entre el mesocolon y el duodeno permite la identificación de la VSM. Luego, rastrear la SMV hasta el origen del tronco de Henle, que puede ser completamente resecado o preservado según el caso. Sigue el VSE hasta el borde inferior del cuello pancreático.
5. Ahora, centra la atención en el pedículo hepático. Tras identificar el triángulo de Calot, realizar una necistectomía anterógrada. Si no es necesario, se deja intacto el conducto quístico para facilitar la preparación del conducto biliar común.
6. Diseccionar el conducto biliar común circunferencialmente y realizar una linfadenectomía del pediculo hepático. Se debe tener especial cuidado al extraer ganglios linfáticos del lado derecho del pedículo hepático, ya que una arteria hepática derecha aberrante o una arteria hepática derecha reemplazada procedente de la AME pueden estar en riesgo de lesión durante la disección de ganglios linfáticos.
7. Despejar completamente el pedículo hepático y aislar sus estructuras con lazos: la vena porta, la arteria hepática adecuada y el conducto biliar común.
8. Después, procede a la disección desde la arteria hepática adecuada hacia el tronco celíaco. Identificar la arteria gastroduodenal (GDA) y realizar una linfadenectomía de la arteria hepática común.
9. En esta etapa, presta especial atención a la vena coronaria y preservala si es posible. Dependiendo de la ubicación del tumor, realiza una transección del duodeno o del estómago. Si no surgen infiltraciones significativas ni desafíos técnicos, centrar la atención en el GDA, ligar y resecar.
10. Tras la resección de la GDA, expone completamente el cuello pancreático, junto con el paso de la vena porta bajo el páncreas. Luego, crea un túnel retropancreático cuidadosamente usando una disección suave tanto de los bordes superior como inferior del páncreas en el lugar previamente preparado. Una vez establecido el túnel, pasa un lazo alrededor del cuello pancreático para facilitar la tracción.
11. Divide el páncreas a la altura del cuello, por encima de la vena. Coloca dos puntadas hemostáticas con hilos no absorbibles en el borde del páncreas y luego divide el tejido. Envía una sección congelada del páncreas para confirmar los márgenes limpios.
12. Luego, dirige la atención al yeyuno, transecta después del ligamento de Treitz. Divide el ligamento y libera completamente el primer lazo yejunal del mesenterio, preparándolo para pasar por detrás de la raíz mesentérica. Retrae el lado de la muestra del intestino delgado hacia el lado derecho.
13. Comienza el enfoque de la SMA posterior derecha con la exposición adecuada del campo quirúrgico y la muestra.
    1. Que el primer cirujano sostenga el espécimen (duodeno y páncreas) con su mano menos dominante, y que el primer asistente endereze la raíz mesentérica para estirar la SMA (Figura 1).
    2. Con esta posición, comienza la disección liberando la primera vena jeyunal del espécimen, utilizando un dispositivo de sellado para separar y ligar las pequeñas ramas venosas que drenan hacia la primera vena yeyunal. Si la primera vena jeyunal está afectada por el tumor, resécala.
    3. Una vez liberada la primera vena yejunal, procede a la disección desde el lado izquierdo de la AME en sentido horario, dividiendo la PLphII y exponiendo progresivamente la AME (Figura 2).
       NOTA: La PLsma se conserva en la mayoría de los casos; sin embargo, si el tumor está cerca de la SMA, la parte afectada del PLsma se reseca para lograr la desinversión completa.
    4. Después de resecar PLphII, deja PLphI hasta la raíz de la SMA. Posteriormente, diseccionar la ranura del SMV y la PLphI desde el lado anterior, y retirar la muestra. En esta fase, logra la disección triangular bajo visualización clara y^{segura 3}.
    5. En casos de invasión tumoral en la VSM o PV, tras la resección de la IPP, se extrae la muestra tras la resección combinada de la vena porta. Esta maniobra permite al cirujano operar en un plano seguro, asegurando la completa extracción del mesopancreas dejando solo la vena unida al espécimen.
14. Aquí, la reconstrucción tras la pancreatoduodenectomía sigue la técnica clásica de reconstrucción infantil. Realizar la pancreático-jeyuostomía (PJ) utilizando una técnica de conducto a mucosa. Aproximadamente a 20 cm de esto, se crea una hepaticojeyunotomía (HJ), seguida de una antecólica, ya sea una duodenojeyuostomía o una gastrojejunostomía.
15. Coloca dos drenajes blandos de silicona a través de incisiones abdominales. Coloca el drenaje derecho en el espacio aortocavo con la punta por debajo de la JJ, mientras que el drenaje izquierdo va detrás del estómago con la punta por encima del pijama de la pijama. Realiza el cierre de la fascia con una sutura de paso usando monofilamento de lenta absorción.

Resultados

Un hombre de 69 años fue sopuesto a tomografía computarizada (TC) durante un episodio de pancreatitis, revelando una dilatación del conducto pancreático principal (MPD) de 7 mm en la cabeza y 6 mm en el cuerpo, junto con una pequeña IPMN en el conducto ramal en la cabeza. A partir de estos hallazgos, se diagnosticó neoplasia mucinosa papilar intraductal de tipo mixto (IPMN). Los marcadores tumorales estaban dentro de los límites normales. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica...

Discusión

El enfoque de la AME posterior derecha tiene varias ventajas en la pancreaticoduodenectomía (EP), especialmente en casos que requieren resección vascular. Al diseccionar las PLph I y II desde una dirección caudal y establecer un límite anatómico claro al inicio del procedimiento, esta técnica permite una mejor visualización y una resección más^{segura 6,7}. Además, identificar y gestionar la primera vena jeyunal al inicio de la dise...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
DaBakey foreceps 30 cm	Esculap	FB405R
Tijeras bipolares	Ethicon	BP340	Herramienta principal de disección
Cable de tijeras bipolares	Ethicon	BP940	Cable para las tijeras bipolares
OrbEye	Olimpo	OME-V200	Cámara 4K, para emisión (a la sala de conferencias) y grabación
Peang Heiss gracile 18 cm	Stille	1834
Sellado de poder	Olimpo	PS-0523CJDA	Instrumento de calor bipolar
Monitor Sony 55 pulgadas	Olimpo	LMD-XH550ST	Pertenece al sistema OrbEye
Grabadora Sony	Olimpo	HVO-4000ST	Pertenece al sistema OrbEye
Sistema de separador Thompson	Thompson	1900181	Sistema autorrefractor