Aplicación de la pancreaticogastrostomía puente de stent simplificada en la pancreaticoduodenectomía abierta

Resumen

Aquí presentamos la técnica de pancreaticogastrostomía (PG) puente de stent, que utiliza un stent para conectar el páncreas remanente al estómago durante la pancreaticoduodenectomía abierta. La PG puente de stent pretende simplificar la anastomosis, lograr una desviación completa del jugo pancreático y minimizar la manipulación del remanente pancreático.

Resumen

La técnica estandarizada para la anastomosis pancreática en la pancreaticoduodenectomía (EP) no ha alcanzado una aceptación constante debido a la persistente complejidad técnica y a la incidencia de fístula pancreática postoperatoria (FPOP). Este artículo presenta un caso en el que se emplea una pancreaticogastrostomía simplificada de puente de stent (PG). El paciente se coloca en posición supina y se realiza una incisión abdominal longitudinal en la línea media. Tras una DP subtotal que preserva el estómago, se realiza la reconstrucción. Se inserta un catéter de polietileno de tamaño adecuado para cubrir el conducto de Wirsung y el estómago, permitiendo el drenaje del jugo pancreático hacia la cavidad gástrica. Todo el muñón pancreático está suturado de forma continua. El conducto de Wirsung y el catéter de polietileno están enlazados y ligados. Dos suturas discontinuas en forma de ocho están predispuestas sin anudarse y se realiza una incisión en la pared gástrica posterior. El extremo distal del catéter de polietileno se inserta en la cavidad gástrica para proporcionar drenaje interno. Se aprietan dos suturas seromusculares en la cuerda de la bolsa para aproximar el remanente pancreático al lumen gástrico. El omento gástrico con grasa preperitoneal adyacente se coloca sobre el sitio de la anastomosis. Los pasos procedimentales del PG de puente de stent se describen en detalle para demostrar la viabilidad técnica. Desviando el líquido pancreático y limitando la manipulación del tejido pancreático restante, la técnica pretende reducir el estrés mecánico en la anastomosis. Se requiere más experiencia para aclarar las indicaciones óptimas y los resultados a largo plazo.

Introducción

La pancreaticoduodenectomía (EP) ha mostrado resultados^{progresivos 1}; No obstante, sigue planteando ciertos desafíos debido a su complejidad^{inherente 2}. La fístula pancreática postoperatoria (FPOP) clínicamente relevante puede provocar infecciones intraabdominales, hemorragias y posibles resultados potencialmente^{mortales 3}. Los cirujanos han reconocido cada vez más la importancia de un enfoque reconstructivo basado en la evidencia para mejorar los resultados en los pacientes y avanzar en los estándares clínicos, minimizando así el riesgo de POPF. Entre las diversas anastomosis pancreáticas en la pancreaticojejunostomía (JP) o la pancreaticogastrostomía (PG)⁴, los estudios no lograron demostrar una diferencia significativa en los resultados⁵. La anastomosis PG de una o doble capa, invaginante, donde el muñón pancreático remanente se inserta en la cavidad gástrica mediante un stent externo, es la variante preferida en PG. Sin embargo, este método conlleva riesgos de que el stent se deslice o de^{oclusión 4}. El uso de stents internos conlleva un riesgo de migración en hasta un 17% de los pacientes⁵, y los stents internos biodegradables^{son bastante infructuosos 6}.

Los mecanismos potenciales subyacentes a la POPF consisten principalmente en fugas menores de suturas, deficiente suministro sanguíneo en el sitio de la anastomosis, tensión anastomótica y retraso en la cicatrización^{anastomótica 7}. Además, el material de sutura induce cambios en el páncreas similares a los de la pancreatitis aguda, lo que respalda la razón de usar suturas más finas^{y menos 8}. En esta presentación en vídeo, presentamos el PG puente de stent, que utiliza un catéter de polietileno del tamaño adecuado para puente entre el conducto de Wirsung y el estómago, con el objetivo de simplificar la reconstrucción y facilitar la desviación controlada del jugo pancreático. Para páncreas blando con conductos de diámetro pequeño, se utiliza un catéter peridural^{modificado 9}. Sin embargo, la evidencia clínica sobre el stent aún no está del todo clara. Las anastomosis sobre los stents internos o externos quedan a discreción del cirujano. El tema del seguimiento a largo plazo de los stents internos sigue por abordarse, y es necesaria una validación clínica adicional en un entorno aleatorizado.

Protocolo

No se requiere la aprobación ética para este procedimiento como parte de la atención clínica rutinaria. Se obtiene el consentimiento informado del participante individual en el estudio. La paciente es una mujer de 70 años diagnosticada con una malignidad pancreática en la cabeza, presentada con ictericia progresiva, que permaneció indolora durante 3 meses. La tomografía computarizada (TC) con contraste revela una malignidad pancreática de la cabeza que afecta a la sección descendente del duodeno adyacente y la vena porta, vena mesentérica superior.

1. Preparación preoperatoria

1. Evalúa cuidadosamente las imágenes de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM) preoperatorias para determinar la ubicación exacta del tumor y su relación espacial con los tejidos circundantes. La Figura 1 ilustra la apariencia de la lesión en una tomografía computarizada con contraste.
2. Implementar el manejo perioperatorio de acuerdo con los principios estandarizados del protocolo de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS), incluyendo asesoramiento, prehabilitación y apoyo nutricional.
3. Prescribe una dieta blanda el día anterior a la cirugía y asegúrate de ayunar desde la medianoche antes de la operación.
4. Tras la inducción de la anestesia general mediante procedimientos estándar, insertar un catéter venoso central para la administración de líquidos y un catéter arterial periférico para monitorizar la presión arterial de forma continua.

2. Técnica quirúrgica

1. Entorno de la operación: Coloque al paciente en posición supina. Haz una incisión longitudinal a lo largo de la línea media del abdomen.
2. Fase de exploración y disección: Tras la DP subtotal que preserva el estómago, realiza la fase de reconstrucción.
3. Fase de reconstrucción
   1. Realizar la hepaticojejunostomía aproximadamente entre 3 y 5 cm distal al extremo ciego del yeyuno, de forma retrocólica.
   2. Realizar la gastrojejunostomía aproximadamente a 65–70 cm distal de la hepaticojejunostomía, utilizando un enfoque antecólico.
   3. Posteriormente, realizar una jejunojejunostomía de Braun, que consiste en una anastomosis lateral entre los lazos jeyual aferente y eferente, a 20 cm distal del sitio de la gastrojejunostomía, para prevenir la gastritis por reflujo biliar.
   4. Finalmente, realiza la novedosa técnica de anastomosis PG, conocida como el método "puente de stents PG ". (Figura 2)
      1. Movilización del páncreas y stentación del conducto pancreático: Aislar cuidadosamente el muñón pancreático aproximadamente 2 cm para facilitar la formación de la anastomosis PG, ligar y separar pequeñas venas entre el páncreas y la vena esplénica, y elevar el estómago para exponer la pared gástrica posterior. Seleccione un catéter de polietileno de tamaño adecuado (normalmente 6–10 franceses); para un conducto de Wirsung pequeño de 0,1 cm, se elige un catéter peridural modificado. Corta los múltiples agujeros laterales de drenaje según la longitud restante del páncreas, recorta el extremo distal en una forma inclinada e inserta el extremo distal en el conducto de Wirsung (Figura 2A).
      2. Sutura todo el muñón pancreático de forma continua, aproximadamente 1 cm desde el borde cortado, para lograr la hemostasia y asegurar el catéter de polietileno. Además, rodea y liga el conducto de Wirsung y el catéter de polietileno con sutura no absorbible (4/0) (Figura 2B).
      3. Predisponga dos suturas discontinuas en forma de ocho (3/0) sin nudos en la pared gástrica posterior justo encima del remanente pancreático (Figura 2C). Crea un orificio de capa completa en la pared posterior del estómago, con un diámetro aproximadamente igual al del conducto de Wirsung, para lograr un bypass efectivo (Figura 2D).
      4. Insertar solo el extremo distal del catéter de polietileno en la cavidad gástrica como drenaje interno (Figura 2E). Después, retrae suavemente el estómago hacia abajo en posición cercana al remanente pancreático para un seno paranasales relativamente corto.
      5. Apriete adecuadamente las dos suturas discontinuas en forma de ocho en caso de oclusión del stent, completando así el procedimiento de puente de stent PG (Figura 2F).
      6. Cubrir los extremos restantes de la arteria gástrico-duodenal y el sitio anastomótico con el ligamento falciforme. Colocar dos tubos de drenaje en la proximidad de las anastomosis pancreáticas y biliares (Figura 2G).
      7. Localizar el sitio de la anastomosis con el omento gástrico junto con la grasa preperitoneal adyacente en caso de fuga pancreática (Figura 2H).

Resultados

Tras la cirugía, no se administra octreótida profiláctica. Se coloca un tubo nasojejunal para una dieta líquida desde el primer día postoperatorio. La operación dura 6 horas con una pérdida de sangre de 100 mL. La recuperación postoperatoria del paciente transcurre sin incidentes, sin observar evidencia de FPOP, según lo definido por los criterios¹⁰ del Grupo Internacional de Estudio sobre Fístula Pancreática (ISGPF) durante el periodo de seguimiento. La tomografía computarizada postoperatoria confirma una posición óptima y la fijación segura del stent, y no hay evidencia de acumulación de líquido alrededor de la anastomosis, la exudación peripancreática o la dilatación del conducto pancreático (Figura 3). El tubo nasojeyual y los drenajes intraabdominales se retiran en el día 5 postoperatorio, y el paciente recibe el alta en el día 8 postoperatorio. La patología revela un adenocarcinoma pancreático de 3 cm de diferencia baja a moderada, resección R0 y 22 ganglios linfáticos negativos con 1 malignidad.

Figura 1. TAC preoperatorio con contraste mejorado. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2. Pancreaticogastrostomía puente de stent. (A) Insertar el catéter de polietileno correspondiente en el conducto de Wisung como stent. (B) Realizar suturas continuas en todo el muñón pancreático. (C) Predisponer dos suturas discontinuas en forma de ocho (3/0) sin anudarse en el lugar de la incisión justo encima del resto pancreático. (D) Crear una pequeña gastrotomía posterior donde el catéter pueda insertarse sin tensión excesiva mediante electrocoagulación. (E) Inserta solo el catéter de polietileno correspondiente en la cavidad gástrica. (F) Apriete las dos suturas discontinuas en forma de ocho alrededor de la incisión para fijarlas, y retrae la cavidad estomacal hasta el muñón pancreático. (G) Envuelva el muñón de la arteria gástrico-duodenal y el muñón pancreático con el ligamento falciforme y el ligamento redondo. Coloca dos tubos de drenaje de flujo fácil cerca de las anastomosis. (H) Localizar el sitio de la anastomosis utilizando el tejido del omento. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3. TAC postoperatorio con contraste mejorado. La flecha blanca indica la posición óptima y la fijación estable del stent. No hay acumulación de líquido alrededor de la anastomosis, exudación peripancreática o dilatación del conducto pancreático. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discusión

Como una de las cirugías más exigentes técnicamente en cirugía abdominal, la DP o LPD se ha realizado predominantemente en centros terciarios de alto^{volumen 1}. Seguir los principios básicos de la reconstrucción de la anastomosis y ser capaz de realizar cirugías de anastomosis seguras, fiables, repetibles y asociadas a una baja incidencia de FOP clínicamente significativa sigue siendo crucial para lograr excelentes resultados^{quirúrgicos 5}. A diferencia de la anastomosis gastrointestinal, las anastomosis pancreáticas son diversas y siguen siendo el foco de futuras investigaciones en la PD¹¹.

Los procedimientos críticos incluyen suturar todo el muñón pancreático, asegurar el stent, asegurar la fijación estrecha del muñón pancreático al estómago y localizar el muñón pancreático. Las pequeñas ramas del conducto pancreático en el remanente pancreático pueden provocar fugas^{pancreáticas 7}. Por ello, es esencial suturar continuamente el muñón pancreático para reducir las fugas. Dado que el desplazamiento del stent es la complicación más frecuente asociada con los stents^{internos 5}, es de gran importancia asegurar firmemente el stent. Empleamos tres pasos para fijar el stent: ligar el conducto de Wirsung junto con el catéter, suturar todo el muñón pancreático y realizar dos suturas interrumpidas en forma de ocho en la incisión de la pared gástrica. Al diseccionar inicialmente el páncreas y aislar el conducto pancreático, se recomienda mantenerlo lo suficientemente largo para facilitar la unión con el catéter. El cirujano debe ser cauteloso y hacer el nudo adecuadamente para evitar obstruir el conducto pancreático. El colgajo mayor del omento y una porción de la grasa preperitoneal deben utilizarse para localizar el sitio anastomótico. Se ha sugerido que la FOP puede provocar complicaciones más graves debido a la reducción o retraso en la formación de adherencias^{abdominales 12}. Vendar los extremos residuales de la arteria hepática y la arteria gastroduodenal ayuda a prevenir hemorragias intraabdominales invasivas tras la resección pancreática al aislar las arterias expuestas de las fístulas pancreáticas e^{infecciones 13}.

En un ECA multicéntrico, se ha demostrado que la PG es más eficaz que la PJ para reducir la incidencia de^{POPF 14}. Desde una perspectiva fisiopatológica, el aumento de la presión en la luz del lazo jejunal, combinado con los efectos perjudiciales de las enzimas pancreáticas activadas en presencia de enteroquinasa intestinal y bilis en la PJ, puede conducir gradualmente a una POPF fatal causada por la^{autodigestión 15}. La PG puede lograr efectivamente una desviación completa del líquido pancreático, prevenir la acumulación de fugas pancreáticas y la posterior activación de enzimas pancreáticas dentro de la cavidad yeyunal, interrumpiendo así la reacción patológica en^{cascada 16}. También existe la hipótesis que sugiere que la fístula pancreática postoperatoria podría estar causada por daños accidentales en el conducto pancreático, similar a una pancreatitis aguda, o el tejido pancreático frágil durante el proceso de sutura o^{nudo 17}. Por tanto, se recomienda suturas más finas y con menos⁸. Esta recomendación es especialmente aplicable al tratar tejidos pancreáticos blandos, frágiles, con alto contenido de grasa y de diámetro de conductos pequeños. En comparación con el PG PG 18 de conducto a mucosa o la invaginación extremo a^{lado, el} PG de puente de stent reduce la tensión tangencial y las fuerzas de corte al colocar solo el catéter en la cavidad gástrica y menos suturas. Además, se crea una gastrotomía posterior más pequeña, lo que permite insertar el catéter sin una tensión excesiva. La corta distancia entre el remanente pancreático y el estómago permite que la pared gástrica funcione como una cubierta sorosa para el resto pancreático. La gruesa pared gástrica tiene una resistencia deseable a la retención de suturas y un suministro sanguíneo abundante. También puede reducir el riesgo potencial de corte de sutura causado por una sutura de una o dos capas de grosor completo en el tocón pancreático.

Los cirujanos buscan métodos más sencillos y seguros para la anastomosis pancreática que faciliten la cirugía y fomenten la adopción del conducto a la mucosa al método^{agrupado 11,18}. Los modelos de riesgo existentes han mostrado una precisión predictiva limitada, lo que podría llevar a estimaciones poco fiables sobre el impacto de la técnica de anastomosis y la duración^{quirúrgica 19}. El PG de enlace con stent puede acortar el tiempo de reconstrucción pancreática sin manipular excesivamente el estómago y el remanente^{pancreático 9}. Debido a la complejidad de estos procedimientos, los debates sobre la experiencia de los cirujanos han dificultado la adopción y difusión generalizada de estas técnicas en ensayos clínicos, en gran parte debido a curvas de aprendizaje pronunciadas y resultados iniciales^{subóptimos 20,21}. Aún no se ha llegado a una conclusión definitiva sobre el número de operaciones necesarias para superar la curva de aprendizaje²². Como esta cirugía aún está en sus primeras fases, muchos problemas siguen sin estar claros, como los efectos secundarios a largo plazo del stent interno. Sigue siendo necesaria una evaluación y validación adicionales de los efectos terapéuticos y la seguridad en un entorno aleatorio.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema de laparoscopía de fluorescencia óptica 3D 4K (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Equipos de grabación de vídeo
VICRYL TM PLUS recubierto	ETHICON	VCP772D	Sutura quirúrgica absorbible
VICRYL TM PLUS recubierto	ETHICON	VCP752D	Sutura quirúrgica absorbible
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Equipos de grabación de vídeo
PDS* Plus Antibacterial con Irgacare MP 2360 uglm MONOFILAMENTO VIOLETA	ETHICON	PDP304H	Sutura quirúrgica absorbible
Catéter de silicona	Chensheng	20100048	Tubo ductal pancreático
Instrumentos quirúrgicos	SHINVA		Instrumentos quirúrgicos