Predicción de la rehabilitación de la medicina tradicional china en ictus isquémico agudo utilizando puntuaciones colaterales de angiografía por TC multifásica

Resumen

Este estudio examinó si las puntuaciones colaterales de la angiografía TC multifásica predicen la eficacia de la rehabilitación de la medicina tradicional china en la recuperación aguda del ictus isquémico. El modelo de predicción mostró una buena capacidad discriminativa inicial, lo que sugiere un valor potencial para la toma de decisiones terapéuticas individualizadas en la práctica de rehabilitación.

Resumen

El presente estudio evaluó el valor predictivo de las puntuaciones de circulación colateral de la tomografía computarizada multifásica (TC) y angiografía (mCTA) para determinar la eficacia de la terapia de rehabilitación de la medicina tradicional china (MTC) durante la recuperación del ictus isquémico agudo (AIS). Noventa y dos pacientes tratados entre abril de 2021 y junio de 2023 fueron asignados a terapia combinada (n = 52), que consistía en medicación occidental más rehabilitación de MTC, o terapia convencional (n = 40) con medicación occidental únicamente. La circulación colateral se evaluó utilizando puntuaciones de Mass, Tan y ASPECTS antes y después de una intervención de 3 meses. La regresión logística multivariante identificó la proporción neutrófilos/linfocitos, las puntuaciones basales del NIHSS y colaterales como predictores independientes de la eficacia terapéutica. Se observó un efecto de interacción significativo entre la circulación colateral y la modalidad del tratamiento. El modelo de predicción resultante demostró buena capacidad discriminativa inicial (AUC > 0,85, IC 95%) y consistencia de calibración, lo que sugiere que la puntuación colateral podría apoyar estrategias de rehabilitación individualizadas, aunque se requieren estudios multicéntricos más amplios para su validación.

Introducción

El ictus isquémico agudo (AIS) es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial, con un aumento de la incidencia en poblaciones envejecidas y una situación de salud pública significativa ^1,2. La circulación colateral desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la perfusión en las regiones isquémicas, limitando la lesión secundaria del tejido y apoyando la recuperación³. La angiografía digital por sustracción (DSA) es el estándar de referencia para la evaluación colateral, pero su invasividad limita el uso clínico^{rutinario 4}. La angiografía por TC multifásica (mCTA) proporciona una alternativa menos invasiva y temporalmente resuelta que permite una evaluación pragmática de la compensación colateral en flujos de trabajo estándar⁵. La escala colateral de Menon (Mass) califica de 0 (ninguno) a 5 (excelente), y su utilidad pronóstica ha sido validada en la investigación sobre^{ictus 6}.

La rehabilitación de la Medicina Tradicional China (MTC), que incluye una decocción modificada de Buyang Huanwu y acupuntura, se utiliza ampliamente durante la recuperación del AIS. Los estudios farmacológicos sugieren que la decocción, que se centra en Astragalus membranaceus, mejora la microcirculación, mitiga el estrés oxidativo y favorece la reparación^{neural 7,8}. La evidencia clínica indica que esta prescripción, especialmente cuando se combina con acupuntura, puede aliviar déficits neurológicos y anomalías^{hemorheológicas.} Se supone que la acupuntura regula el qi y el flujo sanguíneo, mejora el suministro de oxígeno cerebral y, potencialmente, sinergiza con las formulaciones de la MTC para influir en la dinámica colateral a través de múltiples^{mecanismos 10}.

Dado que la inflamación sistémica influye en la lesión isquémica y la remodelación vascular, preespecificamos la proporción neutrófilos-linfocitos (NLR) como biomarcador inflamatorio pragmático; estudios previos han asociado una mayor NLR con una mayor carga de infartos, resultados funcionales más peores y una colateralización menos favorable en el AIS. En consecuencia, la NLR se evaluó junto con métricas colaterales de mCTA dentro del marco predictivo.

Este estudio aplicó la puntuación colateral basada en mCTA para examinar si la rehabilitación de la MTC está asociada con una mejor recuperación durante la fase de convalecencia del AIS y para evaluar su utilidad predictiva. Nos centramos en adultos (≥18 años) entre 2 semanas y 6 meses después del inicio que se sometieron a mCTA al ingresar; Las restricciones prácticas que afectan la reproducibilidad incluyen contraindicaciones al contraste yodado, la necesidad de administrar electroacupuntura estandarizada y la disponibilidad de evaluadores formados para una puntuación consistente. Planteamos la hipótesis de que un modelo combinado que integre las puntuaciones colaterales con marcadores clínicos demostraría una buena capacidad discriminativa inicial, reconociendo al mismo tiempo que se requiere una validación externa adicional.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Médica del Suroeste, y todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de la inscripción (SWMU-2023-IRB-015). El protocolo cumplía con la Declaración de Helsinki y los estándares institucionales para la investigación con sujetos humanos. Los consumibles, equipos y software utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Sujetos de investigación

Esta fue una cohorte observacional prospectiva de adultos en fase convaleciente del ictus isquémico agudo (AIS), definida como al menos 14 días y no más de 6 meses después del inicio de los síntomas. Entre abril de 2021 y junio de 2023, se incluyeron noventa y dos pacientes de 18 años o más con AIS confirmado por imagen que se sometieron a una angiografía TC multifase (mCTA) tras el ingreso y completaron evaluaciones de seguimiento. La elegibilidad requería confirmación por imagen del AIS, edad de 18 años o más, disponibilidad de datos clínicos y de imagen iniciales, y viabilidad del seguimiento neurológico programado. Se excluyeron pacientes si habían sido sometidas a revascularización endovascular o quirúrgica para el evento índice, si presentaban comorbilidades neurológicas o psiquiátricas graves que interferían con la evaluación, si tenían alergia conocida a medios de contraste yodados, o si estaban embarazadas o lactando. Los pacientes recibieron terapia occidental convencional solo (control; n = 40) o terapia convencional más una decocción modificada de Buyang Huanwu con acupuntura (intervención; n = 52). La tarea se basaba en indicaciones clínicas y preferencia del paciente; no se realizó generación aleatoria de secuencias ni ocultación de asignación. Las covariables basales se registraron y ajustaron en análisis multivariables.

2. Métodos de imagen (adquisición y temporización de mCTA)

el mCTA se realizó con un escáner CT de 64 cortes; la marca, modelo y software de postprocesado específicos se listan una vez en la Tabla de Materiales. Los parámetros de adquisición eran una tensión de tubo de 120 kV, un grosor de corte de 0,625 mm y una matriz 512 × 512. Se inyectó medio de contraste yodado a 370 mg I/mL mediante una vena antecubital a 5 mL/s, seguido de un lavado salino de 50 mL. Se adquirieron cuatro fases secuenciales —arterial, venosa, tardía y retardada— a intervalos de 8-10 s. Las imágenes se reconstruyeron y codificaron por colores por fase en la estación de trabajo, y se generaron reconstrucciones tridimensionales cuando fue necesario. Un protocolo de baja dosis minimizaba la radiación preservando la calidad de imagen diagnóstica. La mCTA inicial se realizó al ingresar en el programa de convalecencia, es decir, tras cualquier trombolisis intravenosa en fase aguda y/o terapia endovascular y al menos 14 días después del inicio del ictus; Esta ventana de tiempo se aplicó de forma uniforme entre los participantes.

3. Procedimiento de tratamiento

Todos los pacientes recibieron atención estándar acorde con las guías, incluyendo terapia antiplaquetaria, presión arterial, control de lípidos y glucemia, y anticoagulación cuando se indicó. El grupo de intervención también recibió una decocción modificada de Buyang Huanwu. La farmacia del hospital preparaba la fórmula una vez al día y la dispensaba tres veces al día tras la decocción. Las dosis diarias de hierbas crudas eran Astragalus membranaceus 60 g, cola de Angelica sinensis 10 g, raíz de peonía roja (Paeoniae Rubra) 10 g, Lumbricus 6 g, Ligusticum chuanxiong 6 g, grano de melocotón (Semen Persicae) 10 g y cártamo (Carthami Flos) 10 g. Las hierbas crudas se remojaron durante 30 minutos, se decoctaron dos veces durante 30-40 minutos cada vez, y los filtrados combinados se ajustaron a aproximadamente 600 mL; los pacientes tomaron 200 mL por dosis, tres veces al día, durante tres meses. El procesamiento seguía el procedimiento estándar farmacopeico hospitalario y los números de lote se registraban en la Tabla de Materiales. La acupuntura con electroacupuntura se realizó una vez al día durante tres meses utilizando agujas estériles de un solo uso. Los puntos de acupuntura se individualizaron a partir de un menú entrenado predefinido con registros de procedimientos para mejorar la estandarización: para la hemiplejia de extremidades inferiores, las selecciones comunes incluyeron Zusanli, Sanyinjiao, Yanglingquan, Weizhong, Taixi, Xuehai, Taichong, Chengshan y Huantiao; para hemiplejia de extremidades superiores, selecciones comunes incluían Shou Sanli, Neiguan, Quchi y Hegu; y para la discapacidad del habla o parálisis facial, las selecciones comunes incluían Baihui, Xiaguan, Fengfu, Taiyang, Zanzhu, Renzhong, Lianquan y Yemen. Tras la llegada del qi, se retuvieron las agujas y se aplicó electroacupuntura durante 40 minutos utilizando una forma de onda alterna de baja y alta frecuencia "densa dispersa" a 2-100 Hz, con intensidad de corriente ajustada a la tolerancia del paciente. Se utilizó técnica estéril en todo el proceso y se monitorizaron eventos adversos.

4. Notas de seguridad y eliminación de residuos

Los procedimientos que implicaban contraste yodado seguían la política institucional y la Hoja de Datos de Seguridad de Materiales del fabricante. El cribado previo a la administración del contraste incluyó antecedentes de alergias, evaluación de la función renal según el umbral estimado institucional de la tasa de filtración glomerular y evaluación para hipertiroidismo no controlado. Durante la imagen estuvo disponible equipo de reanimación y personal entrenado. Las agujas usadas y otros objetos punzantes se desechaban en recipientes resistentes a pinchazos; Los viales y tubos de contraste se descartaron como riesgos biológicos químicos según la normativa local. Se utilizó el equipo de protección personal adecuado en todo momento. Todos los eventos adversos se registraron prospectivamente con definiciones predefinidas, clasificación de gravedad, acciones tomadas y resultados.

5. Indicadores de observación

Las variables basales incluyeron demografía, comorbilidades, antecedentes de tabaquismo y alcohol, e índices de laboratorio como glucosa en ayunas, perfil lipídico y la proporción neutrófilos/linfocitos. El estado neurológico fue evaluado utilizando la Escala de Ictus de los National Institutes of Health en las 24 horas posteriores al ingreso y de nuevo en el seguimiento por dos neurólogos independientes. La circulación colateral en mCTA se calificó usando la puntuación Menon/Mass, que iba de 0 a 5, la puntuación Tan, que iba de 0 a 3, y una puntuación CTA basada en ASPECTS que iba de 0 a 5, donde ASPECTS se refiere a la puntuación temprana del Programa de Ictus de Alberta. Dos neurorradiólogos valoraron de forma independiente las imágenes tras una sesión de calibración, y se cuantificó el acuerdo entre evaluadores usando el kappa de Cohen. La respuesta clínica se definió por la reducción de los NIHSS, donde la recuperación fue al menos del 91%, el efecto marcado fue del 46-90%, el efecto efectivo fue del 18%-45% y la ineficaz inferior al 17%. La tasa efectiva total era igual a la suma de la recuperación, el efecto marcado y los resultados efectivos.

6. Construcción y evaluación de modelos

Se especificaron previamente tres modelos de regresión logística. El Modelo 1 comprendía variables clínicas, el Modelo 2 las variables de imagen y el Modelo 3 combinaba variables clínicas e imagenológicas. La discriminación se midió por el área bajo la curva característica-receptor-operador con intervalos de confianza del 95%. La calibración se evaluó por pendiente e intercepción, junto con una evaluación gráfica. Se utilizó el análisis de la curva de decisión para evaluar el beneficio neto a través de probabilidades umbral. La validación interna utilizó el remuestreo bootstrap con 1.000 iteraciones para estimar el rendimiento corregido por optimismo.

7. Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar y se compararon mediante pruebas t de muestra independiente o pruebas no paramétricas cuando no se cumplían las hipótesis. Se compararon variables categóricas mediante pruebas de chi-cuadrado. Se consideraron variables con P < 0,05 en análisis univariables y covariables clínicamente relevantes en la regresión logística multivariable. Se examinó la multicolinealidad utilizando factores de inflación de la varianza y tolerancia. Se evaluaron los datos faltantes por extensión y patrones; cuando la ausencia superaba el 5%, se realizaba la imputación múltiple con ecuaciones encadenadas con 20 imputaciones bajo la suposición de ausencia aleatoria, y las estimaciones se agrupaban usando reglas estándar; en caso contrario, se aplicó un análisis de caso completo. Para comparaciones exploratorias univariables, la tasa de falsos descubrimientos se controló en un 5% utilizando el método de Benjamini-Hochberg. Los análisis se realizaron en IBM SPSS Statistics versión 22.0 con RRID: SCR_016479. El tamaño de la muestra se basaba en la viabilidad; Con 92 participantes y una tasa de respuesta efectiva de aproximadamente dos tercios, el nombre de eventos por variable para los cinco predictores retenidos fue de aproximadamente 10 a 12, lo cual es consistente con los umbrales recomendados para la estimación de coeficientes estables.

8. Esquema visual

Un diagrama de flujo de trabajo que ilustra la inscripción de pacientes, la adquisición de mCTA, la intervención en MTC, la puntuación colateral, la construcción de modelos y la validación se muestra en la Figura 1.

Resultados

Convenciones analíticas generales
Todas las pruebas estadísticas fueron bidireccionales, y se reportan intervalos de confianza (IC) del 95% para estimaciones de efectos y métricas de rendimiento. Cuando se realizaron comparaciones múltiples, los valores q ajustados por la tasa de descubrimiento de falsos (FDR) se proporcionan en las tablas correspondientes.

Disposición de cohortes
Durante el periodo de acumulación, los p...

Discusión

Este estudio demostró que los pacientes del grupo de intervención (acupuntura combinada con decocción de Buyang Huanwu) mostraron mayores mejoras en la circulación colateral y la recuperación neurológica en comparación con el grupo control que recibió terapia convencional (véase la Tabla 2 y los resultados^)11,12. Las puntuaciones colaterales posteriores al tratamiento mejoraron significativamente en el grupo de i...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Escáner de TC de 64 cortes	Escáner CT para angiografía por TC multifásica	GE HealthCare	Revolution EVO 64
Dispositivo de electroacupuntura	Máquina de electroacupuntura utilizada para el tratamiento	Lhasa OMS	ITO ES-160
Medio de contraste yodado	Medio de contraste para angiografía por TC	GE HealthCare	Optiray 350
Software de Imagen mCTA	Software de postprocesado para imágenes mCTA	Siemens Healthineers	syngo.via
Decocción modificada de Buyang Huanwu	Decocción de MTC que contiene Astragalus membranaceus, Angelica sinensis, etc.	Hunan Chunkehui Medicina Tradicional China Co., Ltd.	CP-A069AA (Astrágalo), CP-A025 (Angelica sinensis), CP-A031 (Chuanxiong), CP-A039A (Angelica sinensis), CP-H029a (Lumbricus), CP-B091a (semilla de melocotón), CP-D004 (flor de flor)
Agujas estériles para acupuntura	Agujas desechables de acupuntura utilizadas para el tratamiento	Guangzhou Zhixin Medicina Herbal China Co., Ltd.	Aguja de acupuntura Vigor 0,20g x 40mm