Aquí, presentamos un enfoque novedoso: atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical en úteros grandes. Se utiliza un empujador de nudos extracorpóreo laparoscópico para realizar el cerclaje cervical, logrando la oclusión completa de las arterias uterinas. A continuación, se extirpa el cuerpo uterino para mejorar la visibilidad y facilitar el campo operatorio.
Artículo de método
Atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical en úteros grandes
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Resumen
Resumen
Las grandes patologías uterinas benignas afectan a millones de mujeres en todo el mundo e imponen costos socioeconómicos sustanciales. Aunque la histerectomía sigue siendo el tratamiento definitivo, las metodologías de cirugía mínimamente invasiva (MIS), incluidos los procedimientos vaginales y la laparoscopia, han suplantado en gran medida a la laparotomía abierta. Sin embargo, el agrandamiento uterino significativo compromete el espacio de trabajo pélvico, oscurece las estructuras anatómicas circundantes, lo que puede afectar la capacidad del cirujano para operar de manera efectiva y aumentar los riesgos de hemorragia y lesión de órganos adyacentes. En consecuencia, muchos cirujanos ginecológicos consideran que el útero ≥ equivalente a 17 semanas es una contraindicación para la histerectomía laparoscópica total (TLH). Ideamos un enfoque novedoso conocido como atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical (LEKTUVOHCC) en úteros grandes, que comprende un cerclaje cervical utilizando un empujador de nudos laparoscópico extracorpóreo para la oclusión en bloque de las arterias uterinas y el cuerpo uterino extirpado para reducir el útero y optimizar el campo operatorio. Realizamos con éxito este procedimiento en 31 casos en nuestro hospital. Registramos el tiempo operatorio (OT), la pérdida de sangre intraoperatoria (IBL) y las complicaciones intra y posoperatorias, y la satisfacción del paciente durante una mediana de seguimiento de 12 meses. La mediana del tiempo operatorio fue de 127 (100, 213) min; la media de IBL fue de 80 (50, 200) mL. Se logró LEKTUVOHCC completo en todos los casos (31/31, 100%), con satisfacción informada por el paciente en 30/31 (96,77%). No se observaron complicaciones significativas durante o después de la cirugía. Este enfoque supera eficazmente los desafíos hemostáticos y de visualización en la histerectomía laparoscópica para úteros grandes, como la disección de las arterias sanguíneas uterinas y la reducción de la IBL, eliminando así el riesgo de transfusión de sangre y reduciendo los costos de atención médica. Esta técnica es reproducible, facilita una rápida adopción y representa un avance significativo en MIS.
Introducción
La histerectomía es el segundo procedimiento ginecológico más frecuente disponible para las mujeres en edad reproductiva para tratar trastornos benignos. Anualmente, casi 600,000 mujeres en los Estados Unidos reciben histerectomías 1,2. Los principales métodos quirúrgicos para las histerectomías son las técnicas vaginales, abdominales o laparoscópicas3. Sin embargo, la histerectomía abdominal (AH) sigue siendo la predeterminada para los casos que involucran úteros ≥ de 17 semanas de tamaño a pesar de su asociación con estadías hospitalarias prolongadas, aumento del dolor posoperatorio, mayor morbilidad relacionada con la herida y resultados estéticos subóptimos. Por el contrario, la cirugía mínimamente invasiva (MIS), que abarca abordajes vaginales y laparoscópicos, ofrece beneficios significativos, que incluyen requisitos analgésicos reducidos, movilización acelerada, recuperación acelerada, disminución de las estadías hospitalarias y resultados estéticos ventajosos, todo lo cual mejora sustancialmente la satisfacción del paciente al aliviar el estrés mental y físico a largo plazo 4,5.
Los úteros grandes presentan desafíos únicos para el MIS. Aunque la HA generalmente se reserva para úteros que miden ≥ tamaño gestacionalde 17 semanas 6, debe emplearse solo después de que los enfoques de MIS no produzcan resultados satisfactorios. Los úteros pélvicos grandes comprometen la triangulación trocarial y obstruyen la visualización clara de la anatomía crítica, lo que aumenta los riesgos de hemorragia y lesión de órganos adyacentes7. Para mitigar estas limitaciones, se han propuesto varias estrategias complementarias: bivalving uterino transvaginal, miomectomía previa a la histerectomía y morcelación directa después de la ligadura de la arteria uterina8. Sin embargo, estas técnicas prolongan el tiempo operatorio prolongado (OT), requieren habilidades avanzadas de disección y no logran una hemostasia confiable de manera consistente.
Hemos ideado una técnica quirúrgica innovadora denominada Atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical (LEKTUVOHCC, en lo sucesivo denominado "la técnica"), un protocolo novedoso optimizado para úteros grandes. Este innovador procedimiento emplea un empujador de nudos para el cerclaje cervical, logrando la oclusión en bloque de ambas arterias uterinas en el istmo cervical. A partir de entonces, se extirpa el cuerpo uterino para restaurar la exposición pélvica y facilitar la disección parametrial segura. Al combinar el control vascular definitivo con la reducción dirigida de la muestra, esta técnica supera los desafíos duales de la exposición pélvica profunda restringida y la hemostasia difícil, reduciendo notablemente la pérdida de sangre intraoperatoria (IBL) y obviando la necesidad de transfusión de sangre. Esta técnica requiere una instrumentación adicional mínima, es fácil de entender y es fácilmente reproducible en diversos entornos clínicos.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la viabilidad técnica y la seguridad de LEKTUVOHCC en pacientes con úteros de tamaño gestacional ≥ 17 semanas, y delinear matices de procedimiento que faciliten su implementación segura y efectiva en la práctica clínica habitual.
Protocolo
El protocolo del estudio recibió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Hospital de la Universidad de Hong Kong-Shenzhen (IRB No. [2025]069), y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para la publicación. Las especificaciones detalladas de los instrumentos quirúrgicos, suturas y otros materiales se enumeran en la Tabla de materiales.
1. Planificación para LEKTUVOHCC
- Someter a todos los candidatos a un examen preoperatorio estandarizado, que incluye un examen pélvico en la posición de litotomía; Ecografía transvaginal para determinar el volumen uterino.
- Establezca los siguientes criterios de inclusión: 1) Tamaño uterino ≥ 17 semanas de gestación y ≤ equivalente de 28 semanas de gestación en la ecografía; 2) indicación clínica de la técnica; 3) dominio del idioma local escrito y hablado (chino en este estudio).
- Establezca los siguientes criterios de exclusión: 1) tamaño uterino < equivalente gestacional de 17 semanas; 2) contraindicaciones para la laparoscopia (p. ej., compromiso cardiopulmonar grave); 3) malignidad ginecológica conocida o sospechada; 4) histerectomía por cesárea concurrente o reparación del prolapso de órganos pélvicos; 5) leiomiomas cervicales predominantes o leiomiomas de ligamentos anchos; 6) incapacidad para cumplir con el seguimiento o comunicarse en el idioma local (chino en este estudio).
- Inscribir a los pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, y proceder a realizar la técnica.
- Discuta los beneficios anticipados y los riesgos específicos, incluido el sangrado incontrolado que puede requerir transfusión de sangre, la conversión a laparotomía abierta, la lesión de órganos adyacentes y la infección del sitio quirúrgico.
- Después de obtener el consentimiento informado, administrar la inyección de enoxaparina sódica (100 AXaUI/kg, ver Tabla de materiales) para la profilaxis de la trombosis perioperatoria.
- Haga que un anestesiólogo administre anestesia general endotraqueal y controle los signos vitales.
NOTA: La evaluación continua de la circulación, oxigenación, ventilación y temperatura del paciente es esencial durante todo el período de anestesia. - Administrar antibióticos profilácticos perioperatorios por vía intravenosa 30 min antes de la cirugía; use cefuroxima (1,5 g, consulte la Tabla de materiales) siguiendo los protocolos del hospital a menos que haya antecedentes alérgicos.
2. Procedimiento
- Después de esterilizar la piel, confirme el sitio óptimo para la inserción del trócar, particularmente para el trócar inicial (Figura 1). Inserte el primer trócar de 10 mm en un punto a medio camino entre el ombligo y la apófisis xifoides para evitar adherencias densas. Establecer neumoperitoneo con CO2 a 12 mmHg y un caudal de 20 L/min. Bajo guía laparoscópica, coloque un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior derecho y dos puertos de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo.
- Examinar la cavidad abdominal mediante laparoscopia para determinar la viabilidad de la técnica.
- Realizar la coagulación y resección del ligamento infundibulopélvico si está indicada la anexectomía.
- Coser un punto y hacer nudos en la pared lateral uterina con una sutura, para tirar del útero para exponer las estructuras anatómicas pélvicas (Figura 2A). Tire de la sutura hacia la izquierda para exponer las estructuras anatómicas derechas, como el ligamento redondo derecho y el ligamento ancho, y viceversa para exponer las estructuras anatómicas izquierdas.
- Realizar coagulación y transección del ligamento útero-ovárico si está indicada la salpingectomía (Figura 2B). Electrocoagular y cortar el ligamento redondo (Figura 2C), luego separar las capas anterior y posterior del ligamento ancho posteriormente (Figura 2D).
- Utilice el empujador de nudos (consulte la tabla de materiales) para formar un nudo de Roeder con una sutura trenzada de poliglactina sintética absorbible (tamaño 1, consulte la tabla de materiales) alrededor del istmo cervical (Figura 3A, B). Inyecte vasopresina diluida en el espacio entre el fibroma uterino y el miometrio (Figura 3C), tire del nudo de Roeder más hacia adelante para ocluir los vasos uterinos por completo a medida que el cuerpo uterino palidece y se endurece, y su color se vuelve pálido, uniforme y púrpura oscuro (Figura 3D).
- Seccionar el cuerpo uterino 1,0-1,5 cm por encima de la línea de cerclaje con unas tijeras (Figura 4A). Ejecute la ligadura con asa alrededor del muñón cervical residual para reforzar la hemostasia con el nudo de Roeder extracorpóreo. (Figura 4B).
- Incidir el peritoneo vesicouterino con un gancho unipolar para exponer las arterias uterinas (Figura 5A). Coagular y dividir los vasos uterinos (Figura 5B).
- Realizar una colpotomía circunferencial en el fórnix vaginal con un gancho monopolar (Figura 6A), morcelar el útero completamente con tijeras (Figura 6B) y extraer la muestra por vía transvaginal bajo visualización laparoscópica directa (Figura 6C).
- Realice el cierre peritoneal y vaginal del muñón con una sutura trenzada de poliglactina sintética absorbible (tamaño 2-0, consulte la tabla de materiales).
NOTA: La técnica se muestra en un diagrama esquemático (Figura 7A), y la foto del dispositivo de tipificación de nudos extracorpóreos se muestra en la Figura 7B.
3. Gestión postoperatoria
- Registrar los parámetros intraoperatorios y postoperatorios, incluido el tiempo de operación, la pérdida de sangre intraoperatoria (IBL) basada en el drenaje al vacío y las complicaciones perioperatorias asociadas.
- Indique a los pacientes que eviten las relaciones sexuales vaginales durante 3 meses después de la cirugía.
- Realizar el seguimiento de los pacientes 2 semanas, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
- Calcule la tasa de éxito objetiva y la tasa de éxito subjetiva.
- Pida a los pacientes que completen el cuestionario de Impresión Global de Mejora del Paciente (PGI) para evaluar la condición postoperatoria en relación con la condición antes de la intervención quirúrgica. Use una sola pregunta para calificar la condición en una escala de "1. Mucho mejor" a "7. Mucho peor".
NOTA: Consideramos una tasa de éxito objetiva de nuestra atención médica si la finalización de la técnica se logró sin conversión a una histerectomía abdominal, y una tasa de éxito subjetiva de nuestra atención médica si el PGI fue ≤ 2.
- Pida a los pacientes que completen el cuestionario de Impresión Global de Mejora del Paciente (PGI) para evaluar la condición postoperatoria en relación con la condición antes de la intervención quirúrgica. Use una sola pregunta para calificar la condición en una escala de "1. Mucho mejor" a "7. Mucho peor".
Resultados
Realizamos con éxito el atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical (LEKTUVOHCC) en 31 pacientes durante los últimos 2 años. Su mediana de edad fue de 48 (44, 49) años, y la mediana del IMC fue de 21,25 (21,35, 25,42) kg/m². Seis pacientes (19,35%) eran nulíparas, 12 de 31 (38,71%) tenían una paridad vaginal de 0 y 9 de 31 (29,03%) tenían antecedentes de parto por cesárea. El útero midió una mediana de 20 (18, 22) semanas equivalentes a la gestacional. Diez pacientes (32,26%) tenían antecedentes de cirugía abdominal previa y 12 (38,71%) presentaban anemia preoperatoria. La cirugía fue indicada para la menometrorragia en 18/31 (58,06%) y los síntomas compresivos en 11/31 (35,48%). La mediana de pérdida de sangre intraoperatoria (IBL) fue de 80 (50, 200) mL, y solo un paciente (3,23%) requirió una transfusión intraoperatoria. La mediana de disminución de la hemoglobina perioperatoria (HGB) fue de 5 (1, 15) g/dL. La mediana del tiempo operatorio (OT) fue de 127 (100, 213) min. Los resultados indicaron una tasa de éxito objetiva del 100% y una tasa de éxito subjetiva del 96,77% (ver Tabla 1, Tabla 2 y Tabla 3). El efecto de la curva de aprendizaje se demuestra por reducciones significativas en la mediana de OT (116 min vs 214 min) y la mediana de IBL (60 mL vs 150 mL) después de los primeros 15 casos (p < .05; Tabla 4). En el postoperatorio, los pacientes permanecieron hospitalizados durante una mediana de 3 (2,5) días. Durante una mediana de seguimiento de 12 (7, 19) meses, no se observaron complicaciones perioperatorias (Tabla 1).
Figura 1: Colocación laparoscópica del trócar primario de 10 mm a medio camino entre el ombligo y la apófisis xifoides. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Coagulación y transección de los ligamentos útero-ováricos, redondos y anchos. (A) Tire de la sutura hacia la izquierda para exponer las estructuras anatómicas derechas. (B) Coagulación y transección del ligamento útero-ovárico izquierdo. (C) Transección del ligamento redondo derecho. (D) Transección del ligamento ancho derecho Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Pasos quirúrgicos del método laparoscópico de atado de nudos extracorpóreos para la oclusión de vasos uterinos. (A) Coloque la sutura alrededor del istmo cervical. (B) Forma un nudo de Roeder extracorpóreo. (C) Inyecte vasopresina diluida en el espacio entre el fibroma uterino y el miometrio. (D) Tire del nudo de Roeder más hacia adelante para ocluir completamente los vasos uterinos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Citorreducción uterina secuencial y refuerzo del cerclaje cervical. (A) Cortar el cuerpo uterino 1,0-1,5 cm por encima de la línea de cerclaje con unas tijeras. (B) Ejecute la ligadura con asa alrededor del muñón cervical residual para reforzar la hemostasia con el nudo de Roeder extracorpóreo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Pasos quirúrgicos para revelar las arterias uterinas y cortar los vasos uterinos. (A) Incidir el peritoneo vesicouterino con un gancho unipolar para exponer las arterias uterinas. (B) Coagular y dividir los vasos uterinos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Colpotomía y recuperación de muestras. (A) Realice una colpotomía circunferencial en el fórnix vaginal con un gancho monopolar. (B) Morcelar el útero completamente con unas tijeras. (C) Extraer la muestra por vía transvaginal bajo visualización laparoscópica directa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Diagrama esquemático del enfoque y la foto del dispositivo de atado de nudos extracorpóreos. (A) Un diagrama esquemático de LEKTUVOHCC. (B) La foto del dispositivo extracorpóreo para atar nudos. Abreviatura: LEKTUVOHCC = Atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Característica | Parámetros básicos y resultados quirúrgicos (n=31) |
| Edad | 48 (44, 49) años |
| IMC | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Paridad total n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Paridad vaginal n (%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Paridad por cesárea n (%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| El tamaño uterino medio | 20 (18, 22) semanas de gestación |
| Antecedentes de cirugía abdominal previa n (%) | 10 (32.26%) |
| Anemia n (%) | 12 (38.71%) |
| Menometrorragia n(%) | 18/31 (58.06%) |
| Síntomas compresivos n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Pérdida de sangre intraoperatoria | 80 (50, 200) ml |
| Tasas de transfusión intraoperatoria n (%) | 1 (3.23%) |
| Disminución del nivel de hemoglobina | 5 (1, 15) g/dL |
| Tiempo de funcionamiento | 127 (100, 213) minutos |
| Duración del hospital postoperatorio | 3 (2,5) días |
| Duración del seguimiento | 12 (7, 19) meses |
| Complicaciones | Ninguno |
| Tasa de éxito objetivo | 100% |
| Tasa de éxito subjetiva | 96.77% |
Tabla 1: Datos demográficos basales y resultados quirúrgicos en 31 pacientes sometidos a LEKTUVOHCC. Las variables incluyen edad, IMC, paridad, tamaño uterino (equivalente gestacional de semanas), antecedentes de cirugía abdominal previa, anemia preoperatoria, OT, IBL, disminución perioperatoria de la hemoglobina, duración de la estancia hospitalaria y tasas de éxito objetivas y subjetivas. Abreviaturas: LEKTUVOHCC = Atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cuello uterino; IMC = índice de masa corporal; OT = tiempo operatorio; IBL = pérdida de sangre intraoperatoria.
| Abordaje quirúrgico | Número de patetes |
| Sin conversión a laparotomía | 31 |
| Conversión a laparotomía | 0 |
| Tasa de éxito objetivo | 100% |
Tabla 2: Cálculo de la tasa de éxito objetivo. El éxito objetivo se define como la finalización de la histerectomía laparoscópica sin conversión a laparotomía abierta; Los 31 procedimientos se completaron con éxito, lo que arrojó una tasa de éxito del 100%.
| Escala IGP | Número de pacientes |
| IGP ≤ 2 | 30 |
| IGP >2 | 1 |
| Tasa de éxito subjetiva (PGI≤2) | 96.77% |
Tabla 3: Evaluación de la tasa de éxito subjetiva. La tasa de éxito subjetivo se calculó dividiendo el número de pacientes con la impresión global de mejoría del paciente ≤ 2 por el número total de pacientes. El paciente del caso 7 que tenía una IBL de 750 mL dio la respuesta "3. ligeramente mejor" en la encuesta del cuestionario PGI; Los 30 pacientes restantes quedaron satisfechos con el procedimiento y dieron la respuesta "1. Mucho mejor" o "2. Mucho mejor" en la encuesta del cuestionario PGI. Abreviatura: PGI, Impresión global del paciente.
| Resultados quirúrgicos | Grupo A (n = 15) | Grupo B (n = 16) | Valor p |
| Tiempo operatorio, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria, ml | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tabla 4: Resultados quirúrgicos con respecto a la curva de aprendizaje en el procedimiento. Análisis comparativo de cohortes LEKTUVOHCC tempranas (casos 1-15, Grupo A) versus tardías (casos 16-31, Grupo B). El efecto de la curva de aprendizaje se demuestra por reducciones significativas en la mediana de OT (116 min frente a 214 min) y la mediana de IBL (60 ml frente a 150 ml) después de los primeros 15 casos (p < 0,05). Abreviatura: LEKTUVOHCC, Atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cuello uterino; OT = tiempo operatorio; IBL = pérdida de sangre intraoperatoria.
Discusión
Muchos cirujanos ginecológicos consideran que los úteros de ≥17 semanas de tamaño son una contraindicación relativa para la histerectomía laparoscópica total (TLH) debido a la vasculatura uterina tortuosa marcadamente distendida, lo que complica el control vascular seguro y eleva las tasas de conversión9. El principal desafío técnico en estos casos es lograr una oclusión segura y confiable de las arterias uterinas. Actualmente, la electrocoagulación bipolar y las pinzas vasculares de titanio son las modalidades principales para el control de los vasos; sin embargo, ambos exigen una disección extensa para esqueletizar los vasos uterinos y los uréteres, prolongando así el tiempo operatorio y aumentando la complejidad del procedimiento, especialmente cuando el calibre del vaso es grande10. Además, la energía bipolar corre el riesgo de lesiones térmicas colaterales en el uréter, mientras que la sujeción mecánica puede provocar el deslizamiento de la pared del vaso y el sangrado secundario al soltar la pinza. Estos inconvenientes han limitado la aplicabilidad de TLH en pacientes con úteros sustancialmente agrandados.
Presentamos el atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical (LEKTUVOHCC), una novedosa técnica mínimamente invasiva diseñada para úteros marcadamente agrandados. Nuestros hallazgos confirmaron que esta técnica es factible y efectiva incluso en úteros que se aproximan a un tamaño gestacional de 28 semanas. El procedimiento comenzó con la colocación de un empujador de nudos laparoscópico extracorpóreo para formar un nudo de Roeder alrededor del istmo cervical, logrando así la oclusión en bloque de las arterias uterinas. Una vez que se asegura el control vascular, el cuerpo uterino se secciona supracervicalmente para reducir rápidamente la muestra. Este enfoque por etapas restaura la exposición pélvica profunda, optimiza la visualización de estructuras críticas y permite una disección precisa durante toda la operación.
Dado que la nueva cirugía que diseñamos consiste en colocar la ligadura cervical alrededor del istmo cervical, si hubiera fibromas cervicales o fibromas de ligamentos anchos uterinos, pueden evitar que la ligadura cervical se coloque con precisión y se apriete correctamente, lo que aumenta el riesgo de que la ligadura cervical se deslice. Para asegurar la eficacia de la ligadura y garantizar la seguridad de la paciente, así como evitar el riesgo de sangrado masivo debido a un apriete inadecuado o deslizamiento de la ligadura, decidimos excluir a las pacientes con estos dos tipos de fibromas de ubicación especial.
Nuestros datos indicaron que esta técnica logró una mediana de pérdida sanguínea intraoperatoria (IBL) de solo 80 mL) marcadamente inferior a los promedios reportados por Purohit et al. y Tchartchian et al.11,12. La tasa de transfusión sanguínea fue del 3,23% en nuestro estudio, muy inferior a la reportada por Mamik et al. con una mediana de IBL de 275 mL y una tasa de transfusión del 8,4%13. Al reducir sustancialmente la IBL, esta técnica minimiza la dependencia de la transfusión alogénica, que conlleva riesgos bien documentados de complicaciones infecciosas e inmunológicas14 y ayuda a conservar los escasos suministros de eritrocitos, abordando problemas de salud pública más amplios relacionados con la escasez de productos sanguíneos15.
El análisis de nuestra curva de aprendizaje institucional demostró además que tanto la IBL como el tiempo operatorio (OT) disminuyeron significativamente después de aproximadamente 15 casos. En la segunda mitad de nuestra cohorte (casos 16-31), la mediana de IBL y OT se redujo significativamente en comparación con los primeros 15 casos (116 min vs 214 min, 60 mL vs 150 mL), lo que indica que la competencia en esta técnica para úteros grandes se puede lograr después de una serie relativamente corta de procedimientos. Esto contrasta con los 50-60 casos que normalmente se requieren para dominar la histerectomía laparoscópica convencional16 y los aproximadamente 20 casos necesarios para lograr la competencia con la histerectomía robótica en úteros grandes17. Esta curva de aprendizaje acortada no solo acelera la difusión segura de la técnica, sino que también mejora la eficiencia quirúrgica, mitigando aún más los riesgos asociados con la OT y la IBL prolongadas.
Las características clave de esta técnica incluyen las siguientes:
El mejor sitio para la inserción de trócares
El procedimiento comenzó estableciendo un trócar óptico de 10 mm a medio camino entre el ombligo y el proceso xifoides, que optimizó la visualización craneal y la triangulación del instrumento. Tres puertos adicionales de 5 mm proporcionaron acceso directo al útero-ovario y a los ligamentos anchos al tiempo que preservaban la posición ergonómica de la mano.
División de los ligamentos útero-ováricos, redondos y anchos
Con el neumoperitoneo en su lugar, los ligamentos útero-ovárico, redondos y anchos se coagularon y seccionaron secuencialmente. Esta división ligamentosa movilizó completamente los anexos, despejó las superficies uterinas anterior y lateral y creó un espacio de trabajo para el cerclaje cervical posterior.
Cerclaje intracervical del nudo de Roeder para la oclusión de la arteria uterina en bloque
Se utilizó un empujador de nudos extracorpóreo para colocar una sutura de poliglactina trenzada de tamaño 1 alrededor del istmo cervical, donde se ata y tensa un nudo de Roeder en la posición de las 10 en punto. Una vez avanzado por completo, el blanqueamiento uniforme del cuerpo del útero confirmó la oclusión arterial completa. Para garantizar una hemostasia sostenida, se aplicaron secuencialmente dos nudos de Roeder adicionales al muñón cervical residual. En nuestra serie, solo una paciente caso 7, cuyo útero medía aproximadamente 28 semanas de equivalente gestacional, tenía una IBL de 750 mL y requirió una transfusión de sangre. La investigación reveló que el nudo inicial había sido subtensado, lo que resultó en un cierre incompleto del recipiente. Esta experiencia nos llevó a estandarizar el monitoreo de la tensión del nudo y refinar nuestra técnica de atado, después de lo cual no fueron necesarias más transfusiones.
Inyección de vasopresina diluida en el miometrio uterino antes de la ligadura con asa
Antes del cerclaje cervical, se inyectó vasopresina diluida en el miometrio para inducir una contracción vigorosa del miometrio. Esta constricción mediada por vasopresina "ordeña" sangre intramural en la circulación sistémica, haciendo que la pared uterina se vuelva pálida y turgente. En el punto de blanqueamiento máximo, se avanzó un nudo de Roeder alrededor del istmo cervical para efectuar la oclusión en bloque de las arterias uterinas, evitando así el sangrado retrógrado en la muestra inminente. Conceptualmente análoga a una transfusión de sangre autóloga in situ , esta maniobra facilitó el retorno de la sangre uterina retenida a la circulación sistémica de la paciente antes de la transección del cuerpo uterino. Aunque se anticipa una caída menor de hemoglobina perioperatoria, dos pacientes de nuestra serie exhibieron ganancias de HGB postoperatorias, lo que probablemente refleja el volumen intramural reinfundido. En comparación con la TLH convencional, este protocolo aumentado con vasopresina redujo sustancialmente la IBL neta.
Citorreducción supracervical y movilización de la vejiga antes de la división de los vasos uterinos
Para desarrollar los espacios quirúrgicos, primero se extirpó el cuerpo uterino y luego se realizó la reflexión de la vejiga mediante una incisión en el peritoneo vesicouterino, que expone completamente los vasos uterinos para la coagulación y división en bloque .
Conclusión
El atado de nudos extracorpóreos laparoscópicos para la oclusión de vasos uterinos durante la histerectomía con cerclaje cervical (LEKTUVOHCC) ofrece una solución robusta y mínimamente invasiva para los úteros equivalente a ≥17 semanas de gestación. Al integrar la ligadura extracorpórea del nudo de Roeder en el istmo cervical, logrando la oclusión de la arteria uterina en bloque , con citorreducción supracervical por etapas, esta técnica minimiza sustancialmente la IBL, obvia la transfusión de sangre alogénica y agiliza el flujo de trabajo operativo. Este protocolo de dos etapas preserva la ergonomía laparoscópica estándar, acorta la recuperación postoperatoria y reduce la utilización de recursos sanitarios. Nuestra serie demostró que la competencia del procedimiento y las reducciones concomitantes en el tiempo quirúrgico (OT) y la pérdida de sangre intraoperatoria (IBL) ocurrieron después de aproximadamente 15 casos, lo que refleja una curva de aprendizaje comparativamente breve en comparación con la histerectomía laparoscópica o robótica convencional para úteros grandes.
El novedoso procedimiento no requiere ningún equipo especial. Todo lo que se necesita es un simple dispositivo para atar nudos, que es muy barato y fácil de conseguir, por lo que vale la pena promoverlo en áreas remotas o en hospitales de base.
Las limitaciones de este estudio de un solo centro incluyen su cohorte relativamente pequeña y su diseño no aleatorizado. Para corroborar estos resultados prometedores, planificamos un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico con un tamaño de muestra ampliado para evaluar rigurosamente el perfil de seguridad, la eficacia y la rentabilidad de la técnica en el manejo de la patología uterina benigna grande.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses financieros o no financieros relevantes que declarar.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer al equipo de enfermería quirúrgica y a los coordinadores de investigación del Hospital de la Universidad de Hong Kong-Shenzhen por su invaluable ayuda con el manejo de pacientes y la adquisición de datos. Este trabajo no recibió apoyo financiero externo.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Cefuroxima sódica para inyección | TE IMPORTA, China | H20063758 | Antibióticos profilácticos |
| Dispositivo extracorpóreo de tipificación de nudos | MEDTRAINING, China | MT005 | Diámetro x Longitud 5 x 330 mm |
| Enoxaparina sódica para inyección | TECHDOW, China | H20056847 | Profilaxis de la trombosis perioperatoria |
| Trocaros 5 mm | KARL STORZ, Alemania | 30160X | Equipamiento endoscópico |
| Trocars 10 mm | KARL STORZ, Alemania | 30160 H2 | Equipamiento endoscópico |
| VICRYL 1 | ETHICON, EE. UU. | VCP752D | Sutura trenzada absorbible |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, EE. UU. | VCP317H | Sutura trenzada absorbible |
Referencias
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
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