Análisis pronóstico de la terapia con butifltalídeos guiado por genotipo CYP2C19 en pacientes con infarto cerebral agudo

Resumen

Este artículo describe un estudio que evalúa el pronóstico de la terapia con butilftalídeo guiada por genotipo CYP2C19 en infartos cerebrales agudos, mostrando que los metabolizadores deficientes tienen peores resultados y que Hcy, NIHSS y CYP2C19 son predictores independientes.

Resumen

Investigar el pronóstico de pacientes con infarto cerebral en fase aguda tratados con butilftaluro basado en el genotipo citocromo P450 2C19 (CYP2C19). Un total de 175 pacientes con infarto cerebral agudo tratados con butilftaluro en nuestro hospital entre enero de 2022 y enero de 2025 fueron inscritos retrospectivamente. Basándose en las puntuaciones modificadas de la Escala de Rankin (mRS) a los 3 meses del tratamiento, los pacientes se clasificaron en un grupo con buen pronóstico (mRS ≤2) y un grupo con pronóstico pobre (mRS ≥3). Se analizaron CYP2C19 genotipos y fenotipos metabólicos. Se compararon los datos clínicos y las distribuciones de genotipos entre grupos, y se realizó un análisis de regresión logística para identificar factores pronósticos. Predominaron los metabolizadores intermedios (46,29%), mientras que los metabolizadores pobres fueron los menos comunes (12,00%). En comparación con el grupo con buen pronóstico, el grupo con mal pronóstico mostró una prevalencia significativamente mayor de hipertensión (P <0,05), niveles elevados de homocisteína sérica (Hcy) (P <0,05) y puntuaciones más altas en la Escala de Ictus del National Institutes of Health (NIHSS) (P <0,05). Los metabolizadores pobres (CYP2C19*2/*2, *2/*3, *3/*3) estaban sobrerrepresentados en el grupo con pronóstico pobre, mientras que los metabolizadores rápidos (CYP2C19*1/*1) eran más frecuentes en el grupo con pronóstico bueno (P <0,05). El análisis de regresión logística identificó tres predictores independientes de un pronóstico deficiente tras controlar las covariables: niveles elevados de homocisteína (razón de probabilidades (OR) = 2,255; IC 95%: 1,404–3,622; P < 0,001), puntuación inicial NIHSS más alta (OR = 3,127; IC 95%: 1,508–6,482; P = 0,002), y CYP2C19 mal estado de metabolizador (OR = 4,559; IC 95%: 2,392–8,688; P < 0,001). Los niveles elevados de Hcy, las puntuaciones NIHSS elevadas y los fenotipos CYP2C19 metabolizadores pobres son factores pronósticos significativos en el infarto cerebral agudo tratado con butilftalido. Los pacientes con genotipos metabolizadores deficientes presentan peores resultados, lo que pone de manifiesto la necesidad de estrategias de tratamiento personalizadas para optimizar los resultados.

Introducción

El infarto cerebral agudo, que representa más del 80% de todos los casos de ictus, representa una carga crítica global para la salud caracterizada por altas tasas de mortalidad, discapacidad y recurrencia. Como la segunda causa principal de muerte a nivel mundial, impone graves impactos socioeconómicos a través de un deterioro neurológico a largo plazo y dependencia^{funcional 1}. La urgencia de la intervención terapéutica queda subrayada por el concepto de "el tiempo es cerebro", donde aproximadamente 1,9 millones de neuronas mueren por minuto durante una isquemia^{no tratada 2}.

En este panorama clínico, el butilftaluro (dl-3-n-butilftalida) ha surgido como un agente neuroprotector de primera línea en China, demostrando eficacia multimodal en la mejora de la microcirculación cerebral, la reducción del estrés oxidativo y la mitigación de la apoptosis^{neuronal 3}. Sin embargo, persiste una variabilidad interindividual considerable en la respuesta terapéutica, con un 12%–18% de los pacientes que experimentan beneficios clínicos o eventos adversos limitados, incluyendo hepatotoxicidad y deterioro^{neurológico.} Esta heterogeneidad pone de manifiesto la necesidad crítica de enfoques de tratamiento personalizados. Los avances farmacogenómicos han elucidado las enzimas citocromo P450, especialmente CYP2C19, como determinantes clave del metabolismo y la eficacia de^{fármacos 5}. CYP2C19 polimorfismos influyen significativamente en la farmacocinética de los agentes neuroactivos, con impactos bien establecidos en la respuesta al clopidogrel en la profilaxis del ictus. Más del 40% de las poblaciones asiáticas presentan alelos de pérdida de función (*2, *3) que convierten fenotipos de metabolizadores pobres, lo que conduce a una exposición alterada a fármacos y a resultados clínicos. Cabe destacar que, aunque CYP2C19 genotipado ha revolucionado la terapia^{antiplaquetaria 6}, su papel en la guía de los regímenes neuroprotectores sigue sin explorarse. El butifltaluro sufre un complejo metabolismo hepático que involucra isoformas de la CYP450, aunque se desconocen las implicaciones pronósticas de CYP2C19 variantes sobre su eficacia terapéutica. A diferencia del clopidogrel, un profármaco que requiere activación mediada por CYP2C19, las vías metabólicas del butilftalido y el papel preciso de la CYP2C19 en su disposición y eficacia aún están por caracterizarse completamente. Esta distinción pone de relieve el aspecto novedoso de nuestra investigación: ir más allá del paradigma establecido de la farmacogenómica antiplaquetaria hacia el campo emergente de la terapia personalizada con agentes neuroprotectores. Esta brecha de conocimiento dificulta la implementación de la medicina de precisión en el cuidado agudo del ictus. Por ello, este estudio investiga la asociación entre polimorfismos genéticos CYP2C19 y resultados funcionales a 3 meses en pacientes con infarto cerebral agudo que reciben butilphthalide. Al integrar datos de genotipos con marcadores pronósticos establecidos, pretendemos desarrollar un marco farmacogenómico para optimizar la terapia neuroprotectora en esta población, ampliando así las aplicaciones de la farmacogenómica del ictus más allá de los agentes antiplaquetarios.

Este estudio es uno de los primeros en investigar el impacto de la farmacogenómica CYP2C19 en los resultados de la monoterapia con butilftalida. Los hallazgos revelan una asociación significativa entre fenotipos deficientes del metabolizador y peor recuperación funcional, proporcionando una justificación para estrategias neuroprotectoras personalizadas.

Protocolo

El estudio se realizó conforme a la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética Institucional del Hospital Central Popular de Huizhou (Aprobación nº 2022-015). Este estudio no fue registrado como ensayo clínico debido a su diseño retrospectivo. Se renunció al consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del análisis y todos los datos de los pacientes fueron desidentificados. Los regentes y el equipo utilizado están listados en la Tabla de Materiales.

1. Diseño del estudio y selección de pacientes

Como estudio multicéntrico retrospectivo, reconocemos el potencial sesgo de selección. Para mitigar esto, la identificación del paciente siguió un protocolo de inscripción consecutiva a partir de los registros prospectivos de ictus en cada centro participante. Todos los pacientes que presentaron infarto cerebral agudo durante el periodo del estudio (enero de 2022 a enero de 2025) fueron evaluados para comprobar su elegibilidad, y aquellos que cumplían los criterios de inclusión fueron inscritos secuencialmente. Los datos se agruparon de tres instituciones: el Hospital Popular Shaoxin Shangyu, el Hospital Run Run Shaw y el Hospital Central Popular de Huizhou. Se establecieron acuerdos de intercambio de datos entre todos los centros participantes para garantizar una supervisión y acceso adecuados a los datos.

Para gestionar los datos faltantes, se implementó un enfoque de imputación múltiple utilizando ecuaciones encadenadas para variables con <5% de faltante. Para variables con >5% de datos faltantes, se empleó un análisis completo de casos, con un informe transparente de patrones de ausencia. Variables críticas, incluyendo genotipo CYP2C19, NIHSS de base y mRS a 3 meses, tenían datos completos para todos los participantes. Las posibles confusiones se abordaron mediante ajustes multivariantes en nuestros modelos estadísticos, incluyendo factores pronósticos conocidos como la edad, la gravedad basal del ictus, los factores de riesgo vasculares y los medicamentos concomitantes. Específicamente, se recopilaron datos sobre medicamentos concomitantes (antiplaquetarios, estatinas, antihipertensivos) y se ajustaron en los análisis.

1. Criterios de inclusión
   Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) Diagnóstico de infarto cerebral agudo confirmado por pruebas de imagen y criterios clínicos según las Directrices chinas para el Diagnóstico y Tratamiento del Ictus Isquémico Agudo; (2) Primer ictus con tiempo de inicio a admisión <72 h; (3) Tratamiento con butilftaluro (0,1 g por cápsula) a una dosis de 0,2 g tres veces al día en el estómago vacío, iniciado en las 24 horas posteriores a la admisión; (4) No hay terapia previa trombolítica ni anticoagulante.
2. Criterios de exclusión
   Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) trastornos psiquiátricos comórbidos o deterioro cognitivo; (2) Disfunción hepática, renal o cardíaca severa; (3) Hipersensibilidad al fármaco del estudio; (4) Enfermedades inflamatorias o autoinmunes sistémicas. Los pacientes fueron estratificados en grupos de buen pronóstico (mRS ≤2) y de pronóstico pobre (mRS ≥3) basándose en puntuaciones modificadas de la Escala de^Rankin a 3 meses. El proceso de inclusión del paciente se muestra en la Figura 1.
   La adherencia del paciente a la terapia con butilftaluro se monitorizó mediante observación directa de la administración de medicamentos durante la hospitalización, recuento de pastillas y revisiones del diario de medicación durante las visitas de seguimiento, entrevistas telefónicas estructuradas cada 2 semanas para evaluar la adherencia y efectos adversos, y revisión de los registros de renovación de farmacias para pacientes ambulatorios. Los pacientes con adherencia del <80% fueron excluidos del análisis (n=7). El criterio de seguimiento a los 3 meses se seleccionó basándose en los estándares establecidos de investigación sobre los resultados del ictus, ya que la mRS a los 90 días posteriores al ictus es ampliamente aceptada como un criterio principal que captura el periodo crítico de recuperación.

2. Recogida de datos clínicos

Los datos se recopilaron sistemáticamente utilizando formularios electrónicos de informes de casos que cubrían cinco dominios: características demográficas (edad, género, índice de masa corporal, Tabla 1), factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes mellitus, historial de tabaquismo, historial de consumo de alcohol), presentación clínica (lugar del infarto, puntuación inicial NIHSS), parámetros de laboratorio y detalles del tratamiento. Los biomarcadores sanguíneos se midieron de la siguiente manera:

1. Perfil lipídico (TC, TG, LDL-C, HDL-C)
   Analizado mediante un analizador bioquímico automatizado, con un rango de ensayo de 0–20 mmol/L para TC, 0–10 mmol/L para TG, 0–15 mmol/L para LDL-C y 0,5–2,0 mmol/L para HDL-C.
2. Homocisteína sérica (Hcy)
   Medidas mediante ELISA (rango de detección 5–50 μmol/L, coeficiente de variación <5%). Las muestras se almacenaron a -80 °C en un plazo de 2 horas tras la recogida para evitar su degradación.

3. Genotipado CYP2C19

1. Recogida de muestras y extracción de ADN
   Se recogió sangre venosa en ayunas (5 mL) de la vena cubital media por la mañana. Tras 30 minutos de coagulación a temperatura ambiente, las muestras se centrifugaron a 1.600 × g durante 10 minutos a 4 °C utilizando una centrifugadora de alta velocidad para aislar el suero. Se extrajo ADN genómico de 300 μL de suero siguiendo el protocolo del fabricante. Brevemente, las muestras se incubaron con un tampón de lisis de 300 μL a 56 °C durante 10 minutos, seguido de la adición de 100 μL de etanol absoluto. La mezcla se transfirió a columnas de purificación y centrifugó a 12.000 × g durante 1 minuto a temperatura ambiente. El ADN se eluía con un tampón de elución precalentado de 50 μL (70 °C) tras dos pasos de lavado con tampón de lavado de 500 μL cada uno, con centrifugación a 12.000 × g durante 1 minuto tras cada lavado. La concentración final de ADN se ajustó a 50–100 ng/μL usando un espectrofotómetro y se almacenó a -20 °C.
2. Genotipado por PCR en tiempo real
   CYP2C19 genotipado se realizó mediante PCR en tiempo real. La mezcla de reacción de 20 μL consistía en 10 μL de 2× mezcla maestra TaqMan, 1 μL mezcla cebador-sonda, plantilla de ADN de 2 μL y 7 μL de agua sin nucleasa. Las condiciones de ciclo térmico se establecieron de la siguiente manera: desnaturalización inicial a 95 °C durante 30 s, seguida de 40 ciclos de desnaturalización a 95 °C durante 5 s y recocido/extensión combinada a 60 °C durante 34 s. Los datos de fluorescencia se recogieron durante la fase de recocido/extensión.
3. Confirmación de genotipos y control de calidad
   Las llamadas al genotipo se confirmaron mediante secuenciación de Hi-SNP de segunda generación con una cobertura del 100×. Para resultados discordantes (n=3), se empleó el análisis de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción como método de respaldo: se incubó un producto PCR de 20 μL con 1 μL de enzima de restricción HpyCH4V y 4 μL de tampón correspondiente a 37 °C durante 1 hora, seguido de una separación mediante electroforesis en gel de agarosa al 2% a 100 V durante 45 minutos.
   Se implementaron rigurosas medidas de control de calidad. Todas las muestras se procesaron en duplicado con pruebas de replicación ciegas; se incluyeron controles internos (genotipos conocidos) en cada ejecución de PCR; la concordancia entre los resultados de PCR en tiempo real y la secuenciación Hi-SNP fue del 100%; Muestras seleccionadas al azar (10%) se enviaron a un laboratorio independiente para su validación, logrando una concordancia del 100%; las tasas de llamada superaron el 99,5% con una puntuación mínima de calidad genotípica de T30.
4. Clasificación del fenotipo metabólico
   Los fenotipos metabólicos se categorizaron según CYP2C19 genotipo de la siguiente manera: metabolizadores pobres (*2/*2, *2/*3, *3/3); Metabolizadores intermedios (*3/*17, *2/*17, *1/*2, *1/*3); Metabolizadores rápidos (*1/*1). Este esquema de clasificación de tres niveles se empleó para mantener la coherencia con las prácticas de laboratorios clínicos regionales. La frecuencia del alelo *17 y la distribución de genotipos dentro del grupo IM se detallan en la sección de Resultados.

4. Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 25.0 de SPSS. Los datos categóricos se expresaron como [n (%)] y se compararon mediante pruebas χ² (con corrección de Yates para muestras pequeñas). Se probaron variables continuas para comprobar su normalidad usando la prueba de Shapiro-Wilk; Los datos normalmente distribuidos se presentaron como media ± desviación estándar y se analizaron con pruebas t independientes, mientras que los datos no normales se analizaron con pruebas Mann-Whitney U.
La multicolinealidad se evaluó utilizando tolerancia (≥0,1) y factor de inflación de varianza (VIF <10). El análisis de regresión logística (utilizando el menú Analyze → Regression → Binary Logistic path en SPSS) se utilizó para identificar factores pronósticos independientes, con criterios de entrada y salida establecidos en P <0,05 y P >0,10, respectivamente. Las variables introducidas en el modelo incluyeron los niveles de Hcy (continuos), la puntuación inicial NIHSS (continua), la hipertensión (categórica) y CYP2C19 fenotipo metabólico (categórico, con metabolizador rápido como referencia). Se realizó la prueba de ajuste Hosmer-Lemeshow para evaluar la calibración del modelo. Se consideró estadísticamente significativo un P <0,05 de dos colas.
Los tamaños de efecto se calcularon de la siguiente manera: para variables continuas, la d de Cohen se calculó usando la función Analyze < Compare MeansIndependent-Samples-Tests T con el cálculo adicional del tamaño del efecto habilitado; para variables categóricas, el coeficiente phi se obtuvo a partir del resultado de la prueba χ² bajo Analizar tablas cruzadas de estadísticas descriptivas con Phi y V de Cramer seleccionadas en las opciones de Estadística.

Resultados

Distribución de CYP2C19 genotipos y fenotipos metabólicos

El análisis de CYP2C19 genotipos y fenotipos metabólicos en 175 pacientes con infarto cerebral agudo reveló que los metabolizadores intermedios eran los más prevalentes (81/175, 46,29%), mientras que los metabolizadores pobres eran los menos comunes (21/175, 12,00%). La distribución del genotipo mostró que CYP2C19 * 1/*1 (metabolizador rápido) era el genotipo más frecuente (73/175, 41,7...

Discusión

El infarto cerebral agudo, un síndrome causado por insuficiencia cerebrovascular, representa una emergencia neurológica^{crítica 8,9,10}. El butilftaluro ha surgido como un agente terapéutico principal para esta condición. Los estudios han demostrado que sus mecanismos terapéuticos implican la supresión de la generación intracelular de radicales libres, la mejora de la actividad enzimática antioxid...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
2 y veces; Mezcla Master TaqMan	Thermo Fisher Scientific	4371355	Utilizado para CYP2C19 genotipado de reacción PCR en tiempo real
Agarose	N/A	N/A	Se usa para preparar gel al 2% para electroforesis en gel de agarosa
Cápsulas de butilftaluro	NBP Pharmaceutical Co., Ltd.	H20050299	0,1 g por cápsula; administradas a 0,2 g tres veces al día con el estómago vacío
Kit de extracción de ADN	Tiangen Biotech	DP304	Utilizado para la extracción de ADN genómico a partir de muestras de suero; incluye tampón de lisis, tampón de lavado y tampón de elución
Formularios electrónicos de informe de caso (e-CRF)	N/A	N/A	Herramienta sistemática de recogida de datos clínicos que abarca cinco dominios de datos clínicos
Kit ELISA para homocisteína (Hcy)	Biotecnología vinculada a enzimas de Shanghái	N/A	Rango de detección 5 y guion; 50 & mu; mol/L; coeficiente de variación < 5%; para la medición sérica de Hcy
Amortiguador de elución	Tiangen Biotech	N/A	Precalentado a 70°F; C; componente del kit de extracción de ADN DP304, para la elución del ADN
Centrífuga refrigerada de alta velocidad Eppendorf 5425R	Eppendorf	5425R	Utilizado para aislamiento sérico y pasos de centrifugación de purificación genómica de ADN
Plataforma/sistema de análisis de secuenciación Hi-SNP	Genómica BGI	N/A	Secuenciación de segunda generación; Usado para CYP2C19 confirmación de genotipo con 100 y más veces; Cobertura
Enzima de restricción HpyCH4V	New England Biolabs	N/A	Utilizado para análisis de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción de resultados de genotipado discordante
Búfer de lisis	Tiangen Biotech	N/A	Componente del kit de extracción de ADN DP304; incubado con muestras a 56°C; C durante 10 min
Espectrofotómetro NanoDrop	Thermo Fisher Scientific	N/A	Se utiliza para ajustar la concentración genómica final de ADN a 50-100 ng/μ L
Agua libre de nucleasas	N/A	N/A	Utilizado para preparar CYP2C19 mezcla de reacción PCR en tiempo real para genotipado
Mezcla cebador-sonda (CYP2C19*2)	Thermo Fisher Scientific	C__25986767_30	Específico para genotipado CYP2C19*2 en PCR en tiempo real
Mezcla cebador-sonda (CYP2C19*3)	Thermo Fisher Scientific	C__27861809_10	Específico para genotipado CYP2C19*3 en PCR en tiempo real
Sistema Roche LightCycler 480 II	Roche Diagnostics	LightCycler 480 II	Sistema de PCR en tiempo real para genotipado CYP2C19
Analizador Roche/Hitachi 7600	Roche Diagnostics/Hitachi	7600	Para la medición del perfil lipídico (TC, TG, LDL-C, HDL-C); Rangos de ensayo para lípidos especificados en el estudio
SPSS	IBM Corp.	25	Software de análisis estadístico; Utilizado para todos los análisis de datos de estudio (χ ² pruebas, pruebas T, regresión logística, etc.)
Buffer de lavado	Tiangen Biotech	N/A	Componente del kit de extracción de ADN DP304; dos pasos de lavado con 500 y mu; L cada uno en la purificación del ADN