Optimización de la cirugía de columna mínimamente invasiva: un flujo de trabajo navegado por O-Arm de TC completamente 3D en MIS TLIF

Resumen

Este estudio presenta un flujo de trabajo estandarizado y completamente navegado por 3D CT O-Arm-Guided para la fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva (MIS TLIF), con el objetivo de mejorar el flujo de trabajo, la precisión quirúrgica y la eficiencia con la utilidad total de la navegación 3D en el máximo de pasos.

Resumen

La fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva (MIS TLIF) se ha vuelto cada vez más popular debido a la reducción del trauma tisular, la disminución de la pérdida de sangre y la recuperación más rápida en comparación con los procedimientos abiertos tradicionales. La integración de la navegación intraoperatoria basada en TC 3D ha mejorado significativamente la precisión quirúrgica y la optimización del flujo de trabajo, lo que podría conducir a mejores resultados. Sin embargo, la optimización del flujo de trabajo no se ha evaluado cualitativa o cuantitativamente en MIS TLIF, y puede haber un aumento en los tiempos de configuración y espera entre cirugías a cambio de una mayor precisión.

En este estudio retrospectivo en un centro terciario de columna vertebral, se evaluaron 44 pacientes sometidos a MIS TLIF completamente navegado. Se insertaron un total de 176 tornillos pediculares mediante un flujo de trabajo secuencial guiado por navegación adaptado a TLIF y descompresión. Se evaluaron la precisión quirúrgica, los resultados funcionales, la seguridad perioperatoria y la eficiencia del flujo de trabajo. Los hallazgos revelaron mejoras significativas en el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y las puntuaciones de la escala de calificación numérica (NRS), pérdida mínima de sangre, tiempos quirúrgicos cortos y alta precisión en la colocación de tornillos (6,81% de infracciones de grado 1). Este artículo respalda la confiabilidad clínica y la reproducibilidad de un protocolo TLIF MIS asistido por brazo en O completamente navegado, que ofrece evidencia cualitativa de un flujo de trabajo mejorado que no se informó anteriormente.

Introducción

La fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva (MIS TLIF) ofrece varias ventajas sobre la cirugía espinal abierta convencional, incluida la reducción del daño muscular, menos pérdida de sangre intraoperatoria y tiempos de recuperación más rápidos 1,2,3,4,5,6. Los avances recientes en la navegación intraoperatoria y las imágenes de tomografía computarizada (TC) tridimensional (3D) han mejorado la precisión del tornillo pedicular y reducido las tasas de complicaciones ^7,8. La mayor parte de la literatura existente se centra en aspectos discretos de MIS TLIF navegado, como la precisión del tornillo pedicular o la reducción de la exposición a la radiación ^9,10,11, con poco énfasis en un flujo de trabajo navegado totalmente integrado e ininterrumpido desde las imágenes preoperatorias hasta la descompresión, la colocación de la jaula, la fijación del tornillo y la verificación final.

Este flujo de trabajo es más adecuado para adultos de 18 a 80 años con patología degenerativa lumbar sintomática, como espondilolistesis degenerativa de un solo nivel, estenosis lumbar o degeneración discal, siempre que se conserve la anatomía del pedículo. Las contraindicaciones incluyen osteoporosis avanzada, deformidad severa o instrumentación previa al mismo nivel.

Este estudio retrospectivo, realizado en un centro terciario de columna vertebral, evaluó a 44 pacientes que se sometieron a MIS TLIF completamente navegado. En total, se colocaron 176 tornillos pediculares utilizando un flujo de trabajo secuencial guiado por navegación personalizado para TLIF y descompresión. El flujo de trabajo diseñado se utilizó para evaluar los resultados de un TLIF MIS asistido por TC 3D completamente navegado, centrándose en la precisión del implante, la seguridad perioperatoria, las mejoras funcionales y la eficiencia del flujo de trabajo en comparación con los puntos de referencia publicados. Los hallazgos destacan la confiabilidad clínica y la reproducibilidad de un protocolo TLIF MIS asistido por O-arm completamente navegado, al tiempo que proporciona evidencia cualitativa novedosa de un flujo de trabajo mejorado no descrito previamente en la literatura.

Protocolo

Este protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética Institucional, código de protocolo: SSHRI/CS/NS/3 D,CT,TLIF/AK/74/04.25, y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de la India (CTRI/2025/04/085975). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la operación.

1. Planificación preoperatoria

1. Explique los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento a cada paciente, y obtenga el consentimiento informado por escrito.
2. Adquirir radiografías dinámicas de la columna lumbar (vistas laterales anteroposterior, lateral, flexión-extensión) y resonancia magnética (T1, T2, recuperación de inversión tau corta [STIR]) de la columna lumbar.
3. Registre el estado funcional preoperatorio con el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y la escala de calificación numérica (NRS) para dolor de piernas y espalda.
4. Registrar las indicaciones y la aplicabilidad de la fusión de un solo nivel para la enfermedad.

2. Configuración e imágenes del quirófano

1. Bajo anestesia general, coloque al paciente boca abajo sobre una mesa espinal acolchada y radiotransparente. Asegure al paciente con refuerzos para el pecho y la pelvis y correas cruzadas no constrictivas para evitar el movimiento. Asegúrese de que no haya puntos de presión ni compresión abdominal.
2. Prepare y cubra el campo quirúrgico utilizando una técnica aséptica estándar.
3. Configure el sistema de imágenes de TC 3D, la estación de trabajo de navegación y un sistema de visualización óptica de alta definición (lupa: ajuste el aumento en 2,5x, exoscopio o microscopio: ajuste el aumento en 5-10×).
4. Registre los instrumentos de navegación con el sistema para garantizar un seguimiento preciso.
5. Fije el marco de referencia dinámico (DRF) a la piel, proximalmente en la región torácica inferior, utilizando un material de sutura no absorbible; Verifique el anclaje rígido.
6. Adquiera un giro de TC de referencia utilizando el protocolo lumbar estándar (parámetro: 120 kVp, 200 mAs, matriz 512 × 512, espesor de corte de 1 mm).
   NOTA: El personal de radiología debe usar protección completa contra los cables y permanecer detrás de la consola, fuera del campo de radiación, durante la adquisición de imágenes. El anestesista suspende temporalmente la ventilación y todo el equipo quirúrgico se traslada a una zona estéril designada y libre de radiación fuera del quirófano.
7. Registre el conjunto de datos de imágenes 3D adquirido en el sistema de navegación. Utilice 1-2 puntos anatómicos para interpolar y verificar un error ≤1 mm antes de continuar.

3. Pasos quirúrgicos navegados

1. Marque las incisiones cutáneas paramedianas de 4-6 cm laterales a la línea media a nivel quirúrgico utilizando la guía de navegación con aguja del kit de acceso pedicular (PAK), superpuesta en la pantalla.
2. Diríjase a la unión de la faceta y el proceso transversal con una proyección de entrada lo más lateral posible. Haga una incisión longitudinal en la piel y la fascia subyacente a una longitud de aproximadamente 4 cm con una hoja de bisturí No. 22.
3. En navegación, avance una aguja PAK de 13 G y 150 mm hasta la unión de la faceta y el proceso transversal como se muestra en la Figura 1. Ingrese al centro del pedículo índice en los planos axial y sagital, asegurando una trayectoria segura y mejorando la convergencia.
4. Revise continuamente las pantallas de navegación intraoperatorias para confirmar que la punta de la aguja permanezca contenida dentro del hueso cortical. En casos de pedículos más pequeños, planifique y acepte una entrada lateral con convergencia medial y una trayectoria extrapedicular. Retire el estilete, luego el ferrocarril y asegure un alambre guía de acero con nitinol de 1,0 mm a través de la vaina de la aguja PAK en el cuerpo vertebral, asegurándose de que la punta esté firmemente anclada en el punto de entrada óseo en la trayectoria predeterminada.
5. Durante la introducción del alambre guía, enfatice la retroalimentación táctil y la sensación firme de resistencia ósea esponjosa. Al mismo tiempo, evite la presión excesiva para evitar el cruce anterior (ventral) del alambre guía, lo que podría provocar lesiones neurovasculares. Una vez asegurada, retire la funda de la aguja PAK.
6. Coloque y asegure bilateralmente cuatro pasadores guía en los cuatro pedículos del segmento, luego dóblelos y átelos a las cortinas con fórceps Allis, manteniéndolos alejados del campo operatorio central como se muestra en la Figura 2.
   PRECAUCIÓN: Avance los instrumentos lentamente y visualice la trayectoria para evitar la ruptura medial, lateral o inferior ^4,10.
7. Para la descompresión estándar de estenosis de receso lateral (LRS) o la descompresión por encima de la parte superior (OTT), haga una incisión fascial medial separada a través de la misma incisión en la piel. Use la aguja PAK en navegación para determinar el sitio de esta incisión fascial de 2 cm, que generalmente está a 2-3 cm de la apófisis espinosa. El objetivo es colocar un alambre guía en la faceta índice con guía de navegación en casos de descompresión unilateral LRS (trayectoria relativamente más recta). Para OTT, el punto objetivo es la línea espino-laminar (trayectoria convergente).
8. Dilate secuencialmente las capas musculares paraespinales con dilatadores de 12 mm, 16 mm y 20 mm sobre el alambre guía. Acople un retractor de cuadrante tubular de 22 mm sobre los dilatadores en la faceta como se muestra en la Figura 3 y asegúrelo al brazo montado en la mesa.
9. Ajuste el retractor a la faceta y la lámina de acuerdo con la patología y el objetivo quirúrgico, ya sea para la descompresión LRS o la descompresión OTT.
10. Traiga el microscopio, el exoscopio o use el aumento de la lupa de manera ergonómica. Logre la hemostasia y elimine el tejido blando perilaminar y perifacetal. Realice la descompresión ósea utilizando una hoja de bisturí óseo ultrasónica ajustada a amplitud media (~22,5 kHz) con irrigación continua mantenida al 70% de caudal para evitar lesiones térmicas.
11. Extirpar el componente facetario hipertrófico y el ligamento amarillo para lograr la descompresión unilateral o bilateral del objetivo. Realice la descompresión foraminal o la escisión de fragmentos de disco cuando sea necesario para liberar el tejido neural.
12. Con una hemostasia adecuada, ingrese al espacio del disco realizando una anulotomía en forma de bloque dentro del triángulo de Kambin seguro.
    1. Use curetas de la manera estándar para preparar las placas finales quitando el cartílago y reduciendo el disco. Retire el material del disco con pinzas hipofisarias. Confirme los puntos finales con una sensación de chirrido de la placa final y puntee el hueso sangrante.
    2. Utilice un afeitador secuencial para determinar el tamaño de la jaula espaciadora intersomática y distraer el espacio intersomática. Inserte 5-10 cc de autoinjerto morselizado (recolectado localmente durante la descompresión) en el espacio del disco preparado a través de un embudo.
    3. Utilice la jaula dimensionada en un portajaulas-impactador navegado. Coloque la jaula intersomática de poli-éter-éter-cetona (PEEK) o titanio seleccionada (8-13 mm de altura, 28-32 mm de longitud según lo decidido por el dimensionador y la imagen de proyección) en el espacio intersomático preparado bajo navegación en una trayectoria segura como se muestra en la Figura 4, colocada adecuadamente en la ubicación centro-ventral entre ambas placas terminales, firmemente contenida dentro del espacio del disco bicóncavo.
13. Vuelva a confirmar la descompresión y elimine cualquier residuo restante lavándolo. Retire el conjunto del retractor tubular.
14. Coloque tornillos pediculares canulados (5,5-7,5 mm de diámetro, 40-55 mm de longitud), según el tamaño utilizando la navegación como se muestra en la Figura 5, bilateralmente sobre los alambres guía, verificando la trayectoria y la longitud para cruzar dos tercios de la longitud vertebral. Confirme la retroalimentación táctil para una compra adecuada. Retire el alambre guía a medida que los tornillos cruzan el pedículo.
15. Determine la longitud de varilla requerida intraoperatoriamente utilizando un calibrador de varilla calibrado, alineado entre las cabezas de tulipán de tornillo a través de extensiones percutáneas. Este método permite una medición precisa sin asistencia fluoroscópica. Introduzca la varilla medida lordótica precontorneada por vía percutánea con una herramienta de inserción de varillas.
16. Después de la colocación, verifique el acoplamiento adecuado de la varilla dentro de cada tulipán de tornillo con un verificador de posición de varilla. Una vez confirmado, realice un apriete secuencial de los tornillos de fijación con un destornillador limitador de par en modo de compresión (ajuste predeterminado: 8 Nm).
17. Realice un giro final de TC 3D para confirmar la posición del hardware. Los criterios aceptables incluyen la colocación adecuada de tornillos y jaulas, ausencia de brecha medial o inferior y alineación congruente del implante con la línea media espinal. Use protección para la seguridad de la radiación y siga todas las medidas que se toman para las imágenes preoperatorias de TC de la columna vertebral.
18. Irriga la herida y consigue una hemostasia meticulosa. Coloque un drenaje subfascial de 10 Fr en el sitio intermuscular medial. Cerrar la fascia con suturas absorbibles continuas 1-0, el tejido subcutáneo con suturas absorbibles 2-0 interrumpidas y la capa subcuticular con suturas absorbentes rápidas 3-0.
19. NOTA: Verifique rutinariamente el sistema de referencia de navegación para ver si hay movimiento; Recalibrar si se sospecha que hay deriva.

Resultados

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la facilidad de realizar un TLIF MIS completamente navegado, que no se pudo cuantificar objetivamente. Los tiempos de configuración y espera no se midieron prospectivamente en minutos para cada caso de nuestra serie. Si bien no se realizó un análisis formal de tiempo-movimiento, los cirujanos y el personal informaron cualitativamente una reducción notable en las pausas a mitad del procedimiento en otros fl...

Discusión

Nuestra experiencia con un enfoque guiado por O-arm 3D completamente navegado para MIS TLIF destaca y refuerza su capacidad para combinar precisión, reproducibilidad y seguridad ^7,8. Al anclar el flujo de trabajo en torno a la colocación y confirmación de tornillos pediculares navegados con imágenes 3D intraoperatorias, las posibilidades de error técnico se reducen significativamente⁹. Estas observaciones ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura absorbible y guion; 1-0 continuo	Vicryl (Polyglactin 910)	JE00H[HR26]
Sutura absorbible y guion; interrumpido 2-0	Vicryl (Polyglactin 910)	J310H[HR26]
Sutura absorbible y guion; subcuticular 3-0	Monocryl (Poliglecaprone 25)	W9930[DS24]
Solución antiséptica (povidona-yodo/clorhexidina)	Betadine	12008-OR
Afeitadoras de discos	Medtronic	PEQUEÑO-9569453, MEDIO-9569454, GRANDE-9569455
Tornillos pediculares de titanio fenestrados	Medtronic	9012037 SERIE
Jaula intersombórica (PEEK o titanio, 7– 9 mm y tiempos; 28– 32 mm)	Medtronic	Serie 8557000
Sistema de aumento (exoscopio)	Zeiss	6640
Separador de cuchillas Medtronic MISS	Medtronic	875-149
Aguja Medtronic Nav PAK	Medtronic	PK1011
Alambre guía de nitinol	Medtronic	N351804
Sistema de imagen quirúrgica de brazo en O	Brazo O de Medtronic	BI-700-00028-230
Pinzas hipofisarias	Medtronic	9569525
Mesa vertebral acolchada radiolúcida con travessas	Stan	CT-OT-01
Dilatadores secuenciales y nbsp;	Medtronic	Serie de dilatadores Medtronic METRx II 9560430 serie
Sistema StealthStation S8	Medtronic	9735670
Cortinas estériles	Surgiwear	D106
Varillas de titanio (5,5 mm)	Medtronic	9015503
Controlador limitador de par (ajustado a 8 Nm)	Medtronic	7480146
Bisturí óseo ultrasónico (20 kHz, ajuste medio)	Misonix	110-31-1120
Drenaje de heridas (10 Fr subfascial)	Romovac	RD-1010