Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica combinada con drenaje percutáneo en el tratamiento del síndrome de conducto pancreático desconectado

Resumen

La combinación de CPRE y DCP puede tratar el DPD de forma segura y eficaz mediante un procedimiento mínimamente invasivo. Este estudio se centra en el tratamiento del DPDS con CPRE y PCD, con el objetivo de aumentar la tasa de éxito quirúrgico mediante el uso de la técnica de doble alambre guía y la localización con tinción con azul de metileno.

Resumen

El síndrome del conducto pancreático desconectado (DPDS), resultado de una lesión o enfermedad pancreática, es cada vez más prevalente y plantea desafíos significativos en el manejo clínico debido a sus complicaciones asociadas: fuga de secreciones pancreáticas, inflamación e infección. El DPDS se caracteriza por la fuga de secreciones pancreáticas hacia los tejidos circundantes; Esta fuga suele deberse a traumatismos, complicaciones postoperatorias o pancreatitis crónica. Las complicaciones resultantes pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente, lo que requiere enfoques de tratamiento eficaces e innovadores. Aunque las estrategias tradicionales de manejo del DPDS incluyen la reparación quirúrgica y el manejo conservador, estas estrategias suelen asociarse a una alta morbilidad y complicaciones. Las limitaciones de estos enfoques convencionales ponen de manifiesto la urgente necesidad de modalidades de tratamiento alternativas que reduzcan tanto la invasividad quirúrgica como los riesgos asociados a la reparación quirúrgica. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) es una técnica bien establecida para diagnosticar y tratar afecciones relacionadas con los conductos biliares y pancreáticos. Ante estos desafíos, explorar nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas es fundamental. La literatura reciente sugiere que la combinación de CPRE con técnicas de drenaje percutáneo (PCD) podría ofrecer una alternativa prometedora, potencialmente mejorando los resultados para pacientes con DPDS. Este estudio tiene como objetivo investigar la eficacia y seguridad de la CPRE combinada con el drenaje percutáneo en el tratamiento del DPDS, proporcionando nuevas perspectivas sobre su aplicación clínica.

Introducción

El DPDS fue descrito por primera vez por Kozarek¹. La causa subyacente más común del síndrome de conducto pancreático desconectado (DPDS) es la pancreatitis necrotizante aguda. La incidencia de DPDS en pacientes con pancreatitis necrotizante oscila entre el 16,0% y el 46,3^%. Las manifestaciones clínicas incluyen fugas continuas en los conductos pancreáticos; episodios de pancreatitis obstructiva recurrente; acumulaciones recurrentes de líquido alrededor del páncreas, incluyendo pseudoquistes; y deterioro de las funciones exócrinas pancreáticas y endocrinas. Además, los pacientes pueden desarrollar ascitis pancreática o derrame pleural pancreático; pseudoaneurismas que causan hemorragias en los vasos peripancreáticos; y hipertensión portal relacionada con patología pancreática.

En pacientes con DPDS causada por pancreatitis necrotizante aguda, la progresión de la enfermedad es compleja y prolongada, a menudo implicando una secuencia de necrosis transmural pancreática, interrupción del conducto pancreático y necrosis pancreática^{encapsulada 4}. Actualmente, no existe un plan de tratamiento estándar para los pacientes con DPDS; Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales.

El tratamiento del DPDS incluye principalmente el tratamiento conservador, el drenaje percutáneo (PCD), el tratamiento endoscópico y el tratamiento quirúrgico. Actualmente, el tratamiento endoscópico, que incluye la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la ecografía endoscópica (EUS), se ha convertido en un enfoque popular para el DPDS. En comparación con el drenaje transmural guiado por EUS, la CPRE se asemeja más al drenaje natural de la papilla^{mayor duodenal 5}. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la tasa de fallo de la CPRE por sí sola en el tratamiento del DPDS puede alcanzar hasta el 75%⁶, y solo alrededor de un tercio de los pacientes tiene éxito solo con drenaje de^{PCD 7}. La combinación de CPRE y DCP puede mejorar significativamente los resultados del^tratamiento.

En este estudio, nos centramos en tratar el DPDS con CPRE y PCD, y aumentamos la tasa de éxito quirúrgico mediante la técnica de doble alambre guía y la localización con tinción con azul de metileno. Presentamos un caso para ilustrar nuestras técnicas quirúrgicas y métodos de guía intraoperatoria; También evaluamos los resultados del tratamiento del paciente. Un paciente masculino de 64 años tenía un largo historial de pancreatitis y fístula pancreática. El paciente fue sometido a una cirugía laparoscópica para extraer tejido necrótico y drenar líquido de la pancreatitis biliar necrosante aguda 3 meses antes de la visita al hospital. La cirugía también incluyó gastrostomía y colocación de sonda de alimentación jeyual. Además, el paciente recibió tres procedimientos de PCD para extraer tejido pancreático necrótico. Después de la cirugía, el PCD drenaba unos 300 mL de líquido pancreático cada día. Aunque la pancreatitis aguda se resolvió, la PCD seguía drenando líquido pancreático transparente. El paciente se sometió a CPRE y PCD mediante la técnica de doble alambre guía y localización con tinción con azul de metileno. El seguimiento, 12 meses después del procedimiento, confirmó un drenaje suficiente y efectivo y una cicatrización completa del tracto sinusal, minimizando el riesgo de complicaciones.

A través de este informe, pretendemos demostrar la viabilidad y eficacia de este enfoque combinado y proporcionar información valiosa sobre el tratamiento endoscópico del DPDS. En última instancia, los hallazgos de este estudio pueden ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas y mejorar la tasa de éxito de la CPRE en esta área desafiante de la medicina.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Médica del Sur. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes del procedimiento.

1. Selección de pacientes

1. Confirma la indicación para la cirugía. Aquí, la PCD drenaba unos 300 mL de líquido pancreático cada día tras la cirugía inicial.

2. Consentimiento informado

1. Habla con el paciente sobre el procedimiento quirúrgico, los riesgos, los beneficios y las alternativas, y asegúrate de obtener un consentimiento informado.

3. Evaluación preoperatoria

1. Realizar pruebas de laboratorio rutinarias, incluyendo hemogramas completos y perfiles de coagulación.
2. Realizar tomografía computarizada (TC) mejorada preoperatoria y colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) para localizar las colecciones de líquido pancreático y evaluar el conducto pancreático principal (MPD).

4. Montaje operativo

1. Administrar anestesia general siguiendo los protocolos estándar.
2. Coloca al paciente en la posición lateral izquierda, que es la posición regular de la CPRE.
3. Prepara el duodenoscopio, la máquina de rayos X, el endoscopio de conductos biliares electrónicos y los materiales quirúrgicos.

5. Técnica quirúrgica

1. Inserta el duodenoscopio.
   1. Pasa el endoscopio por la garganta, el esófago y el estómago en secuencia.
   2. Identificar el signo del atardecer —una característica endoscópica característica— en el piloro, luego entrar en el duodeno y realizar un examen exhaustivo para evaluar úlceras u otras patologías del tracto digestivo.
   3. A continuación, localiza la papilla duodenal principal y coloca el endoscopio adecuadamente para facilitar una evaluación más profunda.
2. Intuba al paciente.
   1. Inserta el catéter en la posición de la 1. Después de pasar suavemente el cable guía a través del catéter, tira del émbolo de la jeringuilla para aspirar y comprueba si hay líquido ductal pancreático.
   2. Luego, utiliza una radiografía para confirmar que el cable guía está en el conducto pancreático (Figura 1A). Luego, inyecta el agente de contraste adecuado para visualizar claramente el MPD.
      NOTA: Durante el proceso de intubación, el cirujano principal y el asistente deben coordinar sus acciones de cerca. La orientación de la intubación y la sensibilidad táctil del asistente son muy importantes. Es importante evitar una intubación forzada o la inserción forzada del alambre guía.
   3. Haz una incisión de 2 mm en la papila duodenal mayor en la posición de la 1 con un bisturí. Luego, infla lentamente un catéter con balón para dilatar la papilla durante 1 minuto, manteniendo la presión de inflado en 2 atmósferas.
3. Explora el uso de un endoscopio electrónico de conductos biliares.
   1. Inyecta un agente de contraste adecuado a través del tubo PCD hasta que la cavidad del DPDS esté completamente visualizada. Confirmar la relación anatómica entre la MPD y la cavidad DPDS mediante imágenes por rayos X (Figura 1A).
   2. A continuación, inserta un cable guía cebra. Dilata gradualmente el tracto parasinial a 12 French (Fr) a lo largo del alambre guía usando una vaina.
   3. Después de introducir el endoscopio a través de la vaina, explora cuidadosamente la cavidad del DPDS y localiza el alambre guía endoscópico.
   4. Durante la exploración con el endoscopio del conducto biliar, inyecta solución salina continuamente y utiliza lavado a presión negativa intermitente para mantener una vista clara. Luego, si la cavidad del DPDS está enderezada, utiliza un endoscopio de conducto biliar rígido.
4. Puente el conducto pancreático dañado.
   1. Primero, ajusta repetidamente el bisturí y el alambre guía bajo el endoscopio, y confirma mediante radiografía si puede acceder a la cavidad del DPDS. Si no tiene éxito, inyectar lentamente azul de metileno en la pared de la cavidad del DPDS a través del MPD (Figura 1B).
   2. Utilizar un coledoscopio para examinar la primera zona teñida de la pared de la cavidad (Figura 1C). Rompe suavemente la pared teñida de la cavidad con un alambre guía cebra y una cesta de extracción de piedra hasta que se vea el azul de metileno fluyendo suavemente hacia la cavidad del DPDS.
   3. Luego, ajusta el cuchillo endoscópico y el alambre guía para entrar en la cavidad a través de la perforación (Figura 1D). Finalmente, guía el alambre del endoscopio fuera del cuerpo (Figura 1E).
   4. Realizar exámenes de imagen preoperatorios para determinar el grosor de la pared del quiste DPDS y su relación con la MPD. Si la MPD está cerca de la cavidad del quiste y la pared del quiste es delgada, primero utiliza un cuchillo endoscópico y un alambre guía para romper la pared del quiste.
   5. Cuando la pared del quiste se engrosa y resulta en una mala tinción con azul de metileno, afina repetidamente la pared del quiste con un bisturí endoscópico y un alambre guía. Si eso no funciona, perfora directamente la pared del quiste con el extremo de un alambre guía de la cuacha negra mediante una colangiopancreatoscopia peroral.
   6. Después de que el alambre guía endoscópico entra en la cavidad quística, avanza aún más a través del quiste hasta la superficie del cuerpo. Si eso no funciona, recupera el alambre guía endoscópico usando una cesta para la extracción de piedras bajo visualización directa con un coledoscopio. Luego sácalo hasta la superficie del cuerpo.
5. Coloca el stent del conducto pancreático.
   1. Una vez que el puente sea exitoso, utiliza una vaina de 10Fr siguiendo la punta del alambre guía endoscópico para dilatar la rotura en la pared del quiste donde el DPDS se une al MPD bajo guía de rayos X. Esto facilitará colocar el stent del conducto pancreático y ensanchará el pasaje.
   2. Elige un stent de conducto pancreático (7 Fr, 10 cm) en función del diámetro del conducto principal y de la distancia de la papila duodenal de la cavidad quista, asegurándote de que el stent entre más de 2 cm en la cavidad del quiste DPDS (Figura 1F).
6. Coloca un stent en el conducto biliar y una sonda de PCD.
   1. Después de insertar el catéter en el conducto biliar en la posición de las 11 en punto, realiza una incisión de 2 mm en la papila duodenal en la dirección de las 11 con un bisturí, luego dilata lentamente la papila con un balón durante 1 minuto, manteniendo la presión en 3 atmósferas estándar, y coloca un stent de plástico (7 Fr, 10 cm) en el conducto biliar.
   2. Inserta un tubo de drenaje de silicona (18Fr) a 8 cm en el espacio quístico bajo guía de rayos X a través del tracto bucal original de la PCD (Figura 1F) y luego asegurarlo. Durante el procedimiento, ten cuidado de no desplazar el stent previamente colocado en el conducto pancreático.

6. Cuidados postoperatorios

1. Monitorizar los signos vitales, el balance de líquidos, el hemograma completo y los marcadores de pancreatitis en el periodo postoperatorio. Si aparecen pancreatitis aguda y marcadores de infección elevados, inicie terapia antimicrobiana y tratamiento sintomático, incluyendo la inhibición de la actividad enzimática pancreática.
2. Fomenta la marcha temprana y retira el tubo de drenaje del PCD al tercer día después de la operación.
3. Realizar el seguimiento de cualquier molestia, como dolor abdominal o fiebre, y tratar cualquier complicación postoperatoria.
   1. Después de 6 meses, realiza la segunda CPRE para reemplazar el stent plástico del conducto pancreático (10 Fr, 12 cm).
   2. Después de 12 meses, realiza la tercera CPRE para colocar un catéter en el conducto pancreático nasal (8,5 Fr) para drenaje temporal.
      NOTA: Tras la tercera CPRE y la colocación del stent, la duración total del tratamiento fue de 1 año para el caso descrito aquí. Finalmente, el DPDS se resolvió por completo.

Resultados

De marzo de 2023 a mayo de 2025, se realizó ERCP + PCD en 2 pacientes de nuestro departamento. La clave para una cirugía exitosa reside en si la unión entre la MPD y el quiste puede ser penetrada con éxito. En un paciente, el alambre guía endoscópico fue logrado pasar con éxito hacia la cavidad quistística tras varios intentos durante el tratamiento. Sin embargo, en este paciente de este estudio, a pesar de varios intentos con el alambre guía endoscópico, no pudo entrar en la cavidad qui...

Discusión

Actualmente, el tratamiento endoscópico es una opción popular para tratar pacientes con DPDS, que incluye principalmente ERCP, EUS, ERCP con PCD y ERCP con EUS. Según los diferentes métodos de drenaje, se divide principalmente en drenaje transpapilar y drenaje transmural. El drenaje transpapilar es fisiológico y más atractivo. En comparación con el drenaje transwall, el drenaje transpapilar no requiere crear una ruta alternativa no anatómica de drenaje. La CPRE combinada con PCD es uno d...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Catéter con balón	Boston Scientific Corp.	M00558610	Dilata la papilla
Stent del conducto biliar	Boston Scientific Corp.	M00539220	Drenaje biliar
Catéter y cable guía	Boston Scientific Corp.	M00583100	Se usa para la canulación de la MPD y el conducto biliar.
Colangiopancreatoscopia	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	Explora el MPD
Duodenoscopio	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	Utilizado para la CPRE
Endoscopio electrónico de conducto biliar	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	Explora la cavidad del DPDS
Catéter del conducto nasal pancreático	Boston Scientific Corp.	M00540140	Drenaje por conducto pancreático
Conducto pancreático   Stent (10 Fr, 12 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-1012	Drenaje por conducto pancreático
Stent de conducto pancreático (7 Fr, 10 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-0710	Drenaje por conducto pancreático
Tubo PCD	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo C Fr18	Drenaje de cavidades DPDS
Vaina	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo A Fr18	Dilatación del seno paranasales y ruptura de la pared del saco DPDS
Cesta de recuperación de piedras	Instrumentos médicos de precisión	PNRC-2040-D-W	Rompe la pared de la cápsula DPDS
Guía cebra	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Tipo D4 0.032	Rotura de la pared del quiste guiado por coledoscopio y DPDS