Efecto de la enfermería refinada basada en equipos multidisciplinarios sobre los resultados en pacientes ancianos con cirrosis hepática y hemorragia gastrointestinal alta

Resumen

La enfermería refinada basada en equipos multidisciplinarios mejoró los resultados a corto plazo y la calidad de vida en pacientes ancianos con cirrosis hepática con hemorragia gastrointestinal alta, pero no tuvo impacto en la supervivencia a largo plazo ni en las comorbilidades.

Resumen

El propósito de este estudio es investigar cómo un enfoque de enfermería refinado basado en un equipo multidisciplinario (MDT) mejora los resultados clínicos (incluida la eficacia hemostática, la mejora nutricional, el bienestar psicológico, las tasas de resangrado y la calidad de vida) en pacientes ancianos con cirrosis hepática (CL) complicada con hemorragia gastrointestinal alta (UGIB). Utilizando un diseño de ensayo controlado aleatorizado prospectivo, 120 pacientes ancianos con CL + UGIB (2023-2024) fueron aleatorizados para recibir atención de rutina (grupo de control, n = 60) o enfermería refinada basada en MDT (grupo de intervención, n = 60). La enfermería refinada con MDT incluye intervenciones en 3 fases: fase aguda (24-72 h) con monitoreo de signos vitales cada media hora e inicio de nutrición enteral dentro de las 6 h posteriores a la hemostasia; fase de recuperación (3-7 días) que incorpora conciliación de medicamentos dirigida por farmacéuticos y psicoterapia quincenal; y seguimiento de 1 año con apoyo de telemedicina. Las principales medidas de resultado fueron el tiempo de hemostasia, el volumen de transfusión de sangre, el control de la presión arterial, la capacidad de autocuidado, el estado nutricional, el bienestar psicológico, los eventos adversos a corto plazo, la incidencia de hemorragias a 1 año y la calidad de vida. Los resultados del estudio mostraron que el grupo de intervención mostró mejores resultados en hemostasia, nutrición, estado psicológico y calidad de vida, pero la supervivencia no se vio afectada. Sin embargo, las medidas de calidad de vida favorecieron al grupo de intervención. En conclusión, la enfermería refinada basada en MDT optimiza la eficiencia de la hemostasia, la nutrición y la salud mental en pacientes ancianos con CP con UGIB, al tiempo que reduce el riesgo de resangrado y mejora la calidad de vida.

Introducción

La cirrosis hepática (CP), un trastorno digestivo crónico progresivo prevalente con una incidencia global creciente, afecta particularmente a individuos mayores de 60 años que constituyen casi el 40% de los casos ^1,2. La hemorragia digestiva alta (UGIB) es una de las complicaciones más graves del CP, con una incidencia anual del 30%-50%^3,4. Los pacientes ancianos con CP enfrentan mayores riesgos debido a comorbilidades frecuentes como disfunción multiorgánica, elasticidad vascular reducida y coagulación alterada. En consecuencia, su tasa de mortalidad durante los episodios hemorrágicos iniciales alcanza el 40%-60%, mientras que el riesgo de resangrado es 2-3 veces mayor en comparación con los pacientes más jóvenes, lo que lleva a pronósticos significativamente peores⁵.

El tratamiento estándar actual para la CP complicada por UGIB implica principalmente hemostasia endoscópica y tratamiento farmacológico⁶. Sin embargo, la enfermería, como eslabón clave en la cadena de tratamiento, no se ha aprovechado plenamente. Los modelos de enfermería convencionales son predominantemente patológicos, aunque pueden garantizar la seguridad de la vida del paciente, tienen estas limitaciones: (1) Debido a las frecuentes comorbilidades (p. ej., diabetes, enfermedades cardiovasculares), las reservas fisiológicas limitadas y la variabilidad individual significativa, los pacientes ancianos requieren atención personalizada más allá de los protocolos estandarizados de enfermería⁷; (2) Los modelos convencionales actuales de enfermería a menudo carecen de apoyo interdisciplinario (por ejemplo, de nutricionistas o psicólogos), lo que lleva a que se pasen por alto factores críticos como la depresión y la desnutrición que afectan la recuperación⁸; (3) El retraso en el ajuste de las medidas de enfermería y la falta de monitoreo dinámico de los cambios en las condiciones conducen a un retraso en la prevención de nuevas hemorragias⁹. Por lo tanto, la optimización de las intervenciones de enfermería para reducir el riesgo de resangrado en dichos pacientes y mejorar su calidad de vida a largo plazo es un enfoque clínico crucial.

Recientemente, la investigación de Ai H. sugiere el potencial de la enfermería refinada para mejorar los resultados de los pacientes¹⁰. Sin embargo, su diseño y coordinación interdisciplinaria para pacientes ancianos aún no está definido, con evidencia de apoyo limitada. Dado esto, planeamos romper con el marco de enfermería tradicional para construir de manera innovadora un modelo de enfermería refinado basado en equipos multidisciplinarios (MDT). Aprovechando un MDT (gastroenterología, geriatría, nutrición, psicología) y evaluaciones geriátricas holísticas, formularemos intervenciones personalizadas y por fases para pacientes ancianos caracterizados por fragilidad fisiológica, complejidad de comorbilidad y fragilidad psicológica, y verificaremos el valor de aplicación del modelo en pacientes ancianos con CL y UGIB. Se espera que los resultados proporcionen un nuevo paradigma para la enfermería de pacientes ancianos críticamente enfermos, llenen los vacíos en la investigación de la intervención de enfermería específica del grupo para los ancianos y proporcionen una base basada en la evidencia para la formulación de estándares de enfermería estratificados en el departamento de emergencias y la optimización de la asignación de recursos médicos, con un profundo valor clínico y significado social.

Protocolo

La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Bioética del Hospital de la Amistad de Beijing Afiliado a la Universidad Médica Capital (Número de aprobación: 2024-P2-424-02), y todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Selección de temas de investigación

La investigación se llevó a cabo como un ensayo controlado aleatorizado prospectivo en el Servicio de Gastroenterología y Geriatría de nuestro hospital entre enero de 2023 y febrero de 2024. El estudio se centró en pacientes ancianos con CP que padecían UGIB.

2. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión: Edad ≥65 años, cumpliendo con los criterios diagnósticos de CP¹¹ con confirmación hospitalaria; UGIB por primera vez o recurrente (hematemesis/melena, caída de hemoglobina ≥20 g/L o caída de la presión arterial sistólica (PAS) ≥20 mmHg, con verificación endoscópica de rotura de várices esofagogástricas/gastropatía hipertensiva portal como fuente de sangrado); Signos vitales estables, capacidad para cumplir con las intervenciones de enfermería y seguimiento; Capacidad cognitiva para comprender escalas de encuestas. Criterios de exclusión: Etiología hemorrágica no relacionada con CL; Insuficiencia cardíaca grave, renal, cerebral u otros órganos; Neoplasia maligna terminal con esperanza de vida <3 meses; Antecedentes de trastornos psiquiátricos o dependencia de sustancias que afectan la cooperación; Embarazo o lactancia.

3. Agrupación

Se seleccionaron un total de 120 sujetos después de la estimación del tamaño de la muestra y el cribado según los criterios de inclusión/exclusión. La aleatorización los dividió por igual en grupos de intervención y control (60 cada uno). Para garantizar el cegamiento, los asistentes de investigación independientes, no involucrados en la intervención, manejaron la asignación de grupos, manteniendo tanto a los participantes como a los investigadores al tanto de las asignaciones grupales. La ocultación de la asignación se logró a través de sobres opacos numerados secuencialmente, con evaluación de resultados ciega utilizando formularios electrónicos de informes de casos. Las comparaciones basales no indicaron diferencias significativas (P>0,05, Tabla 1).

4. Métodos de intervención

El grupo control recibió atención de enfermería estándar después de la admisión. Durante la fase aguda (24-72 h después del sangrado), las intervenciones incluyeron monitoreo continuo de electrocardiógrafo (ECG) (signos vitales por hora), estado de cero por vía oral (transición a líquidos después del cese del sangrado), reemplazo de líquidos / transfusiones de sangre y monitoreo del volumen de hematemesis / melena, hemoglobina y coagulación. En la fase de recuperación (3-7 días después del sangrado), se aconsejó a los pacientes dietas blandas bajas en sal (evitando alimentos ásperos/duros), con función hepática (ALT, AST, bilirrubina) y monitorización electrolítica. Además, se llevó a cabo una educación para enfatizar la prevención del esfuerzo durante la defecación y evitar el alcohol. Se distribuyó un manual de alta, con un seguimiento telefónico de una semana para evaluar el cumplimiento y los síntomas (p. ej., distensión, fatiga).

Los pacientes del grupo de intervención recibieron una atención refinada a través de un enfoque MDT establecido. El equipo de atención incluyó enfermeras de gastroenterología/geriatría, nutricionistas, psicoterapeutas y médicos tratantes. Antes de unirse al equipo, todos los miembros debían completar un programa de capacitación intensivo (7 días) sobre atención de enfermería especializada para pacientes ancianos con CP con UGIB, centrándose en tres áreas clave: (1) evaluación geriátrica exhaustiva, (2) manejo de condiciones de salud concurrentes y (3) estrategias de apoyo a la salud mental. La participación requería la finalización exitosa de las evaluaciones de competencias.

1. Fase aguda
   1. Los pacientes recibieron un monitoreo intensivo, que incluyó controles de signos vitales cada media hora y evaluaciones cada hora de la conciencia y la temperatura de la piel. (2) Los pacientes fueron evaluados para determinar el riesgo de estreñimiento, con solución de lactulosa (lote n.º H10890057, 10 ml/veces, 1 vez/día) administrada por vía oral según la necesidad clínica. Se implementó una educación rigurosa sobre la abstinencia de alcohol con la participación activa de los miembros de la familia. Los pacientes diabéticos recibieron regímenes de insulina personalizados. (3) El soporte nutricional comenzó 6-12 h después del cese del sangrado, comenzando con alimentos enterales con péptidos de cadena corta (lote n.º H20170170, 500 ml/veces al día divididos en tres administraciones nasogástricas). Esto se escaló progresivamente a 1500-2000 ml / veces al día de acuerdo con la tolerancia del paciente. Los dietistas registrados realizaron evaluaciones diarias de los parámetros nutricionales y modificaron las formulaciones de los alimentos en consecuencia. Cada intervención nutricional se completó en 30 minutos.
2. Fase de recuperación
   1. La medicación se siguió estrictamente de acuerdo con el consejo del médico, y las enfermeras asignadas realizaron una verificación diaria de la medicación y un seguimiento de las reacciones adversas a los medicamentos.
   2. El estado neurológico se evaluó cada 4 h, con monitoreo diario de amoníaco en sangre y lactulosa oral 15 ml (tres veces al día) para prevenir la encefalopatía hepática.
   3. Los psicoterapeutas realizaron consultas junto a la cama dos veces por semana (30 minutos / sesión), implementando intervenciones cognitivas conductuales específicas, incluidas técnicas de relajación y meditación de atención plena.
3. Fase de seguimiento (1, 3 y 6 meses después del alta)
   1. Durante la semana inicial después del alta, la enfermera primaria inició una videoconsulta para guiar al paciente en la preparación de comidas nasogástricas u orales mientras controlaba la circunferencia abdominal y el peso corporal. Además, se emitió una tarjeta de alerta de resangrado, que detalla los signos de emergencia (p. ej., heces negras frecuentes, vómitos con sangre, desorientación) e instrucciones de contacto de emergencia. (2) Los seguimientos posteriores incluyeron exámenes gastroscópicos trimestrales, análisis de la función hepática y evaluaciones nutricionales. El estado psicológico se revisó cada dos semanas a través de controles telefónicos por parte de un terapeuta, con intervenciones ajustadas en consecuencia (Figura 1).

5. Seguimiento del pronóstico

1. Todos los pacientes completaron al menos un año de seguimiento pronóstico después del alta, realizado a través de revisiones periódicas y seguimientos telefónicos. El protocolo concluye después de que se completan las evaluaciones de seguimiento de 1 año.

6. Puntos finales

Se analizó estadísticamente el tiempo de hemostasia, el volumen de transfusión sanguínea y el tiempo de hospitalización de los pacientes. La PAS y la presión arterial diastólica (PAD) se registraron antes y después de las intervenciones de enfermería. (2) La escala¹²de la Agencia de Autocuidado (ESCA) se empleó para evaluar la capacidad de autocuidado en cuatro dominios: conocimiento de la salud (0-68 puntos), autoconcepto (0-32 puntos), responsabilidad de autocuidado (0-24 puntos) y habilidades de autocuidado (0-48 puntos). Los puntajes elevados se correlacionan con una mejor competencia en el autocuidado (α de Cronbach = 0,89). (3) Antes y después de la lactancia, se recolectó sangre venosa en ayunas para determinar los niveles de parámetros nutricionales (ALB, PA, TRF y TP) con un analizador bioquímico automático (BS-1000M, RRID: SCR_026779). Después de recolectar muestras de sangre, el suero se separó por centrifugación (1505 × g, 4 ° C, 15 min) y las muestras de suero se utilizaron para la detección. Los ensayos se completaron dentro de las 2 h posteriores a la recolección de la muestra. (4) Las evaluaciones del estado psicológico utilizaron la Escala de Depresión/Ansiedad de Hamilton (HAMA/HAMD)¹³ (RRID: SCR_003686, SCR_003664). Las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de los síntomas (α de Cronbach = 0,81). (5) Se registró la tasa de resangrado a 3 meses (definida como hematemesis/melena que requiere atención de emergencia o rehospitalización) y la tasa de supervivencia a 1 año. La calidad de vida (CV) se evaluó a 1 año de seguimiento mediante la Encuesta de Salud de Formato Corto de 36 ítems (SF-36)¹⁴, que cubre ocho dominios: Funcionamiento Físico (PF), Salud Mental (MH), Dolor (PA), Salud General (GH), Vitalidad (TV), Funcionamiento Social (SF), Rol Emocional (RE) y Cambio de Salud (HC). La mejora de la calidad de vida se indica mediante puntuaciones más altas (α de Cronbach = 0,85).

7. Métodos estadísticos

El análisis de los datos se realizó con SPSS 25.0. Los datos de conteo [n (%)] se analizaron comparativamente mediante pruebas de chi-cuadrado. Los datos de medición se sometieron a pruebas de normalidad (Shapiro-Wilk), con datos paramétricos (χ±s) analizados por pruebas t independientes y datos no paramétricos [M(P25, P75)] por pruebas U de Mann-Whitney. La significación estadística se estableció en P<0,05.

Resultados

Comparación de la rehabilitación de pacientes
Los dos grupos no difirieron significativamente en el tiempo de hospitalización (P>0,05); Sin embargo, el grupo de intervención mostró un tiempo de hemostasia más corto y volúmenes de transfusión más bajos (P<0,05). En cuanto al control de la presión arterial, ambos grupos lograron reducciones significativas de PAS y PAD después de la intervención, con mayores disminuciones en el grupo de intervención (P<0,05, Tabl...

Discusión

En este estudio, se realizó un ensayo controlado aleatorizado prospectivo para explorar el efecto de la enfermería refinada basada en MDT en el pronóstico de pacientes ancianos con CP complicados con UGIB. Los resultados mostraron resultados superiores en el grupo de intervención, evidenciados por una hemostasia más rápida, menos transfusiones de sangre, mejor control de la presión arterial, mayores mejoras en la capacidad de autocuidado, el estado nutricional y el bienestar psicológico,...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Analizador bioquímico automático	Mindray	BS-1000M	determinar los niveles de parámetros nutricionales
Solución de lactulosa	Fengchen Group Co., Ltd.	H10890057	Trata el estreñimiento aumentando el contenido de agua en el colon.
Alimentaciones enterales peptídicas de cadena corta	Fengchen Group Co., Ltd.	H20170170	Apoyo nutricional y nbsp;