Enfoque craneal laparoscópico para la resección anatómica del segmento hepático VIII: un informe técnico de caso

Resumen

Este estudio detalla los principios técnicos del enfoque craneal para la resección laparoscópica del segmento VIII. El paso clave consiste en una disección meticulosa del segundo hilo hepático para exponer las raíces de la vena hepática media y la vena hepática derecha, estableciendo así un plano de transección parénquimatosa fiable para una hepatectomía anatómica precisa.

Resumen

La hepatectomía anatómica laparoscópica es un estándar terapéutico establecido para las malignidades hepáticas; sin embargo, la resección del Segmento VIII (S8) sigue siendo técnicamente exigente debido a su localización craneal profunda y a la proximidad a la vena hepática media (MHV) y la vena hepática derecha (RHV). Este protocolo describe un enfoque craneal estructurado y paso a paso para facilitar una segmentectomía anatómica laparoscópica segura y precisa de S8. El objetivo es demostrar una estrategia quirúrgica reproducible que supere las dificultades de exposición inherentes a este segmento. El protocolo se ejemplifica en un paciente masculino de 65 años con antecedentes de hepatitis, función hepática de Child-Pugh A y un carcinoma hepatocelular S8 (HCC) de 4 cm junto al MHV y el RHV. Tras confirmar un remanente hepático futuro adecuado (relación FLR/SLV: 70,5%), el procedimiento se realizó mediante un flujo de trabajo sistemático de cráneo a caudal. La disección del segundo hilo hepático se realiza primero para identificar y exponer las raíces del MHV y el RHV. Utilizando estos hitos venosos como guías anatómicas, el plano de transección parénquimata se delimita claramente y se desarrolla desde las raíces hepáticas de las venas hacia abajo. Los pasos clave incluyen el uso de ecografía intraoperatoria para confirmación, la transección in situ fragmentada y la aplicación intermitente de la maniobra Pringle bajo anestesia de presión venosa central baja. En este caso, el protocolo se ejecutó con éxito, logrando una resección en bloque de S8 con un tiempo operativo de 160 minutos y una pérdida de sangre estimada de 100 mL. El paciente no experimentó complicaciones postoperatorias y fue dado de alta al séptimo día. La histopatología confirmó el HCC. Este informe describe un enfoque craneal laparoscópico estandarizado que puede ayudar a los cirujanos a realizar resecciones anatómicamente guiadas de segmentos profundos del hígado craneal.

Introducción

Una hepatectomía anatómica ideal puede asegurar un margen de resección negativa suficientemente ancho mientras maximiza la preservación del parénquima hepático^{normal 1,2}, alineándose con los conceptos de recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS) y potencialmente mejorando los resultados para^{el paciente 3}. El segmento hepático VIII (S8) se encuentra en la parte anterosuperior del hígado derecho, adyacente al hilo hepático y a la vasculatura^{principal 4}. Debido a su posición profunda, la resección de S8 presenta importantes desafíos de exposición.

La hepatectomía anatómica utilizando la vena hepática como plano de transección proporciona un punto de referencia fiable, ayuda a garantizar márgenes adecuados, preserva el tejido funcional y puede reducir el riesgo de recurrencia^{postoperatoria 5}. El acercamiento por vena hepática puede realizarse mediante las direcciones caudal, craneal o^{dorsal 6}. El enfoque caudal implica una disección retrógrada desde la vena distal a través de parénquima, mientras que el enfoque craneal expone primero la raíz venosa en el segundo hilo hepático antes de proceder caudal ^7,8.

Para las resecciones S8, el enfoque craneal ofrece ventajas específicas sobre alternativas caudales o dorsales al mejorar la exposición de los planos parénquimes profundos, facilitar la identificación más temprana de puntos venosos y proporcionar una orientación más clara para las decisiones de transección. Este protocolo es adecuado para cirujanos hepatobiliares experimentados, familiarizados con la ecografía intraoperatoria y la coordinación multidisciplinar, pero requiere instrumentación específica y presión venosa central controlada (CVP). El presente protocolo demuestra los pasos clave del enfoque craneal para la resección anatómica de S8, detallando su uso previsto para tumores profundamente localizados e ilustrando cómo resuelve los problemas de exposición e identificación de hitos inherentes a este procedimiento desafiante.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Dongguan Tungwah. Al ser un estudio retrospectivo anónimo, se renunció al consentimiento informado.

1. Selección de pacientes

1. Incluir pacientes con carcinoma hepatocelular localizado en S8 con función hepática preservada (Child-Pugh Clase A) y buen estado de rendimiento (ECOG 0–1).
2. Confirmar la localización del tumor y la relación con las principales venas hepáticas mediante una tomografía computarizada o resonancia magnética con contraste.
3. Realizar volumetría hepática para asegurar un remanente hepático futuro adecuado (relación FLR/SLV ≥40–50%, dependiendo de la condición hepática).
   NOTA: En el caso presente, el paciente era un hombre de 65 años con antecedentes de hepatitis, función hepática preservada (Clase A) de Child-Pugh y buen estado de rendimiento (ECOG 0). La TC y la resonancia magnética con contraste mostraron una lesión de 4,0 cm × 4,0 cm × lesión de 5,0 cm en S8 (Figura 1).

2. Preparación preoperatoria

1. Análisis preoperatorios estándar completos (hemograma completo, panel metabólico completo, perfil de coagulación).
2. Revisa la imagen transversal de alta calidad para localizar tumores con precisión y reconstruir en 3D la anatomía vascular hepática.

3. Instalación intraoperatoria

1. Anestesia
   1. Inducir anestesia endotraqueal general.
   2. Mantener la CVP en <5 mmHg durante toda la transección parénquimatosa.
   3. Mantener la presión del neumoperitoneo en 12–14 mmHg.
2. Posicionamiento y Drapeado del Paciente
   1. Coloca al paciente en posición supina con los brazos abducidos.
   2. Colocar una cuña de 15° bajo el flanco derecho para proporcionar una inclinación hacia la izquierda.
3. Colocación del trocar (técnica de 5 puertos)
   1. Establecer el neumoperitoneo e insertar cinco trocaros como se muestra en la Figura 2. Coloque un puerto de cámara de 10 mm (Puerto A) 2 cm por encima del umbligo y 2 cm a la derecha de la línea media.
   2. Insertar un puerto asistente de 5 mm (puerto B) en la línea media-axilar izquierda a lo largo del margen costal. Coloque un puerto de trabajo de 10 mm (Puerto C) a medio camino entre los Puertos A y B. Inserte un puerto de trabajo de 10 mm (Puerto D) en la región subxifoides.
   3. Finalmente, coloca un puerto asistente de 5 mm (Puerto E) a medio camino entre los puertos A y D.
      NOTA: La colocación del trocar cefálade optimiza la exposición de la región hepática craneal.

4. Procedimiento quirúrgico

1. Exploración abdominal y movilización hepática (Figura 3A).
   1. Inspecciona sistemáticamente la cavidad peritoneal en busca de metástasis extrahepáticas.
   2. Divide el ligamento redondo y el ligamento falciforme hasta la vena cava inferior suprahepática (VCI) usando un dispositivo de sellado de vasos, como un disección ultrasónico (ajuste de potencia: mínimo para disección, máximo para sellado).
   3. Retrae suavemente el hígado hacia abajo para exponer la VCI suprahepática y las raíces de las venas hepáticas.
      NOTA: Realizar una disección suave y contundente y aguda, empleando un gancho electrocauterizado para una exposición meticulosa y escalonada del segundo hilo hepático, evitando la tracción excesiva sobre las venas hepáticas para evitar laceraciones.
2. Preparación para la clusión de entrada (maniobra Pringle)
   1. Abre el omento menor para acceder al foramen de Winslow.
   2. Pasa un catéter rojo de goma nº 8 Fr alrededor del ligamento hepatoduodenal para crear un torniquete para la posible oclusión de entrada (Figura 3B).
3. Exposición y orientación del MHV.
   1. Realizar ecografía intraoperatoria (IOUS) para confirmar la ubicación del tumor en S8, mapear el curso del MHV desde su confluencia con la VCI hasta el parénquima, y marcar la proyección superficial hepática del VHM mediante electrocauteria (Figura 3C).
   2. Utilizando un diseccionador ultrasónico, realiza una incisión parénquima superficial en la unión de la raíz del MHV y la VCI (Figura 3D).
   3. Identifica la pared blanca y brillante del MHV.
      NOTA: La visualización de la pared MHV confirma la entrada en el plano intervascular correcto entre S8 y S4a (Figura 3E).
   4. Progresa caudal a lo largo de la superficie anterior del MHV.
   5. Dividir secuencialmente los afluentes V8 usando el diseccionador ultrasónico o clips (para embarcaciones >2 mm).
      NOTA: Para controlar el sangrado, aplicar la maniobra de Pringle intermitente (15 minutos de oclusión de entrada seguida de 5 minutos de reperfusión) en caso de hemorragia significativa durante la transección.
4. Aislamiento y división del pedículo glissoneo S8
   1. Utiliza IOUS para identificar y marcar la proyección superficial del pedículo S8.
   2. Disecciona el parénquima hacia este marcador usando el disección ultrasónico.
   3. Expone cuidadosamente el pedículo S8 (Figura 3F).
   4. Aplica una pinza no comprimidora al pedículo y observa una línea de demarcación clara en la superficie hepática que abarca el tumor.
      NOTA: Una línea isquémica aguda y congruente confirma el pedículo correcto.
   5. Divide el pedículo usando una grapadora vascular laparoscópica.
5. Exposición del RHV
   1. Continúa la disección parénquimala hacia atrás desde la raíz del MHV hacia la fosa del VCI y expone la raíz del VH. Disecciona el RHV desde su raíz craneal hacia abajo para visualizar claramente su estructura anatómica.
   2. Realizar la disección de forma fragmentada utilizando el disector ultrasónico, evitando grandes divisiones en bloque de tejido. Bajo visión directa, identifica cuidadosamente la vena de fisura anterior, las venas hepáticas cortas u otras ramas venosas.
   3. Liga o córtalas individualmente antes de dividirlas para evitar lesiones y sangrados consecuentes. Confía en una contratracción suave para abrir el campo quirúrgico, levantando el hígado lo justo para exponer la zona operativa.
   4. Mantener la disección estrictamente en la superficie anterior del VHR y realizar todas las maniobras con suavidad para evitar lesiones vasculares involuntarias.
   5. Exponer los aspectos anterior y medial del RHV continuando la disección caudal a lo largo de su longitud (Figura 3G).
6. Finalización de la transección parenquimatosa
   1. Conecta los tres planos establecidos: a lo largo del MHV medialmente, el pedículo S8 grapado inferiormente y el VHB lateralmente. Primero, completar el plano medial a lo largo del MHV para establecer una referencia anatómica estable.
   2. Posteriormente, liga el pedículo S8 para obtener el plano isquémico inferior. Finalmente, completar el plano lateral a lo largo del VH, retrayendo suavemente la muestra; El asistente aplica una ligera contratracción para evitar una tensión excesiva sobre la muestra y sus vasos sanguíneos circundantes.
   3. Completar la transección utilizando el disección ultrasónico, manteniendo una CVP baja.
7. Fase final
   1. Inspeccionar la cama de resección bajo presión baja de neumoperitoneo (8 mmHg) en busca de hemostasia y fuga biliar. Esto se realiza rutinariamente instillando solución fisiológica normal caliente (37°C) en la cavidad abdominal, especialmente alrededor del margen de la resección y los distintos planos de conexión.
   2. Posteriormente, aplica una presión suave sobre el parénquima hepático que rodea el margen de la resección utilizando una pinza no traumática. También puede emplearse tecnología de fluorescencia para este propósito; sin embargo, no se empleó en este caso concreto. Si se detecta una fuga de bilis (manifiesta como bilis verdosa amarillenta que brota del margen de la resección o flota en la suero), se realiza una ligadura inmediata de sutura.
   3. Lograr una hemostasia definitiva utilizando cauterización bipolar (por ejemplo, Maryland, ajuste: 30–40 W) o sutura fina (4-0/5-0) monofilamento según sea necesario (Figura 3H).
   4. Coloca un desagüe de succión cerrada junto a la cama de resección.
      NOTA: Este drenaje elimina continuamente la bilis residual, la sangre, la hemorragia retardada, las fugas biliares y el exudado inflamatorio del lecho de resección. Esto ayuda a promover la curación del parénquima hepático y previene la formación de acumulaciones de líquido que podrían inducir infecciones. El drenaje debe retirarse de inmediato una vez que los exámenes clínicos e imagenísticos postoperatorios no muestren signos de fuga biliar o infección.

5. Manejo postoperatorio

1. Monitoriza los signos vitales, el balance de líquidos y realiza pruebas dinámicas de función hepática.
2. Proporcionar analgesia multimodal, incluyendo bloqueo nervioso regional si es necesario.
3. Iniciar movilización y deambulación tempranas en un plazo de 24 horas tras la operación.
4. Realizar una evaluación de seguimiento de la recuperación hepática y de complicaciones postoperatorias.

6. Control de calidad y documentación

1. Documenta el diagnóstico preoperatorio, los hallazgos intraoperatorios, los detalles técnicos y las medidas de contingencia en el historial quirúrgico.
2. Analizar los resultados y complicaciones postoperatorias de manera estructurada para mejorar la calidad.

Resultados

En este caso, el paciente era un hombre de 65 años con antecedentes de hepatitis, función hepática preservada (Clase A) de Child-Pugh y buen estado de rendimiento (ECOG 0). La TC y la resonancia magnética con contraste mostraron una lesión de 4,0 cm × 4,0 cm × lesión de 5,0 cm en S8 (Figura 1). Los marcadores tumorales mostraron un aumento de PIVKA-II (946,12 mUA/mL; Rango normal: 0–40 mUA/mL) con AFP normal (2,5 UI/mL; Rango normal: 0–7 UI/mL). El análisis ...

Discusión

El segmento hepático S8 (segmento anterosuperior derecho), situado en la cúpula del lóbulo anterior derecho, está envuelto por estructuras anatómicas complejas. Medialmente, limita con el segmento S4a, siendo el MHV el límite natural; lateralmente, limita con el segmento S7, separado por el RHV; inferiormente, se conecta con el segmento S5, donde la demarcación suele ser indistinta, lo que complica aún más la localización^{quirúrgica 9,1...}

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Trocar laparoscópico desechable	Mindray	CW-Z346
Gancho electroquirúrgico	Valleylab	ForceTriad
Sistema laparoscópico	KARL STORZ	26003AA
Ecografía laparoscópica	BK Medical	8666-RF
Disección ultrasónica	Innocare	SG13