Artículo de método

Procedimiento asistido por laparoscopía 3D del duodeno, conducto biliar común y resección total de la cabeza pancreática que preserva el esfínter de Oddi

DOI:

10.3791/69297

⸱

16 de enero de 2026

 ,  ,  , 
1Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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Aquí presentamos un protocolo para proporcionar un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo ideal para la cabeza pancreática en el tratamiento de tumores pancreáticos benignos, límite y malignos de bajo grado, así como de la pancreatitis crónica.

Resumen

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La intervención quirúrgica ha demostrado eficacia comprobada para tumores benignos, límite y malignos de bajo grado en la cabeza pancreática, así como para la pancreatitis crónica. Aunque los enfoques quirúrgicos convencionales se asocian a traumatismos significativos y una pérdida considerable de función digestiva, el enfoque actual en el manejo de estas condiciones se ha desplazado hacia la preservación de órganos funcionales mediante técnicas mínimamente invasivas. Gracias a un conocimiento profundo de los arcos vasculares peripancreáticos, nuestro equipo ha modificado el procedimiento clásico de Beger para lograr una resección completa en bloque del tejido pancreático de la cabeza. Aprovechando la tecnología laparoscópica 3D, hemos integrado con éxito las ventajas de una invasividad mínima y una resección precisa. Esta técnica refinada preserva la integridad duodenal y biliar, asegurando la eliminación completa del tejido pancreático cefálico, reduciendo eficazmente las complicaciones quirúrgicas, minimizando el trauma quirúrgico y disminuyendo la disfunción gastrointestinal postoperatoria. En consecuencia, los resultados para los pacientes mejoran sustancialmente. Este artículo pretende aclarar los detalles técnicos clave de este procedimiento, permitiendo a más cirujanos dominar y mejorar su tasa de éxito, proporcionando así mejores opciones de tratamiento para los pacientes elegibles.

Introducción

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La pancreatitis crónica (PC) y los tumores malignos benignos, límite o de bajo grado en la cabeza del páncreas suelen imponer un sufrimiento y riesgos significativos para la saludde los pacientes 1. La intervención quirúrgica desempeña un papel crucial en el manejo integral de la pancreatitis crónica y los tumores pancreáticos de cabeza de estostipos 2,3,4. Sus objetivos incluyen el alivio del dolor, la mejora de la función pancreática, el manejo de complicaciones y la resección curativa de tumores, representando la estrategia de tratamiento más eficaz actualmentedisponible 5.

En 1972, Beger et al. fueron pioneros en la resección de la cabeza pancreática que preserva el duodeno (DPPHR)6. Este procedimiento permite la resección de lesiones en la cabeza pancreática mientras preserva la integridad anatómica inherente del duodeno, el conducto biliar común (CBD) y el esfínter de Oddi. Este enfoque reduce el trauma quirúrgico y el deterioro funcional gastrointestinal postoperatorio, aumentando significativamente los beneficios paralos pacientes 7,8. Para evitar la isquemia por CBD, el procedimiento de Beger y sus modificaciones posteriores enfatizan la preservación de un borde de tejido pancreático de 0,5-0,8 cm adyacente al lado duodenal alrededor delCBD. Aunque esto reduce la dificultad quirúrgica, impone limitaciones inherentes al procedimiento: la preservación del tejido pancreático conduce a una mayor incidencia de fístula pancreática postoperatoria; El tejido residual pancreático de la cabeza conserva un riesgo de transformación maligna; El alivio del dolor puede estarincompleto 10.

Mediante estudios de reconstrucción tridimensional de la vasculatura peripancreática, nuestro equipo descubrió que los arcos vasculares pancreaticoduodenales anterior y posterior, que suministran el duodeno y el CBD, circulan dentro del tejido conectivo suelto entre la cabeza pancreática y el duodeno y no penetran en el parénquima pancreático de la propia cabeza pancreática. En consecuencia, la disección a lo largo del plano entre el parénquima pancreático de la cabeza pancreática y este tejido conectivo suelto permite la resección completa de la cabeza pancreática mientras se preservan los arcos vasculares que suministran el duodeno y el CBD.

Basándonos en esta base anatómica, desarrollamos el procedimiento de resección total pancreática de la cabeza de duodeno, CBD y Oddi que preserva el esfínter (DCOPPHTR, procedimiento de Wang) para el tratamiento de la pancreatitis crónica y tumores benignos, límite y malignos de bajo grado de la cabezapancreática 11. Con el avance de la laparoscopía, la DCOPPHTR asistida por laparoscopía 3D se ha convertido en la opción óptima. Realmente logra la integración perfecta entre la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva y la preservación de la función de los órganos, ofreciendo la mejor solución terapéutica para estas condiciones. Este artículo detalla los principales principios operativos y pasos de este procedimiento, proporciona imágenes quirúrgicas representativas y datos de resultados, y pretende promover su adopción más amplia.

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Protocolo

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Este enfoque quirúrgico ha recibido la aprobación del Comité de Ética del Hospital General de Chongqing, Universidad de Chongqing. Todos los pacientes sometidos a este procedimiento proporcionaron su consentimiento informado por escrito.

1. Criterios de exclusión e inclusión

  1. Incluye pacientes con tumores benignos: por ejemplo, cistadenoma seroso, cistadenoma mucinoso, neoplasia pseudopapilar sólida (SPN), tumores malignos de bajo grado: por ejemplo, tumores neuroendocrinos (NETs G1/G2), neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs) sin componentesinvasivos 12, cálculos ductales de la cabeza pancreática y pancreatitis crónica, y anomalías anatómicas: por ejemplo, páncreasdivisum 13.
  2. Además de las contraindicaciones generales a la cirugía, excluyan a los pacientes con estas contraindicaciones específicas: alta sospecha de malignidad (por ejemplo, adenocarcinoma ductal invasivo), invasión tumoral del duodeno o ampolla de Vater, adherencias intraabdominales severas o invasión vascular. Además, excluyan a los pacientes con divertículos grandes de la pared duodenal medial que presenten riesgo de perforación o sangrado diverticular postoperatorio y que requieran una evaluación cuidadosa, aunque esto no es una contraindicación absoluta.

2. Preparación intraoperatoria

  1. Administrar una dosis única de antibióticos profilácticos de amplio espectro (por ejemplo, piperacilina y tazobactam, 4,5 g) por vía intravenosa durante 30 minutos preoperatorios.
  2. Colocar al paciente en posición supina y realizar anestesia general rutinaria con intubación endotraqueal. Establecer el acceso venoso central e insertar una sonda nasogástrica.
  3. Tras la desinfección y el colocación rutinaria de antisépticos a base de yodo, se estableció el neumoperitoneo (presión intraabdominal mantenida en 12-15 mmHg). Luego se colocaron trocaros para crear puertos para visualización laparoscópica 3D e instrumentos operativos. La disposición específica de los trocaros y las posiciones correspondientes de los cirujanos se ilustran en la Figura 1.

3. Procedimiento quirúrgico clave

  1. Exposición del campo quirúrgico: Iniciar la disección lateral al arcado vascular gastroepiploico. Utilizando un bisturí ultrasónico, divide el ligamento gastrocólico desde su punto medio hacia la flexión hepática. Posteriormente, separar el plano pancreaticogástrico y movilizar la flexión hepática del colon fuera del retroperitoneo, facilitando así una exposición óptima de la cabeza pancreática (Figura 2A).
  2. Exposición de la vena mesentérica superior (VMS) y de la vena porta (PV)
    1. Separa el mesocolon transverso desde la cápsula pancreática anterior hasta el borde inferior del proceso uncinado del páncreas. Identifica la vena cólica derecha y luego recorre la siguiente para exponer la vena gastroepiploica derecha, el tronco gastrocólico (el tronco de Henle) y el VSE hasta el cuello pancreático (Figura 2B). Aplica un pequeño clip Hem-o-lok en la confluencia de la vena gastroepiploica derecha antes de seccionarlo con tijeras para facilitar la exposición del campo quirúrgico al reducir el mesocolon transverso.
    2. Disecciona el triángulo suprapancreático para exponer la PV y la arteria gastroduodenal. Separa cuidadosamente el espacio entre el cuello pancreático y la SMV y transecta el cuello pancreático con el bisturí ultrasónico. Hemostasia el muñón pancreático meticulosamente y lo deja in situ para la posterior anastomosis (Figura 2C).
  3. Disección de la cabeza pancreática fuera del duodeno: Incisión de la cápsula pancreática anterior sobre la parte horizontal del duodeno. Bajo visión directa, manteniéndose cerca del parénquima pancreático evitando el arcado arterial anterior pancreaticoduodenal inferior (IAPDA), se disecciona progresivamente la cabeza pancreática (Figura 2D). Preservar las arcadas vasculares pancreaticoduodenales anterior y posterior durante toda la disección.
    NOTA: Este paso es fundamental para el éxito. El principio general es evitar cortar cualquier vasculatura hasta que se confirme que entra en el parénquima pancreático.
  4. Conservación del mesenterio uncinado y la cápsula posterior e identificación del CBD: Diseccionar la cabeza pancreática desde el lado derecho del VSE superior hasta el borde superior del páncreas. El CBD supraduodenal se hace visible hacia atrás y a la derecha de la GDA.
    1. Utilice navegación de fluorescencia verde de indocyanina intraoperatoria (ICG, 0,5 mg/kg administrada 24 horas preoperatoria) para ayudar significativamente a identificar el CBD14 (Figura 2E-F).
  5. Exposición de la unión pancreaticobiliar: Continuar la disección a lo largo de la pared medial del duodeno descendente para exponer gradualmente la unión pancreaticobiliar. Sutura el conducto pancreático distal usando sutura y transecto PDS 5-0, exponiendo así el CBD distal (Figura 3A).
  6. División del parénquima pancreático alrededor del CBD intrapancreático: Disecciona el parénquima pancreático que rodea el CBD intrapancreático. Mantén la hoja activa de las tijeras ultrasónicas alejada del CBD para evitar daños térmicos (disección con cuchillo en frío). Controla el sangrado principalmente con la presión de la gasa en lugar de la electrocauterización para preservar los vasos nutritivos del CBD.
  7. Manejo del área desnuda de Wang: Durante la disección medial de la cabeza pancreática del duodeno descendente, identificar un área sin serosa (Figura 3B), denominamos a esta zona desnuda de Wang. Aunque esta zona supone un riesgo de lesión duodenal, siempre que se mantenga la integridad de las arcadas vasculares pancreaticoduodenales anteriores y posteriores para garantizar el suministro sanguíneo duodenal, las suturas imbricantes sobre esta zona no causarán isquemia duodenal.
  8. Finalización de la resección: movilizar completamente la arteria gastroduodenal. Dentro de la cápsula de la cabeza pancreática, preservar meticulosamente las ramas pancreaticoduodenales anterior y posterior superior. Separa gradualmente la cabeza del páncreas de la parte medial del duodeno, resultando en su resección completa. Lograr la hemostasia en el lugar de la resección. Para evitar comprometer el suministro sanguíneo al duodeno y al CBD, evita el uso excesivo de dispositivos energéticos. Utilice suturas vasculares adecuadas como el método más fiable para asegurar la hemostasia (Figura 3C-E).
    NOTA: Dado que este paciente tiene una variante de GDA originada en la AME (Figura 3D), se proporciona otra figura para mostrar el vaso en su posición anatómica normal (Figura 3E).
  9. Manejo de la muestra y sección congelada: Coloca la muestra en una bolsa de recuperación. Solicita un análisis intraoperatorio de sección congelada para confirmar la naturaleza del tumor. Si se detecta malignidad, se convierta a una pancreaticoduodenectomía estándar.
  10. Pancreaticojejunostomía (JP): Transectar el yeyuno aproximadamente 15 cm distal al ligamento de Treitz. Eleva el miembro distal de la yeyuna a través de un defecto en el mesocolon derecho. Realiza una pancreaticojejunostomía. Nuestro equipo emplea rutinariamente el método Blumgartmodificado 15 (Figura 3F). Para tumores benignos, límite y malignos de bajo grado, se coloque un stent en el conducto pancreático para el drenaje externo.
  11. Jejunojejunostomía: Realizar una jejunojejunostomía lateral aproximadamente a 55 cm distal de la pijama.
  12. Drenaje: Un drenaje eficaz es fundamental para prevenir complicaciones pancreáticas postoperatorias. Realice una incisión de 10 mm en el retroperitoneo anterior por debajo del margen costal derecho, a través de la cual coloque un tubo de drenaje plisado personalizado con capacidad de irrigación (Figura suplementaria 1) anterior a la anastomosis de la pancreaticojejunostomía. Inserta otro tubo de drenaje plisado con riego a través del puerto operativo izquierdo del asistente y colócalo detrás de la anastomosis. Coloque un tubo de drenaje convencional adicional en la cavidad de resección tras la retirada de la cabeza pancreática para asegurar un drenaje adecuado de la acumulación de líquido postoperatorio en esta zona.
  13. Cierre: Cierra todas las incisiones para completar el procedimiento.
  14. En el postoperatorio, continúa con antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, piperacilina y tazobactam, 4,5 g, cada 8 horas), o ajusta los antibióticos en función de los resultados del cultivo bacteriológico del fluido de drenaje. Administra análogos de somatostatina (0,25 mg/h) para suprimir la secreción pancreática y utiliza inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol, 40 mg, 1 vez al día) para la gastroprotección. Garantizar un soporte nutricional adecuado y una perfusión orgánica estable, que son componentes críticos para una recuperación mejorada.
  15. Monitorizar los niveles de amilasa del líquido de drenaje y sus tendencias dinámicas cada dos días para determinar la presencia y graduación de la fístula pancreática. Para casos clasificados como fístula pancreática no de grado A, se implementa drenaje continuo de riego a baja presión negativa (usando solución salina normal a una dosis de 60 gotas por minuto).
  16. Monitorizar regularmente los parámetros de laboratorio, incluyendo hemograma completo, PCR, procalcitonina, función hepática y electrolitos, con tratamiento sintomático inmediato según sea necesario. Realizar una tomografía computarizada abdominal con contraste en el día 4 postoperatorio para evaluar posibles complicaciones como la recogida de líquidos, hemorragia o pseudoaneurisma en la zona quirúrgica. Retirar los tubos de drenaje progresivamente en ausencia de anomalías significativas.

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Resultados

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Entre diciembre de 2023 y abril de 2025, nuestro equipo quirúrgico realizó una DCOPPHTR asistida por laparoscopía 3D en 8 pacientes. Todos los casos involucraron tumores malignos benignos o de bajo grado. Dos pacientes tuvieron periodos de seguimiento postoperatorio inferiores a 3 meses, mientras que los 6 pacientes restantes fueron seguidos durante más de 3 meses. Las características basales de estos 6 pacientes se presentan en la Tabla 1. La cohorte incluyó NETs, SPN e...

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Discusión

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La piedra angular del éxito de este procedimiento es la preservación de las arcadas vasculares pancreaticoduodenales. El compromiso de estas arcadas puede provocar isquemia duodenal o de CBD, lo que puede provocar complicaciones graves como necrosis duodenal o biliar, una fuga biliar importante, infecciones o hemorragias. Aunque la preservación tanto de los arcos anteriores como posteriores es ideal, puede ser técnicamente complicada con tumores grandes o inflamación peripancreática seve...

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Divulgaciones

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Los autores no declaran conflictos de interés.

Agradecimientos

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Estamos agradecidos a nuestros compañeros en el quirófano.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
  Videoendoscopio 4K-3D NIR/ICGKARL STORZOTV-S400Sistema de imagen
Equipo de cámara endoscópicaKARL STORZTC304Imagen 1 S Módulo Principal de Conexión de Alta Definición 4U Link
Instrumentos quirúrgicos endoscópicosAesculap AG20162223321Instrumentos quirúrgicos endoscópicos
Esomeprazol sódico para inyecciónAstraZeneca PLC  86979096001287Inhibidor de bomba de protones
Generador de Endocirugía EthiconJohnson & Johnson20153230137Proporciona energía por ultrasonido y radiofrecuencia
Bisturí ultrasónico HARMONICJohnson & Johnson  HAR1120Corte ultrasónico de energía
Clips de ligadura de polímero HEM-O-LOK¡QUÉ PUAJ!544230 Mediano-GrandeSistema de ligadura de bloqueo.
Fuente de luz fría LED para endoscopioKARL STORZTL400Unidad principal de la fuente de luz fría del endoscopio médico
Piporacilina Sódica y Tazobactam Sódico para InyecciónWyeth Piperacilin División de Wyeth Holdings CorporationJ20110021Antibióticos de amplio espectro
Tubo de drenaje plisadoSumitomo Bakelite Akita Co., LtdMD-45110Drenaje del sitio quirúrgico
Sutura de polidioxanonaEthicon29943Sutura de tejidos blandos
Somatostatina para inyecciónSucursal de Merck Serono SA Aubonne8.69793E+13Análogos sintéticos de somatostatina

Referencias

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