Informe de caso

Técnica de tracción asistida por clip para la canulación de una papila peri-diverticular durante la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: un informe de caso

DOI:

10.3791/69324

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13 de febrero de 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

En este artículo

Resumen

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Este estudio reutiliza clips endoscópicos de hemostasis para la tracción papilar mucosa, realinear axialmente papilares peri-diverticulares o mal posicionadas con la trayectoria de canulación. Al transformar las pinzas en herramientas mecánicas de tracción, estandariza la canulación de CPRE difícil en pacientes mayores, mejorando la seguridad y la eficacia.

Resumen

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Durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la colocación exitosa del tubo es el primer paso. Los desafíos clínicos comunes incluyen canulaciones difíciles, pacientes ancianos y papilaras peri-diverticulares. El objetivo de este estudio es facilitar la exposición papilar mediante tracción con clip. Esta investigación aplicó el clip endoscópico de hemostasis para extraer la técnica de la mucosa, proporcionando una solución más segura y eficaz para la intubación difícil en personas mayores al ajustar la orientación papilar espacial. Esta técnica rompe con la función hemostática tradicional de los clips de hemostasia y los utiliza como herramientas mecánicas de tracción. Al pinzar y ajustar la dirección de tracción de la mucosa papilar, puede realinear las papilas cerca del divertículo o las papilas con el camino de intubación a lo largo de un eje. Proporciona un método estandarizado para la CPRE difícil en pacientes mayores, con beneficios sociales significativos y una relevancia promocional. Un paciente masculino de 67 años con coledocolitiasis se presentó con una papilla duodenal mayor situada dentro de un divertículo. Durante la CPRE, conseguimos canular y eliminar completamente los cálculos comunes del conducto biliar utilizando una técnica de tracción asistida por pinza hemostática. La tracción asistida por pinza hemostática facilita la canulación en pacientes con canulación difícil durante la CPRE, especialmente aquellos con divertículos papilares duodenales. Su eficacia requiere verificación en futuros estudios a gran escala.

Introducción

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La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) desempeña un papel importante en el tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas. Ha abierto nuevas oportunidades para el tratamiento mínimamente invasivo de enfermedades biliares ypancreáticas 1. La canulación selectiva es la clave de la CPRE, y a pesar de la significativa tasa de éxito global de la canulación selectiva actualmente, la tasa de fallo de la canulación aún podría alcanzar el 5%-10% por diversasrazones 2. Clínicamente, las causas comunes de la canulación difícil de la CPRE incluyen principalmente tumores en la ampolla que hacen que la papilar tuerza o bloquee la apertura del conducto biliar, divertículo periampular (EAP) que provoca deformación del segmento de la pared intestinal del conducto biliar, estenosis inflamatoria de la papila, etc.3. La EAP denota una estructura similar a un quiste que emerge de la mucosa de la luz duodenal, extendiéndose hacia fuera en un radio de 2-3 cm desde el cuerpo del estómago. Esta condición suele contribuir a desafíos de colocación selectiva. Con el agravamiento del envejecimiento poblacional, el número de pacientes mayores sometidos a colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) ha aumentado significativamente. Debido a la alta incidencia de divertículos papilares duodenales (hasta un 20%-30%), anomalías anatómicas y la reducción de elasticidad tisular, estos factores aumentan la dificultad de la canulación durante la CPRE en pacientes mayores. La canulación biliar selectiva exitosa es clave para realizar la CPRE, y mejorar la tasa de éxito de la canulación biliar y reducir la incidencia de pancreatitis postoperatoria son temas candentes en debates médicos como Lv et al., 2022 (Laparosc Quirúrgico Endosc Percutan Tech), tracción del hilodental 4; Meduri et al., 2015 (Gastrointest Endosc), exposición asistida por clip para papilaras cubiertas delipomas 5. En estos estudios, se emplearon técnicas de tracción con hilo dental y asistencia con clip para aumentar la tasa de éxito de la canulación con CPRE. El precorte convencional o los intentos repetidos de intubación pueden provocar fácilmente complicaciones como pancreatitis y sangrado, especialmente en pacientes mayores. El método descrito aquí utiliza la tracción cortante en la mucosa peripapilar para exponer las papilas desde múltiples direcciones, permitiendo la adaptación a la posición de la papilar dentro del divertículo. Este método de tracción mucosa asistida por clip se utilizó aquí para exponer una papilarilla oculta y facilitar la canulación de CPRE en un paciente anciano. Este método es una técnica potencialmente reproducible para desafíos anatómicos específicos.

Presentación del caso
El 2 de febrero de 2025, un paciente masculino de 67 años fue ingresado en nuestro hospital, presentándose con dolor abdominal, ictericia y fiebre durante un día. El paciente fue diagnosticado en urgencias con coledocolitiasis y coledoquitis. No tenía antecedentes de colelitiasis ni de enfermedades subyacentes.

Diagnóstico, evaluación y plan
El diagnóstico reveló coledocolitiasis con colangitis aguda. Las evaluaciones adicionales realizadas fueron las siguientes: Pruebas de función hepática (LFT): Aminotransferasa de alanina (ALT): 390 U/L, Aspartato Aminotransferasa (AST): 223 U/L, Albúmina: 36,8 g/L, Bilirrubina total: 109,45 μmol/L. Función de coagulación: Tiempo de protrombina (PT): 15,7 s. Exámenes de imagen: Tomografía computarizada (TC) abdominal superior: Colodocolitiasis con dilatación biliar (véase Figura 1).

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Figura 1: TAC abdominal. Coledocolitiasis (indicada por flecha roja) con dilatación asociada del conducto biliar común. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

El plan era realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la extirpación de cálculos comunes del conducto biliar. Primero, se canuló un alambre guía a través de un esfinterotomo bajo guía duodenoscópica, seguido de una inyección con contraste (colangiografía) para confirmar la ubicación y dimensiones de la piedra. Se realizó una litotripcia adicional utilizando un catéter de cesta o balón, seguida de una colangiografía para confirmar la eliminación completa de las piedras comunes del conducto biliar. Finalmente, se colocó un catéter de drenaje nasobiliar basado en el estado del conducto biliar.

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Protocolo

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Este estudio fue aprobado por nuestro Comité de Ética Institucional (Nº 2025ZSZY-LL-KY-265). Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de la cirugía.

1. Método de operación específico

NOTA: Después de que el duodenoscopio entró en la parte descendente del duodeno, se siguieron los pasos descritos a continuación.

  1. Localiza el duodeno descendente.
    1. En duodenoscopia, observar que las papilas duodenales se encuentran dentro de un divertículo adyacente (Figura 2A).
  2. Expone la papila.
    1. Exponer completamente las papilas duodenales retrayendo la mucosa bajo el divertículo periampular usando un esfinterotomo y evaluar la dirección de la canulación (Figura 2B).
    2. Despliega un clip hemostático para tirar la mucosa inferior al divertículo (Figura 2C), asegurando una exposición papilar completa antes de cerrar el clip para su fijación (Figura 2D).
  3. Inserta el cable guía.
    1. Asegúrate de que la canulación estándar esté cerca de la pared y entre en la cabeza del esfinterotomo en la dirección de las 11:1 en punto de la papila.
    2. Algunos divertículos pueden hacer que el conducto biliar en la papila duodenal principal se desvíe ligeramente, dificultando la inserción del alambre guía. Exponer la papilla duodenal principal mediante un clip hemostático para hacer visible el orificio papilar y observar la dirección del esfinterotomo para ajustar la dirección de inserción, permitiendo la inserción del alambre guía.

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Figura 2: Visualización endoscópica de la papilla duodenal. (A) Papilas ocultas dentro del divertículo (antes de la tracción, indicado por una flecha negra). (B) Exponer las principales papilas duodenales mediante esfinterotomo (indicado por una flecha negra). (C) Abrir las pinzas hemostáticas para retraer la mucosa periampular, exponiendo completamente las papilares duodenales mayores. Asegúrate de que la dirección de tracción esté alineada con el eje de la papila. (D) Confirmar la exposición completa de la papilla duodenal mayor, luego cerrar las pinzas hemostáticas para retraer la mucosa periampular. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

2. Cuidados de apoyo perioperatorio

  1. El día de la operación, mantén el estado de nil per os (NPO). Iniciar la reanimación intravenosa de líquidos para mantener la hidratación, la reposición de electrolitos y el equilibrio ácido-base.
  2. Administrar la supresión de ácidos utilizando inhibidores de la bomba de protones (IBP).
  3. Proporcionar antibióticos profilácticos durante ≤48 horas, de acuerdo con las directrices de ASGE.
  4. Inicia la terapia con inhibidores de proteasas como un curso de 24 horas para la prevención de la pancreatitis.

3. Manejo postoperatorio

  1. Realizar análisis de laboratorio 2-3 horas después de la CPRE: hemograma completa (CBC) y amilasa sérica.
  2. En el segundo día de seguimiento, repite hemograma, pruebas de función hepática (LFT) y pruebas de amilasa sérica.
  3. Gestionar la hiperamilasemia asintomática avanzando a una dieta líquida completa en el primer día postoperatorio.

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Resultados

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La duración del procedimiento del paciente fue de 70 minutos. Antes de la tracción hemostática con clip, se habían realizado dos intentos de canulación durante aproximadamente 6 minutos. Debido a la ubicación de las papilas duodenales dentro de un divertículo, el eje papilar era subóptimo, lo que dificultaba el ajuste del ángulo del esfinterotomo. Tras aplicar el clip hemostático para retraer el pliegue mucoso, las papilas duodenales se hicieron clarament...

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Discusión

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La CPRE ha desempeñado un papel importante en el tratamiento de las enfermedades biliares y pancreáticas debido a sus ventajas de reducir el trauma, un buen efecto curativo y una recuperación rápida. La canulación biliar selectiva es la clave de esta operación. Aunque la tecnología de CPRE está mejorando gradualmente, la canulación difícil sigue ocurriendo de vez en cuando durante los procedimientos clínicos, y si es imposible acceder a los conductos biliares correspondientes mediante su...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen conflictos de interés ni vínculos financieros que revelar.

Agradecimientos

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Los autores no tienen nada que revelar.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Dilatador con balón biliarAnrei Medical (hz) Co., Ltd2025040106D
Clip endoscópico para hemostasisMicro-Tech (Nanjing) Co., LtdMMAC250225592Exponer las principales papilas duodenales
GuíaLeo Medical Co., Ltd020401241115
EsfinterotomoLeo Medical Co., Ltd052601250222
Globo de extracción de piedraLeo Medical Co., Ltd030101250409

Referencias

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  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

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