El procedimiento de creación de bolsa de disección endoscópica submucosa para tumores grandes de extensión lateral rectal

Resumen

Este estudio detalla un protocolo PCM-ESD estandarizado para la resección de grandes LST rectales, con el objetivo de aumentar la velocidad de disección y prevenir la perforación transmural mediante túnel submucoso.

Resumen

Este estudio introduce en detalle un protocolo estandarizado de Creación de Bolsillos (PCM) de disección submucosa endoscópica (EDE) para la resección de tumores grandes de expansión lateral (LST) del recto, con el objetivo de superar las limitaciones de la EDE tradicional mejorando la seguridad y la velocidad de disección. El procedimiento es el siguiente: primero, tras marcar los límites, se administra una inyección submucosa de solución añida carmesí-salina para lograr una elevación suficiente de la lesión. A continuación, se utiliza un cuchillo mucoso desechable para crear una incisión en forma de arco en el borde anorrectal de la lesión, estableciendo el punto de entrada del túnel submucoso. El túnel avanza oralmente a lo largo del plano entre la submucosa y la muscle propria, manteniendo la inyección submucosa para asegurar capas de disección claras. A medida que el túnel se acerca al margen oral de la lesión, el endoscopio se invierte para observar y completar la incisión submucosa oral, determinando el punto final de la disección y logrando la continuidad del túnel desde el lado anal hasta el oral. Finalmente, los bordes mucosos en los lados gravitacional y antigravedad se cortan secuencialmente para resecar completamente la lesión. Durante la cirugía, los vasos se precoagulan bajo visualización directa para evitar lesiones en la musculatura propia. Mientras tanto, la retención del líquido de inyección submucosa potencia el efecto de "amortiguador de líquido", mejorando la velocidad y seguridad de la disección, y acortando el tiempo quirúrgico. Al optimizar la visión en túnel y mantener eficazmente el cojín de líquidos, este protocolo supera las limitaciones de la EDE tradicional, permitiendo una resección eficiente, segura y radical de grandes LST rectales, evitando al mismo tiempo el trauma asociado a la resección quirúrgica. Esta técnica ofrece una estrategia terapéutica eficaz para el tratamiento de lesiones rectales complejas.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el cáncer a nivel^{mundial 1,2,3}. La detección precoz y la eliminación mínimamente invasiva de lesiones precancerosas son fundamentales para la prevención del CCR. Entre estos, los tumores de difusión lateral (LST) —caracterizados por su patrón de crecimiento horizontal a lo largo de la superficie mucosa en lugar de una protrusión vertical— constituyen un subconjunto clínicamente significativo. Los estudios histológicos confirman que los LST superiores a 20-30 mm presentan tasas sustancialmente mayores de invasión submucosa en comparación con los pólipos^{convencionales 4,5}.

La resección en bloque R0 es fundamental para los LST grandes para permitir una estadificación patológica precisa y reducir la^{recurrencia 6}. Aunque la RME trata eficazmente lesiones pequeñas (<20 mm), las LST extensas requieren resección endoscópica de la mucosa (pEMR) por motivos técnicos. Este enfoque fragmentado dificulta una evaluación histológica precisa de los márgenes, aumentando los riesgos de resección incompleta y recurrencia^local 7,8,9,10.

Para abordar estas limitaciones, la disección submucosa endoscópica (DSE) ha surgido como la técnica preferida para lograr la resección en bloque de grandes neoplasias colorrectales no invasivas, incluyendo las^{LSTs 11,12}. Sin embargo, la EDE colorrectal es técnicamente compleja y con una curva de aprendizaje pronunciada. La delgadez inherente de la pared colorrectal, especialmente en el colon y recto derechos, junto con la luz tortuosa y confinada, aumenta significativamente el riesgo de perforación y prolonga el tiempo del procedimiento, limitando su adopción generalizada y planteando riesgos de seguridad incluso en manos^{experimentadas} 13,14,15.

El Método de Creación de Bolsillos (PCM) - ESD representa una técnica especializada de ESD para optimizar la luz del estómago o colon 16,17,18. A diferencia de los enfoques de túnel (por ejemplo, disección endoscópica de túnel submucoso, ESTD), PCM-ESD consiste en crear una pequeña incisión mucosa para acceder al espacio submucoso. A continuación, se introduce el endoscopio en esta abertura inicial para diseccionar todo el plano submucoso bajo la lesión antes de la incisión mucosa^{circunferencial 19}. Esta arquitectura de "bolsillo ciego" mantiene la integridad del colgajo mucoso, proporcionando una contratracción crucial durante toda la disección. Esta arquitectura de "bolsillo ciego" mantiene la integridad del colgajo mucoso, proporcionando una contratracción crucial a lo largo de la disección²⁰. Estudios comparativos demuestran que PCM-ESD mejora significativamente las tasas de resección R0 (93,5% frente a 78,1%), acelera la velocidad de disección y reduce los eventos adversos en comparación con la ESD convencional, ofreciendo ventajas cuando no hay dispositivos de tracción dedicados^{disponibles 21,22.}

Al mejorar la estabilidad del endoscopio y la visualización submucosa, preservando al mismo tiempo un amortiguador de fluido duradero, PCM-ESD aborda directamente las limitaciones anatómicas del colon y el recto. Esta técnica facilita la resección en bloque más segura y eficiente de LSTs desafiantes, superando las limitaciones clave de la ESD convencional en este entorno.

Protocolo

El protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Jinan. El estudio incluyó a tres pacientes que se sometieron a PCM-ESD entre agosto de 2024 y julio de 2025. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con protocolos institucionalmente aprobados tras obtener el consentimiento informado por escrito de los pacientes. Los materiales y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Obtener el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes tras explicar los riesgos de perforación, sangrado y posible conversión a cirugía.
2. Realizar ecografía endoscópica (EUS), tomografía computarizada mejorada (TC) o resonancia magnética (RM) para excluir la invasión submucosa profunda (>1000 μm).
3. Extraer sangre venosa para obtener el hemograma completo y los parámetros de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina/INR y el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT).
4. Administrar la preparación intestinal usando 3L de solución de polietilenglicol dividida durante 12 horas antes del procedimiento. Confirma el efluente limpio (Escala de Preparación Intestinal de Boston ≥8).
   NOTA: Terminar el procedimiento si se detecta invasión muscular propia durante la evaluación preoperatoria.

2. Evaluación preoperatoria

1. Preparación del sistema endoscópico
   1. Monta la tapa transparente en la punta distal del endoscopio GIF-H260J.
   2. Conecta el tubo de insuflación de_CO2 al puerto regulador de la unidad de control del endoscopio.
2. Preparación de la solución de inyección submucosa
   1. Añadir 6 mL de colorante mucoso índigo al 0,2% a 250 mL de solución fisiológica normal para preparar la solución de inyección submucosa. Mezcla bien antes de usarla.
3. Electrocoagulación
   1. Configura el generador VIO 300D activando secuencialmente el modo Q de Endocut con parámetros configurados a Efecto 3, Duración 2 e Intervalo 4 para una incisión mucosa precisa, y luego activa inmediatamente el modo COAG FORZADO en Efecto 3 y salida de 50W para la disección submucosa.
   2. Para el control activo de la hemorragia, utiliza un cuchillo de alta frecuencia de un solo uso a través del canal accesorio. Configura el generador en modo SOFT COAG (Efecto 6, 80W) para un control inmediato de la purga. Aplica una coagulación tangencial precisa a los vasos sangrantes durante 1-2 segundos.

3. Pasos procedimentales PCM-ESD

1. Marca los límites de las lesiones.
   1. Delimita el borde de la lesión utilizando cualquiera de los siguientes métodos:
      1. Cromoendoscopía electrónica: Cambiar el endoscopio a modo de imagen de banda estrecha (NBI) para realzar el contraste visual entre la lesión y la mucosa normal circundante.
      2. Cromoendoscopía basada en colorantes: Rociar solución índigo carmín al 0,2% sobre la mucosa para teñir la lesión y delimitar claramente su borde.
   2. Utilizando el cuchillo de alta frecuencia de un solo uso, coloque las marcas de coagulación exactamente 0,5 cm fuera del borde de la lesión teñida. Aplica las marcas con un espacio de 2 mm usando la punta del cuchillo ESD en modo COAG FORZADO (Efecto 2, 20 W).
2. Realizar la inyección submucosa inicial.
   1. Inyecta la solución índigo carmín-suero justo fuera del margen de resección planificado para crear un cojín fluido sostenido.
3. Establezcan la entrada al túnel.
   1. Selecciona el punto de marcado del lado anal como sitio de entrada.
   2. Realiza una incisión en forma de arco en el borde anorectal de la lesión utilizando un cuchillo mucoso desechable para crear un colgajo mucoso y establecer el punto de entrada del túnel.
      NOTA: Se debe prestar atención a aplicar la fuerza adecuada para presionar el cuchillo contra la superficie mucosa durante la incisión, asegurándose de que la capa mucosa/mucosa se corte de un solo golpe hasta que una pequeña parte de la submucosa quede incisa. Véase la Figura 1.
4. Crea túnel submucoso. Véase la Figura 2.
   1. Avanza el endoscopio hacia el espacio submucoso.
   2. Disecciona las fibras submucosas horizontalmente usando cuchillo ESD (modo COAG FORZADO).
   3. Mantener el plano de disección inmediatamente por encima del músculo propio para evitar la submucosa superficial más vascular.
      NOTA: Preste atención a inyectar aire durante la disección para mantener un campo de disección claro e identificar la profundidad y el ángulo adecuados para la disección. Identificar y preservar vasos perpendiculares de >1 mm de diámetro.
5. Extiende el túnel submucoso hasta el lado oral.
   1. Continúa diseccionando desde la bolsa submucosa hacia el lado oral hasta el túnel más allá del margen del tumor oral.
   2. Inyecta solución adicional de suero índigo-carmín según sea necesario para mantener la sustentación.
   3. Completar la incisión submucosa en el lado oral para definir claramente el extremo de la resección y lograr una comunicación completa entre los túneles del lado anal y del lado oral.
      NOTA: Para cualquier sangrado intraprocedital, coagula inmediatamente usando el cuchillo para la EDE o las pinzas hemostáticas.
6. Completar las incisiones mucosas laterales.
   1. Bajo visión directa, incise primero la mucosa a lo largo del margen premarcado en el lado dependiente de la gravedad, luego procede al lado no gravitatorio, avanzando escalonadas hasta que toda la lesión quede liberada circunferencialmente. Véase la Figura 3 y la Figura 4.
   2. Durante toda la disección, precoagula cualquier vaso visible con el cuchillo ESD en modo COAG SUAVE, manteniendo una visualización continua y asegurando que la muscular propia permanezca intacta.
      NOTA: Procura mantener el ejemplar pegado en un solo borde hasta el último momento para proporcionar contratracción.
7. Recupera la muestra y maneja la herida post-resección.
   1. Activar la lesión liberada con una trampa o aplicar succión endoscópica continua para extraer la muestra intacta en bloque.
   2. Inspeccionar la cama tras la resección; identificar cada vaso visible y coagularlo térmicamente con pinzas hemostáticas o el cuchillo ESD configurado en modo SOFT COAG para evitar sangrados retardados. Véase la Figura 5.
      NOTA: Si se detecta perforación, ciérrala con clips lo antes posible, idealmente después de asegurar un plano de disección adecuado.
8. Manejo de muestras
   1. Riega suavemente el ejemplar con suero para eliminar los restos.
   2. Clava la muestra plana, con la mucosa hacia arriba, sobre un corcho usando agujas finas a intervalos de 2-3 mm.
   3. Sumerge en formol amortiguado al 10% durante al menos 12 horas.
9. Cuidados postoperatorios
   1. Controla los signos vitales y evalúa si hay dolor abdominal, hematemesis, melena o pulso ascendente.
   2. Inicia una dieta líquida a las 6 horas si no hay sensibilidad abdominal.

Resultados

Este estudio aplicó con éxito el Método de Creación de Bolsillos (PCM-ESD) en tres pacientes consecutivos con LSTs rectales grandes (4,2-7 cm), dos de los cuales afectaban la línea anal. Todos los procedimientos fueron realizados por endoscopistas terapéuticos dedicados, cada uno con más de 3 años de experiencia independiente en EDE tras formación formal. Las características demográficas y clínicas clave se detallan en la Tabla 1. La cohorte estaba compuesta por un hombr...

Discusión

La implementación exitosa del Método de Creación de Bolsillos para ESD (PCM-ESD) en la resección de grandes LST rectales depende de varios pasos críticos dentro del protocolo. Primero, la creación precisa del punto de entrada del túnel mediante una incisión en forma de arco en el lado anal es fundamental. Este primer paso debe incisar limpiamente la mucosa y una porción de la submucosa para permitir una inserción suave sin dañar la propia línea muscular^subyacen...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Electrocoagulación	VIO 300D	Erbe	Un generador electroquirúrgico para cortes de tejidos y hemostasis
Endoscopio	Olimpo	GIF-H260J	Un gastroscopio de alta definición para procedimiento endoscópico
Tinte mucoso carmesí índigo	MICRO-TECNOLOGÍA	MTN-DYZ-15	Mejora del contraste mucoso inyección submucosa
Cuchillo de alta frecuencia de un solo uso	Olympus o MICRO-TECH	KD0655Q o MK-T-1-195	Un dispositivo electroquirúrgico desechable que permite incisiones mucosas precisas y disecciones submucosas
Tapa transparente	Olimpo	D-201-11804	Un accesorio distal montado en la punta del endoscopio