Resección hepática anatómica laparoscópica utilizando el enfoque de venas emblemáticas para la hepatolitiasis: una nota técnica

Resumen

Este protocolo describe una evaluación retrospectiva de la viabilidad técnica y la seguridad perioperatoria de la hepatectomía anatómica laparoscópica utilizando el enfoque Landmark Vein para cálculos intrahepáticos del conducto biliar en un solo caso.

Resumen

La resección hepática anatómica laparoscópica es el tratamiento óptimo para cálculos intrahepáticos del conducto biliar confinados a un segmento o lóbulo hepático. Sin embargo, la inflamación recurrente a menudo oculta el primer hilo hepático, lo que dificulta los enfoques tradicionales de disección. El "enfoque de la veta Landmark", utilizando una vena hepática mayor como guía intraoperatoria en tiempo real para el plano de transección parénquimal, ofrece una estrategia técnica para facilitar la resección anatómica precisa en este contexto. Esta nota técnica demuestra la viabilidad de este enfoque en un paciente con hepatolitiasis compleja sometido a una hemihepatectomía derecha. Detallamos los pasos críticos: reconstrucción 3D preoperatoria para mapeo venoso, ecografía intraoperatoria para confirmación y una transección parenquimatosa caudal-cefálade guiada meticulosamente a lo largo de la vena hepática media. Este informe pretende ofrecer una descripción estructurada de la técnica, destacando su posible utilidad en el manejo de la hepatolitiasi con anatomía hilar distorsionada. Aunque el enfoque puede contribuir a mejores resultados quirúrgicos, se necesitan más estudios con cohortes más grandes para validar su aplicabilidad e impacto más amplios.

Introducción

Con los avances en la cirugía hepática, la resección hepática anatómica mínimamente invasiva (MIALR) ha adquirido una amplia aplicación clínica ^1,2. Entre estos enfoques, la hepatectomía anatómica mediante el enfoque glissoneano fue propuesta por primera vez por Takasaki K³ en 1998 y desde entonces ha ganado reconocimiento y adopción generalizada por expertos en cirugía hepática mínimamente invasiva^{de todo el mundo 2,4,5}. Como las piedras del conducto biliar intrahepático presentan una distribución segmentaria estricta a lo largo del árbol biliar afectado, la resección hepática laparoscópica por hepatolitiasi requiere una resección anatómica basada en segmentos o lóbulos hepáticos. Este enfoque es fundamental para reducir los cálculos residuales, disminuir las tasas de recurrencia y prevenir el colangiocarcinoma ^6,7,8.

A diferencia de los pacientes con tumores hepáticos, aquellos con hepatolitiasi presentan desafíos clínicos y anatómicos únicos debido a inflamaciones crónicas recurrentes y cirugías biliares previas. Estos incluyen adherencias perihepáticas densas, anatomía distorsionada, edema inflamatorio hepático, dilatación y atrofia biliar, complejo atrofia-hipertrofia y rotación hilar, lo que dificulta la identificación de estructuras hilares y los planos de disección son^{inclaros 9,10}. En consecuencia, el enfoque glissoniano convencional suele ser poco práctico en casos de hepatolitiasis.

El "enfoque Landmark Vein" ofrece una estrategia alternativa. Esta técnica utiliza una vena hepática mayor, identificada en imágenes preoperatorias y ecografías intraoperatorias, como guía intraoperatoria consistente para el plano de transección parénquimatosa. La disección avanza siguiendo el curso proyectado de la vena, asegurando una verdadera resección anatómica incluso cuando la anatomía hilar está comprometida. Este enfoque es adecuado para pacientes con cálculos confinados a un hemilista o segmentos hepáticos que requieren resección anatómica del hígado, especialmente en aquellos que necesitan hemihepatectomía izquierda o derecha. Esta nota técnica demuestra la viabilidad del enfoque Landmark Vein para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica en un paciente con hepatolitiasi compleja, centrándose en los pasos quirúrgicos clave.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Guangdong, que eximió el requisito de consentimiento informado debido a su diseño anónimo y retrospectivo. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Selección de pacientes y evaluación preoperatoria

1. Confirma las indicaciones quirúrgicas
   1. Confirmar la presencia de hepatolitiasi compleja con indicaciones para hepatectomía mayor, incluyendo, pero no limitado a, cálculos unilaterales intrahepáticos en los conductos biliares con atrofia parenquimatosa, estenosis o sospecha de colangiocarcinoma.
   2. Confirmar que el paciente ha sido sometido a drenaje biliar preoperatorio (por ejemplo, PTCD) si presenta colangitis aguda, hiperbilirrubinemia grave (por ejemplo, bilirrubina total >200 μmol/L) o sepsis.
   3. Confirma que la infección aguda está controlada (por ejemplo, estado febril, recuento de glóbulos blancos normalizado o en declive y nivel de procalcitonina) y asegúrate de que la ictericia ha mejorado significativamente antes de proceder con la cirugía.
2. Evalúa el riesgo y la volumetría quirúrgica
   1. Realiza una evaluación de la función hepática. Evaluar la puntuación Child–Pugh (asegurar la Clase A), medir la Tasa de Retención de Verde de Indocyanina a 15 minutos (ICG-R15; asegurar <10%–15% para hepatectomía mayor) y evaluar el estado de rendimiento (asegurar PS 0–1).
   2. Realiza un análisis volumétrico del hígado utilizando software de reconstrucción 3D. Calcula el volumen hepático total y el volumen restante futuro (FLR). Asegúrate de que la FLR sea adecuada (por ejemplo, FLR/SLV >30–40% en un hígado normal y >50% en un hígado cirrótico).
3. Obtener el consentimiento informado
   1. Comenta las indicaciones quirúrgicas, el procedimiento específico (por ejemplo, hemihepatectomía derecha con hepaticojejunostomía), los riesgos potenciales (por ejemplo, sangrado, fuga biliar, insuficiencia hepática), los beneficios esperados y las opciones de tratamiento alternativas con el paciente y la familia. Obtén y documenta un consentimiento informado por escrito.
4. Realizar investigaciones preoperatorias
   1. Pruebas de laboratorio: Solicitar un hemograma completo (CBC), pruebas de función hepática (LFT), perfil de coagulación, pruebas de función renal, procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCP), alfa-fetoproteína (AFP) y antígeno carcinoembrionario (CEA).
   2. Imagen y reconstrucción 3D
      1. Realizar tomografía computarizada (TC) con contraste del abdomen superior y colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) para evaluar la carga de cálculos y la anatomía biliar y descartar malignidad.
      2. Realizar reconstrucción tridimensional utilizando software dedicado. (por ejemplo, Sistema de Cirugía Asistida por Ordenador Hisense).
      3. Importa los datos de CT DICOM al software. Segmenta el hígado, los tumores y la vasculatura de forma semiautomática, seguida de una corrección manual. Reconstruir el árbol biliar.
      4. Mide el volumen hepático total, el volumen remanente futuro y el volumen de los segmentos a resecar. Evalúa las relaciones anatómicas entre los conductos biliares, arterias hepáticas, venas porta y venas hepáticas. Identificar y documentar cualquier variante anatómica (por ejemplo, una rama G7 que drena hacia la vena cava inferior).

2. Montaje procedural

1. Anestesia y posicionamiento del paciente
   1. Inducir anestesia general siguiendo protocolos aprobados por la institución.
   2. Coloca al paciente en posición de litotomía supina.
2. Colocación de los trocares
   1. Establece una técnica de cinco puertos.
   2. Inserte un trocar de 10 mm para el laparoscopio superior y a la derecha del ombligo.
   3. Inserta un trocar de 12 mm en la región subxifoides.
   4. Inserta un trocar de 5 mm en la línea media.
   5. Insertar un trocar de 12 mm en la línea medioclavicular derecha, por debajo del margen costellar.
   6. Insertar un trocar de 5 mm en la línea axilar anterior derecha por debajo del margen costal.

3. Técnica quirúrgica

1. Adhesiosis y disección hilar
   1. Establecer neumoperitoneo.
   2. Divide cualquier adherencia abdominal para exponer completamente el hígado.
   3. Disecciona el ligamento hepatoduodenal.
   4. Extrae piedras del conducto biliar común (CBD), luego divide el CBD y cierra el muñón si realizas una hepaticojejunostomía concomitante.
   5. Liga y divide la arteria hepática derecha.
2. Movilización hepática
   1. Divide los ligamentos coronarios redondo, falciforme y derecho para movilizar completamente el hígado derecho.
   2. Identificar las venas hepáticas cortas que drenan por delante de la vena cava inferior (VIC).
   3. Liga y divide secuencialmente las venas hepáticas cortas de caudal a cefálada.
   4. Expone la fosa entre la vena hepática media (MHV) y la vena hepática derecha (RHV) para identificar sus posiciones anatómicas.
3. Establecer el control de entrada
   1. Haz un torniquete (por ejemplo, con un tubo en T recortado de 14 F).
   2. Coloca el torniquete alrededor del ligamento hepatoduodenal en el primer hilo.
   3. Prepárense para realizar la maniobra intermitente Pringle.
4. Realizar ecografía intraoperatoria (IOUS)
   1. Haz un escaneo del hígado para confirmar la posición del MHV.
   2. Marque el curso proyectado del MHV en la superficie del hígado usando electrocauterización.
5. Realizar resección anatómica (enfoque Landmark Vein)
   1. Inicia la maniobra Pringle usando ciclos de oclusión de 15 minutos seguidos de reperfusión de 5 minutos.
   2. Inicia la transección parenquimatosa entre los segmentos S4b y S5 y a través del proceso caudado. Procede de caudal a cefalado usando el bisturí armónico.
   3. Identificar una rama periférica de la veta emblemática (MHV) objetivo.
      NOTA: Mantener una presión venosa central (CVP) baja para asegurar el colapso de la vena hepática y la ausencia de sangrado activo en el plano de transección.
   4. Diseca a lo largo de las ramas MHV hacia el tronco. Expone el MHV meticulosamente a lo largo del plano de disección.
   5. Gestiona las estructuras encontradas de la siguiente manera:
      1. Coagula las estructuras finas (<2 mm) utilizando energía bipolar.
      2. Aplica pinzas Hem-o-lok o de titanio en estructuras más grandes (>2 mm) antes de la división.
   6. Corta el extremo periférico de una rama gruesa de G7 cerca de la IVC usando un Hem-o-lok, luego divídelo con el bisturí armónico.
   7. Expone completamente el ángulo entre el MHV y el RHV.
   8. Divide el RHV usando una grapadora lineal motorizada (por ejemplo, Modelo: ID30TANB).
      NOTA: Detalle operativo: Seleccione el cartucho de grapadora adecuado en función del grosor del tejido y el diámetro del recipiente.
   9. Divide la veta puerta derecha (RPV) usando la grapadora lineal motorizada.
   10. Divide la porción transversal del conducto hepático izquierdo usando el bisturí armónico. Extrae cualquier piedra residual.
   11. Completa la hemihepatectomía derecha.
       NOTA: Confirme la exposición completa del MHV en la superficie cortada y la ausencia de sangrado en la vena tras el empaste vascular. Realizar la hepaticojeyonostomía Roux-en-Y según se indique.
6. Retira la muestra y coloca los desagües
   1. Coloca el espécimen resecado en una bolsa de extracción y sácalo.
   2. Coloca drenajes de succión cerrada en el lecho de resección y en el espacio subhepático.

4. Cuidados postoperatorios

1. Monitorizar los signos vitales y los parámetros de laboratorio
   1. Controla los signos vitales regularmente.
   2. Realizar análisis de laboratorio diarios o según sea necesario, incluyendo hemograma completo (CBC), pruebas de función hepática (LFT), perfil de coagulación, pruebas de función renal, niveles de electrolitos y procalcitonina (PCT).
2. Gestionar los desagües
   1. Registra el volumen y carácter de la salida diaria de drenaje.
   2. Riega los desagües si es necesario.
3. Gestiona el dolor y fomenta la movilización.
   1. Administrar analgesia adecuada.
   2. Fomenta la caminación temprana.
4. Seguimiento de la programación
   1. Organiza un seguimiento por teléfono tras el alta.
   2. Organiza un seguimiento ambulatorio en la clínica para evaluar la función hepática y la cicatrización de las heridas.

5. Documentación y control de calidad

1. Mantén un informe operativo detallado
   1. Documenta el diagnóstico preoperatorio, los hallazgos intraoperatorios, las técnicas quirúrgicas utilizadas, los retos encontrados y las soluciones implementadas.
2. Resultados de revisión
   1. Revisa los resultados y complicaciones del tratamiento de manera estructurada.
   2. Incorpora los hallazgos en futuras iniciativas de mejora de la calidad.

Resultados

Un paciente de 72 años con antecedentes de colangitis recurrente debido a cálculos complejos en el conducto intrahepático derecho y atrofia del hemilado derecho se sometió a una hemihepatectomía laparoscópica derecha utilizando el enfoque Landmark Vein con una hepaticojejunostomía de Roux en Y. El objetivo técnico principal era realizar una verdadera resección anatómica a pesar de la inflamación significativa y la distorsión hilar por intervenciones previas.

E...

Discusión

La "Vena Landmark" no es una estructura anatómica única, sino un término conceptual para usar una vena hepática objetivo como guía intraoperatoria principal durante la resección hepática anatómica. Esta vena, como la vena hepática media (MHV) para una hemihepatectomía o la fisura umbilical para una secciónectomía lateral izquierda, proporciona un punto de referencia consistente y fiable para el plano de transección parénquima, especialmente cuando los hilos hilares tradicionales están di...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema de Cirugía Asistida por Ordenador	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
Bisturí armónico	Alcance sonoro	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Grapadora lineal accionada	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Modelo: ID30TANB, ID45TAN