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Artículo de investigación
Este protocolo pretende mejorar la seguridad y eficacia de la sedación durante la gastroscopia combinando propofol con sufentanilo y topiramato, lo que resulta en una reducción de la dosis del fármaco, menos efectos adversos, mejora de la estabilidad hemodinámica, recuperación más rápida y mayor satisfacción tanto de pacientes como de clínicos.
El propofol se utiliza ampliamente para la sedación en endoscopías gastrointestinales altas, pero se asocia con efectos adversos dependientes de la dosis, como hipotensión, depresión respiratoria y recuperación tardía. Este estudio evaluó la eficacia y seguridad de combinar sufentanilo y topiramato con propofol en comparación con el propofol solo para la sedación procedimental durante la gastroscopia electiva. En este ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego, 120 pacientes adultos programados para endoscopia gastrointestinal alta electiva fueron asignados a un grupo combinado (sufentanilo + topiramato + propofol) o a un grupo control (solo propofol). Se registraron y compararon entre grupos los parámetros hemodinámicos y respiratorios, la dosis total de propofol, la profundidad de sedación, el tiempo de recuperación, los eventos adversos y la satisfacción del paciente y el endoscopista. El grupo combinado requirió dosis totales significativamente menores de propofol y demostró una mejor estabilidad hemodinámica, mayor saturación de oxígeno y tiempos de procedimiento y recuperación más cortos (p < 0,05 en todos). La incidencia de hipoxemia, hipotensión, náuseas y otras complicaciones relacionadas con la sedación se redujo notablemente. La recuperación cognitiva y la preparación para el alta se lograron más rápido en el grupo combinado. Tanto las puntuaciones de satisfacción del paciente como del endoscopista fueron significativamente más altas, reflejando condiciones procedimentales más suaves y mayor comodidad general. El régimen de sedación multimodal que combina sufentanilo y topiramato con propofol proporciona una seguridad procedimental superior, una mayor estabilidad hemodinámica y respiratoria, una recuperación más rápida y mayor satisfacción en comparación con la monoterapia con propofol. Estos hallazgos apoyan la adopción de este protocolo como una alternativa segura y eficaz a la sedación rutinaria en gastroscopias.
La gastroscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico esencial para evaluar y gestionar trastornos gastrointestinales superiores, proporcionando visualización directa de las superficies mucosas y facilitando la intervención temprana. Sin embargo, el procedimiento puede causar molestias, ansiedad y reflejos nauseosos, lo que a menudo compromete la tolerancia del paciente y el éxito del procedimiento; Por lo tanto, una sedación adecuada es crucial para garantizar la comodidad y la seguridad del paciente durante elexamen 1. El propofol sigue siendo el agente sedante preferido debido a su rápido inicio, corta duración de acción y perfil hemodinámicoprevisible 2. A pesar de estas ventajas, la monoterapia con propofol puede provocar efectos adversos como depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia, especialmente en dosis más altas. Para minimizar estos riesgos, a menudo se coadministran agentes adjuntos como el sufentanilo, un potente analgésico opioide sintético, para reducir la necesidad de propofol manteniendo una sedación y analgesiaadecuadas 3. El sufentanilo actúa principalmente mediante la activación de los receptores μ-opioides, produciendo analgesia eficaz en dosis más bajas que otros opioides y liberando una histamina mínima, reduciendo así la vasodilatación y las respuestasalérgicas 4. Cuando se combina con propofol, el sufentanil mejora la calidad de la sedación, estabiliza la hemodinámica y reduce la depresiónrespiratoria 5,6. Sus características farmacocinéticas —inicio rápido, curva dosis-respuesta predecible y vida media sensible al contexto corta— la hacen ideal para procedimientosambulatorios 7,8. Esta combinación también suprime los reflejos de tos y arcadas, mejorando la eficiencia del procedimiento y la satisfacción deloperador 9,10. Además, se ha informado que el sufentanilo atenua las fluctuaciones cardiovasculares durante la inserción del endoscopio, ofreciendo beneficios particulares a pacientes con comorbilidadescardiovasculares 11,12. Los ensayos clínicos confirman que el régimen de sufentanilo-propofol proporciona una recuperación más rápida y tasas más bajas de náuseas y vómitos postoperatorios en comparación con el propofolsolo 13,14,15,16,17. Aunque el régimen de propofol-sufentanil proporciona sedación equilibrada, incorporar topiramato introduce un enfoque multimodal novedoso que apunta tanto a las vías inflamatorias como a las alérgicas. El topiramato, un fármaco antiepiléptico con reconocidas propiedades neuroprotectoras, antiinflamatorias e inmunomoduladoras, reduce la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-1β y TNF-α, lo que podría disminuir la hipersensibilidad durante lasedación 18,19,20,21,22 . Su adición permite dosis menores tanto de propofol como de sufentanilo, minimizando los efectos adversos relacionados con la dosis mientras mantiene la profundidad de sedación y la estabilidad cardiovascular 23,24,25.
La combinación de propofol-sufentanilo-topiramato representa así una estrategia racional de sedación multimodal en la que cada agente contribuye de forma sinérgica: el propofol asegura una hipnosis rápida, el sufentanil proporciona analgesia potente y control hemodinámico, y el topiramato mitiga las respuestas alérgicas e inflamatorias. Esta sinergia produce una profundidad de sedación uniforme, menos interrupciones intraproceditales y tiempos de recuperación más cortos, ventajas especialmente valiosas en la endoscopíaambulatoria 26,27,28. La evidencia emergente indica además que el topiramato amortigua la liberación de cortisol inducida por el estrés y el daño oxidativo, mejorando la recuperación y los resultadosneurocognitivos 29,30,31,32,33. Los regímenes multimodales también parecen prevenir la hiperalgesia inducida por opioides o propofol y las náuseas postoperatorias, mejorando la comodidad del paciente 34,35,36,37,38. Cabe destacar que el topiramato adjunto puede proteger contra el deterioro cognitivo relacionado con la sedación, especialmente en poblaciones mayores o neurológicamentevulnerables 39,40,41. Además, los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos consistentes de esta combinación triple de fármacos aumentan la satisfacción del clínico y la eficiencia delprocedimiento 42,43,44. Los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores del topiramato además reducen el riesgo de manifestaciones alérgicas, reactividad en las vías respiratorias e inestabilidad hemodinámica durante y después de lasedación 45,46,47,48,49,50,51 . Los datos preliminares sugieren que esta combinación mantiene la estabilidad cardiovascular, probablemente gracias a las suaves propiedades vasodilatadoras e inmunosupresoras deltopiramato.
En resumen, el régimen de propofol-sufentanilo-topiramato ofrece un protocolo de sedación sinérgico, seguro y eficaz para la gastroscopia. Al reducir las dosis totales de medicamentos, mejorar la estabilidad hemodinámica, atenuar las respuestas inflamatorias y alérgicas, y promover una recuperación cognitiva más rápida, mejora el éxito del procedimiento y los resultados para los pacientes. Se justifican más ensayos aleatorizados multicéntricos para optimizar la dosis, confirmar la seguridad a largo plazo y establecer directrices estandarizadas para su aplicación clínica más amplia.
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Se trató de un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado, realizado en el Departamento de Anestesiología del Hospital Municipal de Tongling, provincia de Anhui, China, entre enero de 2022 y enero de 2024. El ensayo siguió las directrices de CONSORT para estudios aleatorizados y se ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki (revisión de 2013). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Municipal de Tongling (Aprobación nº 2023KY-105). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inscripción.
Tamaño de la muestra y cálculo de potencia
Se realizó una estimación a priori del tamaño de la muestra utilizando la versión 3.1.9.7 de G*Power para asegurar una potencia estadística adecuada para detectar el resultado primario: la diferencia en la dosis total de propofol entre los grupos combinado y control. Las suposiciones para el cálculo se derivaron de datos piloto y de estudios previamentepublicados 7,15.
Reducción esperada en la dosis de propofol: 20-25%
Tamaño del efecto (D de Cohen): 0,6
α (Error Tipo I): 0,05 (de dos colas)
β (Error Tipo II): 0,20 (80% de potencia)
Ratio de asignación: 1:1
Bajo estos parámetros, se requería un mínimo de 52 pacientes por grupo. Para explicar una tasa de abandono del 10%-15%, se reclutaron 60 pacientes por grupo (total n = 120).
Selección de participantes
Los participantes fueron incluidos según los siguientes criterios: adultos de 18 a 70 años, estado físico ASA I-III, programada para endoscopia diagnóstica o terapéutica optativa de la gastroentería superior bajo sedación, y consentimiento informado por escrito. Se excluyeron participantes según los siguientes criterios: hipersensibilidad conocida al propofol, sufentanil o topiramato, mujeres embarazadas o lactantes, antecedentes de epilepsia, trastorno psiquiátrico o enfermedad crónica del sistema nervioso central, disfunción cardiopulmonar o renal grave, uso de sedantes, opioides o antiepilépticos en las 72 horas previas al procedimiento, antecedentes de abuso de alcohol o sustancias.
Aleatorización y ocultación de asignación
Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) al grupo combinado (sufentanil + topiramato + propofol) o al grupo control (solo propofol) utilizando una secuencia de aleatorización por bloques generada por ordenador (tamaño del bloque = 4) preparada por un bioestadístico independiente. La ocultación de asignación se mantenía utilizando sobres opacos, numerados secuencialmente y sellados, que la enfermera de atención abría inmediatamente antes de la preparación del medicamento.
Procedimientos de cegamiento
Diseño doble ciego: Tanto los participantes como los endoscopistas estaban ciegos ante la asignación de grupos.
Preparación de fármacos: Un anestesista dedicado (no involucrado en la recopilación de datos) preparó todos los medicamentos en jeringuillas idénticas.
Evaluación de resultados: Los investigadores que registraban resultados intra y postprocedimiento, así como los analistas de datos, permanecían ciegos ante las asignaciones grupales.
Medidas de resultado
Resultado principal: Se anotó la dosis total de propofol (mg/kg) administrada durante el procedimiento.
Resultados secundarios: La calidad de la sedación se evaluó utilizando la escala de Evaluación de Alerta/Sedación del Observador Modificado (MOAA/S). La comodidad del paciente se valoró tras el procedimiento en una escala visual analógica de 0 a 10. La estabilidad hemodinámica se monitorizó mediante frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica/diastólica y presión arterial media a intervalos de 3 minutos. La estabilidad respiratoria se evaluó mediante saturación de oxígeno (SpO 2) y frecuencia respiratoria (respiraciones/min). La duración del procedimiento se midió como el tiempo desde la inserción del endoscopio hasta la retirada. El tiempo de recuperación se midió como el tiempo para alcanzar la orientación completa (MOAA/S = 5) y la preparación para el alta. La función cognitiva se evaluó mediante el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) 30 minutos después del procedimiento. La eficacia de los analgésicos se evaluó mediante la intensidad del dolor medida mediante la Escala de Valoración Numérica (NRS, 0-10) al alta. Se observaron eventos adversos como hipoxemia (SpO 2 < 90%), hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos o agitación paradójica según la ocurrencia. Las reacciones alérgicas se definieron como la aparición de erupción cutánea, eritema, sibilancias, edema o anafilaxia durante o poco después del procedimiento. La satisfacción del endoscopista se valoró en una escala de Likert de 5 puntos (1 = muy insatisfecho a 5 = muy satisfecho). Las náuseas y vómitos postprocedimentales (PONV) se registraron durante una ventana de observación de 2 horas. La memoria se determinó mediante una entrevista estandarizada posterior a la recuperación.
Procedimiento de tratamiento
Todos los participantes siguieron las pautas estándar de ayuno preanestésico: sólidos restringidos durante ≥6 horas y líquidos claros durante ≤2 horas antes de la sedación. Al llegar a la sala de procedimientos, se registraron signos vitales basales (presión arterial, frecuencia cardíaca, SpO₂, frecuencia respiratoria) y se inició el seguimiento estándar, incluyendo presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y ECG de tres derivaciones.
Durante la gastroscopia, los pacientes fueron colocados en la posición de decúbio lateral izquierdo. La sedación se ajustó para mantener las puntuaciones MOAA/S entre 1 y 2. El oxígeno se administró mediante cánula nasal (2-4 L/min) para mantener SpO₂≥ 92%. Un anestesiólogo y un equipo de endoscopistas realizó una monitorización intraprocedimental continua.
Los parámetros hemodinámicos (FC, SBP, DBP, MAP) se registraron cada 3 minutos. La hipotensión (SBP < 90 mmHg), la bradicardia (frecuencia cardíaca < 50 lpm) o la hipoxemia (SpO₂ < 90%) se gestionaron según protocolos institucionales (bolo de líquido, atropina 0,3-0,5 mg o oxígeno suplementario). Se administraban bolus adicionales de propofol (10-20 mg) si el paciente se encontraba movimiento, tos o arcadas.
Protocolo de intervención (Figura 1)
En el grupo combinado (n = 60), se administró topiramato oral 25 mg aproximadamente 10-12 horas antes del procedimiento (la noche anterior). Se administró sufentanil intravenoso 0,1 μg/kg inmediatamente antes de la sedación. Se administró un bolus intravenoso de propofol de 1,5-2 mg/kg para inducir la sedación, con bolus adicionales de 10-20 mg según se requiriera para mantener un nivel objetivo de sedación de MOAA/S 1-2.
En el grupo control (n = 60), se administró un bolus intravenoso de propofol de 1,5-2 mg/kg para sedación sin preadministración de topiramato o sufentanilo. Se administraron bolus suplementarios de propofol (10-20 mg) según fuera necesario para mantener MOAA/S 1-2.
Monitorización posterior al procedimiento
Tras la retirada del endoscopio, se suspendió la sedación y los pacientes se trasladaron a la zona de recuperación en posición semi-reclinada. Se mantuvo una monitorización continua durante 2 horas por parte de enfermeras formadas bajo la supervisión de un anestesiólogo. Se registraron signos vitales (MAP, FC,SpO 2) y la profundidad de sedación (MOAA/S) cada 10 minutos durante laprimera hora y cada 30 minutos después.
El dolor (NRS), el estado cognitivo (MMSE) y las reacciones alérgicas fueron evaluados por un examinador ciego. Los eventos adversos como erupción, picor, broncoespasmo o anafilaxia se gestionaron con terapias estándar (antihistamínicos, corticosteroides, epinefrina según se indicara). Se documentaron el tiempo de recuperación (MOAA/S = 5) y la preparación para el alta.
Se contactó a los pacientes 24 horas después del procedimiento para registrar los efectos adversos retardados (náuseas, mareos o síntomas alérgicos). Se recopilaron todos los datos, incluyendo la dosis del sedante, el tiempo del procedimiento, los eventos adversos y el tiempo de recuperación, para su análisis ( véase Tabla 1, Tabla 2).
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics, versión 25.0. Se consideró estadísticamente significativo un p < de dos colas de 0,05 para todas las pruebas. La normalidad de las variables continuas se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk y la inspección visual de histogramas y diagramas Q-Q. La prueba de Levene se aplicó para verificar la homogeneidad de las varianzas antes de seleccionar procedimientos paramétricos.
Para datos distribuidos normalmente con varianzas iguales, se aplicaron pruebas paramétricas (prueba t de muestras independientes, prueba t pareada, ANOVA unidireccional o ANOVA de medidas repetidas según corresponda). Cuando se violaban las suposiciones de normalidad o homogeneidad de varianza, se usaban alternativas no paramétricas (Mann-Whitney U, Wilcoxon con rango con signo o pruebas de Kruskal-Wallis).
Las variables continuas (por ejemplo, dosis total de propofol, tiempo de recuperación, puntuación MMSE) se resumieron como media ± DS y se compararon entre grupos mediante pruebas t de muestras independientes o ANOVA. Las variables categóricas (por ejemplo, incidencia de eventos adversos, reacciones alérgicas) se expresaron como conteos y porcentajes, y se analizaron usando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando las frecuencias esperadas eran < 5. Las variables dependientes del tiempo (frecuencia cardíaca, presión arterial, SpO₂) registradas en múltiples momentos intraproceditales se analizaron utilizando ANOVA de medidas repetidas con corrección de Bonferroni para comparaciones post-hoc por pares.
Para identificar predictores independientes de los resultados procedimentales (por ejemplo, tiempo de recuperación, función cognitiva), se empleó un modelo de regresión lineal múltiple con eliminación progresiva hacia atrás. Se introdujeron variables con p < 0,10 en el análisis univariante en el modelo multivariante. La multicolinealidad se evaluó utilizando el factor de inflación de varianza (VIF), con valores < 5 que indicaban tolerancia aceptable. La adecuación del modelo se verificó mediante gráficos residuales y R² ajustado.
En los análisis ajustados se incluyeron los posibles factores de confusión: edad, IMC, estado físico de ASA, puntuación inicial de ansiedad y duración del procedimiento. Se calcularon tamaños de efecto ( d de Cohen para diferencias medias, η² para ANOVA) para cuantificar la magnitud de los efectos. Los datos faltantes fueron mínimos (< 5%) y gestionados mediante eliminación por lista; No se realizó ninguna imputación. Todos los procedimientos estadísticos se ajustaron a las mejores prácticas reconocidas para el análisis de datos de ensayos clínicos.
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Características demográficas y basales de los pacientes
Los distintos parámetros demográficos y de referencia de los pacientes en los grupos de combinación y control eran similares y no presentaban diferencias significativas, lo que significa que los factores de confusión basales no podían distorsionar los resultados del estudio (Tabla 3).
Parámetros intra-procedimiento
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Este ensayo aleatorizado prospectivo demostró que la combinación de sufentanilo y topiramato con propofol proporciona una calidad de sedación superior, mayor estabilidad hemodinámica, recuperación más rápida y menos efectos adversos en comparación con el propofol solo en pacientes sometidos a gastroscopia diagnóstica o terapéutica. Los parámetros demográficos y clínicos basales estuvieron bien emparejados entre grupos, minimizando los efectos de confusión.
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Los autores declaran que no tienen conflictos de interés financieros que revelar.
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sistema endoscopico | Olympus Medical Systems | GIF-H190 | Equipo de gastroscopia para procedimientos endoscópicos de la parte digestiva alta. |
| Mini Kit de Examen del Estado Mental (MMSE) | Recursos de Evaluación Psicológica | MMSE-KIT | Herramienta de evaluación cognitiva utilizada tras el procedimiento. |
| Cánula nasal (2-4 L/min flujo O2) | Teleflex Medical | 1041-0-25 | Para la entrega suplementaria de osígeno durante y después del procedimiento. |
| Monitor del paciente (BP, SpO2, ECG, frecuencia cardíaca) | Mindray | MEC-1200 | Para monitorización continua de los signos vitales intraoperatorios y de recuperación. |
| Inyección de Propofol (1%) | Fresenius Kabi | 132419 | Agente anestésico intravenoso usado para sedación. |
| Pulsioxímetro | Philips | M1191B | Para medir la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca en tiempo real. |
| Inyección de citrato de Sufentanil (50 mcg/mL) | Yichang Humanwell Pharma | SFDA H20054137 | Analgésico opioide potente utilizado para reducir los requerimientos de propofol. |
| Bomba de jeringuilla | B. Braun | Espacio Infusomat | Administración controlada por vía intravenosa de sedantes y opioides. |
| Comprimidos de topiramato (25 mg) | Janssen Pharmaceuticals | NDC 50458-570-10 | Anticonvulsivante oral con efectos neuroprotectores e antiinflamatorios. |
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