Ablación endoscópica por radiofrecuencia combinada con colocación de stent metálico para estenosis biliar maligna

Resumen

Este protocolo detalla la RFA endoscópica combinada con la colocación de stent metálico para estenosis biliares malignas irresecables, con el objetivo de estandarizar el procedimiento mínimamente invasivo y guiar su aplicación clínica para mejorar la patencia biliar y los resultados en pacientes.

Resumen

Las estenosis biliares malignas (MBS) son un problema clínico complejo con opciones terapéuticas limitadas para casos no resecables. Este protocolo establece un enfoque estandarizado y mínimamente invasivo de ablación biliar guiada endoscópicamente por radiofrecuencia (RFA) combinada con la colocación de stent metálico autoextensible (SEMS ) mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPER) para MBS. El flujo de trabajo principal incluye preparación preoperatoria, exploración endoscópica y colangiografía, evaluación colangioscópica directa, RFA dirigida del segmento estenótico, despliegue de SEMS y manejo y seguimiento postoperatorio. Se definen parámetros clave de procedura: RFA bipolar a 8 W durante 90–120 s, y colocación de un SEMS cubierto (CSEMS) con 1 cm de extensión más allá de los márgenes de estenosis. La aplicación clínica en un caso representativo logró una rápida resolución de la ictericia (reducción del 70% de la bilirrubina total a los 5 días del procedimiento) y un éxito técnico con patencia biliar no obstruida al mes de edad. El procedimiento tiene un perfil de seguridad favorable, sin que se hayan observado complicaciones agudas importantes en el caso. Este protocolo estandarizado proporciona un método reproducible para los profesionales clínicos, y la técnica combinada ofrece una valiosa opción paliativa para el MBS irresecable, ya que prolonga la permeabilidad del stent y alivia los síntomas de la obstrucción biliar. Se necesitan más ensayos multicéntricos para validar su eficacia a largo plazo en cohortes de pacientes más grandes.

Introducción

Las estenosis biliares malignas (MBS) son causadas por tumores primarios o secundarios y se caracterizan por un inicio insidioso y una progresión rápida, lo que resulta en que la mayoría de los pacientes sean diagnosticados en un estadio¹ avanzado e irresecable. La resección quirúrgica sigue siendo la única opción de tratamiento curativo, pero es viable solo en el 10%–40% de los pacientes con colangiocarcinoma, con una supervivencia mediana inferior a 24^meses2. Las terapias sistémicas, incluyendo la quimioterapia, la radioterapia e inmunoterapia, demuestran frecuentemente una eficacia limitada debido al complejo microambiente tumoral y a la alta heterogeneidad genética de las malignidades^{biliopáncreáticas 3}. La obstrucción biliar progresiva puede provocar infecciones biliares graves, ictericia obstructiva e insuficiencia hepática, afectando significativamente la calidad de vida y los resultados de supervivencia, haciendo del drenaje biliar paliativo un componente esencial del manejo^{clínico 4}. La colocación endoscópica de stent se considera la estrategia de drenaje paliativo de primera línea; Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes experimentan oclusión de stent en un plazo de 3 meses, lo que conduce a colangitis recurrente e intervenciones^{repetidas 5}. La ablación endobiliar por radiofrecuencia (RFA) ha surgido como una modalidad de tratamiento complementario importante. Al suministrar energía térmica a 80–100 °C, la RFA induce necrosis coagulativa tumoral, ocluye los vasos que se alimentan del tumor y estimula respuestas inmunitarias^{antitumorales 6,7,8}. Se ha demostrado que la aplicación combinada de RFA y colocación de stent prolonga tanto la permeabilidad del stent como la supervivencia global en pacientes con MBS irresecable. Un metaanálisis de 2023 demostró que la RFA combinada con el stenting aumentó la supervivencia mediana en 2,88 meses y extendió la patencia del stent en 2,11 meses en comparación con el stenting solo, sin aumentar la incidencia de eventos^{adversos 9,10}.

La selección del stent es un determinante fundamental de la eficacia terapéutica a largo plazo. Los stents plásticos son susceptibles a la oclusión relacionada con lodos, los stents metálicos autoextensibles cubiertos (CSEMS) pueden estar asociados con el reflujo y la migración de alimentos, y los stents metálicos autoextensibles no cubiertos (USEMS) siguen siendo vulnerables al crecimiento^{tumoral 11}. En comparación con los stents plásticos, los stents metálicos proporcionan una mejor eficiencia de drenaje y una mayor permeabilidad en pacientes con colangiocarcinoma extrahepático, por lo que son preferidos para individuos con una supervivencia esperada superior a 3 meses. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) y la colangiopancreatografía transhepática percutánea (PTCD) representan los dos enfoques principales para combinar la RFA con la colocación de stent biliar. La CPRE se recomienda generalmente como enfoque de primera línea porque se asocia con una mejor supervivencia a largo plazo, mientras que la PTCD se reserva para pacientes con insuficiencia de CPRE o afecciones anatómicas complejas como el colangiocarcinoma hilar tipo IV de^{Bismuto-Corlett 12,13}. La selección adecuada del paciente es esencial para la seguridad y eficacia del procedimiento. Los candidatos adecuados incluyen pacientes con MBS intrahepático o extrahepático no resecable, supervivencia esperada superior a 3 meses, tolerancia a la CPRE y estenosis biliares focales sin invasión mucosa^{difusa 14,15}. Los pacientes con coagulopatía severa, colangitis aguda no controlada, afectación biliar difusa, invasión vascular mayor o contraindicaciones para la sedación generalmente se excluyen del tratamiento^14,15.

Este estudio presenta un protocolo estandarizado para la RFA guiada por ERCP combinado con la colocación de CSEMS en pacientes con MBS irresecable. El protocolo establece un flujo de trabajo reproducible diseñado para lograr un control local efectivo del tumor manteniendo un drenaje biliar sostenido. El manuscrito describe además la secuencia completa del procedimiento, los parámetros técnicos críticos y las precauciones de seguridad necesarias para una implementación clínica segura y consistente. Un caso clínico representativo involucró a un paciente masculino de 73 años sin antecedentes de diabetes, hipertensión o disfunción de la coagulación. Al paciente se le diagnosticó cáncer de vesícula biliar en febrero de 2024 y posteriormente se sometió a colecistectomía laparoscópica, disección hepática de ganglios linfáticos, resección segmentaria del hígado (S4b y S5) y resección parcial del colon transverso en marzo de 2024. La patología postoperatoria confirmó carcinoma de vesícula biliar en estadio III (pT3N0M0). Posteriormente, el paciente recibió tres ciclos de quimioterapia oral adyuvante con tegafur-gimeracil potásio (S-1, 40 mg dos veces al día). En marzo de 2025, el paciente desarrolló ictericia indolora de una semana y se sometió a una CPRE con colocación plástica de stent biliar; sin embargo, la ictericia recurrió en menos de dos semanas, lo que requirió un reingreso. El examen físico reveló ictericia escleral y cutánea, sin sensibilidad abdominal, sensibilidad por rebote, hepatosplenomegalia ni signo positivo de Murphy. La tomografía computarizada con contraste mostró engrosamiento de la pared del conducto biliar común duodenojeunal con dilatación biliar proximal (Figura 1A), mientras que la colangiopancreatografía por resonancia magnética mostró dilatación proximal de los conductos biliares intrahepáticos y comunes con estenosis mid-luminal y un defecto sospechoso de empaste (Figura 1B). La evaluación de laboratorio reveló bilirrubina total elevada (219,4 μmol/L), bilirrubina directa (156,7 μmol/L), alanina aminotransferasa (189 U/L) y aspartato aminotransferasa (126 U/L), con función de coagulación normal (INR 1,05). Según los hallazgos de imagen, análisis de laboratorio e historia clínica, se diagnosticó al paciente metástasis biliar postoperatoria de cáncer de vesícula biliar, que causó una estenosis biliar maligna extrahepática no resecable con ictericia obstructiva. Las estenosis biliares benignas y otros tumores metastásicos fueron excluidos mediante una evaluación clínica y radiológica exhaustiva. Teniendo en cuenta el estado irresecable, la condición general preservada y la supervivencia esperada superior a 3 meses, se seleccionó la RFA guiada por CPRE combinada con la colocación de CSEMS para ablar tejido tumoral local, mantener la patencia biliar y aliviar la ictericia. La colocación independiente del stent no se consideró adecuada debido a la rápida oclusión del stent plástico previamente colocado. Se anticiparon posibles complicaciones, incluyendo pancreatitis, colangitis, hemorragia y perforación biliar, y se planificaron antibióticos profilácticos junto con un seguimiento postoperatorio cercano para minimizar los riesgos procedimentales.

Protocolo

Todos los procedimientos se realizaron conforme a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de todas las intervenciones. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Posición del paciente: Colocar al paciente en la posición lateral izquierda o decúbito prono, con la cabeza inclinada hacia la derecha para facilitar la inserción endoscópica.
2. Método de anestesia: Administrar sedación intravenosa profunda con intubación endotraqueal y anestesia general para asegurar analgesia, amnesia y relajación muscular.
   1. Inyectar fentanilo intravenoso de 2–4 μg/kg para inducción anestesiosa.
   2. Inyectar propofol de 1,5 a 2,5 mg/kg por vía intravenosa para sedación y pérdida de conciencia.
   3. Inyectar cis-atracurio 0,15 mg/kg por vía intravenosa para la relajación muscular antes de la intubación traqueal.
   4. Para mantener la anestesia, se utiliza sevoflurano entre 0,5% y 1%, y combina con infusión continua de propofol (4–8 mg/(kg·h)) + remifentanilo a 0,15–0,7 μg/kg mediante bomba intravenosa, manteniendo el BIS (Índice Bispectal) dentro del rango de 40–60.
3. Preparación de instrumentos y consumibles
   1. Prepare el siguiente equipo: duodenoscopio, accesorios estándar de la CPRE (alambre guía hidrofílico de 0,035 pulgadas, cánula de CPRE, esfinterotomo), colangioscopio de vídeo de un solo uso, catéter de ablación por radiofrecuencia biliar, generador de RFA y stent metálico autoextensible cubierto por la bilis (CSEMS).
      NOTA: Verifique el funcionamiento de todos los dispositivos electrónicos (generador de RFA, catéter de ablación, sistema de endoscopia) antes del procedimiento.

2. Exploración endoscópica y canulación

1. Duodenoscopia: Insertar un duodenoscopio por la boca hasta el duodeno descendente y observar la morfología de las papilas duodenales (Figura 2A).
2. Elimina el stent plástico preexistente: Agarra el extremo distal del stent plástico que se instala usando pinzas de cuerpo extraño. Retrae suavemente el stent para eliminarlo completamente del tracto biliar.
3. Cateterismo biliar selectivo: Realizar la canulación biliar selectiva a través de la papilla mayor utilizando un esfinterotomo cargado con un alambre guía biliar de 0,035 pulgadas. Ajusta la dirección y el eje para avanzar selectivamente el alambre guía hacia el conducto biliar intrahepático izquierdo. Aspira aproximadamente 5 mL de bilis para análisis de laboratorio.
4. Colangiografía: Inyectar 5 mL de medio de contraste con iohexol (mezclado con gentamicina) bajo guía fluoroscópica para obtener una colangiografía (Figura 2B).
   NOTA: Evitar la inyección excesiva de agente de contraste para prevenir la elevación de la presión biliar y la colangitis.

3. Evaluación de la colangiografía y estenosis

1. Observa las imágenes colangiográficas bajo fluoroscopia para identificar claramente la localización, longitud y grado de la estenosis biliar, y evalúa el grado de dilatación biliar proximal. Registrar todos los hallazgos de imagen para la planificación procedimental (Figura 3).

4. Evaluación colangioscópica directa

1. Inserción del colangioscopio: Avanzar el colangioscopio sobre el alambre guía hacia la luz del conducto biliar. Procede al segmento estenótico bajo visualización directa (Figura 4).
2. Evaluación visual y biopsia: Inspeccionar la textura mucosa, la proliferación vascular y la tendencia a sangrar. Obtén 3–4 muestras de tejido de la zona más estenótica utilizando pinzas de biopsia (Vídeo 1).
   NOTA: Evitar biopsias excesivas para evitar hemorragias graves o perforaciones biliares en el segmento infiltrado por tumores.

5. Procedimiento de ablación por radiofrecuencia (RFA)

1. Colocación del catéter RFA
   1. Retira el colangioscopio. Avanza el catéter de RFA bipolar sobre el alambre guía hacia el segmento estenótico. Confirma que el segmento del electrodo abarca completamente toda la estenosis bajo guía fluoroscópica (Figura 5).
2. Ajuste de parámetros de ablación
   1. Configura el generador de RFA en modo blando bipolar. Configura la energía a 8 W y la duración de ablación a 90–120 s.
3. Ejecución por ablación
   1. Activa el generador de RFA tras confirmar una posición estable del catéter. Administra la ablación durante 90 segundos y luego retira el catéter de forma lenta y uniforme para asegurar una cobertura completa del segmento estenótico.
4. Salvaguardas procedimentales para evitar daños térmicos
   1. Limita la ablación estrictamente al segmento de estenosis afectado al tumor. Evitar el contacto directo entre el electrodo de RFA y la mucosa normal del conducto biliar o el tejido peritumoral rico en vasos para evitar daños térmicos excesivos, sangrado o perforación del conducto^{biliar 14}.
   2. Mantener una posición estable del cable guía y realizar una manipulación suave del catéter durante la entrega de energía para evitar la migración no intencionada de^{electrodos 16}.
5. Monitorización intra-procedimental
   1. Controla continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno. Utiliza la colangioscopia para evaluar la vascularización mucosa, la tendencia a sangrar y la carbonización de los tejidos.
   2. Utilizar fluoroscopia repetidamente para verificar la alineación del catéter y evitar el contacto no deseado con vasos u órganos^{adyacentes 17}.
6. Criterios para la interrupción anticipada de la ablación: Detener la ablación inmediatamente si ocurre alguna de las siguientes^{condiciones 18}:
   1. Observa el sangrado sostenido de nuevo inicio en el lugar de la ablación.
   2. Observa un carbonizado significativo, burbujeos o alteraciones de tejido en la mucosa.
   3. Detectar hipotensión repentina, arritmia u otra inestabilidad hemodinámica.
   4. Observa dolor abdominal intenso o intolerancia del paciente a pesar de la anestesia adecuada.
   5. Sospecha de perforación del conducto biliar o extravasación con contraste bajo fluoroscopia.
      NOTA: Pausa el procedimiento inmediatamente si el paciente muestra signos de inestabilidad hemodinámica o dolor abdominal intenso durante la ablación.

6. Reobservación colecocoscópica post-ablación

1. Segunda mirada de colangioscopia: Reinsertar el colangioscopio sobre el alambre guía en el segmento ablado. Inspeccionar el estado mucoso, la permeabilidad luminal y la ausencia de hemorragia o perforación activa. Confirma la ablación adecuada antes de colocar el stent (Vídeo 2).

7. Colocación de Stent Metálico Autoextensible Cubierto (CSEMS)

1. Selección del stent: Selecciona un Stent Metálico Autoextensible (CSEMS) cubierto por la biliar, con un diámetro de 6 mm y una longitud de 80 mm.
2. Posicionamiento y despliegue del stent: Inserta el sistema de administración CSEMS a lo largo del cable guía en el conducto biliar. Coloca el stent de modo que ambos extremos se extiendan al menos 1 cm más allá de los márgenes proximal y distal de la estenosis, como se confirmó en la fluoroscopia DSA. Libera lentamente el stent para asegurar una expansión completa y cobertura total de la estenosis (Figura 6).
   NOTA: Confirme la posición del stent y la expansión antes de retirar el sistema de entrega para evitar la migración del stent.

8. Manejo postoperatorio y precauciones

1. Controla los signos vitales del paciente (presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura corporal) de forma continua durante 24 horas después de la operación. Analizar la rutina de sangre y medir la amilasa en sangre a las 3, 6 y 12 horas postoperatorias, y medir la función hepática a las 24 y 72 horas postoperatorias. Observa síntomas clínicos como dolor abdominal, distensión abdominal, heces negras y hematemesis.
2. Profilaxis antibiótica: administrar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa (por ejemplo, cefalosporinas de tercera generación) para prevenir la colangitis.

9. Plan de seguimiento

1. Realizar pruebas de función hepática y ecografía abdominal un mes después de la operación para evaluar la patencia del stent y la dilatación biliar. Realizar una MRCP o TAC con contraste superior abdominal cada 3 meses postoperatorios para monitorizar la progresión tumoral y la posición/patencia del stent.
2. Registrar todos los eventos adversos (por ejemplo, oclusión del stent, colangitis, pancreatitis) y las medidas de reintervención durante el seguimiento.

Resultados

Este protocolo integra la CPRE, la evaluación colangioscópica directa, la RFA dirigida y la colocación de CSEMS en un flujo de trabajo completo de diagnóstico, ablación-drenaje, estableciendo un modelo estandarizado de tratamiento mínimamente invasivo para el MBS irresecable.

La técnica logró éxito técnico y resultados clínicos favorables a corto plazo en el caso representativo, con métricas procedimentales y clínicas claras que validan la reproducibilidad y e...

Discusión

Este protocolo detalla una RFA estandarizada guiada por ERCP combinada con la técnica de colocación CSEMS para MBS irresecables, con un enfoque en la reproducibilidad procedimental, los pasos técnicos clave y la seguridad clínica. El caso representativo valida la viabilidad técnica y la eficacia a corto plazo del método, y la siguiente discusión aborda pasos procesales críticos, estrategias de solución de problemas, limitaciones técnicas y la importancia clínica de la técnica, alineados ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Cáter de ablación por radiofrecuencia biliar: electrodo bipolar Habib EndoHPB	Boston Scientific	M00500070	El área de trabajo está compuesta por dos electrodos de acero inoxidable con una longitud de 8mm y un intervalo de 8mm, con una longitud total de 180cm y un diámetro de 8fr, adecuado para guía de 0.035.
Endoprotésis metálica autoexpandible biliar	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Endoprótesis cementada, diámetro 6mm, Longitud: 80 cm
Esfinterótomo desechable	Olympus	KD-V411M-0725
duodenoscopio	Olympus	TJF-260V
guía de alambre	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	guía de alambre hidrofílica de 0.035/0.025 pulgadas
generador de radiofrecuencia	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Video endoscopio pancreatobiliar de uso único: eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001