Nunca es demasiado mayor para la cirugía artroscópica: mujer con baja virulencia osteomielitis patogénica de hombro - Un caso clínico

Resumen

Este estudio tiene como objetivo demostrar el manejo artroscópico de la osteomielitis postoperatoria de hombro en un paciente mayor, destacando este enfoque mínimamente invasivo, combinado con antibióticos dirigidos, como una estrategia terapéutica eficaz para infecciones tan complejas.

Resumen

La incidencia de osteomielitis avanzada tras una cirugía artroscópica de hombro es rara, con pocos casos documentados. A medida que aumenta la necesidad de intervenciones en el hombro en poblaciones mayores, el manejo de estas complejas infecciones supone un desafío quirúrgico significativo. Este informe detalla el caso de una mujer de 85 años que se presentó con fiebre y una infección fistulante en el sitio portal del hombro derecho. El análisis diagnóstico confirmó el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). Fue tratada con éxito con irrigación artroscópica, desbridamiento y sinovectomía, seguida de un tratamiento oral de antibióticos de tres meses. En las visitas de seguimiento entre los tres y seis meses, no había evidencia clínica ni de laboratorio de infección recurrente. La osteomielitis o artritis séptica del hombro, ya sea espontánea o iatrogénica, es una complicación grave que puede causar daño articular y disfunción permanente. Este caso demuestra que la descompresión artroscópica combinada con la terapia sistémica dirigida con antibióticos es una estrategia de manejo eficaz. Se debe considerar el lavado repetido si los síntomas persisten, ofreciendo un enfoque viable para lograr el control de infecciones y preservar la función del hombro en pacientes mayores.

Introducción

Este es el primer caso documentado de osteomielitis postoperatoria de hombro causada por un patógeno de baja virulencia en un paciente anciano, demostrando el valor de la técnica artroscópica para esta condición. A pesar de que los centenarios (personas mayores de 100 años) son corrientes, esta población sigue creciendo vertiginosamente. Se estima que la proporción de ancianos en varias regiones alcanzará el 28% en 2050, mientras que la población mayor en China ya representa el 12,5% y el número de personas mayores de 80 años ha alcanzado los 19^millones. A raíz del aumento significativo del número de centenarios en los próximos años, la necesidad de cirugías relacionadas con el hombro en esta población representa un gran desafío para los cirujanos^{clínicos 2}.

A pesar de la tendencia creciente en el número de cirugías de hombro, la infección de hombro es una complicación postoperatoria rara y grave, con una incidencia de aproximadamente el 1%³. Las cirugías artroscópicas de reparación de lesiones en la articulación del hombro, incluyendo fractura proximal del húmero, rotura del manguito rotador y lesión del labrum anterior y posterior superior (SLAP), se han convertido en un enfoque quirúrgico más utilizado en comparación con la incisión para cirugía articular^{del hombro 4,5}. En cuanto a la infección de heridas, los estudios han demostrado que la tasa de infección profunda tras la cirugía artroscópica es del 0,44%, lo que es significativamente inferior a la tasa de infección profunda del 2,45% tras la cirugía^{abierta 6}. Aunque la cirugía artroscópica puede reducir la tasa de infecciones articulares profundas en traumatismos articulares de hombro y tendonopatías, se sugiere que la infección articular profunda puede seguir ocurriendo tras la cirugía^{artroscópica 7,8}. Los organismos causantes más comunes de la infección tras artroscopia o artroplastia de hombro son Cutibacterium acnes (aproximadamente 39%) y Staphylococcus coagulas-negativo (aproximadamente 29%)^9,10. La reacción inflamatoria de la infección de la articulación del hombro causada por microorganismos patógenos de baja toxicidad, como Cutibacterium acnes, es más leve, pero según los indicadores tradicionales de detección, como el recuento de glóbulos blancos (GBC), la tasa de sedimentación de eritrocitos (VS), la proteína reactiva C-reactiva (CRP) y la aspiración de líquido articular, tiene una sensibilidad^{menor 11,12}.

La literatura informó que las infecciones en la articulación del hombro causadas por Staphylococcus aureus y otros microorganismos patógenos altamente virulentos suelen ser fáciles de diagnosticar y generalmente tratarse con cirugía de revisión, con una cirugía artroscópica secundaria^{de revisión 13,14}. Sin embargo, las infecciones en la articulación del hombro causadas por Cutibacterium acnes y Staphylococcus coagulasa negativo pueden eliminarse eficazmente mediante revisión quirúrgica primaria o secundaria, y la elección del tratamiento óptimo sigue siendo^{controvertida 15,16}. Las manifestaciones clínicas de infecciones tempranas y subagudas de la articulación del hombro se vuelven cada vez más evidentes, mientras que en la fase avanzada a menudo carece de manifestaciones específicas, lo que dificulta el diagnóstico de la infección del hombro. El diagnóstico y tratamiento de la infección de la articulación del hombro siguen siendo un reto¹⁷.

La fractura simple del húmero proximal es relativamente rara, y el tratamiento no quirúrgico es factible para el desplazamiento de fractura proximal del húmero ≤1 cm¹⁸. Sin embargo, los estudios actuales han demostrado que, en pacientes con fractura proximal del húmero combinada con lesión del manguito rotador o luxación del hombro, el tratamiento no quirúrgico suele requerir un periodo largo de rehabilitación y una recuperación funcional deficiente^19,20. En comparación con la cirugía de incisión tradicional, la cirugía artroscópica no solo combina diagnóstico y tratamiento al mismo tiempo, sino que también tiene una visión clara durante la operación, y se ha aplicado cada vez más para el tratamiento de fracturas proximales del húmero. La cirugía artroscópica tiene las siguientes ventajas: (1) Se puede realizar una evaluación exhaustiva de lesiones en la articulación del hombro en el mismo periodo para el tratamiento de lesiones combinadas, de modo que se evite al máximo errores de diagnóstico y tratamiento y evitar una inestabilidad más grave del hombro a largo plazo; (2) El campo visual bajo la artroscopia es más claro y completo, la morfología de la fractura puede captarse con precisión; (3) Tiene ventajas significativas para la fijación de fracturas conminutas y avulsivas; De hecho, debido a la larga curva de aprendizaje y la gran dificultad técnica de la artroscopia, con la prolongación del tiempo de la operación, el riesgo potencial de cirugía aumentará^{correspondientemente 21,22}. En consecuencia, la experiencia y los requisitos técnicos del intérprete son más altos, lo que también debe prestarse atención a nivel clínico.

La infección postoperatoria de hombro sigue siendo una preocupación importante por resolver. Todavía no está claro si es necesario usar antibióticos^{profilácticos 17,23}. Sin embargo, la infección intraarticular del hombro es difícil de tratar debido a la limitada difusión de los antibióticos y la existencia de bacterias resistentes a los medicamentos, y puede provocar fácilmente la pérdida de función articular tras^{la infección} 24,25,26. Por ello, una investigación exhaustiva, revisión y resumen de la literatura existente ayudarán a desarrollar un plan de tratamiento sistemático para la práctica de manejo futura.

En este caso, se informa de una mujer de 85 años con osteomielitis patogénica de hombro de baja virulencia. La osteomielitis fue causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y mostró signos típicos de infección. Finalmente, se realizó un procedimiento artroscópico para desbridar la lesión infecciosa, destacando las posiciones dominantes para el tratamiento microtraumático de dichas lesiones. Este es también el primer encuentro para nosotros con un caso de osteomielitis postoperatoria de hombro en personas mayores con baja virulencia, lo que representa una aplicación valiosa de la técnica artroscópica para la articulación del hombro.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Diagnóstico, evaluación y plan:
Principales quejas
Una mujer de 85 años fue derivada al departamento ambulatorio con síntomas de supuración subcutánea, dolor recurrente y movimiento limitado del hombro derecho durante 3 semanas.

Antecedentes de la enfermedad actual
El paciente informó que el síntoma de dolor y masa apareció por primera vez 3 semanas antes, y que una úlcera apareció en menos de una semana (con tratamiento de cambio de vendaje, toma de antiinfeccioso convencional). El paciente también describió el dolor y afectó la zona anteromedial del hombro derecho, tras la pérdida de movimiento de la articulación del hombro. Además, el paciente no tuvo fiebre, pérdida de peso ni sudoración durante el sueño.

Antecedentes de enfermedades pasadas
El paciente tenía antecedentes de hipertensión, tomando irbesartán e hidroclorotiazida por vía oral durante varios años. El paciente se sometió a una cirugía de reparación del labrum superior anterior y posterior y una cirugía de fijación interna de la fractura del húmero proximal derecho en 2008. En 2020 se sometió a una reducción abierta y fijación interna de la fractura del húmero proximal izquierdo (Figura 1).

Historia personal y familiar
El paciente tenía un historial médico personal y familiar poco destacable, incluyendo antecedentes psicosociales.

Examen físico
La información básica del paciente fue la siguiente: 152 cm de altura, peso de 32 kg, temperatura corporal 36,1 °C, pulso 60/min, respiración 20/min, presión arterial 165/60 mmHg, IMC: 15,07. Se encontraron hinchazón difusa y ulceración en el lado anterolateral del hombro derecho (1,5 cm × 1,5 cm). Se observó secreción purulenta fluyendo, con la zona alrededor de la herida ligeramente roja e hinchada. No hay sensibilidad evidente, ni anomalías en la sensibilidad o el flujo sanguíneo (Figura 2). Se observó flexión visible, con flexión activa hasta 60° y flexión pasiva hasta 10°. Examen físico preoperatorio: Abrazar (+), Sostener (+), Abrazar (+), press abdominal (+), signo de Napoleón (+), Prueba de Jobe (+), Prueba de Whipple (+), Prueba de velocidad (-), carga de bíceps (-), Signo Neer (+), Signo Neer modificado (+).

Exámenes de laboratorio
Las principales pruebas perioperatorias anormales de laboratorio se muestran en las Tablas 1, 2 y 3.

Diagnóstico inicial
Combinado con historia clínica, síntomas clínicos, exámenes físicos e imagenísticos, y resultados de pruebas de laboratorio, se concluyó un diagnóstico preliminar: (1) Osteomielitis de la articulación del hombro derecho: infección bacteriana de baja toxicidad; (2) Fijación interna de la fractura de tuberosidad mayor del hombro derecho; (3) Fractura postoperatoria del húmero proximal izquierdo.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Humana del Primer Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Evaluación y preparación preoperatoria

1. Confirmación diagnóstica: El diagnóstico de osteomielitis se confirmó mediante los siguientes pasos:
   1. Hallazgos de resonancia magnética preoperatoria compatibles con absceso articular, destrucción ósea y cambios en la señal intraósea (Figura 3).
   2. La artrocentesis diagnóstica produjo un líquido purulento con un nivel de glucosa del líquido sinovial de 1,4 mmol/L.
2. Posición del paciente: El paciente anestesiado estaba situado en una posición de decúbio lateral oblicuo.
3. Monitorización de signos vitales: La presión arterial se mantuvo aproximadamente en 100/70 mmHg.
4. Preparación del sitio quirúrgico
   1. Se señalaron hitos anatómicos, incluyendo el acromión, el proceso coracoideo y la articulación acromioclavicular (Figura 4).
   2. Se realizó un exfoliado quirúrgico estándar y un drapeado del hombro derecho.
   3. Se aplicó un remojo secuencial de herida con peróxido de hidrógeno al 3% seguido de una solución de povidona-yodo al 10%.
   4. Se aplicó una membrana adhesiva quirúrgica estéril e impermeable.

2. Desbridamiento artroscópico e irrigación

NOTA: La Figura 5 muestra los hallazgos artroscópicos intraoperatorios y los pasos de desbridamiento.

1. Establecimiento del portal
   1. Se estableció un portal de visualización posterior estándar usando una cuchilla #11 para la incisión cutánea.
   2. Se insertó un artroscopio de 4,0 mm de 30 grados en la articulación glenohumeral y luego en el espacio subacromial.
   3. Se estableció un portal de trabajo anterosuperior y un anteroinferior bajo visualización artroscópica directa utilizando una técnica de exterior hacia dentro con una aguja espinal de 18-G.
2. Artroscopia diagnóstica y desbridamiento inicial
   1. La articulación glenohumeral y el espacio subacromial fueron inspeccionados sistemáticamente.
   2. El tejido cicatricial proliferativo fue desbridado de la bursa subacromial utilizando un resector de radio completo de 4,5 mm.
   3. Se identificó el tracto sinusal que conecta la lesión infectada con el húmero proximal.
3. Desbridamiento intraóseo y retirada de tornillos
   1. El tracto sinusal fue extirpado por completo y enviado para análisis histopatológico.
   2. Se identificó el defecto óseo (aproximadamente 6 mm de diámetro) situado 1 cm distal al punto medio de la tuberosidad mayor.
   3. Se examinaron la cabeza y el eje humeral para evaluar el grado de afectación intraósea.
   4. Todo el tejido pseudomembranoso y necrótico visualizado fue desbridado de la cavidad medular.
   5. Utilizando un taladro de 5,0 mm, se crearon dos ventanas corticales de acceso al canal medular humeral:
      1. La primera ventana se creó 6 cm distal al tubérculo mayor a lo largo del eje largo del húmero.
      2. La segunda ventana se creó 8 cm distal al tubérculo mayor a lo largo del eje largo del húmer.
   6. A través de estas ventanas de acceso, se usaban curettes curvas y afeitadoras motorizadas para desbridar el canal intramedular.
   7. El tornillo metálico flojo fue identificado y retirado mediante visualización directa.
4. Lavado pulsado de alto volumen
   1. El riego se realizó utilizando 9–12 L de solución salina normal (0,9% de NaCl).
   2. Se utilizó un sistema de lavado pulsado ajustado a una presión de 10–12 psi para la administración.
   3. El riego continuó hasta que el efluente estuvo libre de todos los restos visibles.

3. Cierre de heridas e inmovilización postoperatoria

1. Colocación del drenaje: Se insertó un drenaje de succión cerrado de 3,2 mm (por ejemplo, drenaje Jackson-Pratt) en el espacio subacromial mediante una incisión separada por puñalada.
2. Cierre: Todas las incisiones portas artroscópicas se cerraron de forma estratificada usando 3-0 Vicryl para tejido subcutáneo y 4-0 Monocryl para la piel.
3. Inmovilización: Se aplicó un inmovilizador estándar de hombro con el hombro en posición neutral.
4. Traslado postoperatorio: El paciente recuperado fue trasladado a la planta para su monitorización.

Resultados

Hallazgos postoperatorios
Durante la operación se observó tejido pseudomembranoso en la cabeza y el miembro del húmero, y se observó evidencia de infección en la articulación del hombro con una lesión intra-húmera. En combinación con los resultados etiológicos del paciente, se utilizaron antibióticos sensibles para el tratamiento antiinfeccionario, incluyendo vancomicina y antibióticos sintéticos. Se usaron vancomicina (1000 mg, cada 12 horas) y moxifloxacina (300 mg,...

Discusión

La artritis séptica y la osteomielitis del hombro son complicaciones raras pero devastadoras tras una cirugía artroscópica, con incidencias reportadas por debajo del 1%. La Tabla 4 ofrece una revisión bibliográfica de casos documentados o presuntos de infección de hombro u osteomielitis. Los informes anteriores de fracturas abiertas del húmero proximal datan de 1907 según^{Keen 27}. La reducción abierta y la fijación interna de la f...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Equipo artroscópico	Smith& Nephew Company, EE. UU.	REF3894	Un dispositivo que utiliza una pequeña cámara y una fuente de luz para visualizar las estructuras internas de una articulación. Normalmente se utiliza junto con una serie de instrumentos y herramientas para realizar cirugías o exámenes.
Reactivo clínico para identificación de cultivos bacterianos	BioMé Compañía Rieux, Francia	CN2050025	Kit de identificación de micrococcus
Equipo de resonancia magnética	GE Company, EE. UU.	SIGNA Voyager 3.0T	Aplicando un campo magnético de gradiente externo para detectar las ondas electromagnéticas emitidas, se pueden determinar las posiciones y tipos de núcleos atómicos dentro de un objeto, a partir de los cuales se puede crear una imagen estructural interna del objeto.
Vancocin (medicina)	Edding Group Company	H20140174	500 mg/botella
Equipo de rayos X	GE Company, EE. UU.	Discovery XR656 Plus	Una técnica de imagen médica comúnmente utilizada que genera imágenes de estructuras internas del cuerpo, especialmente huesos y ciertos órganos, mediante dosis bajas de radiación.