Un caso de sarcoidosis cardíaca con una elevación de bajo nivel de troponina: informe de caso y revisión de la literatura

Resumen

Este estudio informa de un paciente asintomático y sin tratar con sarcoidosis pulmonar con cribado cardíaco rutinario normal, diagnosticado con sarcoidosis cardíaca mediante resonancia magnética cardíaca (CMR) debido a una elevación recurrente de alta sensibilidad de la troponina cardíaca T(hs-cTnT). El cribado rutinario de hs-cTnT facilita la detección temprana de la afectación cardíaca, el tratamiento oportuno y la mejora del pronóstico.

Resumen

La sarcoidosis cardíaca (CE) es una complicación poco común de la sarcoidosis sistémica, que puede ocurrir de forma independiente o simultánea con la sarcoidosis sistémica. Las manifestaciones clínicas van desde granulomas miocárdicos asintomáticos hasta arritmias, insuficiencia cardíaca o muerte súbita cardiogénica, aumentando significativamente la tasa de mortalidad asociada a la sarcoidosis. El diagnóstico y tratamiento precoz de la SC es crucial, especialmente para pacientes con síntomas limitados de sarcoidosis sistémica. En pacientes con sarcoidosis sistémica confirmada, la sarcoidosis cardíaca (CE) presenta frecuentemente un fenotipo clínicamente silencioso, que suele manifestarse varios años después del inicio de las manifestaciones de sarcoidosis sistémicas. Hasta la fecha, no hay evidencia definitiva que respalde la utilidad de los biomarcadores séricos para el cribado de CE, y los datos sobre su eficacia en el diagnóstico y manejo clínico de estos sigan siendo limitados. Informamos de un caso de un paciente asintomático, no tratado, con sarcoidosis pulmonar, que presentaba repetidamente una elevación leve de la troponina cardíaca T(hs-cTnT) de alta sensibilidad, sin anomalías en electrocardiograma ni ecocardiografía. Finalmente, el examen por Resonancia Magnética Cardíaca (CMR) confirmó el diagnóstico de sarcoidosis cardíaca, y los síntomas del paciente mejoraron tras el tratamiento inmunosupresor. Realizamos una búsqueda en la literatura para evaluar la eficacia de hs-cTnT como herramienta de cribado para la CE, proporcionando una referencia para el manejo de la CS en la práctica clínica.

Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica granulomatosa que puede afectar a múltiples órganos, y su prevalencia varía según la región¹. En Norteamérica, se estima que la prevalencia de sarcoidosis es de 141-160 casos por cada 100.000 personas, siendo la incidencia más alta entre los japoneses^{en Asia 1,2}. Las disparidades relacionadas con el sexo en la población con sarcoidosis cardíaca (SC) están documentadas de forma consistente, con la etnia probablemente desempeñando un papel que contribuye. Cabe destacar que las cohortes japonesas de CS reportan consistentemente una mayor prevalencia en mujeres, mientras que estudios europeos y estadounidenses anteriores muestran uniformemente una predominancia^{masculina 1,3}. La CES es una complicación relativamente rara asociada a un mayor riesgo de muerte súbita^{cardíaca 1}. Aunque hasta el 30% de los pacientes con sarcoidosis sistémica pueden tener afectación cardíaca, solo el 5% presenta síntomas cardíacos evidentes como bloqueo de conducción, insuficiencia cardíaca o muerte súbita^cardíaca 1,2,4,5. El diagnóstico en la práctica clínica es complicado, y el diagnóstico de la SC requiere la combinación de diversas técnicas de imagen, como electrocardiograma, ecocardiografía transtorácica, CMR, tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG), biopsia endomiocárdica (EMB) e histopatología. Los estudios electrofisiológicos, FDG-PET o la biopsia endomiocárdica guiada por resonancia magnética cardíaca (CMR) pueden aumentar la sensibilidad diagnóstica hasta aproximadamente el 50%^6. Dado el riesgo de muerte súbita cardíaca, el cribado de afectación cardíaca es crucial en pacientes con sarcoidosis. Sin embargo, actualmente no existe un biomarcador de cribado unificado o fácilmente reproducible para la identificación temprana de la afectación cardíaca. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) puede actuar como un marcador sensible de lesión miocárdica subclínica en pacientes con^{sarcoidosis 7,8}. El límite superior de referencia para hs-cTnT en adultos sanos es aproximadamente 0,014 ng/mL, y se han reportado repetidamente elevaciones leves dentro del rango de 0,02-0,05 ng/mL en pacientes con sarcoidosis cardíaca^{precoz o limitada 9}. No obstante, los clínicos deben interpretar los valores de hs-cTnT con cautela. Las elevaciones falsas positivas pueden producirse en disfunción renal, miocarditis u otras condiciones inflamatorias sistémicas. Por lo tanto, el uso de hs-cTnT como herramienta de cribado debe combinarse con técnicas avanzadas de imagen como CMR o FDG-PET para confirmar la inflamación^{miocárdica 8}. En este caso, presentamos a una mujer china de 47 años diagnosticada con sarcoidosis pulmonar tres años después de que un examen físico revelara ganglios linfáticos mediastinales agrandados. Recientes revisiones de la TC pulmonar indicaron que los ganglios linfáticos mediastinales habían aumentado ligeramente de tamaño en comparación con antes. Durante la hospitalización, los niveles de hs-cTnT se elevaron ligeramente varias veces. El electrocardiograma y el ecocardiograma salieron normales. Los resultados de la resonancia magnética cardiovascular integral fueron consistentes con la sarcoidosis cardíaca. Se administraron comprimidos de prednisolona y micofenolato de mofetilo. Los niveles de hs-cTnT continuaron disminuyendo hasta el rango normal. La reexploración de la TC pulmonar y la resonancia magnética cardíaca mostraron mejoría respecto a antes.

Presentación del caso
Una mujer de 47 años tuvo hepatitis B crónica durante 10 años y tomaba comprimidos dispersibles Entecavir 5 mg una vez al día de forma regular. El paciente negó antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria o enfermedad renal crónica, y no reportó antecedentes familiares de sarcoidosis. Al ingresar, los signos vitales iniciales del paciente fueron los siguientes: presión arterial 113/77 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno en el aire ambiente del 98%. El examen físico de los sistemas cardiovascular y pulmonar no mostró anomalías.

Diagnóstico, evaluación y plan
El diagnóstico final para este paciente es sarcoidosis pulmonar y sarcoidosis cardíaca. Los resultados iniciales de las pruebas de laboratorio (hemograma completo, perfil químico sanguíneo, espectro enzimático miocárdico, péptido natriurético tipo B (BNP), marcador tumoral) fueron normales, con hs-cTnT a 0,036 ng/mL (rango normal de <0,014 ng/mL), enzima conversora de angiotensina (ECA) a 84,2 U/L. El electrocardiograma mostró ritmo paranasal, frecuencia cardíaca de 94 latidos por minuto, desviación derecha del eje eléctrico +99°, sin cambios en la onda ST o T (Figura 1) y sin anomalías en la ecocardiografía. Tras el ingreso, una tomografía computarizada pulmonar completa reveló múltiples ganglios linfáticos agrandados en el hilo pulmonar y a lo largo del mediastino, con algunos bronquios comprimidos y estrechados. Hubo múltiples cambios inflamatorios obstructivos cerca del hilo pulmonar en ambos pulmones (Figura 2). La broncoscopia en los grupos 7 y 4R mostró ganglios linfáticos agrandados (Figura 3). El examen patológico de los ganglios linfáticos en los grupos 7 y 4R sugirió inflamación granulomatosa crónica necrótica no caseosa (Figura 4). La tuberculosis, los hongos y los cultivos bacterianos en general fueron negativos. El examen de resonancia magnética cardíaca del paciente mostró señales de aumento desigual en el segmento medio de la pared ventricular izquierda y la pared posterior en la secuencia de Triple IR, con realce retardado dentro del miocardio y localmente debajo del epicardio (Figura 5), lo cual fue compatible con sarcoidosis cardíaca.

Al alta, comenzó a tomar 40 mg de prednisolona (0,75 mg/kg/día) y recibió seguimientos regulares de cardiólogos y neumólogos. Un mes después, el nivel de hs-cTnT disminuyó respecto a antes y volvió al rango normal tras 3 meses. El examen de resonancia magnética cardíaca (Figura 6) mostró un aumento diferido mejorado en comparación con antes. Actualmente, la prednisolona 5 mg cada día se combina con micofenolato mofetil 0,5 g de día por día para el mantenimiento. Este caso indica que incluso pacientes con nsarcoidosis pulmonar sin síntomas evidentes pueden tener afectación miocárdica. La troponina T cardíaca de alta sensibilidad puede servir como herramienta de cribado temprano para permitir un diagnóstico y tratamiento precoz, y también actuar como indicador para evaluar la eficacia terapéutica y el pronóstico posteriores.

Protocolo

Este estudio está en conformidad con la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Cuarto Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (K2025173).

1. Selección de pacientes

NOTA: En este estudio se incluyó un paciente de 47 años con antecedentes confirmados de sarcoidosis pulmonar a 3 años, que fue sometido a una reevaluación del agrandamiento de ganglios linfáticos mediastínicos detectado en la tomografía computarizada de seguimiento.

1. Verifica la ausencia de síntomas sistémicos o cardiopulmonares agudos como fiebre, tos, opresión en el pecho o dolor en el pecho. Registrar datos demográficos (edad, sexo, IMC) e historial médico relevante.
2. Documentar las comorbilidades y medicamentos existentes.1
   NOTA: El paciente confirmó hepatitis B crónica, gestionada con entecavir oral 5 mg una vez al día durante más de 10 años.
3. Excluye otras comorbilidades, incluyendo hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria y enfermedad renal crónica.
4. Registro de signos vitales basales: Presión arterial: 113/77 mmHg; frecuencia cardíaca: 80 latidos/min; Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min; Saturación de oxígeno: 98% en el aire ambiente.
5. Realizar un examen físico sistémico centrado en los sistemas cardíaco y pulmonar.

2. Evaluación en laboratorio

1. Recoge 5 mL de sangre venosa usando un tubo separador sérico.
2. Centrifuga la muestra a 2.000 x g durante 10 minutos a temperatura ambiente (22-25 °C).
3. Realizar análisis bioquímicos utilizando un analizador de inmunoensayo electroquimioluminiscencia. Hemograma completo, función hepática y renal, electrolitos, perfil de coagulación, BNP y marcadores tumorales (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Medir la troponina cardíaca T de alta sensibilidad (hs-cTnT) mediante un inmunoensayo electroquimioluminiscencia (ECLIA) en la plataforma de inmunoensayo.
   1. Sensibilidad analítica: 3 ng/L; límite superior de referencia: 14 ng/L (0,014 ng/mL). Valor observado: 0,036 ng/mL.
5. Cuantificar la enzima conversora de angiotensina (ACE) mediante un ensayo colorimétrico enzimático; valor observado: 84,2 U/L.

3. Evaluación electrocardiográfica y ecocardiográfica

1. Graba un ECG de 12 derivaciones usando un electrocardiógrafo a una velocidad de 25 mm/s y un gananción de 10 mm/mV.
2. Evaluar el ritmo, los ejes y los cambios de onda ST-T; Confirma desviación del eje derecho (+99°) con ritmo sinusal.
3. Realizar ecocardiografía transtorácica en un sistema de diagnóstico por ultrasonidos equipado con un transductor de 2,5 MHz.
4. Medir la fracción de eyección del ventriculo izquierdo (LVEF), el movimiento de la pared y la función valvular según las directrices ASE 2018

4. Imagen por TC de tórax

1. Realizar una tomografía computarizada con contraste en un escáner de tomografía computarizada.
2. Establece los parámetros de la siguiente manera: Voltaje de válvula: 120 kVp; corriente de válvula: 100-120 mAs; grosor de la corte: 1 mm; Intervalo de reconstrucción: 1 mm.
3. Administrar 80 mL de Iohexol (350 mg I/mL) por vía intravenosa a 3,5 mL/s, seguido de un lavado con solución salina de 30 mL.
4. Adquiere imágenes durante una pausa de respiración con la inspiración completa.
5. Evalúa los ganglios linfáticos mediastínicos y hilares en cuanto a tamaño, contorno y compresión de los bronquios adyacentes.

5. Broncoscopia y EBUS-TBNA

1. Prepara al paciente con anestesia tópica de lidocaína al 2% y monitorización continua de oxígeno.
2. Insertar un broncoscopio EBUS de sonda convexa por vía oral bajo sedación moderada (por ejemplo, midazolam 2 mg IV).
3. Identificar las estaciones ganglionares 4R y 7 bajo guía de ecografía.
4. Realiza aspiración transbronquial con aguja utilizando una aguja analizadora de química clínica calibre 22.
5. Haz 3-4 pasadas de aguja por estación aplicando presión negativa mediante jeringuilla para recoger el tejido del núcleo.
6. Fija inmediatamente las muestras en formalina amortiguada con un 10% de neutro durante 12-24 horas a temperatura ambiente.

6. Imagen por Resonancia Magnética Cardíaca (CMR)

1. Realizar CMR usando un escáner de sistema de resonancia magnética de 1,5 T.
2. Adquirir secuencias en el siguiente orden: Cine SSFP (TR/TE = 3,0/1,5 ms, ángulo de giro = 60°); Recuperación de inversión tau corta ponderada por T2 (TR/TE = 2.000/80 ms); Recuperación por triple inversión (TR/TE = 700/20 ms).
3. Inyectar gadobutrol 0,1 mmol/kg por vía intravenosa a 2 mL/s, seguido de un lavado con solución salina de 20 mL.
4. Adquiere imágenes de mejora tardía de gadolinio (LGE) 10-15 minutos después del contraste utilizando secuencias de eco de gradiente de recuperación por inversión.
5. Evaluar la posibilidad de aumento regional retardado, anomalía en el movimiento de la pared y edema miocárdico compatible con infiltración de sarcoides.

7. Histopatología e inmunohistoquímica

1. Incrustar tejidos fijos en parafina y seccionar a 4 μm de espesor usando un microtomo rotatorio.
2. Tinte las secciones con hematoxilina-eosina (H&E) durante 8 minutos a temperatura ambiente.
3. Realizar tinciones especiales para exclusión de patógenos: Ziehl-Neelsen para bacilos ácido-rápidos; Ácido periódico Schiff (PAS) y plata metenamina de Gomori (GMS) para hongos.
4. Monta portaobjetos con resina neutra y observa una ampliación inferior al 400× usando un microscopio de investigación vertical.
5. Identificar inflamación granulomatosa no caseante sin necrosis.

8. Protocolo de tratamiento

1. Inicia la administración oral de prednisolona 40 mg/día (0,75 mg/kg/día) después del desayuno.
2. Prescribe carbonato de calcio 600 mg/día y vitamina_{D 3} 800 UI/día como suplementos.
3. En caso de molestias gastrointestinales, administrar sucralfato 1 g de TID y esomeprazol 20 mg cada día.
4. Programa un seguimiento cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses.
5. Reduce gradualmente la prednisolona en 5 mg cada 2 semanas, guiado por la disminución del hs-cTnT y la mejora del CMR.
6. Introducir micofenolato mofetil 0,5 g BID como agente protector de esteroides tras la estabilización.
7. Controla la función hepática y renal mensualmente durante la terapia.

9. Seguimiento y seguimiento

1. Reevalúa hs-cTnT mensualmente durante 3 meses y luego cada 3 meses.
2. Repite la CMR a los 3 y 6 meses para monitorizar los cambios en la LGE.
3. Realizar TAC de tórax a los 3 meses: Estación 4R ganglio linfático: 2,37 cm → 0,75 cm; Ganglio linfático de la estación 7: 2,97 cm → 1,70 cm.
4. Evalúa el ECG y la ecocardiografía en cada visita para detectar arritmias o disfunción del VE.
5. Mantener la terapia con prednisolona 5 mg cada día por día + micofenolato mofetil 0,5 g por día diaria para una remisión a largo plazo.
6. Continúa con la vigilancia periódica cada 6-12 meses.
   NOTA: La normalización de hs-cTnT y la regresión del aumento miocárdico son indicativos de remisión.

Resultados

No se observaron signos de arritmia en el electrocardiograma (Figura 1). No se encontraron anomalías en el ecocardiograma. La tomografía computarizada mejorada de los pulmones indicó ganglios linfáticos agrandados en el mediastino y en el hilo pulmonar, así como sombras pulmonares adyacentes a los dos hilos pulmonares (Figura 2). El examen de broncoscopia sugirió ganglios linfáticos agrandados en los grupos 7 y 4R (Figura 3). El exa...

Discusión

La sarcoidosis cardíaca afecta a todas las capas del corazón, principalmente al miocardio, y es una complicación grave de la sarcoidosis^{sistémica 10}. Aproximadamente el 5% de los pacientes con sarcoidosis presentan manifestaciones clínicas de enfermedades cardíacas, pero los estudios de autopsia sugieren que la prevalencia puede ser mayor, oscilando entre el 20% y el 30^%. Cada vez más la gente reconoce que el corazón de los pacientes con sa...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Electrosys Troponin T hs	Roche Diagnostics Gmbh	2025061700	Utilizado para detectar niveles de troponina de alta sensibilidad
Inyección de dimegralumina de gadopentetato	Guangzhou Kangchen Pharmaceutical Co., Ltd.	YBH05822024	Utilizado para realizar un examen mejorado de resonancia magnética
Sistema GE MAC 5500 HD	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Sistema digital de ECG de alto rendimiento con forma de onda en alta definición y capacidades avanzadas de análisis para diadias clínicos
Inyección de Lohexol	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Utilizado para completar el examen mejorado de TC
Microscopio Olympus BX53.	Olimpo	BX53	Un microscopio vertical de grado de investigación para diversas técnicas, incluyendo campo claro, campo oscuro, fluorescencia y polarización. Comúnmente utilizada en patología y biología celular.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Un analizador modular de química clínica de rendimiento medio para pruebas rutinarias como glucosa, hígado y función renal. (*Nota: El negocio clínico de Olympus fue adquirido por Beckman Coulter.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Sistema de ecografía cardiovascular de alta gama con calidad de imagen superior y herramientas avanzadas de cuantificación, principalmente para ecocardiografía.
Analizador Roche Cobas e801	Roche	Cobas E 801	Módulo de inmunoensayo automatizado de alto rendimiento para marcadores tumorales, hormonas y enfermedades infecciosas. Un módulo básico de la serie COBAS 8000.
Plataforma de Roche Elecsys	Roche	Elecsys	El nombre comercial de la plataforma tecnológica de electroquimioluminiscencia de Roche. El "número de catálogo" es específico para pruebas individuales de reactivos.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	Un sistema de resonancia magnética de 1,5T conocido por su alto rendimiento en gradientes, la tecnología de bobinas Tim (matriz de imagen total) y amplias aplicaciones clínicas.
Flash de definición SOMATOM de Siemens	Siemens Healthineers	Flash de definición de SOMATOM	Un escáner de TC de doble fuente conocido por su velocidad de escaneo extremadamente rápida (modo espiral "Flash") y baja dosis de radiación.