Los procedimientos en neumología intervencionista se están volviendo cada vez menos invasivos. Esta revisión analiza enfoques paso a paso basados en la evidencia en neumología intervencionista para garantizar la seguridad del paciente y la precisión diagnóstica.
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Artículo de revisión
Procedimientos invasivos en neumología intervencionista: una revisión narrativa de protocolos educativos basados en la evidencia paso a paso
En este artículo
Resumen
Resumen
El cáncer de pulmón es el mayor número de muertes por cáncer a nivel mundial. El diagnóstico y la estadificación precisos del cáncer de pulmón requieren procedimientos invasivos, con una tendencia hacia enfoques mínimamente invasivos. Esta revisión narrativa resume y discute enfoques estandarizados y escalonados que buscan mejorar la seguridad del paciente, la precisión diagnóstica y la consistencia del procedimiento en broncoscopia flexible, ecografía endobronquial y endoscópica (EBUS y EUS), ecografía endobronquial radial (rEBUS), broncoscopia de navegación electromagnética, toracoscopia anestésica local, criobiopsia endobronquial y biopsia pulmonar guiada por ultrasonido transtorácico. Los modelos tradicionales de aprendizaje como el método halstediano: "Ver uno, hacer uno, enseñar otro" son cada vez más cuestionados por estudios que muestran que la experiencia no garantiza la experiencia. Se recomienda la formación basada en simulación y la evaluación estructurada, guiadas por marcos como el marco de validez de Messick, para garantizar la competencia. Tecnologías emergentes como la inteligencia artificial (IA) muestran potencial para mejorar la formación, la navegación procedimental y la evaluación del rendimiento, especialmente en broncoscopia y ecografía pulmonar. A medida que evoluciona la neumología intervencionista, integrar protocolos de entrenamiento validados, simulación e IA será crucial para estandarizar la educación y mejorar la atención al paciente.
Introducción
El diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón y de las enfermedades pulmonares suelen requerir procedimientos invasivos que proporcionan muestras de tejido de alta calidad minimizando el riesgo para el paciente. Con la aparición de nuevas técnicas mínimamenteinvasivas, los enfoques sistemáticos y progresivos son esenciales para minimizar el riesgo procedimental y maximizar el rendimiento diagnóstico. Ya sea dirigidas al parénquima pulmonar, al espacio pleural o a los ganglios linfáticos mediastinales, las estrategias procedimentales estructuradas reducen la variabilidad, estandarizan el entrenamiento y mejoran los resultados en el paciente 2,3,4,5,6,7,8.
Sin embargo, a pesar de las directrices internacionales y el creciente consenso sobre las mejores prácticas, los procedimientos invasivos suelen aprenderse y ejecutarse de forma diferente según las instituciones y los médicos9. El principio tradicional halstediano de "ver uno, hacer uno, enseñar uno" sigue siendo central en la formación médica, pero cada vez se ve más respaldado por herramientas de aprendizaje visual y estructuradas. En este contexto, los protocolos estandarizados y estandarizados basados en vídeo pueden mejorar la comprensión procedimental, especialmente para clínicos en etapas tempranas o al adoptar nuevas técnicas. Al proporcionar un "ver uno" visual y metódico, estos artículos podrían permitir a los profesionales comprender un procedimiento antes del primer "hacer uno" o comparar y refinar su práctica en el nivel de "enseñar uno".
Esta revisión narrativa resume los enfoques recientes paso a paso en la neumología intervencionista para broncoscopia flexible, ecografía endobronquial y endoscópica, EBUS radial, broncoscopia de navegación electromagnética, toracoscopia anestésica local, criobiopsia endobronquial y biopsia pulmonar guiada por ultrasonido transtorácico (Tabla 1), cada uno contribuyendo a un marco más amplio y basado en la evidencia para la neumología invasiva.
| Procedimiento | Título del protocolo paso a paso |
| Broncoscopía flexible | Broncoscopia sistemática: los cuatro hitos Enfoque3. |
| Muestreo por ultrasonido endobronquial (EBUS) | Ecografía Endobronquial Sistemática - El enfoque de los SeisHitos 5. |
| Ecografía endoscópica (EUS) | Uso del endoscopio para ecografía endobronquialen el esófago 6. |
| Criobiopsia pulmonar transbronquial (TLC) | Criobiopsia pulmonar transbronquial para el diagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales y lesiones pulmonares periféricas - un enfoque pasoa paso 4. |
| Biopsia de Lunb transtoráctica guiada por ecografía (US-TTLB). | Un enfoque paso a paso para realizar una biopsia pulmonar transtorácicaguiada por ultrasonido 7. |
| EBUS radial (rEBUS) y broncoscopia de navegación electromagnética (ENB). | Ecografía endobronquial radial y broncoscopia de navegación electromagnética con fluoroscopía para el diagnóstico de lesiones pulmonaresperiféricas 8. |
| Toracoscopia Anestésica Local (LAT) | Toracoscopia con anestesia local para derrame pleuralno diagnosticado 2. |
Tabla 1: Protocolos paso a paso.
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Revisión y perspectiva
El cáncer de pulmón representa el mayor número de muertes por cáncer a nivelmundial: 10, y el paciente requiere un procedimiento neumológico invasivo para muestreo y estadificación de tejido.
Broncoscopia flexible, EBUS y ecografía endoscópica (EUS)
La toma de muestras de tejido de tumores centrales puede realizarse mediante broncoscopiaflexible 3, con muestreo de ganglios linfáticos mediante ecografía endobronquial (EBUS)5 y ecografía endoscópica (EUS) del esófago6. Cold et al.3 presentan un enfoque de cuatro hitos para investigar eficientemente los 18 segmentos bronquiales (Figura 1)3, basado en estas tres medidas de resultado: Completitud Diagnóstica (DC) (por ejemplo, segmentos inspeccionados), Progreso Estructurado (SP)11 y Tiempo Intersegmental Medio (MIT) (por ejemplo, eficiencia del procedimiento). Preocupantemente, varios estudios han demostrado que broncoscópicos experimentados no visitaron todos los segmentos, aunque se les indicó hacerlo 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17. La experiencia no garantiza la experiencia, justificando la necesidad de enfoquessistemáticos 3. Este cambio hacia la formación basada en competencias ha sido fuertemente respaldado por el Informe del Panel de Expertos CHEST de 2015 sobre la Formación en Broncoscopiaen Adultos 18, que recomienda marcos de evaluación validados en lugar del volumen procedimental como base para la certificación y la seguridad del paciente. Por lo tanto, el enfoque de los cuatro hitos se ha comparado con un sistema de navegación por inteligencia artificial (IA) para broncoscóscoposnovatos 19, favoreciendo la IA ya que los novatos superaron el enfoque de los cuatro hitos, incluso cuando la IA estabadeshabilitada en 19. La misma IA también mejoró el rendimiento de broncoscopias intermedias yexperimentadas 20, enfatizando que la experiencia no garantiza la experiencia y que el enfoque de "ver a uno, hacer uno, enseñar a otro" es un método de formación anticuado e insuficiente, incluso cuando los médicos han realizado >250 broncoscopias, definidas como experimentadas en el estudio20. El método Halstediano o la formación general de aprendizaje en broncoscopia también podrían ser revisados. El único ensayo controlado aleatorizado que comparó directamente el entrenamiento en broncoscopia asistida por IA con la instrucción21 dirigida por expertos demostró que la guía con IA mejoró significativamente la eficiencia del procedimiento manteniendo la completitud diagnóstica y la carga cognitiva comparable a la tutoría experta. Este hallazgo apoya la integración de la IA como una herramienta educativa complementaria en lugar de un sustituto de la experiencia humana, ofreciendo un enfoque estructurado y escalable para la formación basada en competencias. Esto podría ser especialmente importante para configuraciones de cicatrices de recursos, donde las instrucciones guiadas por expertos son escasas. Sin embargo, la escalabilidad de la IA en broncoscopia debe evaluarse en estudiosfuturos 22. Otro estudio mostró superioridad con el aprendizaje de IA más dominio23, donde los alumnos deben entrenar hacia objetivos de competencia según las medidas de rendimiento DC, SP y MIT. Aunque el mismo panel de expertos CHEST de 2015 ha sugerido aprendizaje por dominio para el aprendizaje de broncoscopia flexible durante una década18, este fue el primer estudio que utilizó el aprendizaje por dominio24, destacando las brechas entre estudios de formación en broncoscopia y literatura educativamédica 25.
Figura 1: Los cuatro enfoques emblemáticos para inspeccionar el árbol bronquial de forma sistemática y eficiente. Esta cifra ha sido modificada con permiso de Cold et al.18. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
La IA podría ser la solución para aprender y garantizar la competencia en broncoscopiaflexible 26. La IA puede mejorar y asegurar con éxito el rendimiento en colonoscopia27, 28 y 29, con varios sistemas de IA disponibles comercialmente. La implementación clínica de la IA en broncoscopia aún está en pañales, con la mayoría de los estudios centrados aún en aplicaciones diagnósticas en EBUS y EUS en lugar de en la guía procedimentalreal 30. Por lo tanto, el enfoque estructurado de EBUS5 yEUS 6 algún día estará respaldado por IA, pero por ahora dependerá de la experiencia del médico. Una habilidad que se adquiere de forma más eficiente en un entorno basado en simulación, ya que la formación basada en simulación es superior a la formación clínica clásica en EBUS31. El entrenamiento basado en simulación evita al paciente la primera parte de la curva de aprendizaje del clínico, y no solo los novatos pueden beneficiarse de intervenciones de entrenamiento basadas ensimulación 32 (Figura 2). Las estrategias procedimentales estructuradas reducen la variabilidad, estandarizan la formación y mejoran los resultados para los pacientes enEBUS 33,34, tal como se presenta con el enfoque de seis hitos en EBUS por Nielsen et al.5 (Figura 3). Con base en este enfoque, la Sociedad Europea de Respiratoria (ERS) ha puesto en marcha un programa de formación, asegurando que se pueda alcanzar competencia en un entorno basado ensimulación 35. Desafortunadamente, no hay simuladores de entrenamiento en realidad virtual (VR) disponibles en EUS 6,36, probablemente debido a la complejidad técnica de replicar tanto la ecografía como la imagen endoscópica en un solo sistema y la dificultad de lograr una retroalimentación háptica realista. Pedimos urgentemente a promotores e investigadores que desarrollen tal procedimiento, ya que el EUS ha sido identificado como el cuarto procedimiento técnico más importante para que los residentes pulmonaresaprendan 37. EBUS y EUS deben combinarse para el diagnóstico y la estadificación del cáncer depulmón 38, dando su uso complementario de alcanzar diferentes ganglios linfáticos (Figura 4). Estas recomendaciones están de acuerdo con la Guía de Endosonografía Combinada ERS/ESGE/ESTS de 2015 para la estadificación del cáncer de pulmón, que enfatiza la evaluación sistemática y combinada EBUS-EUS para lograr una precisión diagnósticaóptima 38. Por tanto, los neólogos no deberían limitarse solo a acceder a sus sistemas orgánicos, sino que podrían usar el mismo endoscopio para entrar en el esófago e incluso recoger biopsias tiroideas cuando seanecesario, o emplear EBUS para diagnosticar y estadificar otras enfermedades como la sarcoidosis, donde el muestreo sistemático mejora el rendimiento diagnóstico y reduce la necesidad de biopsiasquirúrgicas 40.
Figura 2: La formación basada en simulación puede ser beneficiosa tanto para médicos novatos como para médicos experimentados. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 3: El enfoque de seis hitos en EBUS. Esta cifra ha sido modificada con permiso de Nielsen et al.5. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 4: Ganglios linfáticos accesibles por EBUS y EUS para la estadificación y diagnóstico del cáncer de pulmón. Esta cifra ha sido modificada con permiso de Issa et al.6. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
EBUS radial (rEBUS), broncoscopia de navegación electromagnética (ENB) y toracoscopia con anestesia local
Cuando las lesiones objetivo se localizan más periféricamente, se puede utilizar EBUS radial (rEBUS) en combinación con broncoscopia de navegación electromagnética (ENB). Un artículo anterior describía solo el ENB41, y Juul et al. merece aplaudir por añadir nuevas técnicas, como rEBUS8, al ENB. Pocos estudios han reportado un aumento en el rendimiento diagnóstico al añadir rEBUS aENB 42. Desafortunadamente, los estudios no se reportan conformea las directrices 42 de ECUATOR. De nuevo, esto pone de manifiesto una brecha entre la investigación en procedimientos pulmonares intervencionistas y las guías actuales. Esto ha sido especialmente cierto en la investigación en herramientas de evaluación del rendimiento, con solo el 3 por ciento de los estudios que se adhieren a los marcos contemporáneos de validez conevidencia 43. Aplicar el marco de validez de Messick es esencial para estandarizar la investigación de evaluación, minimizar el sesgo subjetivo y garantizar que las herramientas de evaluación de competencias reflejen genuinamente la competencia clínica. De este modo, los marcos ayudan a fortalecer tanto el rigor científico como la seguridad del paciente. De manera similar, el cumplimiento de las directrices de informes de EQUATOR garantiza la transparencia metodológica y la reproducibilidad en la investigación procedimental, permitiendo que los resultados sean evaluados y comparados críticamente entre estudios. Ambos son esenciales para mejorar la seguridad del paciente y avanzar en la formación basada en la evidencia. No adherirse a los marcos puede suponer pasar por alto la base científica acumulada sobre la que se construye la investigación contemporánea de evaluación, que se asemeja a intentos de reinventar en lugar de refinar enfoques establecidos y validados. Por lo tanto, el marco de validez de la evidencia de Messick es recomendado por la Asociación Americana de Investigación Educativa en sus Estándares para la Educación y las Pruebas Psicológicas desde 199944,45. Messick recopila pruebas de validez de cinco fuentes para asegurar que una prueba mide lo que pretendemedir 46. Aplicar el marco unificado de Messick es esencial para estandarizar la investigación en evaluación, minimizar el sesgo subjetivo y asegurar que las herramientas de evaluación de competencias reflejen genuinamente la competencia clínica, fortaleciendo así tanto el rigor científico como la seguridad del paciente. Bodtger et al.2 presentan un enfoque paso a paso para la toracoscopia anestésica local para derrame pleural no diagnosticado, basándose en una herramienta de evaluación que se basa en el marco de validez de Messick para asegurar la competencia en toracoscopia anestésicalocal 47. A diferencia de EUS, Nayahangan et al.47 también desarrollaron un simulador para el entrenamiento. Dado que la toracoscopia anestésica local también podría utilizarse para el manejo de otras enfermedades, como el empiemapleural 48, estas modalidades de entrenamiento y herramientas de evaluación podrían basarse en pruebas en diferentes escenarios, lo que aumentaría la capacidad discriminatoria de una prueba y se han desarrollado para la broncoscopia13.
Criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC)
Davidsen et al.4 presentaron un protocolo estructurado y escalonado para la criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC). La TBLC se utiliza cada vez más como primer paso en las enfermedades pulmonares intersticiales diagnósticas (ILD), dado su alternativa menos invasiva a la biopsia pulmonar quirúrgica (SLB)49. Davidsen et al.4 enfatizan pasos procedimentales críticos, incluyendo la orientación fluoroscópica, la precisión de la localización del sitio de la biopsia y la colocación profiláctica de balones para minimizar el riesgo de hemorragia, una de las complicaciones más significativas asociadas con TBLC50. Aunque el TBLC puede ofrecer resultados diagnósticos comparables a la biopsia quirúrgica en pacientesseleccionados 51, los autores subrayan que los resultados exitosos dependen de la experiencia institucional, la formación rigurosa y la discusión multidisciplinar de loscasos 49, e incluso pueden combinarse con broncoscopia asistida por robot (RAB)52. Sin embargo, a pesar del creciente interés en TBLC, la estandarización procedimental y la formación basada en competencias siguen estando poco desarrolladas en muchos entornos. Como argumentan Davidsen et al.4 , la reproducibilidad, la seguridad y el rendimiento diagnóstico mejoran al adherirse a un marco procedimental claro y validado, y su artículo sirve como una herramienta educativa importante para los centros que adoptan la TBLC en la práctica clínica.
Biopsia de aguja transtorácica guiada por ultrasonidos (US-TTNB)
También se pueden realizar biopsias pulmonares de forma transtorácica (TT). Laursen et al.7 presentan un enfoque escalonado para biopsias pulmonares guiadas por ultrasonidos en pacientes con cáncer de pulmón periférico. Mientras que técnicas como la tomografía computarizada guiada (TC) y la biopsia con aguja transtorácica guiada por ultrasonido (US-TTNB) ofrecen una alternativa segura y rentable con rendimientos diagnósticoscomparables de 53 y un sistema menos exigente que la navegación electromagnética TTNB54. Su principal limitación es la necesidad de que las lesiones sean visualizables mediante ecografía, normalmente consolidacionessubpleurales 55. No obstante, en pacientes seleccionados adecuadamente, US-TTNB proporciona alta precisión diagnóstica, bajas tasas de complicaciones (por ejemplo, neumotórax ~4,6%)55 y procedimientos másrápidos multiplicados por 53. El protocolo7 por etapas integra consideraciones procedimentales, técnicas y centradas en el paciente, reflejando la práctica actual en entornosambulatorios 7 con orientación por imagen en tiempo real, pasos de seguridad antes y después del procedimiento, y opciones para optimizar el rendimiento, como el uso de ultrasonidos con contraste (CEUS) y la combinación de aspiración por aguja fina con biopsiacentral 56,57. A pesar del uso generalizado de ecografía torácica, la formación US-TTNB no está estandarizada y carece de integración en los planes de estudioformales 58. Los datos sobre la curva de aprendizaje sugieren que incluso los médicos con experiencia pueden requerir formación estructurada para alcanzar la competenciaprocedimental 59, lo que vuelve a subrayar que la experiencia no garantiza la experiencia y la necesidad de mejorar la educación en la investigación de procedimientos médicos. La IA también está emergiendo aquí, con un estudio que muestra que los novatos entrenados pueden producir un pulmón a nivel expertode nivel experto. De nuevo, Laursen et al.7 merece aplaudir por basarse en herramientas de evaluación basadas en el marco de validez deMessick 61,62,63.
Limitaciones y perspectivas futuras
Las perspectivas futuras para los procedimientos de neumología invasiva, como en el resto de la sociedad, dependerán en gran medida de la IA para el entrenamiento y la evaluación. Una revisión sistemática sobre la IA en broncoscopia identificó aún grandes lagunas en la implementaciónclínica 30. Ninguna de las IAs desarrolladas era de código abierto ni utilizaba conjuntos de datos abiertos, lo que puede mejorar el uso externo y la validación 64,65,66. A pesar de su potencial, la implementación clínica de la IA sigue siendo limitada, junto con el reto de la 'caja negra' de la interpretabilidad algorítmica. La dependencia excesiva de la IA puede poner en riesgo la degradación de las habilidades si se utilizan sistemas de IA como sustitutos en lugar de complementar el juicio clínico y el rendimiento. Por ello, animamos a futuros estudios de IA a limitar la IA a la parte de entrenamiento del grupo de intervención, sin el uso de IA para las pruebas, asegurando que la IA se convierta en un socio valioso de entrenamiento en lugar de un sustituto para la adquisición de habilidades. Como muy pocos estudios de IA en broncoscopia cumplieron con las directricesde reporte 22, recomendamos encarecidamente que los estudios futuros lo hagan, asegurando la estandarización y la reproducibilidad con esta tecnología emergente.
Como revisión narrativa, este trabajo no posee el mismo rigor metodológico que una revisión sistemática, y otros aspectos importantes podrían haberse abordado de forma más completa. Por lo tanto, la investigación futura al implementar protocolos paso a paso debería explorar la rentabilidad de implementarlos junto con sus tecnologías avanzadas, como la navegación electromagnética, broncoscopia y herramientas de entrenamiento impulsadas por IA, especialmente en diferentes entornos sanitarios donde las disparidades de recursos pueden limitar el acceso. Las consideraciones éticas también requieren atención, incluyendo el riesgo de sesgo algorítmico y cuestiones de responsabilidad en la toma de decisiones clínicas asistidas por IA. Además, la mayoría de los enfoques impulsados por IA permanecen en la fase de prueba de concepto, y los estudios de validación multicéntrica a gran escala son esenciales para confirmar su fiabilidad clínica ygeneralizabilidad 22. Como la IA en los estudios de broncoscopia en general no cumple con las directrices recomendadas, también enfatizamos que recomendamos que los estudios de IA, formación y evaluación se ajusten a las directrices relevantes y utilicen marcos contemporáneos para la evidencia de validez y así garantizar un rigor científico sólido.
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Conclusiones
Con la aparición de nuevas técnicas en neumología invasiva, los artículos visuales permiten al aprendiz "ver uno" varias veces. El "haz uno" debe realizarse mediante muchas sesiones de entrenamiento y evaluación basadas en simulación. La formación basada en simulación ofrece entornos estandarizados para garantizar la competencia en procedimientos antes de exponer a los pacientes a riesgos procedimentales. La IA es una herramienta emergente que ya ha demostrado su utilidad en broncoscopia...
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Divulgaciones
El autor no tiene conflictos de interés que revelar.
Agradecimientos
El estudio no recibió ninguna financiación
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