Eficacia clínica de la tecnología de polimetilmetacrilato–Ilizarov en forma de ajedrez para defectos compuestos graves de tibia y tejidos blandos

Resumen

Este estudio evaluó la eficacia de la tecnología de polimetilmetacrilato en forma de ajedrez–Ilizarov para el manejo de defectos compuestos graves de tibia y tejidos blandos, sin requerir procedimientos complejos de tejidos blandos.

Resumen

Este estudio evaluó la eficacia de una técnica combinada para el manejo de defectos compuestos graves de tibia y tejidos blandos, sin requerir procedimientos complejos de tejidos blandos. Se realizó un análisis retrospectivo en 33 pacientes con defectos tibiales y de tejidos blandos y fracturas abiertas tipo IIIB de Gustilo tratadas entre abril de 2017 y diciembre de 2023. El protocolo de manejo para todos los pacientes consistía en dos etapas. La primera fase consistió en un desbridamiento exhaustivo en urgencias, la extracción de todos los fragmentos libres del hueso tibial y la fijación con un armazón externo. La segunda etapa consistió en el transporte óseo de Ilizarov, utilizando cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) en forma de ajedrez (grosor: aproximadamente 1 cm) para rellenar el defecto del hueso tibial. El PMMA fue eliminado gradualmente hasta lograr la unión ósea. La unión ósea y la cicatrización de tejidos blandos se lograron en todos los pacientes, sin necesidad de trasplante adicional de colgajo. El tiempo medio de unión ósea fue de 7,5 ± 1,4 meses, y la duración media de cicatrización de tejidos blandos fue de 70,9 ± 24,1 días. El periodo medio de tracción fue de 105,3 ± 48,2 días, el tiempo medio de fijación externa fue de 444,0 ± 137,2 días, y el índice medio de fijación externa fue de 58,2 ± 23,1 días/cm. Utilizando la Escala Funcional de Extremidades Inferiores (LEFS) y la Encuesta de Salud de 36 Ítems para evaluar la puntuación funcional, las puntuaciones medias de LEFS, componente de salud física y componente de salud mental fueron 59,8±13,9, 70,5±17,7 y 77,8±20,1, respectivamente. Según la clasificación de complicaciones de Paley, había 14 problemas, 6 obstáculos y ninguna secuela. La técnica PMMA–Ilizarov con forma de ajedrez trató eficazmente los defectos compuestos de tibia y tejidos blandos. Este enfoque facilitó la regeneración y reparación gradual de defectos óseos y de tejidos blandos, evitó la necesidad de un trasplante adicional de colgajo de piel y logró resultados clínicos satisfactorios.

Introducción

Los defectos compuestos óseos y de tejidos blandos tras fracturas abiertas son un gran desafío para los clínicos. El número de fracturas abiertas de las extremidades causadas por lesiones de alta energía está aumentando, siendo la cobertura de tejidos blandos de la pantorrilla media el sitio^{más común 1,2}, ocurriendo en aproximadamente el 28,1% de los^{casos 3}. Debido a las características anatómicas de la pantorrilla media, incluyendo tejido blando local débil y un suministro sanguíneo relativamente pobre, fracturas abiertas graves de la tibia y el peroné suelen provocar defectos óseos y de tejidos blandos. Estos defectos son propensos a complicaciones, como infecciones óseas y no uniones, lo que convierte el tratamiento de salvamento de extremidades en un desafío^{significativo 4}. En la literatura se han descrito varios enfoques reconstructivos, incluyendo la transferencia de colgajo utilizando las técnicas de Masquelet o Ilizarov, la transferencia vascularizada de tejido y combinaciones de estas^{técnicas 5,6,7}. Sin embargo, aparte de la técnica de Ilizarov, el uso de otras técnicas requiere una buena cobertura de tejidos blandos, lo que significa que también es necesario un trasplante con^{colgajo 8,9}. El colgajo y el injerto óseo pueden causar lesiones secundarias en los pacientes, y la limitada cantidad de hueso autólogo restringe la aplicación de la tecnología^Masquelet.

La técnica de Ilizarov, que implica el transporte óseo mediante la histogénesis por distracción, se utiliza ampliamente para gestionar la pérdida de hueso compuesto y tejidos^{blandos 11,12}. Sin embargo, la no unión en los sitios de atraque sigue siendo una complicación común en estos procedimientos. Los factores de riesgo más frecuentemente reportados para la no unión en el punto de acoplamiento son el tiempo prolongado hasta el acoplamiento, infección en el lugar de acoplamiento, interposición de tejidos blandos y disfunción^{microvascular 13}. En casos de transporte óseo abierto que involucra defectos tanto óseos como de tejidos blandos, la invaginación de la piel durante el transporte óseo y la infección en la zona de acoplamiento son causas importantes de no unión en el lugar de acoplamiento. Aunque estudios previos se han centrado en el tratamiento de los sitios de atraque, ha habido pocos informes sobre estrategias para prevenir el^14º de los sitios de atraque no sindicalizados. La colocación local de cemento óseo previene eficazmente la interposición de tejidos blandos y la antiinfección durante el transporte¹⁵. Aunque colocar un fragmento entero de cemento óseo puede inducir la formación de membranas, aún requiere otra cirugía tras un tiempo para retirarlo, aumentando el número de^{operaciones en 16}. El estudio actual mejora este método colocando el cemento óseo en piezas. Aprovechando la cicatrización gradual de la herida durante el transporte abierto, el cemento óseo puede retirarse pieza a pieza dentro de la herida, permitiendo la ocupación local para evitar la incrustación de tejidos blandos y eliminando la necesidad de cirugía secundaria de extirpación, al tiempo que facilita el transporte óseo.

Objetivo del estudio
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la eficacia del polimetilmetacrilato (PMMA) en forma de ajedrez combinado con la técnica Ilizarov para tratar defectos compuestos graves de tibia y tejidos blandos. Este método puede lograr la reparación ósea y de tejidos blandos mediante una sola operación sin necesidad de procedimientos adicionales de colgajo o injerto óseo. El método es aplicable para lesiones graves de extremidades inferiores donde los defectos óseos y de tejidos blandos están en el mismo plano, especialmente cuando el trasplante con colgajo no es factible. En este método, el PMMA se elimina gradualmente durante el transporte óseo, permitiendo que la membrana inducida producida por el cemento óseo mejore el efecto del tratamiento.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos fueron aprobados por el Comité de Ética del Hospital Popular de Wuxi, afiliado a la Universidad Soochow (LW20220021). Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Información del paciente

1. Incluye treinta y tres pacientes con defectos tibiales y de tejidos blandos y fracturas abiertas tipo IIIB de Gustilo tratadas entre abril de 2017 y diciembre de 2023. Registrar los tipos de lesiones, incluyendo 15 lesiones por aplastamiento de maquinaria, 13 accidentes de tráfico, 4 lesiones por caídas y 1 lesión por explosión.
2. Documenta la longitud media del defecto óseo como 8,3 ± 2,9 cm (rango: 4,0–15,5 cm) y el tamaño medio del defecto de tejido blando como 143,5 ± 76,0^cm2 (rango: 8–360^{cm 2}).
3. Criterios de inclusión y exclusión
   1. Definan los criterios de inclusión de la siguiente manera: (1) fracturas tibiales tipo Gustilo IIIB o fracturas fibulares con defectos óseos, (2) mayor edad de 18 años y (3) periodo de seguimiento superior a 12 meses.
   2. Definan los criterios de exclusión de la siguiente manera: (1) amputación durante el proceso de tratamiento, (2) trasplante de colgajo y (3) eliminación de la fijación externa debido a intolerancia.

2. Técnicas quirúrgicas

NOTA: El tratamiento se realizó en dos fases.

1. Etapa 1
   1. Administra antibióticos intravenosos de inmediato. Realizar el desbridamiento inicial de tejidos desvitalizados y contaminados bajo aumento de lupa utilizando control con torniquete e irrigación con 9 L de suero.
   2. Retira todos los fragmentos libres de la tibia para crear defectos óseos segmentarios. Mantén la longitud tibial y estabiliza la extremidad usando un fijador externo. Cubre las heridas restantes con drenajes al vacío.
2. Etapa 2
   1. Realizar la segunda fase más de 7 días después bajo anestesia intratecal. Quita el fijador externo y retitúyelo por un fijador externo de anillo Ilizarov.
   2. Prepara cemento PMMA cargado de antibióticos mezclando vancomicina con cemento de gentamicina premezclada (5 g de vancomicina añadidos a 40 g de cemento de gentamicina que contiene 0,5 g de gentamicina).
   3. Moldea la mezcla en una forma similar a un ajedrez durante la fase de masa, formando piezas cilíndricas de aproximadamente 1 cm de grosor y 3 cm de diámetro. Espera aproximadamente 5 minutos hasta que la mezcla de cemento se endurezca completamente. Rellena toda la sección transversal y la longitud del defecto tibial apilando las piezas de cemento secuencialmente (Figura 1).
   4. Realiza corticotomías individuales en el sitio proximal o distal, dependiendo de la localización del defecto óseo. Haz una incisión de 1 cm, incide el periosteo y transecta el hueso con un osteotomo.
   5. Realizar radiografías anteroposterior y laterales de la tibia para confirmar el éxito de la osteotomía tibial. Sutura la incisión directamente. Deja la herida original de tejido blando abierta y envuélvela con gasas empapada en yodo.
3. Transporte óseo y extracción de cemento óseo
   1. Inicia el transporte óseo tras 7 días con una distracción de 1 mm por día, dividida en cuatro sesiones.
      NOTA: La velocidad real de distracción fue limitada en esta serie de pacientes. Simultáneamente, retira el segmento más distal del cemento óseo. Desinfecta la herida y cambia el vendaje cada 2 días hasta que la cicatrización esté completa.
   2. Continúa con el transporte tibial. A medida que el cemento óseo distal se acerca al extremo tibial fracturado, se retira gradualmente el segmento más distal del cemento óseo hasta que se elimine por completo.
      NOTA: El momento de la extracción también debe determinarse según las condiciones de cicatrización. Si la herida cicatriza antes de que los extremos óseos alcancen contacto, retira el cemento óseo cuando solo quede un ancho estrecho dentro de la herida. Detener el transporte óseo una semana después de que los extremos óseos entren en contacto.
4. Cuidados postoperatorios
   1. Proporcionar cuidados postoperatorios rutinarios, incluyendo cuidado del tracto de pinos, monitorización de infecciones, manejo del dolor, orientación para apoyar peso y ejercicios de movilidad articular según los protocolos clínicos estándar.
   2. Programa visitas regulares de seguimiento y mantén la comunicación con los pacientes mediante llamadas telefónicas o mensajes cuando sea necesario.
      NOTA: No es necesario desinfectar frecuentemente el tracto de los pasadores. Limpia el tramo del alfiler con solución salina durante la fase inicial y mantenlo seco después. Si la infección ocurre en el sitio del pin, realizar una desinfección local y administrar antibióticos.
5. Eliminación del fijador externo
   1. Retirar el fijador externo cuando se cumplan las siguientes condiciones: (1) el examen radiográfico muestra continuidad cortical en al menos tres lados del hueso fracturado; (2) la densidad del hueso nuevo transportado tras la osteotomía es comparable a la del hueso normal; y (3) no se reporta molestia significativa tras un mes de caminar con un pasador de fijación externo aflojado.

3. Evaluación de los resultados

1. Resultados principales
   1. Evalúa la duración del transporte óseo, el tiempo hasta la unión ósea y el grado de cicatrización de la herida para determinar los resultados del tratamiento. Registrar la duración de la fijación externa y calcular el índice de fijación externa (EFI).
2. Evaluación de la calidad de vida
   1. Evaluar la calidad de vida del paciente en el seguimiento final utilizando la Escala Funcional de Extremidad Inferior (LEFS) y la Encuesta de Salud de 36 Ítems Cortos (SF-36). Incluir la evaluación de la puntuación del componente de salud física total (PCS) y la puntuación del componente de salud mental (MCS) del^{SF-36 17,18}.
3. Complicaciones
   1. Registrar las complicaciones según la clasificación Paley y categorizarlas como problemas (complicaciones leves), obstáculos o^{secuelas 19}.
   2. Clasificar las complicaciones que requieren intervención quirúrgica adicional como "problemas", aquellas que requieren procedimientos quirúrgicos suplementarios para su resolución como "obstáculos" y las que persisten a pesar de la finalización del tratamiento como "secuelas".

Resultados

Resultados generales
La cohorte incluía 24 hombres y 9 mujeres, de entre 24 y 76 años (media: 46,5 ± 13,2 años). El periodo de seguimiento osciló entre 13 y 51 meses (media: 20,0 ± 7,6 meses). Se logró una reconstrucción exitosa sin recurrencia de la infección en 32 (97%) casos, eliminando la necesidad de injertos de tejidos blandos. Un paciente se sometió a un injerto de piel el día 52 postoperatorio porque se quejó de dificultad para cambiar los vendajes ...

Discusión

Nuestro estudio demostró la eficacia de combinar PMMA con las técnicas de Ilizarov para tratar defectos compuestos graves de tibia y tejidos blandos. El PMMA en forma de ajedrez, retirado individualmente durante el transporte óseo, evitó eficazmente la interposición de tejidos blandos y facilitó la unión ósea.

Tanto la técnica de Masquelet como la de Ilizarov se emplean ampliamente para tratar defectos de hueso^{largo 5,21}

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Marco externo	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd.Tianjin, China	20202040779	Biela, abrazadera fija
Fijador externo de anillo Ilizarov	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd.Tianjin, China	20200148	Anillo completo
Cemento PMMA	Compañía Heraeus, Hanau, Alemania	20223130966	/
Desagües al vacío	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd., Wuhan, China	6202018000	/
Vancomicina	Eli Lilly Japón K.K., Laboratorios Seishin	HJ20140174	/