La técnica integrada descrita en este protocolo logra cartografía biliar en tiempo real mediante fluorescencia verde de indocianina (ICG), eliminación mínimamente invasiva de cálculos bajo visualización directa y reparación segura del conducto primario (6-0 PDS), eliminando el drenaje por tubo T.
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Artículo de método
Colecistectomía laparoscópica con fluorescencia verde de Indocyanina: extracción de piedras coledocoscópicas y sutura primaria del conducto
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Resumen
Resumen
Este caso clínico presenta una colecistectomía laparoscópica guiada por fluorescencia con exploración del conducto biliar común (CBD), extracción de piedras coledoscópicas por fibra óptica y cierre primario del conducto. El paciente era un hombre de 41 años diagnosticado con cálculos biliares y cálculos secundarios de CBD. De forma intraoperatoria, se empleó la imagen de fluorescencia verde de endocianina (ICG) para delimitar con precisión la anatomía biliar. Tras la colecistectomía, se incisó longitudinalmente el CBD y se retiraron piedras bajo guía coledoscópica. Tras confirmar la eliminación de cálculos y la permeabilidad del conducto distal, el CBD se cerró con una sutura interrumpida de polidioxanona 6-0 (PDS) sin drenaje por sonda T. El procedimiento duró 196 minutos, con una pérdida mínima de sangre (15 mL). No se produjeron complicaciones postoperatorias (por ejemplo, fuga de bilis o estenosis), y el paciente fue dado de alta el día 5 postoperatorio. Este caso demuestra que la laparoscopía guiada por ICG combinada con coledocoscopia permite un manejo mínimamente invasivo de los cálculos de CBD, y la sutura primaria es una alternativa segura y factible al drenaje por tubo T, evitando sus complicaciones asociadas en pacientes cuidadosamente seleccionados con una técnica meticulosa.
Introducción
Los cálculos comunes del conducto biliar (CBD), un trastorno común del sistema biliar, suelen originarse en cálculos biliares y pueden provocar complicaciones graves como obstrucción biliar, colangitis o incluso pancreatitis. Los tratamientos tradicionales incluyen la exploración abierta o laparoscópica del CBD con extracción de piedras, seguida rutinariamente de drenaje por sonda T para reducir las fugas biliares postoperatorias y los riesgos de estenosis. Sin embargo, la colocación prolongada de la sonda T puede causar molestias en el paciente, desequilibrios electrolitos, pérdida de bilis y fugas tras la extracción. En los últimos años, con los avances en técnicas mínimamente invasivas, el cierre primario del CBD ha surgido como una alternativa prometedora, ofreciendo ventajas como evitar complicaciones relacionadas con la sonda T, acortar las estancias hospitalarias y acelerar la recuperación 1,2,3.
La laparoscopía por fluorescencia, que utiliza verde de indocianina (ICG) para la imagen en tiempo real de los árboles biliares, mejora la precisión quirúrgica y reduce los riesgos de lesiones en los conductosbiliares 4,5. Además, la colederoscopia por fibra óptica garantiza una completa liberación de piedras, proporcionando una base de seguridad para el cierre primario. Este estudio presenta un caso de colecistectomía laparoscópica guiada por ICG con exploración de CBD, extracción de cálculos y suturación primaria, evaluando su viabilidad y valor clínico para avanzar en el manejo mínimamente invasivo de cálculosde CBD 6,7,8,9,10.
En este estudio, integramos sistemáticamente tres técnicas clave: la imagen de fluorescencia ICG (para visualización biliar en tiempo real), la coledocoscopia de fibra óptica (para extracción directa de piedras visuales) y el cierre primario del conducto con sutura PDS 6-0 (eliminando el drenaje del tubo T)—estableciendo por primera vez un protocolo operativoestandarizado 8,10.
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Protocolo
El procedimiento quirúrgico se realizó conforme al protocolo quirúrgico aprobado por el Comité de Ética del Hospital Primero-Popular de Guangzhou (Número de Aprobación Ética: B-2022-031-01), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Todos los procedimientos cumplían con los principios de la Declaración de Helsinki.
1. Preparación preoperatoria
- Preparación del paciente
- Confirma que el paciente ha ayunado durante 8 horas y se ha abstenido de tomar líquidos durante 2 horas preoperatorias. Establece dos líneas de acceso intravenoso.
- Administrar 2,5 mg de verde de endocianina (ICG) por vía intravenosa aproximadamente 20 minutos antes de la inducción de la anestesia.
PRECAUCIÓN: La ICG puede causar reacciones alérgicas. Asegúrate de que el equipo de emergencia esté fácilmente disponible.
NOTA: Dejar 15-20 minutos después de la inyección de ICG para una mejora óptima de la imagen11, 12 y 13.
- Preparación del equipo
- Activa el sistema de laparoscopía de fluorescencia. Ajusta la función de cambio entre los modos de luz blanca y fluorescencia. Verifica la intensidad de la fuente de luz y el enfoque de la cámara.
- Prepara troqueros de 5 mm y 12 mm, un conjunto de instrumentos laparoscópicos, sistema de coledocoscopia de fibra óptica, cesta de extracción de piedras y bisturí ultrasónico.
- Asegúrate de que el sistema de succión/riego esté patentado. Prepare suturas de sutura de polidioxanona 6-0 (PDS) y portaagujas laparoscópicas.
2. Procedimiento quirúrgico
- Establecimiento de neumoperitoneo y colocación de trocar
- Haz una incisión infraumbilical de 12 mm. Inserta el primer trocar de 12 mm usando la técnica de abierto. Establecer neumoperitoneo de CO2, manteniendo la presión en 12 mmHg.
- Bajo guía laparoscópica, se colocan cuatro trocaros adicionales: región epigástrica, línea medioclavicular derecha subcostal (línea axilar anterior derecha subcostal (todos los trocaros de 5 mm) y punto paramediano izquierdo a medio camino entre xifoides y umbilico (trocar de 12 mm). La Figura 1 muestra la colocación del trocar.
- Colecistectomía
- Pulsa una vez el botón de modo cámara (M) para cambiar a modo de fluorescencia de color. Ajusta la ganancia al 50%-60%. Observa las estructuras del triángulo de Calot. Confirma la fluorescencia del conducto quístico, del conducto hepático común y del conducto biliar común. La Figura 2 ofrece una visión intraoperativa de las estructuras críticas dentro del triángulo de Calot.
- Disecciona el triángulo de Calot. Aísla la arteria quística, corta doblemente con hemoclips de 5 mm y luego transecta. La Figura 3 delimita la relación anatómica entre el conducto quístico y el conducto biliar común.
- Libera el conducto quístico hasta ~1,0 cm desde su unión con el CBD. Aplica clips pero aplaza la sección.
- Disecciona la vesícula biliar de su lecho con hemostasia electrocauterizada.
- Exploración del CBD
- Muñícele la serosa que cubre el sitio de incisión de CBD previsto para exponer el curso del conducto. La Figura 4 ilustra la integración sinérgica de cuatro modalidades de imagen.
- Realiza una coledocotomía longitudinal de 0,8 cm usando tijeras laparoscópicas. Conserva una pared adecuada para el cierre posterior.
- Insertar un coledoscopio de 3 mm a través del puerto epigástrico para examinar el CBD y los conductos intrahepáticos.
- Recupera completamente las piedras identificadas usando una cesta de recuperación. Riega repetidamente para confirmar el despejamiento.
- Inspecciona el CBD distal para verificar la permeabilidad del esfínter de Oddi. La Figura 5 muestra el campo quirúrgico durante la exploración del conducto biliar común guiada por ICG.
- Cierre primario del CBD
- Sutura la coledocotomía con puntos de PDS 6-0 interrumpidos:
- Comienza en el margen distal de la incisión.
- Mantén intervalos de punto de 2 mm y márgenes de borde de 1 mm. La Figura 6 muestra los pasos clave implicados en la técnica primaria de sutura del conducto biliar común.
- Tras suturar completamente:
- Transecta el conducto quístico.
- Coloca temporalmente la vesícula biliar en el lóbulo hepático derecho.
- Verifica el flujo biliar desde el muñón del conducto quístico y la ausencia de piedras residuales.
- Realiza una prueba de fuga salina a través del muñón del conducto quístico. La Figura 7 ofrece una vista intraoperatoria del tocón del conducto quístico como una estructura crítica.
- Coloque un drenaje de succión cerrado en el foramen de Winslow, exteriorizado a través del puerto axilar anterior derecho.
- Sutura la coledocotomía con puntos de PDS 6-0 interrumpidos:
- Finalización del procedimiento
- Extrae la vesícula biliar en una bolsa endobórica a través del puerto umbilical.
- Libera el neumoperitoneo. Cerrar los sitios de puerto de 12 mm en capas; Sutura solo la piel para los puertos de 5 mm.
3. Manejo postoperatorio
- Atención inmediata
- Documenta la duración de la operación, la pérdida de sangre y el balance de líquidos (Tabla 1).
- Presentar la vesícula biliar y cálculos para examen patológico.
- Monitorización
- Evaluar la salida del drenaje: Retirar el drenaje si la salida es <30 mL/24 h sin bilis.
- En el primer día postoperatorio, revisar las pruebas de función hepática, el hemograma completo y los niveles de PCR (Tabla 2).
- Este procedimiento está indicado para pacientes con un diámetro común del conducto biliar de ≥8 mm, no más de 3 cálculos y sin colangitis aguda. La condición general del paciente en este caso cumplía los criterios para el cierre primario de la pared anterior del conducto biliar común, detallados en la Tabla 3. Se debe realizar la conversión al drenaje por tubo T si se identifican signos intraoperatorios de colangitis o tensión excesiva en lassuturas 14.
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Resultados
Este caso demuestra la aplicación exitosa de la laparoscopía de fluorescencia (imagen ICG) combinada con coledocoscopia fibroóptica para colecistectomía y exploración del conducto biliar común (CBD) con extracción de cálculos, seguida del cierre primario de la pared anterior del CBD mediante suturas PDS 6-0 sin colocación de tubo T. Los hallazgos también confirmaron que el cierre primario del conducto biliar común es seguro y factible cuando se cumplen criterios específicos (por ejemplo, ...
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Discusión
Este caso utilizó tecnología de imagen de fluorescencia verde de endocianina (ICG), que permitió una visualización precisa y en tiempo real de la anatomía biliar, reduciendo así el riesgo de lesión iatrogénica. Esta técnica resulta especialmente valiosa en casos con disección difícil del triángulo de Calot o adherenciasinflamatorias 6,7,8,15,16.
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Divulgaciones
Los autores no declaran conflictos de interés. No se declararon posibles conflictos de interés respecto a los fabricantes de dispositivos mencionados en este estudio.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los miembros del personal que contribuyeron a este trabajo.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sutura 6-0 PDS II | Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd. | Certificado de Registro de Importación de Dispositivos Médicos de China Nº 20153132234 | Las suturas PDS 6-0 se utilizan comúnmente en cirugías oftálmicas y microvasculares. |
| Abdominal Trocar | Ethicon Endo-Surgery, LLC | Certificado de Registro de Importación de Dispositivos Médicos de China Nº 20152023388 | Uso intraoperatorio de tres trocares de 5 mm y dos trocars de 12 mm. |
| Catéter de imagen desechable para coledocoscopia electrónica | Guangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd. | Certificado de Registro de Dispositivos Médicos de Guangdong nº 2023060646 | El catéter electrónico desechable para coledicoscopía debe utilizarse junto con un procesador de endoscopia. |
| Hem-o-lok Clip | Aidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd. | Certificado de Registro de Dispositivos Médicos de China Nº 20233021658 | Para el cierre quirúrgico de estructuras tubulares; No está destinado a arterias o venas principales. |
| Verde de Indocianina para la inyección | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprobación de medicamentos chinos nº H20055881 | Este medicamento es un colorante diagnóstico, utilizado principalmente para la imagen de fluorescencia en diagnósticos cardiovasculares, hepáticos y oftálmicos. |
| Extractor de piedras sin punta de nitinol | Cook Medical Europe LTD | REF: NTSE-045065-REFERENCIA UDH: G17520 | Extractor de piedras sin punta de nitinol. Para la extracción de cálculos bajo guía endoscópica. Dispositivo de un solo uso. Estéril a menos que el paquete esté abierto o dañado. |
| Sistema endoscópico de fluorescencia OptoMedic 2100 Serie HD | Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, China | Serie 2100 HD | Sistema endoscópico de fluorescencia OptoMedic para cirugía guiada por ICG en tiempo real (por ejemplo, resección tumoral, mapeo linfático). |
| Sistema de bisturí ultrasónico SOUND REACH | Tianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd. | Certificado de Registro de Dispositivos Médicos de China Nº 20213010924 | ¿Sistema ultrasónico de corte de tejidos blandos y hemostasia? Cuchilla de bisturí ultrasónico desechable. |
Referencias
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