Cómo preservar el bazo: Esplenectomía parcial laparoscópica como tratamiento del hemangioma esplénico

Resumen

El protocolo quirúrgico describe un protocolo de esplenectomía parcial laparoscópica en una mujer de 30 años con hemangioma esplénico. El procedimiento, mínimamente invasivo y que preserva órganos, resultó en una pérdida de sangre mínima, sin complicaciones y perfusión residual preservada del bazo, ofreciendo un enfoque reproducible para lesiones esplénicas benignas.

Resumen

Los avances en la comprensión de la función esplénica y la implementación de la medicina de precisión y la recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS) han establecido la esplenectomía parcial laparoscópica (LPS) como el enfoque quirúrgico preferido para enfermedades benignas del esplénico, enfermedades hematológicas que afectan al bazo y traumatismos esplénicos menores. Esta técnica no solo preserva la función esplénica, sino que también ofrece ventajas, incluyendo seguridad, reducción del dolor postoperatorio y recuperación acelerada. La adopción generalizada del LPS representa una tendencia en evolución en la cirugía esplénica. Se presenta el caso de una paciente de 30 años con un hemangioma esplénico. La angiografía por tomografía computarizada (TC) reveló una arteria esplénica bifurcada. Este protocolo demuestra los pasos clave de una esplenectomía parcial laparoscópica, con un enfoque detallado en la selección del enfoque, manejo vascular, transección parénquima y cierre de heridas, todo ello realizado sin incidentes con una pérdida mínima de sangre intraoperatoria. La ecografía de seguimiento mostró un bazo residual bien perfundido. Este caso destaca la importancia de una imagen vascular preoperatoria precisa y una disección hilar cuidadosa para asegurar una perfusión adecuada del bazo residual. El protocolo paso a paso presentado aquí puede servir como referencia práctica para cirujanos que realicen procedimientos laparoscópicos que preservan el bazo.

Introducción

El hemangioma esplénico es un tumor benigno común del bazo, predominantemente cavernoso, seguido por el hemangioma^{capilar 1}. Predomina femenina, potencialmente asociada a cambios hormonales durante el embarazo o uso de anticonceptivos^{orales 2}. Los hemangiomas esplénicos presentan un crecimiento lento, aunque entre el 2% y el 10% tienen predisposición a la ruptura espontánea, lo que puede conducir a una hemorragia intraabdominal masiva y un shock hemorrágico¹. Por lo tanto, un diagnóstico preciso y un manejo adecuado son esenciales para reducir el riesgo de ruptura y prevenir complicaciones graves. Con los avances en las técnicas laparoscópicas, la esplenectomía laparoscópica ha experimentado un refinamiento técnico^{significativo 3,4,5}.

En comparación con la cirugía abierta, la esplenectomía laparoscópica se asocia a una reducción del trauma quirúrgico, menos dolor postoperatorio y una recuperación más^{rápida 4,5}. El LPS está indicado principalmente para lesiones focales benignas confinadas al polo esplénico superior o inferior con límites vasculares bien definidos, trastornos hematológicos selectos que requieren preservación esplénica (por ejemplo, esferocitosis hereditaria) y traumatismos esplénico localizado, mientras que las contraindicaciones incluyen lesiones altamente sospechosas de malignidad, crecimiento difuso o ubicado en el centro (particularmente con afectación del hilo que compromete la disección vascular segura), y anatomía vascular compleja o suministro sanguíneo tumoral identificado en angiografía trioperatoria por TC tridimensional preoperatoria que impedirían la preservación de un volumen esplénico funcional suficiente (típicamente >25%–30%)4,6,7,8. En estos casos, se recomienda la esplenectomía total como una alternativa anatómicamente definitiva y controlada^{proceduralmente 9,10}.

Históricamente, la esplenectomía total fue el enfoque estándar a pesar del alto riesgo de infección postesplénicomía abrumadora (OPSI⁾¹¹. El mayor reconocimiento de la función inmune esplénica ha desplazado la preferencia clínica hacia la esplenectomía parcial, especialmente para lesiones localizadas en los polos. En pacientes con patrón arterial tipo I (distribuido) y anastomosis intersegmentarias limitadas, la ligadura de una rama segmentaria crea una línea de demarcación isquémica diferenciada, proporcionando la base anatómica para una resección precisa que preserva el^{parenquima 6}. Por lo tanto, la esplenectomía parcial laparoscópica es una opción quirúrgica viable para tumores benignos del esplénico localizados en los polos superior o inferior del^{bazo 7,8}. Varios estudios han reportado resultados favorables de la esplenectomía parcial laparoscópica en comparación con la esplenectomía^{total 9,10}.

Este protocolo presenta el caso de una paciente de 30 años en la que se descubrió accidentalmente una lesión que ocupaba el espacio esplénico durante un examen rutinario seis meses antes. Los hallazgos de la TC sugirieron un diagnóstico de hemangioma esplénico en el polo inferior del bazo, que medía aproximadamente 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Figura 1). Dado el agrandamiento documentado de la lesión en intervalos, se recomendó intervención quirúrgica tras una evaluación multidisciplinar y se obtuvo el consentimiento informado. La angiografía por TC indicó una arteria esplénica bifurcada (Figura 2). Tras completar la evaluación preoperatoria, se realizó una esplenectomía parcial laparoscópica al paciente. La pérdida de sangre intraoperatoria fue de 300 mL (hemodinámicamente estable) y la patología postoperatoria confirmó el hemangioma cavernoso esplénico.

Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente. Todos los procedimientos realizados se realizaron conforme a los estándares éticos del comité de la Región Autónoma Hui del Hospital Popular de Ningxia.

1. Pasos prequirúrgicos

1. Anestesia y posicionamiento
   1. Administrar anestesia general con intubación endotraqueal y colocar al paciente boca arriba.
2. Posicionamiento del cirujano
   1. Coloca al cirujano y al operador de cámara en el lado derecho del paciente.
   2. Coloca al asistente en el lado izquierdo del paciente.
3. Colocación de trocar (un acceso de cinco puertos)
   1. Colocar un trocar de 12 mm paramedián izquierdo al umbligo como puerto de observación.
   2. Coloca un trocar de 5 mm debajo del proceso xifoide, ligeramente a la izquierda.
   3. Colocar un trocar de 12 mm en el punto medio entre el xifoides y el umbilico, con desviación a la izquierda.
   4. Coloque un trocar de 12 mm cerca del nivel umbilical a lo largo de la línea medioclavicular izquierda como puerto principal de operación.
   5. Colocar un trocar de 5 mm cerca del nivel umbilical a lo largo de la línea axilar anterior izquierda como puerto auxiliar.

2. Exposición al campo quirúrgico

1. Retracción del lóbulo hepático izquierdo y del cuerpo gástrico
   1. Utiliza suturas tipo cordón de bolsa para retraer el lóbulo hepático izquierdo.
   2. Sutura la sutura de cordón en el tejido resistente en el borde del lóbulo hepático izquierdo para evitar la laceración del parénquima hepático.
   3. Utilizar un catéter urinario para restringir el cuerpo gástrico. Lograr una exposición óptima del campo quirúrgico (Figura 3).
2. Suspensión del cuerpo gástrico para exposición profunda
   1. Incisión del ligamento hepatogástrico en el borde inferior del lóbulo lateral izquierdo del hígado.
   2. Suspende el cuerpo gástrico usando una banda autoajustable hecha con un catéter urinario, enrollada alrededor del estómago y tensada para lograr tracción hacia arriba.
   3. Introduce una aguja recta con sutura a través de un punto seleccionado en la pared superior derecha del abdomen hacia la cavidad peritoneal.
   4. Externaliza la cola de sutura a través de un punto correspondiente en la pared superior izquierda del abdomen.
   5. Asegura la sutura en suspensión fijando la sutura externalizada al lado hepático del ligamento hepatogástrico dividido usando un clip.
   6. Coloca un pequeño rollo de gasa bajo la sutura en la pared abdominal para facilitar el ajuste y la fijación externa.
   7. Reúne los dos extremos de sutura externamente.
   8. Aplica la tensión adecuada para lograr una tracción ascendente adecuada.
   9. Ata los extremos de la sutura firmemente a la piel.
      NOTA: Esta maniobra proporciona una exposición óptima del borde pancreático superior, la vena porta y la vena esplénica, evitando al mismo tiempo una tracción excesiva que podría causar lesión hepática iatrogénica.

3. Movilización y control de la arteria esplénica

1. Disección de la arteria esplénica
   1. Disecciona el tronco principal de la arteria esplénica en el borde superior de la cola pancreática.
   2. Abre el retroperitoneo en la zona avascular, superior al páncreas, con disección roma.
   3. Identificar y aislar la arteria esplénica (situada a posterior-superior a la vena esplénica) liberándola cuidadosamente de los tejidos adyacentes.
2. Colocación del control vascular
   1. Colocar una banda bloqueante (ala vascular) alrededor de la arteria esplénica (Figura 4) para establecer un control proximal inmediato en caso de hemorragia.

4. Disección hilar e identificación de buques objetivo

1. Disección del hilo esplénico
   1. Disecciona el hilo esplénico para identificar el curso y la distribución de los vasos esplénicos.
      NOTA: Mantén todas las disecciones inmediatamente adyacentes a la cápsula esplénica para preservar la cola pancreática.
2. Establecimiento de la línea isquémica inicial
   1. Para establecer la línea isquémica inicial, primero se controla y se divide el pedículo vascular del polo inferior al segmento objetivo.
   2. Una línea isquémica clara se hará evidente en un plazo de 3–5 minutos tras la división vascular, apareciendo como una demarcación púrpura oscuro frente al parénquima normal rojizo-marrón.
3. División de ramas objetivo
   1. Disecciona meticulosamente las arterias y venas de las ramas objetivo a lo largo del parénquima esplénico y divídelas por separado (Figura 5).

5. Transección parenquimatosa

1. Transección a lo largo de la línea isquémica
   1. Transectar el parénquima esplénico aproximadamente 1 cm dentro de la línea de demarcación isquémica usando un bisturí ultrasónico (Figuras 6 y Figuras 7).
   2. Avanza el diseccionador ultrasónico con su pala activa orientada hacia el lado de la resección.
2. Técnica para la hemostasia durante la transección
   1. Emplear una secuencia deliberada y lenta de coagulación antes de la transección para lograr una hemostasia fiable, permitiendo el sellado gradual de vasos más pequeños antes de la división.
3. Gestión de buques de mayor tamaño
   1. Liga los vasos más grandes que se encuentran dentro del parénquima esplénico para asegurar la hemostasia (Figura 8).

6. Hemostasia de la superficie de resección

1. Electrocoagulación bipolar
   1. Lograr la hemostasia completa de la superficie de resección esplénica mediante electrocoagulación bipolar (Figura 9).
   2. Aplica electrocautería bipolar de manera focal y precisa en los puntos de sangrado individuales.
      PRECAUCIÓN: Evitar una coagulación prolongada o de área amplia para evitar la formación de escara y hemorragias retardadas, asegurando una superficie de resección seca con daños térmicos mínimos en el parénquima preservado.

7. Colocación del drenaje

1. Coloque un tubo de drenaje de látex de un tamaño específico de 9,3 mm (18°F) en la fosa esplénica.
2. Confirma la posición correcta antes de concluir el procedimiento.

8. Manejo postoperatorio

1. Monitorización
   1. Monitoriza de cerca los signos vitales y la producción de drenaje para detectar complicaciones tempranas.
   2. El paciente tuvo una pérdida de sangre estimada de 300 mL durante los 230 minutos del procedimiento.
   3. Retira el drenaje el día postoperatorio (POD) 4 tras un curso sencillo.
2. Tromboprofilaxis
   1. Administrar heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea a partir de las 24–48 horas posoperatorias para la tromboprofilaxis.
3. Monitorización plaquetaria
   1. El recuento de plaquetas se realiza de forma seriada.
   2. El recuento de plaquetas en POD 1 fue de 170 × 10⁹/L.
   3. El recuento de plaquetas en la POD 4 fue de 187 × 10⁹/L.
   4. Los valores se mantuvieron fisiológicos.
4. Avance en la dieta
   1. Dieta anticipada según tolere (lograda con POD 2).
5. Imagen postoperatoria
   1. Confirmar la recuperación sencilla y la perfusión residual del esplénico con imágenes de corte transversal (TAC en POD 6, Figura 10), que permitieron el alta.
6. Confirmación histopatológica
   1. La confirmación histopatológica reveló finalmente un hemangioma cavernoso del bazo (Figura 11).

Resultados

La TC preoperatoria con contraste reveló una lesión bien definida situada en el polo inferior del bazo (Figura 1). Durante la operación, la arteria esplénica y sus ramas fueron identificadas con éxito y ligadas selectivamente (Figura 2).

Tras el control vascular, se realizó la transección parenquimatosa. El tiempo total de la operación fue de 230 minutos, con una pérdida de sangre intraoperatoria esti...

Discusión

Como órgano indispensable, el bazo participa en funciones vitales como regular el volumen sanguíneo circulante, filtrar la sangre, producir diversas inmunoglobulinas y modular el sistema^{endocrino 11}. Históricamente, debido a un conocimiento limitado de la función y anatomía esplénicas, los clínicos realizaban con frecuencia esplenectomía total para tumores benignos y traumatismos esplénicos. Los pacientes postoperatorios enfrentan riesgos significativamente mayore...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Laparoscopio 3D	KARL STORZ SE & Co. KG	26605BA	Sistema de visualización
Clips de ligadura absorbibles	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd	K12	Ligación de vasos
Instrumentos laparoscópicos	Tonglu Youshi Medical Equipment Co., Ltd		Incluye pinzas, tijeras, etc.
Catéter en forma de T de látex	Zhenjiang Star Enterprise Co., Ltd	16 Fr	Catéter de drenaje
Pinzas electroquirúrgicas bipolares laparoscópicas reutilizables	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.		Instrumento electroquirúrgico
Cuchillo para ecografía	Johnson & Johnson		Dispositivo energético para disección tisular