Aplicación de la técnica modificada de incisión única para colecistectomía laparoscópica guiada por fluorescencia

Summary

El manuscrito detalla los pasos implicados en la colecistectomía laparoscópica de incisión única modificada inducida por fluorescencia y analiza sus ventajas clínicas y las indicaciones adecuadas.

Abstract

La colecistectomía laparoscópica (LC) es el procedimiento quirúrgico estándar de oro para enfermedades benignas de la vesícula biliar. Con los avances en las técnicas de LC y la continua búsqueda de cirugía mínimamente invasiva, ha surgido la colecistectomía laparoscópica de incisión única (SILC) para reducir aún más el trauma quirúrgico y el dolor postoperatorio en los pacientes. Sin embargo, aunque reduce el número de incisiones abdominales, el SILC presenta varios desafíos. Las técnicas laparoscópicas convencionales de incisión única son propensas al efecto de los palillos, requiriendo un mayor nivel de habilidad quirúrgica y una curva de aprendizaje significativa. Para cirujanos con poca experiencia en cirugía de un solo puerto, esto puede aumentar el riesgo de lesiones accidentales y prolongar el tiempo quirúrgico. Este artículo describe los pasos principales para realizar una colecistectomía laparoscópica modificada de incisión única guiada por fluorescencia. Las ventajas de esta técnica modificada incluyen: la inserción subxifoide del gancho electrocauterizado se alinea con las prácticas convencionales de operación LC, superando efectivamente el efecto de palillos asociados con el SILC. Esta modificación acorta la curva de aprendizaje al tiempo que reduce tanto el tiempo operatorio como las complicaciones hemorrágicas (con solo un caso de fiebre postoperatoria). Preservación de los beneficios mínimamente invasivos del SILC: solo permanece la incisión umbilical, mientras que otras heridas cicatrizan rápidamente. La navegación por fluorescencia ayuda a visualizar en tiempo real el tracto biliar, mejorando aún más la seguridad quirúrgica.

Introduction

Los cálculos biliares afectan aproximadamente al 20% de la población mundial, lo que representa una carga significativa para la salud^{a nivel mundial 1}. La colecistectomía sigue siendo el tratamiento de referencia para los cálculos biliares. Desde que la colecistectomía laparoscópica (LC) se convirtió en el enfoque principal en los años 90, las técnicas mínimamente invasivas han seguido evolucionando, especialmente en la última década, impulsadas por innovaciones en instrumentación quirúrgica y tecnología^{de imagen.}

Con el avance de las técnicas mínimamente invasivas, la colecistectomía laparoscópica de incisión única (SILC) ha surgido como un enfoque prometedor, ofreciendo un control superior del dolor postoperatorio y resultados^{estéticos 3}. Sin embargo, su adopción generalizada sigue obstaculizada por el efecto inherente de los palillos. A diferencia del espacio de trabajo de triángulo invertido de la cirugía laparoscópica convencional, el SILC requiere que todos los instrumentos y la cámara compartan un único puerto, lo que provoca frecuentes colisiones de instrumentos y visualización comprometida, factores que en conjunto aumentan los riesgos procedimentales. Los estudios sugieren que esta configuración puede prolongar el tiempo quirúrgico, aumentar el riesgo de lesión del tracto biliar y elevar la incidencia de hernias incisionales^{postoperatorias 4,5,6}. Además, la ergonomía alterada y el espacio de trabajo limitado exigen una curva de aprendizaje más pronunciada para los cirujanos. La innovación actual de SILC se centra así en un desafío crítico: cómo conservar los beneficios mínimamente invasivos de un enfoque de un solo puerto mientras se mitigan sus limitaciones espaciales.

Recientemente, la imagen de fluorescencia en infrarrojo cercano con verde de endocianina (ICG-NIRF) ha ganado una amplia adopción en la cirugía^{hepatobiliar 7,8,9}. Los estudios clínicos demuestran que el ICG-NIRF mejora significativamente los resultados quirúrgicos en comparación con la imagen convencional de luz blanca: reduce los eventos adversos postoperatorios del 12,8% al 6,4%, disminuye el tiempo medio operatório en 7,5 minutos y reduce sustancialmente las tasas de conversión a cirugía abierta en casos técnicamente difíciles — especialmente aquellos que implican inflamación aguda, obesidad o síndrome de^{Mirizzi 10}. Estos beneficios demostrados establecen una base sólida para combinar el ICG-NIRF con la técnica de incisión única para abordar sus limitaciones técnicas inherentes.

Inspirados por estos hallazgos, nuestro centro desarrolló una innovadora técnica modificada de SILC más ICG-NIRF, basándose en el SILC convencional. Este enfoque mantiene una incisión umbilical de 2,5 cm como puerto de trabajo principal, mientras que incorpora una microincisión subxifoide para la inserción electrocauterizada del gancho. La modificación no requiere trocaros adicionales y preserva el estable pneumoperitoneo de_CO2 .

Al externalizar el dispositivo energético, esta técnica reduce significativamente el apiñamiento del instrumento dentro del puerto umbilical. Los cirujanos recuperan los beneficios ergonómicos de la disposición tradicional triangular de los instrumentos, facilitando una retracción, coagulación y disección más intuitivas. La configuración familiar permite una transición fluida de la colecistectomía laparoscópica estándar a la SILC, preservando al mismo tiempo las ventajas mínimamente invasivas y estéticas de la cirugía de un solo puerto (Figura 1A-B).

La integración de la imagen de fluorescencia ICG-NIRF ofrece dos beneficios: mejor visualización del árbol biliar y mejor exposición al campo quirúrgico (Figura 1C-D). Esta combinación resulta especialmente valiosa en el manejo de casos complejos que implican inflamación, obesidad o variaciones anatómicas, donde reduce sustancialmente el riesgo de lesión iatrogénica. En nuestra aplicación clínica preliminar con 31 pacientes, la técnica demostró resultados prometedores, incluyendo un tiempo medio operatorio de 63,3 ± 17,9 minutos, una pérdida mínima de sangre (6,2 ± 4,9 mL) y una breve estancia hospitalaria postoperatoria (2,2 ± 1,0 días). No se produjo lesión del conducto biliar ni conversión a cirugía abierta, con solo un caso de fiebre postoperatoria. Estos resultados cuantitativos refuerzan la razón de adopción de este enfoque integrado.

Este estudio tiene como objetivo evaluar aún más la eficacia clínica de la operación modificada y confirmar la reproducibilidad y la amplia aplicabilidad de esta modificación.

Protocol

Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito del paciente para realizar este estudio. Esta investigación se realizó en cumplimiento de las directrices del comité de ética en investigación humana del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Todos los materiales biológicos humanos y los residuos quirúrgicos se manejaron de acuerdo con los protocolos institucionales de eliminación de residuos biomédicos.

1. Selección de pacientes y preparación preoperatoria

1. Criterios de inclusión y exclusión de pacientes: Incluir pacientes electivos con enfermedad benigna de la vesícula biliar que presenten preocupaciones estéticas o deseen reducir el dolor postoperatorio, con ASA clase I-II. Excluyan pacientes con colecistitis aguda grave, cálculos en los conductos biliares, antecedentes de cirugía abdominal superior, sospecha de malignidad, comorbilidades graves o infección umbilical.
2. La preparación preoperatoria implicó un estudio estándar. Realizar evaluación clínica, análisis de laboratorio (hemograma completo, función hepática/renal, coagulación, etc.), tomografía computarizada (TC) no con contraste del abdomen superior, evaluación preanestesia, administración de antibióticos profilácticos y ayuno preoperatorio.

2. Imagen por fluorescencia

1. Disuelva 1 vial de ICG (25 mg) en 10 mL de solución fisiológica normal. Posteriormente, inyectar 1 mL de la solución en 100 mL de solución salina normal para diluirla. Finalmente, administrar una inyección intravenosa de 10 mL de la solución diluida final (0,25 mg ICG) al paciente 45 minutos antes de la^{cirugía 11}.
2. Instalar el sistema de fluorescencia DPM-I, un dispositivo guiado por imagen de doble canal, que opera en espectros de luz blanca (380-665 nm) y infrarrojo cercano (810-1.200 nm^{) 11}.
   NOTA: Se recomienda configurar el sistema de fluorescencia a un nivel de sensibilidad inicial medio y ajustar la sensibilidad de la señal en tiempo real durante la cirugía según el resultado de visualización.
3. En modo luz blanca, apunta el laparoscopio a una gasa estéril blanca pura y pulsa el botón de balance de blancos. Luego, apunta el laparoscopio a un objetivo con una textura clara (como una gasa) y ajusta el enfoque.

3. Avance modificado de trocar de un solo puerto

1. Coloca al paciente en posición supina. Tras administrar anestesia general, identificar los lugares quirúrgicos para el procedimiento modificado del SILC: el umbligo, para el puerto primario de incisión única de 2,5 cm, y la zona subxifoides, para la microincisión prevista de 3 mm.
2. Afeita y esteriliza a fondo todo el campo abdominal, desde el proceso xifoides hasta la sínfisis púbica, para acomodar ambos puntos de acceso. Realiza todos los procedimientos asépticos necesarios, incluyendo el uso de una capucha quirúrgica y guantes estériles. Finalmente, crea un campo estéril utilizando cortinas estériles centradas en el umbligo y que abarcan la zona subxifoides.
3. Realiza una incisión supraumbilical de 2,5 cm a través de la piel y la fascia usando una hoja de punta puntiaguda. Después, colocar el dispositivo laparoscópico de incisión única y establecer el neumooperitoneo en 11-13 mmHg (Figura 2A).
4. Haz una incisión de puñalada 2 cm por debajo del proceso xifoides usando un bisturí y luego inserta el gancho electrocauterizado (Figura 2B). No se requiere ningún trocar adicional. Inserta el gancho electrocauterizado bajo coagulación continua para evitar sangrados.

4. Suspensión de la vesícula biliar

1. Fija una sutura en la unión ojo-cuerpo de la vesícula biliar usando un clip Hem-o-lok. Inserta un pasador de sutura de un solo uso en la proyección superficial del cuerpo de la vesícula biliar (Figura 2C).
2. Agarra la sutura, luego eleva y fija la vesícula biliar a la pared abdominal (Figura 2D).

5. Exposición del triángulo de Calot

1. Diseccionar el triángulo de Calot usando un gancho electrocauterizado para lograr la Vista Crítica de Seguridad (CVS⁾¹². La disección se considera completa cuando se cumplen los siguientes criterios: (1) el triángulo hepatóquístico se elimina de tejido graso y fibroso, (2) el tercio inferior de la vesícula biliar está separado del lecho hepático, y (3) solo dos estructuras —el conducto quístico y la arteria quística— entran en la vesícula.
2. Cambiar a modo fluorescente y proceder con la disección del triángulo de Calot bajo guía fluorescente (Figura 2E). Si se produce anatomía obstruida, hemorragia activa o sospecha de lesión biliar, convierta inmediatamente a la laparoscopía multipuerto o a la cirugía abierta.
3. Aísla la arteria quística y luego liga su extremo proximal con un clip Hem-o-lok. Posteriormente, divide completamente la arteria en una sola acción usando el gancho electrocauterizado entre el clip y la vesícula biliar.

6. Extirpación de la vesícula biliar

1. Diseccionar la vesícula biliar de su fosa (Figura 2F). Aísla el conducto quístico. Aplica dos clips Hem-o-lok proximalmente (cerca del conducto biliar común) y uno distalmente (cerca de la vesícula). Luego, divide bruscamente el conducto quístico completamente en un solo corte con tijeras entre las pinzas proximal y distal.
2. Coloca la vesícula en una bolsa de extracción de muestras y sácala de la cavidad abdominal. Coloque un tubo de drenaje a través de la incisión umbilical en casos de inflamación local severa, sospecha de sangrado o fuga biliar.

7. Procedimientos postoperatorios

1. Sutura subcutánea la incisión umbilical, seguida de un cierre estético intradérmico con poliglactina 4-0. La incisión subxifoides para la inserción del gancho electrocauterizado requiere solo una o dos puntadas intradérmicas.
2. Envía la muestra de la vesícula biliar para biopsia patológica. Revisa los marcadores inflamatorios y las pruebas de función hepática en el segundo día postoperatorio.
3. Retira el tubo de drenaje cuando el drenaje esté despejado y con menos de 20 mL al día. Esto completa el procedimiento SILC modificado guiado por fluorescencia.

Results

Entre agosto y diciembre de 2024, se registraron un total de 31 casos de LC modificado de un solo puerto guiado por fluorescencia en nuestro centro, con datos demográficos presentados en la Tabla 1. De estos, 28 casos se completaron con éxito, mientras que 3 casos se convirtieron a LC multipuerto convencional (2 por exposición insuficiente del triángulo de Calot y 1 por adherencias inflamatorias severas descubiertas durante el procedimiento), lo que resultó en una tasa de éxito del 90% (28/31). Los resul...

Discussion

La LC es el enfoque quirúrgico tradicional de referencia para enfermedades benignas de la vesícula^{biliar 13}. Con el avance continuo de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ha surgido SILC, cuyo objetivo es reducir aún más el dolor postoperatorio y mejorar los resultados estéticos para los pacientes ^3,14. Sin embargo, las técnicas laparoscópicas de incisión única presentan varios desafíos, inclui...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 VICRYL Recubierto	ETHICON	VCP310	El material de sutura
Gancho de electrocauterización	Instrumentos y instrumentos Shiyou de Zhejiang Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Gancho de electrocauterización
Sistema de Imagen de Fluorescencia Endoscópica	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	Equipo de Laparoscopía de Fluorescencia
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Verde de Indocianina para la inyección	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Tinte de fluorescencia
Dispositivo laparoscópico de incisión única	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Dispositivo laparoscópico de incisión única
Pasador de sutura de un solo uso	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Utilizado para la suspensión de la vesícula biliar