Un caso de situs inversus total con cálculos de vesícula biliar tratados mediante cirugía laparoscópica

Resumen

Presentamos un protocolo para colecistectomía laparoscópica de tres puertos en pacientes con situs inversus totalis y cálculos en la vesícula biliar, detallando la optimización de imagen preoperatoria, adaptaciones anatómicas espejadas y estrategias de seguridad intraoperatoria para lograr un tratamiento mínimamente invasivo exitoso.

Resumen

El Situs inversus totalis, también conocido como hombre espejo, es una variante anatómica extremadamente rara en la que las posiciones de los órganos torácicos y abdominales están invertidas. Este caso es novedoso debido a la combinación de situs inversus totalis y cálculos en la vesícula biliar, lo que presenta desafíos quirúrgicos únicos. Informar de este caso subraya la importancia de la imagen preoperatoria y los ajustes quirúrgicos para lograr con éxito una colecistectomía laparoscópica en variantes anatómicas tan raras. Una paciente de 58 años presentó dolor lumbar recurrente en el lado izquierdo durante más de 2 meses, agravado en los 2 días anteriores. No tenía antecedentes médicos graves. Las imágenes revelaron cálculos en la vesícula biliar con situs inversus totalis. La evaluación preoperatoria incluyó imágenes exhaustivas para evaluar las variaciones en las vías biliares. La colecistectomía laparoscópica se realizó mediante un enfoque de tres puertos, con ajustes cuidadosos para la anatomía espejada. La operación fue exitosa, con un sangrado intraoperatorio mínimo (20 mL) y sin complicaciones. El paciente se recuperó bien, comenzó a comer y a movilizarse el primer día postoperatorio y fue dado de alta al tercer día. El seguimiento a los 3 meses no mostró molestias significativas, y un seguimiento telefónico al año confirmó una recuperación sostenida. Este caso pone de manifiesto la importancia de una imagen preoperatoria exhaustiva y una planificación quirúrgica en el manejo de pacientes con situs inversus totalis. La exitosa colecistectomía laparoscópica demuestra que, con una preparación cuidadosa y ajustes técnicos, la cirugía mínimamente invasiva puede realizarse de forma segura incluso en variantes anatómicas raras. Esta experiencia aporta valiosas perspectivas a los equipos quirúrgicos que se encuentran con casos similares, subrayando la necesidad de una evaluación preoperatoria meticulosa y la adaptabilidad intraoperatoria.

Introducción

El Situs inversus totalis, conocido como hombre espejo, es una variante anatómica extremadamente rara de las vísceras humanas, que se refiere a la inversión visceral torácica y abdominal completa, en la que las partes anatómicas son opuestas a las de los humanos^{normales 1,2}. Existen dos puntos de vista principales sobre el mecanismo de su aparición: trastornos de rotación visceral durante el desarrollo^{embrionario 3} y genes anormales transmitidos en los cromosomas de ambos^{progenitores 4}. Cuando se combinan con otras afecciones, como cálculos en la vesícula, las intervenciones quirúrgicas se vuelven considerablemente más^{complejas 5}. El manejo quirúrgico de cálculos de la vesícula biliar en pacientes con situs inversus totalis requiere ajustes específicos, incluyendo imágenes preoperatorias detalladas para evaluar variaciones anatómicas y técnicas intraoperatorias meticulosas para navegar la anatomía^{espejada 5,6}. La combinación de cálculos en la vesícula biliar en pacientes con situs inversus totalis es mucho más rara en la práctica clínica, y la dificultad quirúrgica para realizar colecistectomía laparoscópica es mayor, con un mayor riesgo de lesión^{intraoperatoria 7}. Los protocolos convencionales de colecistectomía laparoscópica están diseñados para anatomía normal, lo que puede provocar desorientación, problemas de maniobrabilidad del instrumento y mayores riesgos de complicaciones in situs inversus totalis. Por tanto, es fundamental informar de protocolos estandarizados y adaptables que aborden estos desafíos anatómicos manteniendo los beneficios mínimamente invasivos. En marzo de 2023, nuestro departamento admitió un caso de situs inversus total combinado con cálculos en la vesícula biliar. Por la presente informamos de un protocolo optimizado de colecistectomía laparoscópica de tres puertos y sus resultados, proporcionando orientación práctica para los equipos clínicos.

Presentación del caso

Una mujer de 58 años se presentó con dolor lumbar recurrente en el lado izquierdo que duró más de 2 meses, y que había empeorado durante los 2 días anteriores. Negó náuseas, vómitos, diarrea, fiebre o ictericia. Sus antecedentes médicos, quirúrgicos y familiares no eran nada destacables y no tenía enfermedades crónicas conocidas. Inicialmente, buscó tratamiento en una clínica local de gastroenterología, donde fue tratada por sospecha de enfermedad gástrica sin alivio de los síntomas. Dos días antes del ingreso, su dolor se intensificó, lo que llevó a una evaluación en la clínica de cardiología de nuestro hospital. La ecografía abdominal reveló cálculos en la vesícula biliar con inversión visceral completa, y fue derivada al departamento quirúrgico para una evaluación y tratamiento adicionales. Al ingresar, el examen físico mostró sensibilidad localizada en la parte superior izquierda del abdomen sin sensibilidad por rebote ni protección. Los signos vitales estaban estables. Las pruebas de laboratorio, incluyendo un hemograma completo y pruebas de función hepática, estuvieron dentro de los límites normales.

Diagnóstico, evaluación y plan

Se realizó una imagen preoperatoria para confirmar el diagnóstico y evaluar las variaciones anatómicas. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) demostró cálculos de la vesícula biliar sin evidencia de malformación o estenosis del tracto biliar (Figura 1). El diagnóstico final fue colelitiasis, asociada con situs inversus totalis. Los diagnósticos diferenciales incluyeron enfermedad péptica de úlceras, cólicos renales y dolor cardíaco en el lado izquierdo, reflejando la localización atípica del dolor visceral. Dada la ausencia de anomalías anatómicas biliares y la condición estable del paciente, se seleccionó la colecistectomía laparoscópica como el tratamiento definitivo para minimizar el trauma quirúrgico y la morbilidad postoperatoria. Se discutieron en detalle los posibles riesgos, incluyendo lesiones biliares, hemorragias y dificultades técnicas asociadas a la anatomía espejada. El procedimiento fue realizado por un cirujano especializado en cirugía hepática y del tracto biliar con 15 años de experiencia en procedimientos biliares mínimamente invasivos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito para la cirugía y la publicación del caso del paciente.

Protocolo

El procedimiento fue aprobado y llevado a cabo conforme a las directrices éticas del Primer Hospital Afiliado del Colegio Médico de Baotou. El paciente proporcionó su consentimiento informado por escrito para la publicación de este informe de caso, incluyendo todos los detalles e imágenes. El formulario de consentimiento se explicó al paciente para asegurar la comprensión del propósito de la publicación y la información a compartir. Toda la información personal identificativa fue anonimizada conforme a las directrices éticas y las políticas del hospital para proteger la privacidad del paciente.

1. Posicionamiento del paciente y anestesia

1. El paciente fue colocado bajo anestesia general y colocado en la posición inversa de Trendelenburg, con el lado izquierdo elevado aproximadamente 30 grados. Esta configuración era opuesta a la posición convencional utilizada en la colecistectomía laparoscópica estándar, en la que el lado derecho suele estar elevado, con la pantalla situada en el lado izquierdo del paciente y el cirujano y el primer asistente en el lado derecho, y el neumoperitoneo se establecía en 12 mmHg durante la inserción del trocar y luego se reducía a 10 mmHg para el mantenimiento.

2. Colocación de los trocares

1. Se indujo anestesia general con propofol (2 mg/kg por vía intravenosa), fentanilo (2 μg/kg) y rocuronio (0,6 mg/kg) para el bloqueo neuromuscular, y se mantuvo con sevoflurano (concentración final de la marea del 1,5%-2,0%) y remifentanil (0,1-0,2 μg/kg/min).
2. El paciente se colocó en la posición inversa de Trendelenburg, con el lado izquierdo elevado aproximadamente 30 grados mediante un cuerpo quirúrgico. Esta configuración era opuesta a la posición convencional utilizada en la colecistectomía laparoscópica estándar. La pantalla estaba situada a la izquierda del paciente, y el cirujano y el primer asistente estaban a la derecha del paciente.
3. El pneumoperitoneo se estableció utilizando CO₂ de grado médico (pureza ≥ 99,995%) a una presión inicial de 12 mmHg durante la inserción del trocar para asegurar un espacio de trabajo adecuado y luego se redujo a 10 mmHg para el mantenimiento durante todo el procedimiento.

3. Colocación de los trocaros

1. Se empleó una técnica de tres puertos tras confirmar intraoperatoriamente la ausencia de adherencias importantes o edema en la fosa de la vesícula biliar (región del triángulo de Calot).
2. Se insertó un puerto supraumbilical de 10 mm utilizando una técnica de Hasson abierta y sirvió como canal laparoscópico (Figura 2A, Tabla de Materiales).
3. Se colocó un puerto subxifoide de 10 mm 2 cm por debajo del proceso xifoide a lo largo de la línea media como puerto principal de trabajo (Tabla de Materiales).
4. Se colocó un puerto de 5 mm en la línea medioclavicular izquierda, 2 cm por debajo del margen costal, para la manipulación del instrumento secundario (Tabla de Materiales).

4. Procedimiento quirúrgico

1. El laparoscopio se introdujo para confirmar el situs inversus total y la anatomía en reflejo, incluyendo la vesícula biliar izquierda, la dominancia del lóbulo hepático izquierdo y el estómago derecho (Figura 2B).
2. El triángulo de la vesícula biliar fue cuidadosamente diseccionado usando una combinación de disección roma y aguda. Debido a la anatomía espejada, el equipo quirúrgico alternaba frecuentemente manos dominantes y no dominantes para adaptarse a la orientación invertida.
3. Las capas serosas a ambos lados del conducto quístico fueron incisas utilizando un dispositivo de energía ultrasónica (ajuste de potencia 3, modo de coagulación) para lograr la esqueletización y movilización del conducto quístico y facilitar la identificación de los vasos quísticos (Figura 3A).
4. Se introdujo un disección con la mano izquierda a lo largo del conducto quístico para entrar en el plano entre el conducto quístico y la arteria quística, permitiendo una visualización clara del conducto biliar común antes del corte o la transección (Figura 3B). Este enfoque de 'conducto biliar común primero' redujo el riesgo de lesión biliar.
5. El conducto quístico se ligó usando tres clips medios de Hem-o-lok, con dos clips colocados a 5 mm del conducto biliar común y uno a 3 mm del cuello de la vesícula biliar (Figura 3C). Durante este paso, una angulación subóptima del instrumento izquierdo causó una lesión leve del tejido periductal con aproximadamente 5 mL de sangrado, que se controló mediante coagulación bipolar (potencia ajustada 20 W).
6. Tras la transección del conducto quístico con tijeras laparoscópicas, la arteria quística fue disecada y controlada con un clip Hem-o-lok aplicado con la mano izquierda. Debido a limitaciones ergonómicas, el clip se colocó aproximadamente a 2 mm de la pared de la vesícula biliar (Figura 3D). Para reducir el riesgo de perforación de la vesícula biliar y fugas biliares, se adoptó una estrategia de disección retrógrada.
7. El dispositivo de energía ultrasónica se accionaba con la mano izquierda, mientras que la mano derecha proporcionaba tracción sobre el fondo de ojo de la vesícula para exponer el plano entre la vesícula y el lecho hepático (Figura 3E). La vesícula biliar fue disecada retrogradamente con coagulación secuencial y división de las inserciones peritoneales.
8. Durante la disección retrógrada se identificó un vaso adicional de alimentación de aproximadamente 2 mm de diámetro, que no se origina en la arteria quística principal y que se presume que se origina directamente en el lecho hepático, fue recortado con un clip de hem-o-lok y dividido (Figura 3F).
9. Tras la extirpación completa de la vesícula, se inspeccionó el campo quirúrgico para confirmar la hemostasia y la identificación clara de todas las estructuras ductales (Figura 3G).
10. La vesícula se extrajo a través del puerto supraumbilical usando una bolsa endo. Todos los puertos se cerraron con suturas absorbibles y se aplicaron apósitos estériles. No se colocó drenaje porque el sangrado intraoperatorio fue mínimo y no se observó fuga biliar.

Resultados

El procedimiento duró 75 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 20 mL. No se produjeron complicaciones intraoperatorias. Se recopilaron sistemáticamente datos clínicos preoperatorios y postoperatorios para validar el protocolo, incluyendo indicadores clave como sensibilidad abdominal, resultados de análisis de laboratorio, estado funcional de recuperación y puntuaciones de dolor (Tabla 1).

El paciente reanudó la ingesta oral y la march...

Discusión

El éxito de la colecistectomía laparoscópica in situs inversus totalis depende de tres pasos protocolizados críticos. En primer lugar, la optimización de la imagen preoperatoria con MRCP es esencial para mapear la anatomía espejada y descartar variantes del tracto biliar, ya que la ambigüedad anatómica aumenta el riesgo de^{lesión 8}. La colangiopancreatografía por resonancia magnética proporciona una visualización detallada de la vesícula biliar del lado izquierdo, ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Máquina de anestesia	Datex-Ohmeda	Aisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)	Sistema de anestesia general
Dispositivo energético	Ethicon	GEN11 (https://www.ethicon.com)	Dispositivo de disección ultrasónica
Clips Hem-o-lok	Teleflex	HCL-35 (https://www.teleflex.com)	Clips vasculares medios
Laparoscopio	Karl Storz	301230 (https://www.karlstorz.com)	10 mm 30° Laparoscopio rígido
Disección laparoscópico	Karl Storz	341610 (https://www.karlstorz.com)	Pinzas de disección curvas
Insuflador de neuoperitoneo	Karl Storz	264300 (https://www.karlstorz.com)	¿CO? Insufflador con monitorización de presión
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	Trocar supraumbilical de 10 mm
Trocar	Ethicon	4205210 (https://www.ethicon.com)	Trocar subxifoide de 10 mm
Trocar	Ethicon	4205150 (https://www.ethicon.com)	Trocar de línea medioclavicular izquierda de 5 mm