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Artículo de método

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de una sola etapa combinada con enucleación laparoscópica de neoplasias quísticas pancreáticas

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DOI:

10.3791/69471

⸱

19 de diciembre de 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital, Southern Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Describimos un procedimiento novedoso y mínimamente invasivo que implica colangiopancreatografía endoscópica retrógrada de una sola etapa combinada con enucleación laparoscópica de neoplasias quísticas pancreáticas. Este procedimiento preserva la función pancreática evitando lesiones en el conducto pancreático principal. También ofrece ventajas como una invasividad mínima, menor duración de la estancia hospitalaria y menos complicaciones.

Resumen

Las neoplasias quísticas pancreáticas (PCN) representan un grupo heterogéneo de lesiones, con algunos subtipos específicos que presentan potencial maligno o presentan malignidad de bajo grado. La resección quirúrgica sigue siendo la modalidad principal de tratamiento. La pancreatoduodenectomía tradicional se asocia con traumatismos graves y recuperación lenta, mientras que métodos mínimamente invasivos como la pancreatectomía central laparoscópica (LCP) mitigan estos problemas; La enucleación laparoscópica (LE), un procedimiento común en cirugía que preserva la función, conlleva un riesgo de fístula pancreática postoperatoria (FPOP) en PCN adyacentes al conducto pancreático principal (MPD). Aunque la enucleación laparoscópica combinada con la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada en dos etapas (ERCP-LE) puede mitigar la FPOP, este enfoque aumenta la duración de la estancia hospitalaria (LOS). Por ello, aplicamos ERCP-LE de una sola etapa para el tratamiento de las PCNs, aprovechando plenamente las ventajas de ambas técnicas. Este enfoque permite la realización simultánea de mapeo del conducto pancreático guiado por ERCP, colocación transpapilar de stent y enucleación laparoscópica de la lesión objetivo durante una sola sesión quirúrgica. La técnica cuenta con ventajas destacadas y un valor pionero: realiza procedimientos de varios pasos en una sola etapa, evitando pancreatitis intervalada asociada a operaciones por etapas y acortando la duración del tratamiento, reduciendo los riesgos de anestesia repetida, migración de stent y costes adicionales; La colocación del stent guiada por ERCP minimiza la lesión en la MPD, facilita la reparación inmediata si se produce una lesión y desvía el jugo pancreático para reducir significativamente la incidencia de FOP y pancreatitis. Como enfoque terapéutico innovador para PCN de alto riesgo adyacente al MPD, el ERCP-LE de una sola etapa supera las limitaciones de la cirugía tradicional y el ERCP-LE de dos etapas. Por tanto, se espera que se convierta en el tratamiento estándar para los PCN adyacentes al MPD, permitiendo una terapia mínimamente invasiva más precisa y preservando significativamente la función pancreática.

Introducción

La tasa de detección de neoplasias quísticas pancreáticas (PCN) ha aumentado notablemente con los avances en las técnicas de imagen. Estas lesiones, que presentan diversos subtipos patológicos, comprendiendo principalmente neoplasias quísticas serosas, neoplasias quísticas mucinosas, neoplasias mucinosas papilares intraductales y neoplasias pseudopapilares sólidas, muestran cada una comportamiento biológico distinto y manifestacionesclínicas 1. La mayoría de los PCN son asintomáticos en las primeras fases. A medida que la neoplasia se agranda, pueden desarrollarse síntomas como dolor epigástrico, llenitud abdominal, náuseas y vómitos. En casos graves, la neoplasia puede comprimir tejidos adyacentes, lo que provoca disfunción orgánica, o puede sufrir una transformación maligna, que puede ser potencialmente mortal2.

Según las directrices3 de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) de 2015, las directrices4 del American College of Gastroenterology (ACG) de 2018, las directriceseuropeas 5 de 2018 y las directrices internacionales6 de 2024, la resección quirúrgica es el tratamiento curativo estándar para PCN que presentan síntomas, presentan características malignas como nódulos murales, componentes sólidos o dilatación de conductos pancreáticos, o que superan un umbral de tamaño especificado. Sin embargo, aún no existe consenso sobre las técnicas quirúrgicas a utilizar, con una heterogeneidad significativa en las recomendaciones entre las guías existentes. Los enfoques quirúrgicos abiertos tradicionales, como la pancreatoduodenectomía, reseccionan eficazmente los tumores pero se asocian a un trauma quirúrgico sustancial, una recuperación postoperatoria prolongada y un deterioro significativo de la función pancreática, lo que impone angustia física y carga económica a los pacientes. En cambio, técnicas mínimamente invasivas como la pancreatectomía central laparoscópica (LCP) pueden mitigar estos resultadosadversos. La cirugía de preservación de la función pancreática se ha vuelto cada vez más común en neoplasias pancreáticas benignas o de baja malignidad, siendo la enucleación laparoscópica (LE) un enfoque común, especialmente para lesiones en la cabeza y el cuerpo del páncreas debido a su ventaja en la preservación del parénquima pancreático sano. Sin embargo, este procedimiento presenta limitaciones críticas: la enucleación de tumores adyacentes al conducto pancreático principal (MPD) es clínicamente complicada debido al alto riesgo de fístula pancreática postoperatoria (POPF), que a menudo conduce a complicaciones graves como infecciones abdominales y hemorragias. Además, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) se ha consolidado como indispensable en el manejo de la enfermedad pancreatobiliar en medio de los avances tecnológicos. La colocación de stent a través de la CPRE es capaz de mitigar el riesgo dePOPF 8. Aunque se intenta mitigar este riesgo una CPRE en dos etapas combinada con LE (ERCP-LE) con stent en el conducto pancreático seguido de enucleación, prolonga la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y conlleva el potencial de pancreatitis inducida por CPRE que podría impedir una posterior enucleación.

Para abordar estas necesidades no cubiertas, este informe detalla un procedimiento novedoso de ERCP-LE en una sola etapa para PCNs, con un caso representativo como ejemplo. Una paciente de 75 años se presentó con antecedentes de 10 años de dolor epigástrico y fue ingresada para su evaluación. Dos años antes, una tomografía computarizada abdominal (TC) había revelado una lesión quística pancreática de aproximadamente 30 mm x 37 mm, que se gestionó de forma conservadora. Recientemente, la recurrencia de los síntomas llevó a investigar más a fondo. La resonancia magnética (IRM) demostró progresión hacia una neoplasia quística de 40 mm x 50 mm en el cuello pancreático. La neoplasia quística estaba a aproximadamente 1 mm de distancia del MPD (Figura 1). Dado el crecimiento tumoral confirmado por estudios de imagen y síntomas clínicos persistentes como dolor y déficits neurológicos, se indicó intervención quirúrgica. Los pasos procedurales clave incluyeron el mapeo de MPD guiado por ERCP, la colocación transpapilar del stent pancreático y la enucleación laparoscópica inmediata de la lesión bajo visión directa. El procedimiento de 220 minutos logró la preservación de la MPD con una pérdida mínima de sangre (10 mL), y solo se produjo una POPF de grado A clínicamente leve.

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Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Quinto Hospital Afiliado, Southern Medical University. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes del procedimiento.

1. Selección de pacientes

  1. Confirma la indicación de la cirugía realizando estudios de imagen y considerando síntomas clínicos persistentes como dolor y déficits neurológicos.

2. Consentimiento informado

  1. Proporcionar asesoramiento detallado sobre el procedimiento quirúrgico y sus riesgos inherentes, incluyendo POPF, hemorragias e infecciones, al paciente y a la familia. Habla sobre opciones de tratamiento alternativas, como la cirugía abierta. Obtén un consentimiento informado por escrito tras una discusión exhaustiva y la confirmación de la comprensión.

3. Evaluación preoperatoria

  1. Realizar una evaluación hematológica, que incluye un hemograma completo, grupo sanguíneo, pruebas de coagulación, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, niveles de electrolitos y glucosa en sangre. Realizar estas evaluaciones para valorar el estado general de salud y la tolerancia quirúrgica del paciente. Además, evalúa marcadores tumorales, incluyendo el antígeno de carbohidratos 19-9 (CA19-9).
  2. Emplear técnicas avanzadas de imagen, incluyendo ecografía avanzada, TAC abdominal y resonancia magnética, para delimitar las dimensiones, ubicación, morfología y relaciones espaciales de la neoplasia quística pancreática con estructuras adyacentes, mientras se caracterizan la arquitectura interna, septaciones y calcificaciones (Figura 1).
  3. Evaluación cardiopulmonar: Realizar estratificación del riesgo cardiopulmonar preoperatorio, incluyendo electrocardiografía (ECG), tomografía torácica, pruebas de función pulmonar (PFT) y ecocardiografía transtorácica (ETT). Realice estas evaluaciones para evaluar la función cardiopulmonar y confirmar la tolerancia fisiológica a la cirugía.

4. Preparación preoperatoria y anestesia

  1. Protocolo de ayuno: Haz que el paciente ayune (cero por os, NPO) al menos 8 horas para alimentos sólidos y al menos 4 horas para líquidos claros. Haz esto para mitigar el riesgo de aspiración durante la inducción de anestesia.
  2. Manejo general de anestesia. Inducir anestesia intravenosa usando propofol, fentanilo y un agente bloqueador neuromuscular, específicamente rocuronio, seguida de intubación endotraqueal y ventilación mecánica para mantener una función respiratoria adecuada y estabilidad hemodinámica.
  3. Garantizar la monitorización intraoperatoria, incluyendo la vigilancia hemodinámica continua, la evaluación respiratoria y el mantenimiento de la profundidad anestésica, durante todo el procedimiento.

5. Técnica quirúrgica

  1. Procedimiento inicial de CPRE
    1. Posicionamiento del paciente:
      1. Colocar al paciente en la posición estándar del decúbito lateral izquierdo según los protocolos de CPRE para optimizar el acceso duodenoscópico.
    2. Navegación endoscópica e identificación de papilas:
      1. Avanza un duodenoscopio a través del esófago y la luz gástrica bajo visión directa. La papilla duodenal mayor, situada a lo largo de la pared medial del duodeno descendente, mostró una mucosa granular característica y mostró cambios dinámicos en la patencia del orificio durante el peristaltismo.
    3. Canulación selectiva y pancreatografía:
      1. Lograr la canulación selectiva del conducto pancreático guiada por alambre en la posición de la 1 en punto respecto a la papila.
      2. Realizar inyección de contraste bajo guía de rayos X. Esto confirmó un contorno suave de la MPD sin defectos de empaste, y la neoplasia quística pancreática no mostró comunicación con la MPD (Figura 2).
        NOTA: Una visualización pancreatigráfica completa de la MPD y una evaluación de la comunicación tumor-conducto son requisitos esenciales para un diagnóstico y planificación del tratamiento precisos.
    4. Técnica de despliegue del stent:
      1. Avanza un esfinterotomo sobre el alambre guía para realizar una esfinterotomía de precisión de 2 mm en el eje de la una. Lograr una hemostasia inmediata.
      2. Luego, realiza dilatación con balón del esfínter de Oddi y del MPD durante 30 segundos. Despliega un stent nasobiliar modificado (7,5 Fr, 16 cm) con su extremo distal situado al menos 4 cm más allá del tumor dentro del MPD (Figura 3).
        NOTA: Los catéteres nasobiliares reconfigurados sirven como alternativas viables cuando no hay stents pancreáticos dedicados. Esta extensión distal más allá de la lesión proporciona un punto táctil crítico para prevenir lesiones por MPD iatrogénica durante la disección.
    5. Verificación del stent y transición quirúrgica:
      1. Realizar fluoroscopia intraoperatoria para confirmar la colocación óptima del stent, indicada por el marcador distal situado dentro del cuerpo pancreático (Figura 4). Tras esta confirmación, reposicionar al paciente en posición supina para someterse a una intervención laparoscópica.
  2. Intervención quirúrgica laparoscópica
    1. Posicionamiento y preparación del paciente:
      1. Coloca al paciente en posición supina. Tras completar el drapeado antiséptico estándar, conectar el sistema de insuflación de CO2 , la fuente de luz y la cámara laparoscópica.
    2. Coloca los trocadores:
      1. Insertar un trocar cámara de 10 mm a 2 cm por encima del ombligo para establecer el neumoperitoneo (12 mmHg).
      2. Posteriormente, despliegan cuatro trocaros adicionales en configuración semicircular: un puerto de 10 mm en la línea medioclavicular izquierda, un puerto de 12 mm en la línea medioclavicular derecha y dos puertos de 5 mm, uno a cada lado a lo largo de las líneas axilares anteriores (Figura 5).
    3. Exploración abdominal sistemática:
      1. Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar la ausencia de depósitos metastásicos, ascitis o carcinomatosis peritoneal.
        NOTA: El manejo de tejido no traumático es imprescindible para prevenir lesiones en el seero entérico. El descubrimiento de nodos metastásicos justifica la modificación de la estrategia intraoperatoria.
    4. Técnica de exposición al tumor:
      1. Incide el ligamento gastrocólico a lo largo de la curvatura mayor. Lograr la retracción gástrica utilizando suturas de cordón de polipropileno 4-0, que se emplean comúnmente para proporcionar una tracción tisular eficaz, permitiendo una visualización completa del cuello y cuerpo pancreático, así como de la lesión quística de interés (Figura 6A).
        NOTA: Evalúe las relaciones tumor-vascular, los márgenes de invasión y la integridad de la cápsula antes de la disección. Si el diámetro tumoral es inferior a 2 cm, se requiere una ecografía laparoscópica para localizar la posición del tumor y la posición relativa entre el tumor y el stent.
    5. Enucleación tumoral:
      1. Utiliza un bisturí de ecografía para incisar la cápsula pancreática. Utilizando una combinación de disección contundente y aguda con el bisturí de ecografía, disecciona meticulosamente la lesión quística del tejido pancreático.
      2. En la base del tumor, mantener una tensión óptima para facilitar una disección precisa hasta lograr la enucleación completa.
        NOTA: La manipulación suave y la hemostasia meticulosa son esenciales para preservar el parénquima pancreático, y deben evitarse la rotura de la cápsula y la lesión por MPD. Si la visualización intraoperatoria del stent del conducto pancreático revela una lesión por MPD, se puede realizar primero la reparación primaria del conducto pancreático. Para lesiones de la pared lateral: seleccione suturas de polidioxanona 5-0 o 6-0 para anastomosis fina, alinee con precisión los bordes ductales y sutura de forma intermitente sin tensión excesiva para preservar la permeabilidad ductal. Para defectos graves de la MPD, debe considerarse la pancreatectomía media, y se debe realizar una anastomosis del conducto pancreático de extremo a extremo o una pancreaticojeyunotomía de Roux en Y según corresponda.
    6. Gestión de la cama de resección:
      1. Riega la cama de resección para confirmar que no hubo exposición a stent ni fugas pancreáticas. Luego, sutura fugas menores del conducto pancreático con suturas interrumpidas de polipropileno 4-0.
      2. Lograr la hemostasia mediante la coagulación bipolar. Aplica sellador de fibrina para reforzar la superficie. Coloque un catéter de drenaje junto al lecho de resección y exteriorice a través del sitio del trocar en el cuadrante inferior izquierdo (Figura 6B).
        NOTA: Los pequeños defectos pueden aproximarse con suturas simples. Para defectos mayores a 3 cm, el cierre forzado del defecto implica el riesgo de desgarros parénquimatoses y deformación del conducto. Por ello, se prefiere el drenaje abierto tras lograr la hemostasia. Los defectos profundos y grandes con alto riesgo de POPF requieren intervención quirúrgica, como la resección formal o la reconstrucción en Roux-en-Y.
    7. Procesamiento de especímenes:
      1. Colocar el quiste intacto en una bolsa de extracción endoscópica y extraerlo por el puerto principal de operación (Figura 6C).
      2. Aspirar líquido quiste para análisis bioquímico de la amilasa; ensayos de marcadores tumorales, incluyendo antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA19-9; y examen citológico. Presentar la muestra residual para examen histopatológico (Figura 7).
    8. Protocolo de cierre:
      1. Irriga bien la cavidad abdominal con solución salina. Tras la evacuación del neumoperitoneo y la confirmación del recuento de instrumentos quirúrgicos, realizar un cierre en capas de la incisión.

6. Cuidados postoperatorios

  1. Monitorización: Controlar la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura y los signos abdominales como sensibilidad e hinchazón; realizar análisis de sangre diarios; y observar el líquido del desagüe.
  2. Soporte nutricional: Asegúrese de que el paciente mantenga la NPO durante 24 horas postoperatorias e inicie la nutrición enteral solo después de la recuperación de la función intestinal, indicada por el paso de flatos.
  3. Manejo del dolor: Administrar analgésicos basados en las puntuaciones de evaluación del dolor del paciente para asegurar una recuperación fluida.
  4. Orientación sobre rehabilitación: Animar a los pacientes a realizar una marcha temprana para prevenir la trombosis venosa profunda.
  5. Seguimiento:
    1. Realizar visitas ambulatorias regulares a intervalos específicos tras la cirugía y realizar imágenes adecuadas (como ecografía o TC) y pruebas de laboratorio si el dolor epigástrico aparece en cualquier momento postoperatorio.
    2. Además, retira endoscópicamente el stent de drenaje pancreático 3 meses después de la cirugía.
      1. Localizar el stent bajo endoscopia y extráitalo utilizando instrumentos especializados, seguido de una breve inspección para asegurar que no haya residuos ni complicaciones.

7. Documentación y control de calidad

  1. Historiales médicos: Documenta de forma exhaustiva todos los procedimientos quirúrgicos, la atención postoperatoria y las respuestas fisiológicas y de recuperación de los pacientes para garantizar registros médicos completos y precisos, esenciales para una gestión eficaz del paciente y la continuidad de la atención.
  2. Seguridad de la información: Cumple estrictamente con los principios de privacidad de la información del paciente y garantiza la seguridad de la información del paciente.

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Resultados

Los estudios indican que el LCP demuestra los siguientes resultados: un tiempo operatorio de 226,59 ± 158,73 minutos; pérdida intraoperatoria de sangre de 137,91 ± 195,69 mL; una tasa de morbilidad mayor del 14,2% (18/127); una tasa POPF B/C del 27,3% (73/267); y una estancia hospitalaria de 19,08 ± 12,03 días (Tabla 1 )9. En cambio, la LE ofrece: tiempo operatorio 137,34 ± 149,22 min, pérdida de sangre 59,06 ± 70,50 mL, morbilidad mayor 17,8% (23/129), tasa de POPF B/C 21,2% (24/...

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Discusión

La cirugía abierta tradicional dominó durante mucho tiempo el manejo de los PCN, pero estuvo limitada por un trauma significativo y una recuperación prolongada. Desde el primer informe de Gagner et al. sobre cirugía pancreática laparoscópica en 1994, el enfoque laparoscópico ha demostrado una seguridad y eficacia superiores a los procedimientos abiertos, reduciendo la pérdida de sangre intraoperatoria y acortando las estanciashospitalarias 13

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Divulgaciones

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Agradecimientos

Este estudio fue apoyado por la Fundación de Investigación Básica y Aplicada de la Provincia de Guangdong (2021A1515011040, hasta Z. Z.).

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Esfinterotoma canulanteBoston ScientificM00583100Esfinterotomía papilar duodenal
Catéter de drenajeZhongkangshunC-FR18Drenaje postoperatorio
EsofagogastroduodenoscopiaOlympus Optical CoTJF-260Tratamiento de la CPRE
Sellador de fibrinaGlubranG-NB-2 1mlHemostasia microvascular
Portaagujas laparoscópicasMindray221-56426Cirugía laparoscópica
Sistema de succión/riego laparoscópicoKangji102Y 202Cirugía laparoscópica
Catéter nasobiliarBoston ScientificM00540130 7,5 Fr, 16 cm Drenaje temporal posterior a la CPRE
Material de suturaEthicon W8557 4-0 polipropileno  Suturas por incisión
TrocarEthicon 5 mm, 10 mm, 12 mmPerforación de la pared abdominal
Bisturí quirúrgico ultrasónicoInnolconOSG35Disección y hemostasia
Guiado por cableBoston ScientificM00558610Dilatación de la papilar duodenal

Referencias

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