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Resección anatómica laparoscópica S7+S8d que preserva la vena hepática inferior derecha y S6 con transección de la vena hepática derecha

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DOI:

10.3791/69488

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30 de diciembre de 2025

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Presentamos una técnica laparoscópica para la resección anatómica S7+S8d con transección de la vena hepática derecha, preservando la vena hepática inferior derecha y el segmento S6. Basado en puntos anatómicos meticulosos sin ecografía intraoperatoria, este enfoque ofrece una opción precisa y que preserva el parénquima para tumores hepáticos derechos ubicados dorsalmente, especialmente en entornos con recursos avanzados limitados de navegación.

Resumen

La hepatectomía convencional derecha para tumores que involucran los segmentos S7 y S8 presenta desafíos significativos debido a la anatomía intrincada de esta región, donde las venas hepáticas entrelazadas y los pedículos glissoneos complican la demarcación de los límites. Estas complejidades conllevan altos riesgos de hemorragia, lesión iatrogénica en los segmentos funcionales adyacentes y posible residuo tumoral. Para tratar tumores adheridos a la vena hepática derecha (RHV) y adyacentes al segmento S6 en el hígado superior derecho, este estudio introduce una resección anatómica de los segmentos S7 y S8d con preservación de S6 mediante el enfoque de cápsula de Laennec. Al integrar de forma innovadora la teoría de anatomía de membrana con técnicas de control de venas hepáticas, este método optimiza las vías quirúrgicas y la gestión de estructuras críticas. Guiado por la cápsula de Laennec, el procedimiento establece un plano disecable para la transección precisa del VHR, lo que sugiere un posible marco para la resección radical de tumores hepáticos derechos situados dorsalmente. Sus ventajas observadas incluyen un equilibrio entre la radicalidad oncológica y la preservación funcional en zonas anatómicas complejas mediante principios combinados de anatomía de membrana y un control individualizado del flujo de entrada, especialmente beneficioso para pacientes de alto riesgo que requieren la máxima preservación parénquima.

Introducción

Con los avances en la cirugía mínimamente invasiva, los enfoques laparoscópicos han ganado una popularidad significativa en los procedimientos hepatobiliares, y la resección hepática anatómica mínimamente invasiva (MIALR) ha atraído una considerableatención 1. Este enfoque también representa una extensión del concepto contemporáneo de cirugía hepática de precisión.

El carcinoma hepatocelular (CCH), una de las principales malignidades hepáticas con alta mortalidad global, sigue considerando la resección hepática anatómica como la estrategia terapéuticaóptima 2. La evolución de esta técnica se basa en la optimización sinérgica de la gestión precisa de pediculares glissonianos y la preservación funcional del volumenhepático 3. La teoría portal, basada en la cápsula de Laennec, propuesta por Atsushi Sugioka, proporciona un requisito fundamental para lograr la resección hepática anatómica mínimamente invasiva (MIALR)4.

Entre las diversas hepatectomías laparoscópicas, los tumores localizados en el hígado superior derecho (segmentos S7 o S8) presentan obstáculos técnicos únicos debido a su compleja posición anatómica. Estos incluyen dificultad en la localización y movilización pedicular, dificultades para exponer el tronco de la vena hepática derecha (VRH) bajo campos visuales restringidos, y límites ambiguos de resección5.

En consecuencia, la práctica convencional a menudo requiere una resecciónprolongada 6,7. Sin embargo, la resección de parénquima excesivo predispone a los pacientes a un volumen hepático remanente insuficiente y a complicaciones posteriores como insuficiencia hepática postoperatoria.

Los avances recientes han establecido la imagen de fluorescencia verde de indocianina (ICG) y la ecografía intraoperatoria como tecnologías habilitadoras críticas para la resección hepáticaanatómica 8. Su utilidad resulta especialmente crucial para las resecciones tumorales en territorios anatómicamente complejos, como el hígado superior derecho. Sin embargo, el acceso rutinario a estas modalidades sigue siendo un reto en entornos con recursos limitados, incluyendo centros de pequeño volumen y regiones económicamente desfavorecidas.

En consecuencia, para las resecciones hepáticas en dominios tan complejos —particularmente tumores en la unión S7/S8— este estudio delimita el enfoque de nuestro centro de lograr una resección precisa mediante la identificación meticulosa de puntos anatómicos, independiente de tecnologías avanzadas de navegación. Este enfoque es especialmente aplicable para pacientes con tumores en la unión S7/S8 adheridos al RHV, en presencia de una vena hepática inferior derecha dominante (IRHV) que asegura el drenaje venoso de S6. Ofrece una vía quirúrgica viable para centros que carecen de tecnologías de navegación en tiempo real, basándose en su lugar en imágenes preoperatorias detalladas y en una estricta adherencia a los puntos anatómicos para una ejecución exitosa. El siguiente protocolo detalla la traducción operativa de esta justificación anatómica.

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Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Central Bazhong. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.

1. Selección de pacientes

  1. Criterios de inclusión: Incluir si el paciente presenta las siguientes afecciones: tumores localizados en el hígado superior derecho (benignos o malignos); presencia de una vena hepática inferior derecha dominante (VHII); Función hepática de Child-Pugh clase A.
  2. Criterios de exclusión: Excluir a los pacientes con las siguientes condiciones: cirrosis subyacente con descompensación de clase C de Child-Pugh, trombo tumoral que afecta al tronco principal de la vena porta, o neoplasia hepática con metástasis.

2. Estrategia quirúrgica

NOTA: En el caso representativo presentado aquí, el tumor se situaba en la unión S7/S8 con afectación de la vena hepática derecha (VHR), y el volumen hepático izquierdo era limitado. La hemihepatectomía derecha conduciría a un remanente hepático futuro (FLR) insuficiente, mientras que la resección de la sección posterior derecha más el segmento dorsal de la sección anterior derecha (S8d) presentaba menor dificultad técnica pero sacrificaba un parénquima funcional excesivo, contradiciendo los principios modernos de cirugía hepática de precisión. Sin ecografía intraoperatoria, el centro donde se realizó este procedimiento se basó únicamente en puntos anatómicos para la resección. El análisis de imagen preoperatorio demostró variación de la vena porta, con la sección anterior derecha suministrada por la porción sagital y dos venas hepáticas inferiores derechas dominantes drenando el segmento S6 hacia la vena cava inferior, confirmando la idoneidad de la resección combinada S7 y S8d. Sin embargo, lograr un control preciso del plano de transección en forma de L inversa seguía siendo técnicamente un reto.

  1. Realizar la movilización completa del hígado derecho dividiendo los ligamentos triangular derecho y coronario, seguida de un control extrahepático de la vena hepática derecha (VHR) en el segundo hilo mediante una meticulosa disección de la fosa cabala a lo largo de la cápsula de Laennec.
  2. Aislar y ligar el pedículo glissoniano a G7-1 en el primer hilo usando disección roma a lo largo de la cápsula de Laennec, demarcando el límite S6/S7 a lo largo de la línea isquémica resultante.
  3. Prepara la oclusión total de entrada hepática (maniobra de Pringle). Realizar el pinzamiento selectivo del pedículo seccional anterior derecho (Puerta 4) y del pedículo seccional posterior derecho (Puerta 6) utilizando lazos vasculares, reservando la oclusión de entrada hemihepática derecha. Evitar la oclusión total de entrada debido al impacto hemodinámico significativo.
  4. Iniciar la transección parénquimatosa de 2 cm lateral a la vena hepática media (VHM) utilizando un dispositivo energético, que se extiende hasta la fosa cava donde el VHR se divide con una grapadora vascular.
  5. Desde el aspecto caudal, proceder con la transección a lo largo de la línea de demarcación isquémica S7/S6 utilizando una combinación de dispositivo de energía y pinzas bipolares, convirtiendo el plano de resección inversa en L en una trayectoria lineal.
  6. Identificar el pedículo portal que suministra el segmento S8d y que se origina en la porción sagital de la vena porta, junto con el pedículo glissoneo preligado al segmento 7 (G7). Identificar y utilizar el segmento dominante de drenaje de la vena hepática inferior derecha (IRHV) como punto de referencia venoso intersegmental entre S6 y S7 para completar la resección en bloque de los segmentos S7 y S8d, logrando márgenes histológicamente confirmados sin tumores > 1 cm.

3. Posición del paciente y configuración del trocar

  1. Coloca al paciente en una posición de decúbio inclinado a la izquierda. Emplear una configuración de cinco puertos (Figura 1)
    1. Inserta un trocar de 10 mm para el puerto óptico supraumbilical.
    2. Coloca un trocar de 12 mm para el subxifoide auxiliar del puerto.
    3. Colocar un trocar de 12 mm como puerto principal de operación subcostal en la línea medioclavicular derecha.
    4. Insertar un trocar de 5 mm para el puerto secundario de operación subcostal en la línea axilar anterior derecha.
    5. Coloque un trocar de 5 mm para el puerto asistente en el tercio superior de la línea xiphoumbilical.
  2. Mantener el pneumoperitoneo en 12-14 mmHg.

Figura 1
Figura 1: Diagrama esquemático de la configuración del trocar Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

4. Pasos procesales críticos

  1. Divide los ligamentos redondo y falciforme tras el acceso abdominal utilizando un dispositivo de energía monopolar.
  2. Disecciona el segundo hilo para exponer la fosa cabala, logrando la visualización completa de la vena hepática derecha (VHR). Emplea un catéter de 14 franceses en el primer hilo hepático para preposicionar el torniquete de maniobra Pringle.
  3. Se divide el ligamento triangular derecho y se moviliza completamente el hígado derecho desde su aspecto dorsal inferior para exponer la vena cava inferior (VCI) separando cuidadosamente el tejido areolar.
  4. Disecciona el borde dorsal superior del hígado derecho hacia el RHV. Se divide el ligamento Makuuchi, permitiendo la exposición circunferencial del RHV, que luego se rodea con una ligadura de seda (Figura 2).
    NOTA: La disección circunferencial de las principales venas hepáticas debe realizarse con extremo cuidado para evitar una hemorragia catastrófica.
  5. Con una oclusión temporal de Pringle, diseccionar de forma directa el pedículo glissoniano al subsegmento dorsal S7 (G7-1) a lo largo del plano avascular de la cápsula de Laennec y rodearlo con seda.
    NOTA: Durante la oclusión de entrada, vigila de cerca el tiempo de isquemia hepática para prevenir la disfunción hepática postoperatoria.
  6. Después de soltar la pinza Pringle, aplica una pinza vascular no aplastante en G7-1. Observar y marcar la clara demarcación isquémica del territorio dorsal S7 con electrocauterización (Figuras 3A,B).
  7. Identifica la línea de Cantlie (plano medio del hígado) como el límite hemilista derecho/izquierdo siguiendo el curso de la vena hepática media y marcándolo, delineando simultáneamente la división hepática craneal/caudal derecha (Figura 4A,B).
  8. Utilizando pinzas no traumáticas, ajustar y marcar la línea de resección ventral para S7+S8d (extremidad vertical del plano inverso-L): Marque un punto de 2,5 cm lateral a la vena hepática media (MHV) guiado por estimación visual intraoperatoria y fusión por imagen preoperatoria, asegurando > márgenes de resección de 2 cm mientras se evita la exposición del MHV (Figura 5).
  9. Exponer y transectar la raíz del RHV usando una grapadora vascular tras confirmar la disección circunferencial segura, revelando decoloración isquémica en S7 y áreas congestionadas en S6 y S5 parciales.
    NOTA: Antes de aplicar la grapadora, asegúrese de aislar completamente y de forma segura la embarcación.
  10. Diseccionar extrahepáticamente el pedículo hepático derecho (RHP) desde la rama portal IV hasta la VI a lo largo de la cápsula de Laennec. Implementa la oclusión de entrada hemihepática derecha guiada por lazo de seda para demostrar una línea de Cantlie afilada (Figura 6).
  11. Proceder con la transección parenquimatosa tanto a lo largo de la línea de resección ventral modificada (límite isquémico S7) como de la línea de resección dorsal modificada (rama horizontal del plano inverso L) utilizando una combinación de aspirador ultrasónico y sellador bipolar.
  12. Con ambos planos establecidos, realiza una disección parénquimatosa progresiva, encontrando y seccionando la vena hepática media derecha (MRHV), la vena hepática superior derecha (SRHV), la rama secundaria G7 (G7-2) y la vena ventral S8 (V8v) entre clips o con grapas, manteniendo la meticulosa preservación de la vena hepática inferior derecha (IRHV) durante toda la visualización directa y evitando la tracción. (Figura 7A-D).

Figura 2
Figura 2: Exposición de la vena hepática derecha (VHR) con guía en lazo de seda en preparación para la sección. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3
Figura 3: Disección roma a lo largo de la cápsula de Laennec y demarcación isquémica del segmento S7. (A) Disección roma a lo largo de la cápsula de Laennec para aislar el pedículo subsegmental G7-1 con cerco en lazo de seda. (B) Demarcación isquémica del segmento S7 tras la aplicación de pinza bulldog al pedículo subsegmental G7-1 . Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4
Figura 4: Identificación de la línea de Cantlie. (A) La línea de Cantlie que delimita los hemiliveres derecho e izquierdo. (B) El límite entre los sectores craneal y caudal del hígado derecho. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 5
Figura 5: Línea de resección ventral modificada para el segmento S8d. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 6
Figura 6: Oclusión del pedículo hepático derecho. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 7
Figura 7: Transección parenquimatosa. (A) Plano de transección completo en forma de L invertida. (B) Superficie de transección que muestra la vena hepática inferior derecha dominante (VRI). (C) Demostración posterior a la resección de la superficie de transección en forma de L inversa. (D) Muestra resecada que muestra márgenes libres de tumores de >2 cm. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

5. Seguimiento y gestión postoperatoria

  1. El día postoperatorio (POD) 1, inicie un seguimiento continuo con oxigenoterapia suplementaria de bajo caudal.
  2. Iniciar un protocolo de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) en el POD 1, permitiendo iniciar la dieta líquida y la caminar junto a la cama.
  3. Administrar agentes hepatoprotectores, albúmina, antiinflamatorios, analgésicos y espironolactona en dosis bajas para la terapia diurética.
  4. Realizar vigilancia de laboratorio que abarca: función hepática (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], bilirrubina total [TBIL], bilirrubina directa [DBIL]) y perfil de coagulación (tiempo de protrombina [PT], tiempo de tromboplastina parcial activada [APTT], tiempo de trombomba [TT], fibrinógeno [FIB]).

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Resultados

el procedimiento se completó en 270 minutos con una pérdida mínima de sangre intraoperatoria (aproximadamente 100 mL), lo que evitó la necesidad de transfusión. La maniobra Pringle hemihepática derecha se aplicó tres veces (duración total: aproximadamente 40 minutos), y la primera maniobra de Pringle de hilo se realizó tres veces (duración total: aproximadamente 50 minutos). No se produjeron complicaciones a corto plazo. El paciente mantuvo la estabilidad hemodinámica y logró una recuperación sin incidentes, dándose el a...

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Discusión

Es fundamental comprender de forma exhaustiva los diversos patrones de drenaje venoso en el sector posterior derecho. Makuuchi et al. establecieron sistemáticamente en 1987 que preservar la vena hepática inferior derecha (VRI) es fundamental durante la hepatectomía derecha, especialmente cuando se requiere la transección de la vena hepática derecha (VHR), ya que el VIRH se convierte en el único conducto de salida venosa para el segmento S610

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Este estudio fue financiado por la Asociación de Investigación en Innovación Médica y Tecnológica de Sichuan (Código de Proyecto: YCH-KY-YCZD2024-075) y el Programa de Ciencia y Tecnología Médica de la Comisión de Salud de la Provincia de Sichuan (Proyecto Nº 24WSXT089).

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
ElectrocauterizaciónHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Estériles, secos, esterilizados con calor, reutilizables
Dedo de oroHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ 10 y agudo; 350 mm (Estéril, seco, esterilizado con calor, reutilizable)
Bisturí armónicoJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsEstéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Sutura no absorbibleJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Pinzas no traumáticasHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.htmlΦ 10 y veces; 260 (Estéril, seco, esterilizado con calor, reutilizable)
Cortadora lineal de un solo usoFengh Medical Co., LtdTCMM45Y Cortador lineal estándar tipo picoEstéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Catéter uretérico de goma blandaYangzhou Jinhuan Medical  Fábrica de electrodomésticoshttp://www.yzjinhuan.com/portal.php Tipo A 5,3 mm (16 Fr) (Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable)
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I y Phi; 5/& Phi; 10/& Phi; 12 (Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable)

Referencias

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