Resección radical asistida por robot para colangiocarcinoma hilar

Resumen

Este artículo presenta principalmente un enfoque quirúrgico que aprovecha las ventajas de la asistencia robótica para realizar una resección radical precisa del colangiocarcinoma hilar, la disección de ganglios linfáticos circundantes y la anastomosis biliar-entérica. Esto representa una terapia quirúrgica definitiva significativa para el colangiocarcinoma hilar en fase temprana.

Resumen

La resección radical para el colangiocarcinoma hilar es especialmente difícil debido a la complejidad de la anatomía y los altos riesgos operatorios. Aunque se ha utilizado cirugía laparoscópica convencional con tasas de resección R0 reportadas del 86,3%, está limitada en precisión y compleja reconstrucción vascular o biliar. La cirugía asistida por robot supera estas limitaciones mediante la visualización tridimensional, la mayor maniobrabilidad de los instrumentos y la filtración de temblores. Este enfoque se asocia a una reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria en comparación con las técnicas laparoscópicas y abiertas, y demuestra una capacidad superior en reconstrucciones complejas. Sus técnicas de sutura refinadas acortan el tiempo de anastomosis y reducen el riesgo de fugas biliares postoperatorias. Este artículo detalla la técnica de utilizar asistencia robótica para la resección radical precisa del colangiocarcinoma hilar. Este enfoque aprovecha plenamente las ventajas robóticas para lograr linfadenectomias más completas, una evaluación precisa de la invasión vascular y una anastomosis biliar-entérica más eficiente. Este enfoque representa una opción factible y segura para el colangiocarcinoma hilar tipo I de bismuto, pendiente de validación mediante estudios de mayor envergadura.

Introducción

La resección radical del colangiocarcinoma hilar sigue siendo uno de los procedimientos más complejos en la cirugía hepatobiliar. Con los avances en técnicas quirúrgicas y la promoción de modelos de tratamiento multidisciplinares, su gestión actual se caracteriza por los siguientes aspectos: En primer lugar, la innovación en técnicas quirúrgicas y terapia de conversión, mediante enfoques combinados como el drenaje biliar preoperatorio, la embolización selectiva de la vena porta, la resección y reconstrucción vascular y la hepatectomía extendida, han incrementado la tasa de conversión y la tasa de resección radical para tumores inicialmente^{irresecables 1.} En segundo lugar, la cirugía mínimamente invasiva avanza gracias a la exploración continua. Algunos equipos han reportado que se ha logrado una tasa de resección R0 del 86,3% con la resección radical^{laparoscópica 2}. En tercer lugar, la complejidad anatómica y los riesgos quirúrgicos suponen desafíos significativos. El colangiocarcinoma hilar afecta frecuentemente la arteria hepática, la vena porta y la confluencia biliar, requiriendo una disección y reconstrucción precisa de las estructuras vasculares y biliares durante la^{cirugía 3}. Además, el alto riesgo de complicaciones postoperatorias como infecciones y fugas anastomóticas requiere una considerable experiencia quirúrgica, lo que hace que el procedimiento sea muy exigente.

En la cirugía mínimamente invasiva tradicional para colangiocarcinoma hilar, la cirugía laparoscópica ofrece ventajas como una recuperación postoperatoria más rápida, reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria y una tasa relativamente alta de resección R0; sin embargo, se asocia a tiempos operativos más largos y a una curva de aprendizaje técnica^{pronunciada 4,5,6}. La cirugía asistida por robot proporciona una mayor precisión y maniobrabilidad, resultando en una pérdida de sangre significativamente menor que tanto la laparoscópica como la abierta, así como un rendimiento superior en procedimientos reconstructivos complejos. La plataforma robótica permite suturas más precisas, un tiempo de anastomosis más corto y una menor incidencia de fugas biliares postoperatorias. No obstante, requiere un periodo de aprendizaje prolongado para los cirujanos y supone costes considerablemente mayores para los^{pacientes 7,8}. Para el colangiocarcinoma hilar tipo I de bismuto, la resección radical asistida por robot demuestra ventajas notables en precisión y mínima invasividad, aunque su adopción generalizada sigue limitada por desafíos técnicos y barreras^{económicas 9,10}. En centros médicos con experiencia, este enfoque puede considerarse una opción segura y factible.

Este estudio tiene como objetivo demostrar la técnica de resección radical asistida por robot paso a paso para el colangiocarcinoma hilar tipo I de bismuto. En resumen, este protocolo es más adecuado para la enfermedad en fase temprana (Bismuto I) y requiere un equipo experimentado en cirugía robótica hepatobiliar.

Características del paciente

Un paciente masculino de 65 años fue ingresado el 22 de febrero de 2025, presentándose con "orina oscura durante 10 días, acompañada de ictericia de la piel y esclerótica y dolor abdominal superior durante 3 días." Las investigaciones de laboratorio revelaron: bilirrubina total 275 μmol/L y CA19-9 262,0 U/mL. Resonancia magnética La colangiopancreatografía (MRCP) demostró una masa irregular de tejido blando en el conducto biliar común proximal (CBD), con dilatación del sistema biliar aguas arriba. Se visualizó un nódulo irregular de tejidos blandos, de aproximadamente 27 mm x 17 mm x 13 mm, en el CBD proximal, causando la oclusión luminal correspondiente (Figura 1 y Vídeo 1). La tomografía computarizada abdominal sin contraste y con contraste mostró lesiones de tejidos blandos en el conducto biliar común, el conducto hepático común (CHD) y el conducto quístico, asociadas a la dilatación de los conductos biliares aguas arriba, sugestivos de posible colangiocarcinoma (Figura 2 y Vídeo 2). Las paredes del conducto biliar común (específicamente los segmentos supraduodenal y retroduodenal) y el conducto hepático común estaban heterogéneamente engrosadas, con un nódulo de tejido blando localizado que medía aproximadamente 26 mm x 17 mm en sección transversal. Se observaron ganglios linfáticos agrandados en la porta hepatis, siendo el mayor de unos 11 mm de diámetro en eje corto. La evaluación exhaustiva llevó a un diagnóstico de colangiocarcinoma (Bismuto Tipo I), clínicamente estadado como cT1N0M0 IA.

Tras el ingreso, inicialmente se realizó colangiodrenaje transhepático percutáneo (PTCD) para la descompresión biliar. Una semana después, el paciente fue sometido a una "resección radical asistida por robot por colangiocarcinoma hilar" bajo anestesia general con intubación endotraqueal.

Protocolo

El procedimiento quirúrgico fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Popular Qingyuan, Universidad Médica de Guangzhou. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente y los familiares, aprobado por el comité de ética del hospital. La condición se discutió con el paciente y los familiares, y se realizó el tratamiento quirúrgico basándose en la decisión informada tomada. Los consumibles y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Evaluación preoperatoria y drenaje biliar

1. Realizar colangiodrenaje transhepático percutáneo para aliviar la obstrucción biliar y reducir la ictericia tras el ingreso.
2. Completar una evaluación preoperatoria integral y una estadificación basada en hallazgos de laboratorio y en imágenes multimodales para confirmar el diagnóstico y la elegibilidad quirúrgica.

2. Técnica quirúrgica

1. Anestesia y acceso
   1. Inducir anestesia general y colocar al paciente en posición supina con piernas abiertas y posición de Trendelenburg inversa moderada (siguiendo protocolos institucionalmente aprobados).
   2. Despliega el sistema robótico quirúrgico, colocando los brazos instrumentales 1-4 de derecha a izquierda del paciente. Asigna el laparoscopio al Brazo 3 (Figura 3).
   3. Establecer el neumoperitoneo e insertar el puerto laparoscópico inicial. Bajo visión directa, coloca cinco trocadores.
      1. Insertar un trocar de 8 mm 2 cm por debajo del margen costal derecho en la línea axilar anterior del Brazo 1.
      2. Coloque otro trocar de 8 mm 2 cm por encima del umbligo, en la línea medioclavicular derecha para el brazo 2.
      3. Coloca el puerto de la cámara 1 cm por encima del umbligo usando un trocar de 8 mm y conéctalo al Brazo 3.
      4. Insertar un cuarto trocar de 8 mm 2 cm por encima del umbligo en la línea medioclavicular izquierda para el brazo 4.
      5. Coloque un puerto asistente de 12 mm 5 cm por debajo del umbligo, en la línea medioclavicular derecha.
   4. Ajusta la colocación del trocar según sea necesario según la anatomía y las necesidades quirúrgicas del paciente.
2. Exploración abdominal
   1. Inspecciona sistemáticamente la cavidad abdominal en busca de cualquier lesión iatrogénica, ascitis o anomalía.
   2. Identificar la decoloración hepática, el catéter PTCD en el lóbulo hepático izquierdo, la vesícula biliar distendida y una masa firme (aproximadamente 3,0 cm × 2,5 cm) en el conducto biliar común proximal con linfadenopatía regional (Figura 4).
   3. Confirmar la ausencia de dilatación distal del conducto biliar común, anomalías gastrointestinales o nódulos peritoneales. Proceder con la resección de colangiocarcinoma asistida por robot.
3. Movilización, disección de ganglios linfáticos y división de los conductos
   1. Realiza una maniobra de Kocher para movilizar el duodeno. Disecciona la estación de ganglios linfáticos 13a.
   2. Abre el ligamento hepatoduodenal. Identificar y exponer la arteria hepática común y la arteria gastroduodenal (GDA); luego liga y divide la GDA (Figura 5).
   3. Esqueletiza el ligamento hepatoduodenal, limpiando los tejidos linfáticos y conectivos alrededor de la arteria hepática común (estación 8) y dentro del ligamento (estación 12) (Figura 6).
   4. Esqueletose cuidadosamente las arterias hepáticas derecha, derecha e izquierda. Separar la masa común del conducto biliar de la arteria hepática derecha, confirmando que no hay^{invasión 11}.
   5. Expone la vena porta y confirma que no hay afectación tumoral. Movilizar, ligar y dividir el conducto biliar común cerca del borde pancreático. Envía el margen distal para la sección congelada.
4. Colecistectomía y división de los conductos
   1. Retrae la vesícula biliar usando una pinza atraumática. Diseccionarlo desde el fondo de ojo hacia abajo y liberarlo de la fosa de la vesícula biliar (Figura 7).
   2. Separa el tumor de la arteria hepática derecha, preservando la arteria hepática derecha (Figura 8).
   3. Baja la placa hilar. Identifica los conductos hepáticos izquierdo y derecho.
   4. Transectar el conducto hepático común con tijeras superiores a la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Tras la transección, se identificaron claramente los orificios del conducto sectorial anterior derecho, del conducto sectorial posterior derecho, del conducto(s) caudado(s) y del conducto hepático izquierdo fueron claramente canulados individualmente con tubos de stent para facilitar la posterior hepaticojejunostomía (Figura 9).
   5. Reseccionar el conducto biliar común distal (Figura 10) y enviar la muestra del tumor biliar para análisis de la sección congelada.
5. Reconstrucción biliar-entérica
   1. Transectar el yeyuno 15 cm distal al ligamento de Treitz. Lleva la rama de Roux retrocólicamente al hilo hepático.
   2. Realizar una hepaticojejunostomía entre la confluencia del conducto hepático y la extremidad de Roux. Coloca un stent biliar interno sobre la anastomosis.
   3. Sutura continuamente las paredes anterior y posterior de la anastomosis usando una sutura con púas 3-0 (Figura 11).
   4. Crea una jejunojejunostomía lateral a 50 cm distal de la hepaticojejunostomía utilizando una grapadora lineal (Figura 12).
6. Riego, drenaje, cierre y recuperación de ejemplares
   1. Riega bien la cavidad abdominal con solución salina tibia. Lograr una hemostasia completa.
   2. Coloque un drenaje de succión cerrada posterior al ligamento hepatoduodenal y exteriorízalo a través de una incisión separada en el cuadrante superior derecho.
   3. Recupera la muestra quirúrgica a través del puerto umbilical. Verifica que los conteos de instrumentos y esponjas sean correctos.
   4. Cierra los defectos fasciales en todos los sitios del trocar y luego cierra todas las incisiones en la piel.
7. Finalización del procedimiento
   1. Confirmar la finalización exitosa del procedimiento sin complicaciones intraoperatorias.
   2. Documentar un curso de anestesia satisfactorio, pérdida de sangre estimada de aproximadamente 30 mL y no requerir transfusión de sangre.
   3. Revisa la muestra con la familia del paciente y envíala para un análisis patológico permanente. Trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización postoperatoria. Para los procedimientos clave de los pasos 2.2-2.6 de esta cirugía, consulte el vídeo 3.

Resultados

Durante la operación, primero diseccionamos la zona hilar, priorizando la arteria hepática, y finalmente evaluamos la invasión de la arteria hepática y la resecabilidad del tumor. Mientras tanto, diseccionamos a fondo los ganglios linfáticos, facilitando la resección de la lesión y facilitando la cirugía. Finalmente, aprovechando las ventajas del robot, realizamos la colangioenterostomía con precisión y la operación se completó con éxito. El paciente se recuperó y fue dado de alta 9 días...

Discusión

Los sistemas asistidos por robótica demuestran ventajas técnicas significativas en la resección radical para el colangiocarcinoma hilar (PHCC), especialmente en la precisión de la disección vascular y la reconstrucción^{biliar 6,12}. Mientras que la laparoscopia tradicional logra resultados mínimamente invasivos (con una literatura que informa de tasas de resección R0 del 86,3%), su visualización bidimensional y articulación limitad...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Pinzas de agarre	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1305	Utilizado para la exposición de tejidos, tracción, disección y separación durante la cirugía
Laparoscopio	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Utilizado para visualización intraoperatoria
Gancho Monopolar	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1314	Utilizado para disección precisa de tejidos, despojado, gancho/división, coagulación y fulguración
Tijeras monopolares	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1311	Utilizado para disección quirúrgica, separación y hemostasia de tejidos
Sistema robótico quirúrgico médico Shenzhen Jingfeng	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP2000	Apoyar la operación de la cirugía
El bisturí ultrasónico de un solo uso	Shenzhen Jingfeng MEDICAL Technology Co., Ltd.	MP1500	Utilizado para la transección segura de tejidos altamente vascularizados y para la disección y separación precisas