Colemotomía laparoscópica de incisión única más un puerto con sutura primaria para coledocolitiasia

Resumen

Este estudio demuestra que la exploración laparoscópica del conducto biliar común con una sola incisión y un solo puerto con sutura primaria es una alternativa segura, eficaz y mínimamente invasiva para la coledocolitiasis, ofreciendo una recuperación más rápida y una seguridad comparable a los enfoques tradicionales.

Resumen

El propósito de este protocolo de estudio es describir y verificar la seguridad, viabilidad y eficacia de la coletodotomía laparoscópica de incisión única más un puerto (S+1) con sutura primaria para el tratamiento de la coledocolitiasis, con el objetivo de equilibrar la invasividad mínima, la precisión quirúrgica y una recuperación mejorada del grupo S+1 del paciente. Este estudio incluyó pacientes con coledocolitiasi que se sometieron al procedimiento quirúrgico objetivo y seleccionó pacientes concurrentes que recibieron coledocolitotomía laparoscópica tradicional multipuerto con drenaje por tubo T como grupo control. El protocolo quirúrgico específico incluye la colocación de un trocar transumbilical multicanal y un puerto auxiliar subxifoide de 5 o 10 mm para optimizar la distribución de los instrumentos; realizar una incisión longitudinal en el conducto biliar común (CBD) usando una pequeña aguja electrificada para la extracción de cálculos; y suturar el CBD con suturas absorbibles 5-0. Se utilizó colederoscopia intraoperatoria para confirmar la eliminación de cálculos, y se compararon indicadores perioperatorios, incluyendo el tiempo de operación, la pérdida de sangre intraoperatoria, la estancia hospitalaria postoperatoria y la tasa de complicaciones, entre ambos grupos. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de sangre intraoperatoria ni en la tasa total de complicaciones entre ambos grupos; sin embargo, el grupo S+1 tuvo un tiempo operatorio significativamente más corto, tiempo de flatus postoperatorio y estancia hospitalaria. Las complicaciones (como fugas biliares y cálculos residuales) en ambos grupos se resolvieron mediante intervenciones mínimamente invasivas sin necesidad de reoperación. Este procedimiento quirúrgico ofrece una opción mínimamente invasiva segura y eficaz para el tratamiento de la coledocolitiasis. Mientras evita complicaciones relacionadas con la sonda T, también tiene las ventajas del efecto cosmético y la recuperación acelerada, proporcionando una base para su aplicación clínica en pacientes seleccionados adecuadamente.

Introducción

La coledocolitiasis es una enfermedad prevalente en la cirugía hepatobiliar. Sin una intervención oportuna, puede derivar en complicaciones graves como colangitis aguda, ictericia obstructiva y pancreatitis biliar, que incluso pueden ser potencialmente^{mortales 1}. Actualmente, el tratamiento quirúrgico sigue siendo el principal pilar de la coledocolitiasis. El enfoque quirúrgico tradicional es la exploración laparoscópica del conducto biliar común (LCBDE) combinada con drenaje por tubo T, que puede eliminar eficazmente las piedras. Sin embargo, durante el periodo de permanencia de la sonda T, es probable que ocurran complicaciones como obstrucción del tubo de drenaje, infección y desequilibrio electrolítico. Además, la permanencia prolongada de la sonda en T prolonga la estancia hospitalaria de los pacientes, aumenta la carga médica y supone molestias en su vida^{diaria 2}.

Con el avance de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la sutura primaria tras la EDLC ha atraído cada vez más atención. Al suturar directamente la pared del conducto biliar, este enfoque evita complicaciones relacionadas con la sonda T y acorta el periodo de recuperación de^{los pacientes 3}. Mientras tanto, la aplicación de la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS, definida como cirugía laparoscópica realizada mediante una sola incisión abdominal) reduce aún más el trauma quirúrgico, ofreciendo ventajas mínimamente invasivas y resultados estéticos superiores⁴. Los beneficios estéticos de la SIS son especialmente valorados por los pacientes, ya que la incisión transumbilical única está bien oculta y resulta en cicatrices mínimas, lo que mejora significativamente la calidad de vida postoperatoria en comparación con los enfoques laparoscópicos convencionales^{de múltiples puertos.} Sin embargo, la SILS pura es propensa al efecto de los palillos —un fenómeno de interferencia instrumental— que aumenta significativamente la dificultad quirúrgica, especialmente en la manipulación delicada del tracto biliar. Para equilibrar la naturaleza mínimamente invasiva y la comodidad operativa, ha surgido la técnica laparoscópica de incisión única más un puerto (S+1). Este enfoque híbrido mantiene las características mínimamente invasivas de SILS y mejora la flexibilidad de operación por instrumentos mediante un puerto auxiliar adicional, proporcionando una mejor exposición y maniobrabilidad para operaciones complejas del tracto^{biliar 6}.

Para fortalecer el posicionamiento clínico del LCBDE laparoscópico S+1 con sutura primaria, son esenciales una clara orientación práctica de aplicabilidad, consideraciones de selección de pacientes y requisitos técnicos previos. Los criterios de selección de pacientes para esta técnica incluyen: (1) pacientes con coledocolitiasi confirmada (cálculos individuales o múltiples) sin colangitis aguda grave ni colangiiectasis; (2) conducto biliar común distal (CBD) sin obstrucciones, confirmado por imágenes preoperatorias (ecografía abdominal o tomografía computarizada); (3) no hay antecedentes de cirugía abdominal superior que pueda causar adherencias intraabdominales; y (4) buena función cardiopulmonar para tolerar la anestesia general. Los requisitos técnicos incluyen habilidades competentes de sutura laparoscópica, familiaridad con la extracción de piedras coledoscópicas y experiencia en el manejo de complicaciones mínimamente invasivas del tracto biliar. A pesar de las ventajas teóricas de la técnica S+1, su seguridad, viabilidad y eficacia a largo plazo en el tratamiento de la coledocolitiasis aún requieren evidencia clínica de alta calidad para^{apoyarlo 7}. Por ello, este estudio pretende explorar sistemáticamente el valor de aplicación clínica de la LCBDE laparoscópica S+1 con sutura primaria en el tratamiento de la coledocolitiasis, con el fin de proporcionar referencias basadas en la evidencia para el tratamiento mínimamente invasivo de esta enfermedad.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Dongguan Tungwah, que eximió el requisito de consentimiento informado debido al diseño retrospectivo anónimo de este estudio.

1. Criterios de selección de pacientes

1. Criterios de inclusión: Incluir participantes diagnosticados con coledocolitiasis confirmada por imagen preoperatoria (ecografía, TC o colangiopancreatografía por resonancia magnética [MRCP]); de 18 a 80 años; clasificación I–III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA); diámetro del conducto biliar común (CBD) ≥8 mm en la imagen preoperatoria; y la provisión de consentimiento informado por escrito.
2. Criterios de exclusión: excluir a los participantes con colangitis supurativa aguda o pancreatitis biliar grave; cálculos de conductos intrahepáticos que requieren hepatolitotomía o litotripsia; sospecha de malignidad biliar o antecedentes de cirugía del tracto biliar; diámetro del CBD <6 mm; antecedentes de cirugía abdominal superior que impidiera el acceso laparoscópico; coagulopatía (ratio internacional normalizado [INR] >1,5) o trastornos hemorrágicos no controlados; embarazo o lactancia; y la incapacidad para tolerar anestesia general o neuoperitoneo.

2. Investigaciones preoperatorias

1. Pruebas de laboratorio
   1. Realizar pruebas de función hepática (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], bilirrubina total [TBil], bilirrubina directa [DBil], fosfatasa alcalina [ALP], gamma-glutamil transferasa [GGT]).
   2. Realizar pruebas de función renal (nitrógeno ureico en sangre [BUN], creatinina [Cr]). Realiza un hemograma completo (CBC) con diagnóstico diferencial. Realizar un perfil de coagulación (tiempo de protrombina [PT], tiempo de tromboplastina parcial activada [APTT], INR). Realiza tipificación sanguínea y crossmatch. Realiza mediciones séricas de amilasa y lipasa.
2. Imagen y evaluación cardiopulmonar
   1. Realizar electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax. Obtén una consulta de cardiología si lo indican los hallazgos del ECG o la historia cardíaca.
   2. Realizar una ecografía Doppler en color del sistema hepatobiliar. Realizar tomografía computarizada (TC) con contraste del abdomen superior o colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) cuando sea necesario.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Preparación y posicionamiento del paciente
   1. Administrar anestesia general con intubación endotraqueal siguiendo los protocolos institucionales. Colocar al paciente en posición supina con los brazos extendidos lateralmente.
   2. Prepara el campo quirúrgico desde los pezones hasta el pubis. Desinfectar la piel con una solución al 10% de povidona-yodo; Aplica cortinas estériles.
   3. Inserta una sonda nasogástrica y un catéter de Foley para descomprimir el estómago y la vejiga.
      Colocación de trocar y establecimiento de neumoperitoneo
   4. Realizar una incisión curvilínea de 15–20 mm a través del ombligo utilizando un bisturí quirúrgico (Figura 1). Inserta un dispositivo multicanal de un solo puerto (TriPort o puerto SILS) en la cavidad peritoneal bajo visualización directa.
      NOTA: El puerto multicanal suele alojar de tres a cinco instrumentos simultáneamente, incluyendo un laparoscopio de 5 mm o 10 mm.
   5. Insuflar dióxido de carbono (CO₂) a través de un canal para mantener la presión intraabdominal en 12–14 mmHg.
   6. Haz una incisión de 5 mm o 10 mm en la línea media o en la región subxifoides paramediana derecha. Insertar un trocar de 5 mm o 10 mm a través de esta incisión bajo guía laparoscópica (Figura 1, Figura 2).
2. Exposición y disección
   1. Colocar al paciente en posición inversa de Trendelenburg con una inclinación de 15° a la izquierda para desplazar el tracto gastrointestinal y el epimento hacia abajo.
   2. Inserta un laparoscopio de 5 mm a 30° por el puerto umbilical. Agarrar el fondo de ojo de la vesícula o la bolsa de Hartmann con las pinzas de agarre atraumáticas introducidas a través del puerto umbilical; retrae superior y lateralmente.
   3. Agarra el infundíbulo con un segundo pinza a través del puerto subxifoideo; Aplica contratracción. Incisa la serosa que cubre el triángulo de Calot usando electrocauterización (gancho o espátula, corriente de coagulación de 20–30 W).
   4. Limpia tejido linfático y adiposo para exponer el conducto quístico y la arteria quística. Ligar la arteria quística con clips de polímero bloqueados (5 mm, por ejemplo, Hem-o-lok) colocados proximal y distalmente; Divide con tijeras laparoscópicas.
   5. Diseca el conducto quístico circunferencialmente hasta su unión con el conducto biliar común (CBD).
3. Manejo del conducto quístico y coledocotomía
   1. Aplica una tracción anterolateral suave en el conducto quístico usando pinzas atraumáticas solo sobre la capa seromuscular (evita la compresión de grosor total).
   2. Coloque un clip polimérico de bloqueo (5 mm) en el conducto quístico distal adyacente a la vesícula biliar para obstruir temporalmente el flujo biliar desde la vesícula.
   3. Endereza una sutura de polipropileno 5-0 en una aguja de cuerpo redondo usando un portaagujas. Sujeta una sutura de seda 2-0 a la cola de aguja como medida de seguridad para evitar la pérdida intraabdominal de la aguja.
   4. Sujeta el punto medio de la aguja con un portaagujas laparoscópico conectado a electrocautería monopolar (corriente de corte de 20 W). Realiza una incisión longitudinal de 10 mm en la pared anterior del CBD usando la aguja electrificada (Figura 3A).
      PRECAUCIÓN: Evite la electrocauterización excesiva para evitar lesiones termales en la pared posterior del conducto biliar.
4. Colecidocoscopia y extracción de piedras
   1. Inserta un coledoscopio flexible de 5 mm a través del trocar subxifoide. Avanza el coledoscopio hacia el CBD a través de la coledocotomía.
   2. Examina sistemáticamente los segmentos proximal (hepático) y distal (duodenal). Captura las piedras visualizadas usando una cesta de recuperación de piedras Dormia (3F o 4F) introducida a través del canal de trabajo del coledoscopio.
   3. Recuperar piedras mediante visualización directa; repite hasta que se logre la autorización completa (Figura 3B). Confirma la patencia del esfínter de Oddi visualizando el paso del coledoscopio hacia el duodeno o observando el flujo salino hacia el duodeno.
      NOTA: Si se encuentra resistencia durante el paso del coledoscopio, no forces; Revisa si hay estenosis o piedras impactadas.
5. Cierre del conducto primario
   1. Prepara una sutura absorbible monofilamento 5-0 (polidioxanona, PDS) en una aguja de cuerpo redondo (17 mm, 1/2 círculo). Cierra la coledocotomía usando cualquiera de los siguientes requisitos.
      1. Técnica de sutura continua: Insertar la aguja a 2 mm del borde de la incisión, saliendo 2 mm desde el borde opuesto. Toma entre 4 y 6 bocados con un espaciado de 1,5 a 2 mm entre cada bocado. Mantén una tensión constante en la sutura hasta aproximar los bordes sin estrangular. Completar el cierre con un nudo cirujano intracorpóreo seguido de tres semi-nudos alternados.
      2. Técnica de sutura interrumpida: Colocar 3–5 suturas interrumpidas con un espacio de 2 mm. Asegura cada sutura con un nudo cirujano intracorpóreo seguido de tres semi-nudos alternados. Asegúrate de que todos los nudos sean extracanaliculares para evitar un nido intraluminal en la formación de piedras (Figura 3C,D).
         PRECAUCIÓN: Evita la tensión excesiva que pueda causar isquemia tisular o desgarros de sutura.
6. Pruebas de fugas y colecistectomía
   1. Coloca una gasa estéril sobre el CBD suturado. Riega la zona supraduodenal con solución fisiológica normal.
   2. Observa la aparición de manchas biliares en la gasa durante 3–5 minutos. Si se detecta fuga biliar, coloque suturas adicionales interrumpidas en el lugar de la fuga.
   3. Realizar colecistectomía: Retraer el fondo ocular de la vesícula por encima y dividirse la arteria quística entre clips si no está previamente ligada. Divide el conducto quístico entre clips poliméricos de bloqueo (5 mm) colocados proximal (lado CBD) y distal (lado de la vesícula biliar). Disecciona la vesícula biliar del lecho hepático usando tijeras ultrasónicas (As armónico, nivel 3) o electrocauterización (gancho, 20–30 W). Extrae la vesícula biliar a través del puerto umbilical dentro de una endobolsa.
7. Finalización y drenaje
   1. Riega bien el espacio subhepático con solución salina tibia normal. Succión de todo el irrigante y líquido acumulado. Inserta un drenaje de succión cerrado 19-Fr a través del sitio subxifoide del trocar.
   2. Coloca la punta de drenaje en el foramen de Winslow bajo visión directa. Asegura el drenaje a la piel con sutura de seda 2-0. Retirar todos los trocaros bajo visualización laparoscópica para confirmar la hemostasia.
   3. Cierra la fascia umbilical con suturas absorbibles interrumpidas 1-0. Incisiones cutáneas aproximadas con suturas subcutáneas absorbibles 4-0. Aplica apósitos estériles.

4. Manejo postoperatorio

1. Cuidados postoperatorios inmediatos (0–24 h)
   1. Controla los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura) cada 4 horas durante las primeras 24 horas.
   2. Administrar líquidos intravenosos (lactato de Ringer o solución salina normal) a 80–100 mL/h para mantener la hidratación y el equilibrio electrolítico.
   3. Administrar antibióticos intravenosos (cefalosporinas de tercera generación o alternativas según protocolos locales) durante 24–48 horas postoperatorias.
   4. Administrar agentes hepatoprotectores (por ejemplo, ademetionina 1000 mg IV al día) si se indica disfunción hepática preoperatoria.
   5. Mantener la descompresión de la trompa nasogástrica hasta que vuelvan los sonidos intestinales o el paso de flatos.  Mantener el catéter de Foley hasta que el paciente esté en proceso de ambulación (normalmente 24 horas).
2. Recuperación y marcha
   1. Inicia la ingesta oral de agua (30–50 mL cada 2 horas) 6 horas después de la operación si no hay náuseas ni vómitos. Avanza a una dieta líquida en el primer día postoperatorio y luego a una dieta blanda según se tolere.
   2. Fomenta sentarse junto a la cama en la noche del día 0 postoperatorio. Ayuda con la deambulación desde el primer día postoperatorio, mínimo 3 veces al día. Administrar analgésicos (analgesia controlada por el paciente [PCA] o antiinflamatorios no esteroideos intravenosos/orales [AINEs] según sea necesario).
3. Gestión de drenajes
   1. Registra el volumen y el carácter de salida del drenaje cada 8 horas. Retirar el drenaje cuando: La salida es de <50 mL/24 h, el líquido es seroso (no bilioso ni purulento), no hay evidencia de fuga biliar (líquido de drenaje, bilirrubina < bilirrubina sérica), que normalmente se logra en los días postoperatorios 3–5.
   2. Si persiste la salida biliar >100 mL/24 h, obtén una medición de bilirrubina en el líquido de drenaje y considera la CPRE con esfinterotomía y colocación de stent.
4. Criterios de alta
   1. Alta cuando el paciente tolera la dieta oral sin náuseas ni vómitos, afebril durante ≥24 horas, control adecuado del dolor con analgésicos orales, ambulancia independiente, retira el drenaje (si corresponde), pruebas de función hepática normales o casi normales (que tienden a la línea base preoperatoria), y se informa al paciente sobre signos de complicaciones (fiebre, ictericia, dolor abdominal) y se programa una cita de seguimiento.

5. Seguimiento

1. Programa una consulta ambulatoria a las 2 semanas del alta para la evaluación de la herida y revisión de síntomas.
2. Realizar pruebas de función hepática a las 4 semanas postoperatorias.
3. Programa una ecografía abdominal a los 3 meses para excluir cálculos recurrentes o estenosis biliar. Programa un seguimiento a largo plazo anualmente o según lo indique clínicamente.

Resultados

Entre enero de 2022 y enero de 2025, nuestro departamento realizó una exploración laparoscópica S+1 del conducto biliar común (LCBDE) con sutura primaria en 56 pacientes. Durante el mismo periodo, se seleccionaron 55 pacientes que se sometieron a LCBDE tradicional con drenaje por tubo T como grupo de control para análisis comparativo. Todos los datos se expresaron como media ± desviación estándar (DS). Las comparaciones de significación entre grupos se analizaron utilizando la prueba del...

Discusión

La filosofía central de la cirugía mínimamente invasiva es buscar continuamente la reducción del trauma y una recuperación más rápida, garantizando la seguridad quirúrgica y la eficacia terapéutica ^8,9. Este estudio integra la técnica laparoscópica con la sutura primaria tras la exploración del conducto biliar común, ya que ninguno de los 56 pacientes de este grupo desarrolló estenosis biliar. Nuestros hallazgos indican que este ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Google Forms	Google LLC	N/A	Se utiliza para distribuir y recopilar respuestas para la encuesta online
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	N/A	Utilizado para la organización y exportación de datos antes del análisis
Base de Datos PubMed	Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.	N/A	Utilizado para revisión bibliográfica y recuperación de referencias
Cuestionario	Liu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B Percepciones de los estudiantes de medicina estadounidenses sobre la inteligencia artificial en medicina: Estudio de Encuestas de Métodos Mixtos JMIR Med Educ 2022; 8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	N/A	Cuestionario validado que evalúa las percepciones de la IA en la medicina, adaptado de un estudio previamente publicado en JMIR Medical Education (2022)
R (Software estadístico)	Fundación R para la Computación Estadística	N/A	Utilizado para análisis estadístico y visualización de datos