Carcinoma cutáneo de células escamosas con hipercalcemia maligna y metástasis ósea: informe perioperatorio de amputación por encima de la rodilla

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para optimizar el manejo perioperatorio en pacientes con carcinoma cutáneo de células escamosas complicado por hipercalcemia asociada a la malignidad.

Resumen

La hipercalcemia asociada a malignidades (MAH) es una de las emergencias metabólicas más frecuentes y potencialmente mortales en oncología; sin embargo, rara vez se observa en el carcinoma escamoso cutáneo (CCC). Informamos del manejo perioperatorio de un hombre de 48 años con una cicatriz anterior de rodilla izquierda de larga duración, complicada por una ulceración recurrente. En agosto de 2024, la patología confirmó un cSCC bien diferenciado; sin embargo, el paciente se perdió para el seguimiento. Un año después, presentó una úlcera progresiva, fatiga, hipercalcemia severa y insuficiencia renal. La evaluación de laboratorio reveló niveles suprimidos de hormona paratiroidea (PTH) compatibles con MAH. La angiografía por tomografía computarizada mostró ulceraciones extensas con destrucción ósea y afectación vascular, y la FAPI-PET/CT confirmó recurrencia local y metástasis esqueléticas en la tibia contralateral.

La optimización preoperatoria consistió en reanimación cristaloide isotónica, calcitonina, terapia antirresorptiva con bisfosfonatos intravenosos o denosumab, y terapia de reemplazo renal continuo de corta duración según se indicara, permitiendo al paciente cumplir los criterios fisiológicos requeridos para la inducción de la anestesia. Se realizó una amputación por encima de la rodilla mediante control vascular escalonado con monitorización hemodinámica continua, seguida de un ingreso en la unidad de cuidados intensivos para una terapia específica de reducción de calcio y soporte orgánico. El curso postoperatorio fue notable por la ausencia de arritmias fatales o una infección quirúrgica profunda.

Este caso destaca que, en el cSCC complicado por MAH, metástasis esqueléticas e infección crónica, la adhesión a umbrales fisiológicos explícitos para la inducción anestesiática dentro de una vía perioperatoria estandarizada —combinada con imágenes avanzadas para estratificación metabólica y anatómica— puede crear una ventana de tiempo quirúrgica segura, mitigar riesgos agudos y mejorar la viabilidad y seguridad de una cirugía oncológica definitiva en un entorno de alto riesgo.

Introducción

La hipercalcemia asociada a la malignidad es una de las emergencias electrolíticas más comunes y potencialmente mortales entre pacientes hospitalizados con cáncer ^1,2. El tratamiento basado en la evidencia se centra en el uso de reanimación cristaloide isotónica, calcitonina y terapia antirresorptiva ^1,2. En el entorno perioperatorio, la prevención de arritmias fatales e inestabilidad hemodinámica es fundamental³. Fisiopatológicamente, los mecanismos humorales mediados por péptidos relacionados con la hormona paratiroidea son los más comunes; La hipercalcemia osteolítica por metástasis esqueléticas y la hipercalcemia mediada por 1,25-dihidroxivitamina D pueden ocurrir solas o en^{combinación 1,2}. El fenotipo típico de laboratorio presenta niveles suprimidos de hormona paratiroidea (PTH) con niveles elevados de péptidos relacionados con la hormona paratiroidea (PTHrP)². En muchos casos, la hipercalcemia asociada a la malignidad se caracteriza por un elevado del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), que estimula la reabsorción renal de calcio y la reabsorción ósea, conduciendo a una marcada hipercalcemia. El carcinoma cutáneo o de células escamosas derivadas de heridas crónicas (úlcera de Marjolin) complicado por hipercalcemia asociada a una malignidad es poco frecuente. Los casos reportados generalmente muestran positividad de péptidos relacionada con la hormona paratiroidea y requieren control simultáneo de la hipercalcemia y la eliminación definitiva de la lesión^causante 4,5,6,7. El denosumab es una opción eficaz para pacientes refractarios a los bisfosfonatos o con insuficiencia renal⁸. El denosumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido a RANKL, el mediador clave de la diferenciación y actividad osteoclasta, reduciendo así la reabsorción ósea osteoclástica y disminuyendo eficazmente el calcio sérico, especialmente en la hipercalcemia refractaria a bisfosfonatos de^{malignidad 9}. En escenarios críticos o refractarios, la hemodiálisis intermitente o la terapia de reemplazo renal continuo pueden reducir rápidamente el calcio ionizado y corregir el estado ácido-base y volumétrico en cuestión de horas, creando una ventana de tiempo de seguridad para la anestesia y la cirugía^{mayor 10,11}. La tomografía/tomografía computarizada por emisión de positrones inhibidora de la proteína activación de fibroblastos (FAPI-PET/CT) ofrece un mayor contraste tumor-fondo que la imagen de fluorodesoxiglucosa en múltiples entornos y puede aprovecharse para avanzar en la elección quirúrgica, la planificación de márgenes y la delimitación de objetivos para radioterapia^adyuvante 12,13,14 . Las medidas perioperatorias fundamentales —incluyendo la prevención de infecciones, la normotermia y los procedimientos de control de seguridad quirúrgica— aseguran la consistencia y reproducibilidad de la atención 15,16,17. Este síndrome está asociado con resultados adversos a corto^{plazo 18}. La evaluación perioperatoria de riñón y el manejo de la lesión renal aguda se guiaron por las directrices clínicas Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), que proporcionan recomendaciones estandarizadas para el manejo de líquidos, optimización electrolítica, ajuste de medicación y criterios para la terapia de reemplazo renal¹⁹. El trabajo institucional subraya además la vigilancia oncológica ante lesiones no cicatrizantes y el acceso basado en vías para pacientes con heridas crónicas infectadas, con el fin de mitigar el riesgo^{perioperatorio 20,21}.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
Un hombre de 48 años con una cicatriz de larga duración sobre la rodilla anterior izquierda y el muslo distal experimentó ulceraciones recurrentes durante varios años, acompañadas de mal olor, anemia e hipoalbuminemia. En agosto de 2024 se realizaron desbridamientos y reconstrucción. La patología reveló carcinoma cutáneo de células escamosas bien diferenciado con márgenes epidérmicos negativos. No asistió a un seguimiento regular y estuvo desaparecido durante aproximadamente un año. En junio de 2025, presentó una úlcera dolorosa y de aumento progresivo y fatiga. Las pruebas bioquímicas ambulatorias mostraron niveles de calcio sérico críticamente elevados y disfunción renal leve a moderada. Las pruebas hospitalarias confirmaron niveles suprimidos de hormona paratiroidea (PTH) en el contexto de la hipercalcemia, lo que apoya el diagnóstico de hipercalcemia asociada a la malignidad.

Tomografía computarizada La angiografía mostró una úlcera grande en la rodilla anterior izquierda con destrucción de la rótula, fémur distal y tibia proximal, acompañada de afectación arterial y venosa y comunicaciones arteriovenosas (Figura 1). El FAPI-PET/CT mostró una absorción intensa de radiotrazadores alrededor del muslo y rodilla distal izquierdos, consistente con recurrencia local, así como una lesión focal intensamente marcador-ávida (alta captación) en la tibia proximal derecha, que posteriormente se confirmó como metástasis esquelética; no se identificaron ganglios linfáticos inguinales metabóbicamente activos (Figura 2).

Se realizó un panel completo de marcadores de laboratorio al ingresar, incluyendo calcio total, PTH, 25-hidroxivitamina D y TF (Tabla 1). El paciente demostró calcio críticamente elevado (Ca total 4,23 mmol/L) con una PTH debidamente suprimida (3,2 pg/mL), lo que confirmó hipercalcemia asociada a malignidad en lugar de hiperparatiroidismo primario. Durante el tratamiento con infusión cristaloide isotónica, calcitonina, bisfosfonatos y terapia de reemplazo renal continua, los niveles de calcio se normalizaron progresivamente, alcanzando los criterios fisiológicos requeridos para la inducción de la anestesia. Tras la optimización con reanimación cristaloide isotónica, calcitonina, terapia antirresorptiva (bisfosfonatos intravenosos o denosumab) y terapia renal continua de corta duración cuando fue necesario, la cirugía se realizó solo después de cumplir todos los criterios fisiológicos para la inducción de la anestesia. Estos criterios incluían calcio total corregido ≤2,75 mmol/L o calcio ionizado ≤1,32 mmol/L, potasio 3,5-5,0 mmol/L, magnesio ≥0,8 mmol/L, pH arterial 7,35-7,45, lactato <2 mmol/L, presión arterial media ≥65 mmHg, temperatura central ≥36,0 °C, hemoglobina ≥80-90 g/L, salida urinaria por drenaje ≥0,5 ml·kg^-¹^·h-¹ y establecimiento de al menos dos vías intravenosas periféricas de calibre 18 con acceso arterial según sea necesario. Se prepararon medicamentos de emergencia e infusiones sin calcio antes de la inducción.

Se realizó una amputación por encima de la rodilla izquierda. En el quirófano se instituyeron monitorizaciones electrocardiográficas continuas, medición invasiva de la presión arterial, monitorización de la temperatura central y evaluación de la salida y drenaje de orina. Cuando fue posible, se utilizaron bloqueos combinados de los nervios femoral y ciático para reducir los requerimientos de opioides. Se implementó el control vascular por etapas, comenzando con el control proximal del vaso y la oclusión inicial, seguido de un recontrol escalonado coordinado con las fases clave del procedimiento, incluyendo la transección ósea y la conformación del muñón. El examen patológico postoperatorio demostró carcinoma escamoso queratinizante con microespículas de queratina infiltrándose en la dermis profunda; Las biopsias en el margen mostraron proliferación descendente del epitelio atípico (Figura 3). Se integraron revisiones de pausa del equipo, recalentamiento y reevaluación del volumen intravascular antes de todos los pasos críticos del procedimiento. La secuencia operativa prevista consistió en control vascular proximal, transección ósea y modelado del muñón, cambio de mesa de instrumentos, colocación de drenaje a presión negativa y evaluación de la tensión cutánea-borde (Figura 4).

Tras la cirugía, el paciente fue trasladado directamente a la unidad de cuidados intensivos. Se reevaluaron calcio ionizado, electrolitos, gases arteriales en sangre y niveles de hemoglobina en un plazo de una hora, entre 6 y 12 horas, a las 24 horas y entre 48 y 72 horas postoperatorias. Si el calcio ionizado (Figura 5) superaba 1,35 mmol/L o si se producían arritmias ventriculares, se iniciaban escaladas terapéuticas y pruebas repetidas. El drenaje de la herida a presión negativa se mantuvo hasta que la salida de drenaje a 24 horas fue de <30-50 mL con fluido claro y colgajos bien perfundidos. Se administraron analgesia multimodal y rehabilitación temprana según protocolos estandarizados de evaluación del dolor.

La vía perioperatoria estandarizada (Figura 6) comenzó con imágenes completas y estratificación metabólica para delimitar la extensión tumoral y corregir trastornos fisiológicos. Tras cumplir los criterios predefinidos de inducción, el equipo quirúrgico evaluó la viabilidad de una resección R0. A partir de estas evaluaciones, se seleccionó una amputación por encima de la rodilla izquierda como procedimiento definitivo. El paciente fue trasladado directamente a la unidad de cuidados intensivos para un seguimiento continuado y un manejo de apoyo, asegurando una transición fluida de la intervención quirúrgica a la estabilización postoperatoria.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
El paciente inicialmente presentaba ulceración progresiva de una cicatriz crónica en la rodilla anterior izquierda, acompañada de fatiga, mal olor, anemia e hipoalbuminemia. La evaluación de laboratorio reveló niveles de calcio sérico críticamente elevados, niveles suprimidos de hormona paratiroidea (PTH) y disfunción renal leve a moderada, hallazgos compatibles con hipercalcemia asociada a malignidad (MAH). Se realizaron pruebas diagnósticas iniciales —incluyendo calcio sérico (total e ionizado), función renal y niveles de PTH— para diferenciar el hiperparatiroidismo primario de la hipercalcemia mediada por tumores, y el perfil bioquímico apoyó esta última.

Posteriormente se obtuvo la angiografía por tomografía computarizada para evaluar el grado de invasión tumoral local, la afectación vascular y la viabilidad quirúrgica. La imagen FAPI-PET/CT proporcionó además estratificación metabólica y anatómica, confirmando la recurrencia local del carcinoma cutáneo de células escamosas e identificando metástasis esqueléticas en la tibia derecha. Los diagnósticos diferenciales en el momento de la presentación incluyeron hipercalcemia relacionada con infecciones, otros síndromes paraneoplásicos y enfermedad metabólica ósea; sin embargo, estos se excluyeron basándose en correlaciones de laboratorio e imagen.

El plan de tratamiento priorizó la corrección rápida de trastornos metabólicos y la estabilización fisiológica para cumplir con los criterios predefinidos para la inducción de la anestesia. El manejo incluyó reanimación cristaloide isotónica, calcitonina para una reducción rápida de calcio, terapia antirresorptiva con bisfosfonatos intravenosos o denosumab para un control sostenido del calcio, y terapia de reemplazo renal continua de corta duración cuando fue necesario. Tras alcanzar los umbrales fisiológicos requeridos para una anestesia segura, se realizó una amputación por encima de la rodilla mediante control vascular escalonado y monitorización perioperatoria estandarizada.

La justificación de la amputación fue lograr un control oncológico definitivo mientras se reducían los riesgos de sepsis persistente, inestabilidad metabólica persistente y progresión sistémica adicional. Las complicaciones perioperatorias previstas incluían arritmias, inestabilidad hemodinámica, infección en el sitio quirúrgico y retraso en la cicatrización de heridas; Estos se abordaron mediante monitorización de cuidados intensivos, estricta vigilancia electrolítica, profilaxis de infecciones y analgesia multimodal. La estrategia general de manejo enfatizaba la integración de la corrección bioquímica, la imagen avanzada y las vías perioperatorias estructuradas para optimizar la seguridad y los resultados de la cirugía oncológica mayor en un paciente de alto riesgo.

Protocolo

Este protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang (IIT20240869A). Todos los procedimientos realizados en este estudio cumplieron con las directrices institucionales y se ajustaron a los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la participación y publicación de datos e imágenes clínicas.

1. Evaluación inicial y estabilización

1. Al ingresar, se realiza una evaluación de laboratorio inicial, que incluye calcio, fosfato, magnesio, sodio, potasio, creatinina, pruebas de función hepática e análisis de gases arteriales en sangre total e ionizados.
2. Las muestras de sangre se recogen de una vena periférica utilizando una aguja mariposa estándar de 21-G y se procesan mediante un análisis bioquímico automatizado rutinario. Se miden los niveles de hormona paratiroidea (PTH), 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D para confirmar la hipercalcemia asociada a malignidad.
3. Se establece la monitorización cardíaca continua utilizando una configuración estándar de ECG de tres derivaciones con límites de alarma establecidos para frecuencia cardíaca <40 o >120 latidos por minuto y un intervalo QTc prolongado > 500 ms. Se inicia una infusión intravenosa de solución fisiológica normal al 0,9% a 200-300 mL/h mediante una bomba de infusión a través de un catéter periférico de 18 G.
4. La producción urinaria del drenaje se monitoriza cada hora, con el objetivo de mantener ≥0,5 mL·^kg-1·^h-1. Una vez alcanzada la hidratación adecuada, se administra furosemida intravenosa de 20 mg cada 12 horas para mejorar la eliminación de calcio renal, mientras se retienen los diuréticos si la presión arterial media baja de 65 mmHg o hay oliguria.

2. Evaluación de imagen y diagnóstico

1. Se realizan estudios de imagen para determinar el grado de invasión tumoral, evaluar la afectación vascular e identificar la enfermedad metastásica.
2. Antes de la imagen, el paciente se coloca boca arriba sobre la camilla de TAC con la extremidad afectada completamente extendida y asegurada con correas de Velcro para minimizar el movimiento. Se coloca un catéter intravenoso de 18-G en la extremidad superior contralateral para la inyección de contraste, y se documentan signos vitales basales.
3. Para la angiografía por tomografía computarizada (CTA), se inyectan 100 mL de contraste yodado a través de un inyector de contraste automatizado con doble jeringuilla a una velocidad de 4 mL/s, seguido de un lavado con solución salina de 30 mL.
4. La adquisición de la fase arterial se inicia mediante seguimiento de bolo con la región de interés situada dentro de la arteria femoral, y el escaneo se activa automáticamente una vez que la mejora alcanza las 120 unidades de Hounsfield.
5. La adquisición de imagen procede desde la pelvis hasta el tobillo con un grosor de corte de 1,0 mm, y se generan reconstrucciones multiplanares en los planos sagital y coronal para evaluar la destrucción ósea y la afectación arterial y venosa.
6. El radiólogo revisa las imágenes de inmediato, centrándose en la presencia de malformaciones arteriovenosas, la implicación de los principales vasos y el grado de erosión ósea para guiar la planificación operativa.
7. Tras la CTA, se realiza tomografía por emisión de positrones inhibidora de la proteína activación de fibroblastos/tomografía computarizada (FAPI-PET/CT) para evaluar la actividad metabólica y evaluar la carga tumoral sistémica. El paciente descansa cómodamente en una sala tranquila durante 50-60 minutos tras la administración intravenosa del trazador 68Ga-FAPI para permitir una captación adecuada.
8. Justo antes de la imagen, el paciente orina para reducir el artefacto pélvico y se coloca en posición supina con ambos brazos elevados por encima de la cabeza, asegurados para evitar el movimiento. La adquisición de PET en todo el cuerpo comienza desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo utilizando una posición estándar de 2-3 minutos por posición en la cama, seguida de una corrección TC de baja dosis para medición de atenuación, reconstruida con un grosor de corte de 1,25 mm.
9. SUVmax se registra para la lesión primaria y los focos metastásicos utilizando una herramienta esférica estandarizada de región de interés. Si se identifica captación focal en un sitio metastásico sospechoso, se repiten mediciones de la región de interés dirigidas en imágenes fusionadas de PET/TC para confirmación.
10. Los mapas metabólicos se comparan con la anatomía de los CTA para asegurar la correlación entre anomalías de perfusión y distribución tumoral.
11. Se obtiene confirmación histológica cuando los hallazgos de imagen indican recurrencia. Se realiza una biopsia de punzón de 6 mm en condiciones estériles con anestesia local, utilizando lidocaína al 1% inyectada en un bloque de campo circunferencial alrededor de la lesión.
12. La muestra se recoge del borde de la lesión ulcerada, donde la interfaz viable entre tejido y tumor es más representativa. La herramienta de punzón se gira a través de la dermis y la capa subcutánea aplicando una presión constante hacia abajo, y la muestra se levanta con pinzas y se separa bruscamente en la base usando tijeras.
13. La muestra se coloca inmediatamente en formol para su fijación. La hemostasia en el lugar de la biopsia se logra mediante presión directa y se aplica un apósito estéril. Se revisan los resultados histopatológicos para confirmar el carcinoma de células escamosas, el patrón de márgenes y el grado de diferenciación.

3. Optimización preoperatoria

1. La calcitonina se administra por vía subcutánea a 4 UI/kg cada 12 horas, alternando los puntos de inyección para evitar irritación local.
2. Se selecciona la terapia antirresorptiva para reducir el calcio en función de la función renal; Se utiliza una infusión intravenosa de bisfosfonatos durante aproximadamente 30 minutos cuando la función renal es adecuada, mientras que se considera denosumab 120 mg por vía subcutánea para función renal afectada o respuesta insuficiente.
3. La terapia de reemplazo renal continuo (TRC) se inicia cuando el calcio ionizado supera los 1,6 mmol/L o permanece refractario a la terapia farmacológica. Los ajustes típicos incluyen un flujo sanguíneo de 180-220 mL/min con diálisis sin calcio a aproximadamente 1.500 mL/h y anticoagulación regional de citrato titulada según monitorización de laboratorio.
4. La cirugía solo se realiza tras cumplir los criterios fisiológicos predefinidos de inducción: calcio total corregido ≤2,75 mmol/L o calcio ionizado ≤1,32 mmol/L, potasio 3,5-5,0 mmol/L, magnesio ≥0,8 mmol/L, pH arterial 7,35-7,45, lactato <2 mmol/L, presión arterial media ≥65 mmHg, hemoglobina ≥80-90 g/L, temperatura central ≥36,0°C y salida de orina estable por drenaje ≥0,5 mL^·kg-1·^h-1.
5. Los resultados de laboratorio deben obtenerse en un plazo de 2 horas desde la entrada en quirófano.

4. Gestión operativa

1. Tras la inducción de la anestesia y la colocación de una línea arterial, el paciente se coloca en posición supina con la extremidad afectada ligeramente abducida para mejorar el acceso quirúrgico. El campo operativo se prepara utilizando un exfoliante estándar de clorhexidina y alcohol.
2. Una incisión en el colgajo de la boca de pez se delimita a mitad del muslo para asegurar un cierre bien vascularizado. La piel y el tejido subcutáneo se incisionan secuencialmente mientras se conserva el grosor del colgajo.
3. La arteria y vena femoral se disecan y pinzan, empleando control vascular por etapas con reevaluación intermitente de la estabilidad hemodinámica, incluyendo presión arterial media y ritmo cardíaco.
4. La transección ósea se realiza a mitad del muslo usando una sierra quirúrgica oscilante, biselando la superficie cortada aproximadamente a 45 grados y sellando el hueso expuesto con cera.
5. Los grupos musculares se movilizan y suturan mediante una técnica de mioplastia para proporcionar un muñón acolchado. Los nervios femoral y ciático se colocan bajo una tensión suave, se transectan bruscamente y se les permite retraerse en el tejido blando para reducir la formación de neuromas.
6. Se completa la hemostasia y se coloca y conecta un drenaje de succión cerrada de 14 Fr a presión negativa continua.
7. El cierre fascial se realiza con suturas absorbibles interrumpidas, y los colgajos cutáneos se cierran con suturas no absorbibles interrumpidas, asegurando una aproximación sin tensión. Se realiza una confirmación final de hemostasia, función de drenaje y perfusión con colgajo antes de aplicar los apósitos estériles.

5. Cuidados postoperatorios

1. El paciente es trasladado directamente a la unidad de cuidados intensivos para un seguimiento continuo cardiovascular y electrolítico. Los niveles ionizados de calcio, electrolitos, gases arteriales, lactato y hemoglobina se reevalúan una hora después de la operación, luego entre 6-12 horas, 24 horas y nuevamente entre 48 y 72 horas.
2. Si el calcio ionizado supera los 1,35 mmol/L o se producen arritmias, se reanuda la terapia dirigida. El drenaje quirúrgico permanece en su lugar hasta que la salida de drenaje disminuye a menos de 30-50 mL durante 24 horas con líquido de drenaje transparente.
3. Se inicia la analgesia multimodal, incluyendo terapia programada no opioide suplementada con analgesia opioide controlada por el paciente si es necesario.
4. La profilaxis por tromboembolia venosa se administra según la estratificación del riesgo. La rehabilitación comienza en el tercer día postoperatorio con ejercicios en cama y fortalecimiento progresivo del muñón.

Resultados

Tras la corrección de alteraciones metabólicas y el cumplimiento de todos los criterios fisiológicos predefinidos, el paciente se sometió a una amputación de la rodilla izquierda por encima de la rodilla con control vascular en etapas exitoso y hemodinámica intraoperatoria estable. No se produjeron episodios de arritmia fatal, colapso circulatorio ni alteraciones electrolíticas graves durante la operación. En el postoperatorio, el paciente fue trasladado directamente a la unidad de cuidados intensivos, donde se monitoriz...

Discusión

FAPI-PET/CT visualiza la actividad de fibroblastos asociada al cáncer y, en comparación con la imagen de fluorodesoxiglucosa, a menudo proporciona un mayor contraste tumor-fondo en múltiples sitios; Por tanto, puede utilizarse para estratificaciones preoperatorias en tres niveles: (i) extensión anatómica, delimitación de la afectación de piel, fascia, músculo y hueso y proximidad a estructuras neurovasculares; (ii) la carga de la enfermedad, la detección de metástasis esqueléticas y de t...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
0,9% solución salina normal
Desagüe de succión cerrada de 14-Fr	Ethicon	VAC14
Catéter intravenoso periférico 18-G	BD	381412
Aguja mariposa de 21 G	BD	367281
68Ga-FAPI Tracer	ITM Isotopen Technologien Mü nchen AG	FAPI-46
Calcitonina (subcutánea, 4 UI/kg)	Novartis	HUM/CT/4IU
Exfoliante quirúrgico de clorhexidina-alcohol	3M	CHG-0150
Citrato 4%	Fresenius	https://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/	Solución regional anticoagulante de citrato
Denosumab 120 mg (subcutáneo)	Amgen	55513-710-01
Formalina (para fijación con biopsia)	Sigma-Aldrich	HT501128
Inyección de furosemida (20 mg)	Sanofi	FRS20
IntelliVue MX450	Philips	https://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitor	Monitor estándar de ECG de 3 derivaciones
Bifosfonato intravenoso	Roche	BNP-50
MEDRAD Stellant D	Bayer	https://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellant	Inyector de contraste de doble jeringuilla (para CTA)
Suturas de mioplastia (absorbibles para fascia, piel no absorbible)	Ethicon	VCP778H / MFS-29
Omnipaque 350	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaque	Contraste CTA: Medios de contraste yodados (100 mL)
Espacio de perfusor	B. Braun	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-space	Bomba de analgesia controlada por el paciente
Prismaflex M100	Baxter	https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776	Máquina CRRT + diálisado sin calcio
Herramienta de biopsia de punzón (6 mm)	Kai Medical	BP-60F
Sierra quirúrgica (oscilante)	Stryker	6208 System 6