Research Article
Este estudio retrospectivo monocéntrico investiga si el seguimiento estructurado de enfermería tras el alta reduce las complicaciones a corto plazo en pacientes con ictus isquémico que reciben terapia antiplaquetaria, reportando menos complicaciones a los 30 días y mejorando la supervivencia libre de complicaciones.
Las personas supervivientes de ictus siguen teniendo un alto riesgo de eventos recurrentes y complicaciones a pesar de la terapia antiplaquetaria estándar. Las intervenciones de enfermería multidimensionales pueden mejorar los resultados al abordar las necesidades médicas, funcionales y psicosociales que la atención convencional suele pasar por alto durante el periodo de recuperación. Este estudio retrospectivo y céntrico incluyó a 120 pacientes con ictus isquémico dados de alta con terapia antiplaquetaria. Los pacientes se dividieron en un grupo de intervención que recibió atención de enfermería multidimensional y un grupo de control que recibió atención convencional. El resultado principal fue la incidencia de complicaciones postictus dentro de los 30 días posteriores al alta. El resultado secundario fue la supervivencia sin complicaciones durante 12 meses de seguimiento. Se utilizó regresión logística para evaluar el efecto de la intervención sobre el resultado primario, y se empleó un análisis de supervivencia de Kaplan–Meier para evaluar el resultado secundario.
Para el resultado primario de 30 días, la incidencia de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de intervención (11,7% frente a 35,0%, P < 0,01). La regresión logística multivariable, ajustando por edad, gravedad del ictus (puntuación NIHSS) e IMC, identificó la intervención de enfermería como un factor protector independiente frente a complicaciones a 30 días (razón de probabilidades ajustada [AOR] = 0,267, IC 95%: 0,108–0,658, P = 0,005). Para el resultado secundario a 12 meses, el análisis de Kaplan–Meier demostró una supervivencia significativamente prolongada sin complicaciones en el grupo de intervención en comparación con el grupo control (logarítmic P = 0,0042).
Estos hallazgos sugieren que una intervención de enfermería multidimensional combinada con la terapia antiplaquetaria estándar puede reducir la incidencia y retrasar el inicio de complicaciones postictus en pacientes con ictus isquémico. Sin embargo, debido al diseño retrospectivo, no aleatorizado y al posible confusión residual, estos hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis y confirmarse en ensayos aleatorizados prospectivos.
El ictus sigue siendo un desafío formidable en salud global, persistiendo como la segunda causa principal de muerte y un factor importante para la discapacidad de adultos a largo plazoen todo el mundo. Para los millones que sobreviven, el camino hacia la recuperación está lleno de importantes obstáculos. El estándar de atención para la prevención secundaria en pacientes con ictus isquémico es la terapia antiplaquetaria a largo plazo. Sin embargo, a pesar de esta intervención farmacológica, el riesgo de eventos vasculares recurrentes y complicaciones médicas sigue siendo considerable, con aproximadamente un 10–11% de los supervivientes sufriendo otro ictus en el primeraño. Más allá de la recurrencia, los supervivientes son muy susceptibles a una cascada de complicaciones, incluyendo neumonía por aspiración, trombosis venosa profunda, infecciones urinarias, depresión y caídas. Estos eventos, a menudo derivados de la inmovilidad, la disfagia y el malestar psicológico, pueden descarrilar la recuperación, provocando un deterioro funcional, un aumento de la mortalidad y un aumento desorbitado de los costes sanitarios.
Esta vulnerabilidad persistente pone de manifiesto una brecha crítica: una atención eficaz tras un ictus requiere más que solo medicación. Requiere un enfoque holístico y proactivo que aborde las complejas y multifactoriales necesidades de los supervivientes de ictus durante la transición crítica del hospital al hogar y másallá de 3. El periodo posterior al alta es especialmente peligroso, caracterizado por una atención fragmentada, falta de preparación tanto de pacientes como cuidadores, y un alto riesgo de complicaciones prevenibles. Para cerrar esta brecha, se han promovido modelos de atención multidisciplinares y multidimensionales, integrando la gestión médica con rehabilitación coordinada, enfermería y apoyopsicosocial 3.
Dentro de este marco, la enfermería especializada en ictus ha surgido como un componente clave, aunque a menudo poco utilizado. A través de una práctica basada en la evidencia, un seguimiento vigilante, la educación del paciente y el apoyo psicosocial, las enfermeras especializadas en ictus están en una posición única para mitigar complicaciones y fomentar la recuperación 1,4. Por ejemplo, un modelo estandarizado de intervención de enfermería (SNIM) implementado en hospitales chinos demostró una reducción significativa de complicaciones relacionadas con la inmovilidad como neumonía yespasiones. Sin embargo, la base de evidencia no es uniformemente sólida. Las revisiones sistemáticas indican que, aunque los estudios individuales muestran beneficios, el efecto global de las intervenciones de enfermería en los resultados a largo plazo sigue siendo mixto, y se necesita más evidencia de alta calidad para definir modelos de atenciónóptimos 4.
Este estudio pretende abordar directamente esta carencia de evidencia mediante una evaluación rigurosa de un modelo de atención específico y estructurado. Nuestro objetivo principal es determinar la eficacia de una intervención de enfermería multidimensional—cuando se combina con terapia antiplaquetaria rutinaria—para reducir las complicaciones post-ictus. Definimos "intervenciones de enfermería multidimensionales" como un modelo de atención holística que aborda sistemáticamente múltiples aspectos de la recuperación de un paciente. Esto incluye, pero no se limita a: (1) educación de pacientes y cuidadores sobre ictus, factores de riesgo y adherencia a la medicación; (2) orientación sobre ejercicios de rehabilitación, entrenamiento en movilidad y prevención de complicaciones (por ejemplo, evaluaciones de la deglución, movilización temprana); (3) asesoramiento y apoyo psicológico; y (4) seguimiento estructurado y regular.
Aunque investigaciones previas, como el ensayo STROKE-CARD en Austria, han demostrado que un seguimiento intensivo y multidisciplinar en clínicas puede reducir eventos cardiovascularesimportantes 6, estos programas pueden requerir muchos recursos. Nuestro método propuesto se diferencia por centrarse en un modelo de atención continua dirigido por enfermeros que se extiende durante el primer año tras el alta, proporcionando un contacto con el paciente más frecuente y personalizado. Este enfoque contrasta con la atención convencional menos intensiva, que normalmente consiste en breves instrucciones de alta y visitas rutinarias dirigidas por un médico. Hipotetizamos que esta estrategia proactiva y dirigida por enfermeros será más eficaz en la detección temprana y prevención de complicaciones, mejorando así los resultados a corto plazo.
Por lo tanto, la pregunta científica que abordamos es: En pacientes con ictus isquémico dados de alta con terapia antiplaquetaria, ¿la incorporación de un programa de enfermería estructurado y multidimensional a la atención convencional reduce la incidencia de 30 días de complicaciones postictus y prolonga la supervivencia sin complicaciones en comparación con la atención convencional por sí sola? Al responder a esta pregunta, nuestro estudio busca proporcionar evidencia clínica sólida sobre cómo la atención integrada de enfermería puede complementar la farmacoterapia para mejorar la prevención secundaria y mejorar los resultados para los pacientes, informando en última instancia las directrices de mejores prácticas para el manejo post-ictus.
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Diseño del estudio y participantes
Este estudio observacional retrospectivo y monocéntrico fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Cerebral de Hunan (número de aprobación: HBH-2021-045; fecha de aprobación: 15 de marzo de 2021). Dada la naturaleza retrospectiva de la investigación, se eliminó el requisito de consentimiento informado. El estudio se llevó a cabo en la unidad de ictus de un hospital terciario en Changsha, China, entre enero de 2021 y diciembre de 2023. La presentación de este estudio sigue las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Reporte de Estudios Observacionales en Epidemiología).
Criterios de elegibilidad
Los pacientes eran elegibles para la inclusión si cumplían todos los siguientes criterios: 18 años o más; diagnóstico confirmado de ictus isquémico agudo en los 30 días previos al alta hospitalaria; terapia antiplaquetaria prescrita a largo plazo al alta (aspirina 100 mg diarios, clopidogrel 75 mg diarios, o ambos); Diagnóstico de ictus isquémico confirmado mediante tomografía computarizada o resonancia magnética realizada en las 24 horas posteriores al ingreso.
Se excluyeron pacientes si cumplían alguno de los siguientes criterios: ictus hemorrágico (hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea) o transformación hemorrágica de ictus isquémico; enfermedad terminal con esperanza de vida inferior a 12 meses (según la documentación médica en el historial médico); deterioro cognitivo severo (puntuación de la Evaluación Cognitiva de Montreal < 18 documentada en el historial médico) que impediría participar en intervenciones educativas o seguimiento telefónico; participación actual en otros programas de manejo de enfermedades o ensayos clínicos; residencia fuera del área principal de influencia del hospital (definida como >50 km del hospital), lo que impediría un seguimiento completo y el acceso a los historiales médicos; Historiales médicos incompletos que impiden la evaluación de características o resultados de referencia.
Identificación y cribado de participantes
Los posibles participantes se identificaron mediante una búsqueda sistemática en el sistema de historias clínicas electrónicas del hospital para todos los pacientes dados de alta de la unidad de ictus con diagnóstico primario de ictus isquémico (código CIE-10 I63) durante el periodo del estudio (enero de 2021 a diciembre de 2023). Inicialmente se identificaron un total de 312 pacientes consecutivos.
Dos asistentes de investigación formados revisaron de forma independiente los historiales médicos de los 312 pacientes según los criterios de elegibilidad. Los desacuerdos se resolvían por consenso o mediante remisión a un tercer revisor (el investigador principal). El proceso de selección y los motivos de exclusión se documentaron en un formulario estandarizado de cribado de casos.
Flujo de participantes
De los 312 pacientes identificados inicialmente, 192 fueron excluidos por las siguientes razones: ictus hemorrágico o transformación hemorrágica (n = 48); enfermedad terminal con esperanza de vida < 12 meses (n = 23); deterioro cognitivo severo (MoCA <18) (n = 31); participación en otros programas de manejo de enfermedades (n = 17); residencia fuera del área de influencia (>50 km) (n = 42); Historiales médicos incompletos (n = 31).
Esto dejó 120 pacientes que cumplían todos los criterios de elegibilidad y fueron incluidos en el análisis final. Según una revisión de la documentación de enfermería del periodo del estudio, estos 120 pacientes se clasificaron en dos grupos: un grupo de intervención, 60 pacientes que recibieron el programa de enfermería multidimensional además de la terapia antiplaquetaria estándar, y un grupo control, 60 pacientes que recibieron atención convencional solo con terapia antiplaquetaria. La asignación en grupo se determinó según la atención documentada en los registros médicos, reflejando la práctica clínica rutinaria durante el periodo del estudio. No se excluyó a ningún paciente tras la asignación inicial en grupo.
Datos faltantes y finalización de seguimiento
Para el resultado principal de 30 días, 115 de 120 pacientes (95,8%) tuvieron datos completos de seguimiento a 30 días (las tres llamadas telefónicas programadas completadas y posible una revisión completa de EMR); 5 pacientes (4,2%) faltaron a la llamada telefónica del día 30 pero tenían datos completos de la RME hasta el día 30 y fueron incluidos en el análisis primario (complicaciones capturadas mediante revisión del expediente). No se excluyó a ningún paciente del análisis primario debido a la falta de datos.
Para el resultado secundario de 12 meses, 108 de 120 pacientes (90,0%) tuvieron datos completos de seguimiento a 12 meses (todas las llamadas telefónicas programadas completadas hasta el día 365); 7 pacientes (5,8%) tuvieron seguimiento parcial (llamadas completadas durante al menos 6 meses pero faltando algunas llamadas posteriores); 5 pacientes (4,2%) se perdieron en el seguimiento durante los meses 2-12 (3 en el grupo control, 2 en el grupo de intervención) y fueron censurados en el momento del último contacto en el análisis de supervivencia. En la Figura 1 se proporciona un diagrama detallado de flujo de participantes.
Estandarización y monitorización de fidelidad
Para garantizar una entrega consistente, la intervención se manualizó con protocolos detallados para cada componente. Todas las interacciones con los pacientes se documentaron utilizando formularios estandarizados de informes de caso. Una muestra aleatoria del 20% de las consultas telefónicas fue auditada por el neurólogo supervisor para comprobar la adhesión al protocolo. Se celebraron reuniones mensuales de equipo para revisar el cumplimiento del protocolo y abordar cualquier desviación. Las métricas de fidelidad, incluyendo el porcentaje de llamadas programadas completadas y la completitud de la documentación, se registraron a lo largo del periodo del estudio.
Componente 1: Educación y autogestión (en hospital)
El componente educativo consistió en dos sesiones estructuradas individuales de 45 a 60 minutos realizadas por una enfermera especialista en ictus durante las 72 horas previas al alta hospitalaria. Las sesiones seguían un currículo estandarizado y se guiaban por una lista educativa de 12 ítems. Los temas tratados incluyeron la fisiopatología del ictus y los signos de advertencia de recurrencia (uso de ayudas visuales y un folleto estandarizado); Educación sobre medicación: indicación, dosis, momento y posibles efectos secundarios de la terapia antiplaquetaria (aspirina/clopidogrel), antihipertensivos y estatinas; Objetivos para el manejo de factores de riesgo: presión arterial < 130/80 mmHg, HbA1c < 7,0% (si es diabético), colesterol LDL < 1,8 mmol/L; reconocimiento temprano de complicaciones: ictus recurrente (signos FAST), infección (fiebre, disuria, cambios en la piel) y caídas; Cuándo y cómo buscar atención médica (urgencias vs. clínica ambulatoria). Los pacientes y cuidadores recibían un folleto educativo estandarizado de 24 páginas y una tabla recordatoria de medicación. La finalización de las sesiones educativas quedó documentada en el historial médico electrónico, y la lista de verificación fue firmada tanto por la enfermera como por el paciente/cuidador.
Componente 2: Rehabilitación y apoyo físico (en el hospital y tras el alta)
Antes del alta, cada paciente se sometió a una evaluación funcional estandarizada por parte del terapeuta de rehabilitación, incluyendo prueba de deglución en agua para cribado de disfagia (prueba de deglución de agua de 3 onzas); Escala de equilibrio Berg para la evaluación del riesgo de caídas; Evaluación de la movilidad y el estado de traslado.
A partir de esta evaluación, se desarrolló y documentó un plan de rehabilitación personalizado en una plantilla estandarizada. El plan incluía ejercicios de rango de movimiento para las extremidades afectadas (ejercicios específicos, repeticiones [10 repeticiones], frecuencia [3 veces al día]); entrenamiento de movilidad basado en el estatus ambulatorio (por ejemplo, transferencias, entrenamiento de marcha con dispositivos de asistencia); ejercicios de deglución y modificaciones dietéticas para pacientes con disfagia (por ejemplo, maniobra de recogida de la barbilla, líquidos espesados, dietas trituradas); Técnicas de posicionamiento para prevenir lesiones por presión (horarios específicos de giro: reposicionar cada 2 horas mientras está en cama). Los cuidadores recibieron formación práctica para ayudar en estos ejercicios durante una única sesión de 60 minutos antes de la baja, requiriendo una demostración de retorno para confirmar su competencia. El plan de rehabilitación fue revisado y reforzado en cada llamada de seguimiento.
Componente 3: Apoyo psicosocial (en el hospital y tras el alta)
Todos los pacientes del grupo de intervención fueron evaluados para detectar malestar emocional utilizando la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) administrada al alta y de nuevo en cada contacto de seguimiento (por teléfono). El HADS consta de 14 ítems (7 de ansiedad, 7 de depresión) con puntuaciones que van de 0 a 21 por subescala: Puntuaciones de 0 a 7: Rango normal; Puntuaciones 8–10: Síntomas leves (asesoramiento de apoyo por parte de la enfermera); Puntuaciones 11–21: Síntomas moderados a graves (derivación a psicólogo clínico).
Los pacientes con puntuaciones ≥ 8 recibieron una sesión estructurada de asesoramiento de apoyo de 15–20 minutos por parte de la enfermera de ictus durante la llamada de seguimiento, centrada en estrategias de afrontamiento, gestión del estrés y resolución de problemas. Los pacientes con puntuaciones ≥ 11 o aquellos que expresaban ideación suicida fueron derivados al psicólogo clínico para evaluación e intervención formal en un plazo de 72 horas. El estrés del cuidador se evaluó de forma informal durante los contactos de seguimiento mediante una única pregunta de cribado ("¿Cómo afrontas las responsabilidades de cuidado?"), con derivaciones a servicios sociales según fuera necesario.
Componente 4: Protocolo de seguimiento de seguimiento (después del alta)
Durante todo el periodo del estudio se realizó un seguimiento telefónico estructurado por la misma enfermera especialista en ictus para garantizar la continuidad. Las llamadas seguían un guion estandarizado de 18 ítems y se documentaban en un formulario estructurado de informe de caso. El calendario de seguimiento fue:
Mes 1: Llamadas semanales en los días 7, 14, 21 y 28 (±1 día)
Meses 2–3: Llamadas quincenales en los días 42, 56, 70 y 84 (±2 días)
Meses 4-12: Llamadas mensuales en los días 112, 140, 168, 196, 224, 252, 280, 308 y 336 (±3 días)
Cada llamada duraba aproximadamente 20–30 minutos y cubría la evaluación de la adherencia a la medicación mediante la llamada de 3 días (se le pidió nombrar medicamentos, dosis y horarios); revisión de cualquier síntoma nuevo o señal de advertencia (usando una lista de comprobación de síntomas); resultados de autocontrol de presión arterial y glucosa (si procede); refuerzo de modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio, dejar de fumar); el cumplimiento del plan de rehabilitación y cualquier barrera encontrada; administración HADS (mensual); Programación de cualquier cita de seguimiento necesaria.
Criterios de finalización: Se consideró "completada" una llamada de seguimiento si la enfermera habló con éxito con el paciente o el cuidador principal y completó al menos el 80% de los ítems programados. Si un paciente era inaccesible, la llamada se repetía en 48 horas hasta tres intentos antes de registrarse como "perdida".
Normas de escalada: Durante cualquier contacto de seguimiento, si el paciente informó de síntomas preocupantes por un ictus recurrente (debilidad repentina, dificultad para hablar, caída facial); dolor en el pecho o dificultad para respirar; fiebre > 38,3 °C (101 °F); o cae con lesión; Ideación suicida, la enfermera siguió un protocolo estandarizado de escalada, que incluía instruir al paciente a buscar atención de urgencia inmediata y notificar al neurólogo de guardia. Para preocupaciones no urgentes (por ejemplo, dudas sobre medicación, problemas de agenda), la enfermera coordinaba con el proveedor correspondiente y documentaba las acciones tomadas.
Adherencia y fidelidad: Durante todo el periodo del estudio, se registraron las siguientes métricas de fidelidad: porcentaje de llamadas programadas completadas: 94,3% (rango por paciente: 82-100%); duración media de la llamada: 24,6 min (SD ± 4,2); Porcentaje de pacientes con documentación completa: 100%; porcentaje de llamadas que requieren escalamiento: 3,2%; Fiabilidad entre evaluadores en una muestra aleatoria de 20 llamadas: 92% de acuerdo en los elementos clave de los datos.
Componente 5: Coordinación de cuidados
Se celebraron reuniones semanales de 30 minutos de equipo multidisciplinar para revisar a los pacientes del grupo de intervención. Durante estas reuniones, las enfermeras de ictus presentaron actualizaciones sobre el estado de los pacientes, incluyendo cualquier complicación, cambio de medicación, hospitalización o preocupación psicosocial identificada durante las llamadas de seguimiento. El equipo discutió y documentó un plan coordinado, que fue comunicado al paciente por la enfermera en un plazo de 48 horas. Las derivaciones a servicios ambulatorios (por ejemplo, atención domiciliaria, fisioterapia, trabajo social) se tramitaban mediante un formulario de derivación estandarizado.
Grupo de control: Atención convencional
Los pacientes del grupo de control recibieron la atención hospitalaria estándar y la planificación de alta que se proporciona rutinariamente en la institución. Esto incluía breves instrucciones verbales (aproximadamente 10–15 minutos) de la enfermera que daba el alta sobre los horarios de medicación, recomendaciones generales de rehabilitación y consejos dietéticos en el momento del alta. A los pacientes se les proporcionó un resumen estandarizado del alta para su médico de atención primaria y se les indicó que programaran una consulta ambulatoria de seguimiento con la clínica de neurología aproximadamente 30 días después del alta. No se proporcionó a este grupo un seguimiento telefónico estructurado, materiales educativos individualizados, cribado psicosocial ni coordinación multidisciplinar de cuidados más allá de la práctica clínica estándar.
Recogida de datos y medidas de resultados
Los datos demográficos y clínicos de referencia fueron extraídos de historiales médicos electrónicos por dos asistentes de investigación formados que trabajaron de forma independiente, resolviendo las discrepancias por consenso. Los datos extraídos incluían: edad (años); sexo (hombre/mujer); índice de masa corporal calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado (kg/m 2); severidad del ictus evaluada por la puntuación NIHSS en el ingreso (rango de 0 a 42, con puntuaciones más altas indicando mayor gravedad); tipo de ictus (isquémico o hemorrágico); régimen antiplaquetario (aspirina 100 mg diarios, clopidogrel 75 mg diarios, o terapia dual); y comorbilidades como hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o con medicación antihipertensiva), diabetes mellitus (glucosa en ayunas ≥ 7,0 mmol/L o con medicación hipoglucémica) e hiperlipidemia (colesterol LDL ≥ 2,6 mmol/L o con medicación para reducir lípidos).
Resultados y seguimiento
Resultados primarios y secundarios
El resultado principal de este estudio fue la incidencia de cualquier complicación post-ictus que ocurriera dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria. El resultado secundario fue la supervivencia sin complicaciones durante 12 meses de seguimiento. Para ambos resultados, las complicaciones se clasificaron en cinco categorías predefinidas, cada una con criterios diagnósticos específicos que requieren confirmación mediante evidencia objetiva.
Criterios diagnósticos para cada tipo de complicación
Ictus recurrente (isquémico o hemorrágico): Definido como un nuevo déficit neurológico focal de aparición súbita que dura >24 horas, no atribuible a otra causa, con evidencia confirmativa en neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) que demuestra un nuevo infarto o hemorragia correspondiente a los hallazgos clínicos. Los ataques isquémicos transitorios (síntomas que se resuelven en menos de 24 horas sin evidencia de imagen de nuevo infarto) no se contabilizaron como eventos recurrentes de ictus. La confirmación requería revisión de informes de imagen y notas de consulta neurológica.
Convulsiones: Definidas como cualquier episodio clínicamente aparente de convulsión (generalizado o focal) documentado por un médico en el historial médico, o un episodio convulsivo reportado por el paciente o cuidador que fue confirmado mediante la revisión de los registros de servicios médicos de emergencia, registros del departamento de urgencias o notas de consultas neurológicas. Los eventos descritos como "posible convulsión" o "actividad similar a una convulsión" sin confirmación médica no se contabilizaban a menos que posteriormente se confirmaran mediante electroencefalografía o evaluación especializada.
Trombosis venosa profunda (TVP): Definida como un trombo en el sistema venoso profundo de las extremidades superior o inferior, confirmado por ultrasonido de compresión (dúplex venoso) que demuestra la no compresibilidad de un segmento venoso o un defecto de llenado intraluminal. La sospecha clínica sin confirmación por ecografía no fue suficiente. La embolia pulmonar no se incluyó como un resultado separado, pero sí se registró si ocurría simultáneamente con la TVP o como un evento aislado; sin embargo, no se encontraron embolios pulmonares aislados en esta cohorte.
Infección del tracto urinario (ITU): Definida como la presencia de síntomas urinarios (disuria, frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico o incontinencia de nuevo inicio) O fiebre (>38,0°C) sin otra causa identificada; Y cultivo de orina positivo con ≥10 unidades formadorasde 5 colonias/mL de un organismo uropatógeno (o ≥10 de 3 UFC/mL con síntomas y análisis de orina positivo). La bacteriuria asintomática (cultivo positivo sin síntomas) no se contabilizó como infección urinaria. Para pacientes con catéteres urinarios permanentes, la infección urinaria se definió como fiebre (>38,0 °C) sin otra fuente identificada y un cultivo de orina positivo (≥10 3 UFC/mL) a partir de una muestra de catéter.
Infección por llaga (infección por lesión por presión): Definida como cualquier lesión por presión (estadio 2 o superior) con signos clínicos de infección que requiera terapia sistémica con antibióticos, documentada por un médico, enfermera de cuidados de heridas o en el historial médico. Los signos clínicos incluían eritema, calor, induración, drenaje purulento o mal olor. No se contabilizó la colonización superficial sin tratamiento sistémico con antibióticos. La confirmación requiere revisión de la documentación del cuidado de heridas o de las notas del médico.
Proceso de verificación de resultados
Los datos sobre complicaciones se obtuvieron mediante un riguroso proceso de evaluación en varias etapas diseñado para maximizar la completitud y precisión.
Fase 1: Revisión electrónica de la historia clínica
Para todos los pacientes, independientemente de la asignación grupal, el historial clínico electrónico completo fue revisado sistemáticamente por dos asistentes de investigación formados que trabajaban de forma independiente. Los registros revisados incluían notas de ingreso hospitalario y resúmenes de alta del índice de hospitalización por ictus; todas las posteriores hospitalizaciones dentro del sistema sanitario; todas las notas ambulatorias de la clínica (neurología, atención primaria, rehabilitación, cuidado de heridas); registros del departamento de urgencias; informes de radiología (TC, resonancia magnética, ecografía); resultados de laboratorio (cultivos de orina, hemocultivos); informes de microbiología; Notas de consulta. Cualquier posible complicación identificada por cualquiera de los revisores se señalaba para su adjudicación. El acuerdo entre revisores sobre la revisión inicial del registro fue del 96,2% (kappa = 0,89), lo que indica una excelente fiabilidad.
Fase 2: Entrevistas telefónicas estructuradas
Para la evaluación primaria de resultados a 30 días, se realizaron entrevistas telefónicas estandarizadas por enfermeras especializadas en ictus en el día 7, día 14 y día 30 tras el alta (±1 día). Para la evaluación secundaria de resultados de 12 meses, se realizaron entrevistas telefónicas adicionales mensualmente desde el mes 2 hasta el mes 12 (en los días 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 y 365, cada día ±3 días).
Cada entrevista siguió un guion estructurado de 18 ítems (véase Archivo Suplementario 1, sección 1) con preguntas relevantes para la determinación de complicaciones. Se solicitó permiso a los pacientes que reportaron cualquier posible complicación para contactar con el centro o médico que lo trataban para obtener los registros. Se obtuvo el consentimiento verbal y se documentó en el registro de llamadas.
Fase 3: Confirmación y documentación de fuentes
Para cualquier posible complicación identificada mediante revisión de EMR o entrevista telefónica, se siguió el siguiente proceso de confirmación:
Para los acontecimientos ocurridos dentro del sistema hospitalario, el equipo de investigación obtuvo y revisó el historial médico completo, incluyendo notas de ingreso, resúmenes de altas, informes de imagen, resultados de laboratorio y notas de consulta. Se completó un formulario estandarizado de informe de caso para cada evento, documentando la fecha, los criterios diagnósticos cumplidos y la documentación de la fuente.
Para eventos que ocurrían fuera del sistema hospitalario, si un paciente informaba de hospitalización, visita a urgencias o nuevo diagnóstico en una instalación externa, el equipo de investigación solicitaba los registros de esa instalación. Se obtenía autorización por escrito del paciente (o representante legalmente autorizado) para la liberación de los registros. Una vez recibidos, los registros se revisaban usando los mismos criterios que los eventos dentro del sistema.
Para eventos reportados por teléfono pero sin registros externos disponibles: Si no se pudieron obtener registros (por ejemplo, no respuesta de la instalación, paciente incapaz de proporcionar autorización), el evento se clasificó como "sospechoso pero no confirmado" y no se contabilizó como complicación en el análisis primario. Se planificó un análisis de sensibilidad que incluyera eventos sospechosos, pero no se realizó debido al bajo número de casos de este tipo (n = 2).
Adjudicación de resultados
Todas las posibles complicaciones identificadas mediante la revisión de la RME o la entrevista telefónica fueron revisadas por un comité independiente de evaluación de resultados compuesto por un neurólogo especializado en ictus (no involucrado en la atención al paciente durante el periodo del estudio); una enfermera senior de ictus (no participando en intervenciones ni en llamadas de seguimiento); un internista (para revisión de infecciones y complicaciones médicas).
El comité revisó resúmenes de casos desidentificados y documentación fuente de cada posible evento. La adjudicación se realizó utilizando un formulario estandarizado que requería que el comité confirmara que el evento cumplía con los criterios diagnósticos predefinidos; asignar la fecha del evento (fecha de aparición de síntomas o fecha de diagnóstico si el inicio no está claro); clasificar el tipo de evento; determinar si el evento debe contarse en el análisis final. Los desacuerdos se resolvían por consenso, consultando a un tercer revisor (un segundo neurólogo) si no se alcanzaba consenso. La fiabilidad entre evaluadores para la adjudicación fue del 98,5% (kappa = 0,94).
Gestión de datos de seguimiento faltantes
Se consideró que los pacientes se perdieron para el seguimiento si no se les podía contactar por teléfono tras tres intentos en un periodo de 10 días en cualquier momento programado de seguimiento. Para el resultado principal de 30 días, los pacientes se incluyeron en el análisis primario si tenían un seguimiento completo hasta el día 30 o faltaban a la llamada del día 30 pero tenían datos completos de EMR hasta el día 30 (complicaciones capturadas mediante revisión del historial). Los pacientes fueron excluidos del análisis principal si no tuvieron guardia del día 30 y tenían datos de EMR incompletos (por ejemplo, trasladados fuera del sistema).
Para el resultado secundario de 12 meses, los pacientes fueron censurados en el momento del último contacto de seguimiento completado. Los pacientes con datos de seguimiento de <6 meses fueron excluidos del análisis de supervivencia a 12 meses. En este estudio, 115 de 120 pacientes (95,8%) tuvieron datos completos de seguimiento a 30 días; 108 de 120 pacientes (90,0%) tuvieron datos completos de seguimiento a 12 meses (las 8 llamadas programadas completadas); 5 pacientes (4,2%) se perdieron en el seguimiento durante los meses 2–12 (3 en el grupo control, 2 en el grupo de intervención). No se excluyó a ningún paciente del análisis primario de 30 días debido a la falta de datos.
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando software estadístico con los siguientes paquetes: un paquete para la generación de tablas de referencia, otro para análisis de supervivencia y otro para visualización de datos. Se evaluaron datos continuos para comprobar la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables continuas con distribución normal se expresaron como media ± desviación estándar y se compararon entre grupos utilizando pruebas t de muestras independientes. Las variables continuas que no estaban distribuidas normalmente se expresaron como mediana con rango intercuartílico y se compararon mediante pruebas U de Mann–Whitney. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes, y se compararon mediante pruebas de qui-cuadrado o pruebas exactas de Fisher cuando el recuento esperado de células era <5.
Análisis del resultado primario (incidencia de complicaciones a los 30 días): Para el resultado primario, se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar la incidencia bruta de complicaciones entre grupos dentro de los primeros 30 días tras el alta. Se calculó el riesgo relativo con un intervalo de confianza del 95%. Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para identificar predictores independientes de complicaciones a 30 días y estimar el efecto de la intervención, ajustando por posibles factores de confusión. Las variables incluidas en el modelo fueron: asignación grupal (intervención vs. control), edad (continua, años), sexo (masculino vs. femenino), hipertensión (presente vs. ausente), diabetes (presente vs. ausente), IMC (continuo, kg/m 2) y puntuación NIHSS (continua). Se seleccionaron variables para su inclusión basándose en la relevancia clínica y la literatura previa, independientemente de la significación univariante. Las razones de probabilidades ajustadas (AOR) con intervalos de confianza del 95% se calcularon exponenciando los coeficientes de regresión. El ajuste del modelo se evaluó utilizando la prueba de bonura del ajuste de Hosmer-Lemeshow. Una razón de probabilidades de 0,267 indica que los pacientes del grupo de intervención tenían aproximadamente una cuarta parte de las probabilidades de experimentar una complicación en un plazo de 30 días en comparación con los pacientes del grupo control, lo que equivale a una reducción del 73,3% en las probabilidades de un evento.
Análisis del resultado secundario (supervivencia sin complicaciones a 12 meses): Para el resultado secundario, se realizó un análisis de tiempo hasta el evento utilizando el método Kaplan-Meier, definiendo el tiempo cero como la fecha de alta hospitalaria y el seguimiento continuando durante los 365 días. Los pacientes eran censurados en el momento de la primera complicación, fallecimiento, pérdida de seguimiento, o a los 365 días, lo que ocurriera primero. Se compararon las curvas de supervivencia para los grupos de intervención y control utilizando la prueba log-rank. Se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar la razón de riesgos para el tiempo respecto a la primera complicación durante todo el periodo de 12 meses, ajustando por las mismas covariables que el modelo de regresión logística. La hipótesis de riesgos proporcionales se evaluó utilizando residuos de Schoenfeld y se confirmó para todas las variables (prueba global P > 0,05). Todas las pruebas estadísticas fueron bidireccionales, y se consideró estadísticamente significativo un valor P < 0,05. No se realizó ningún ajuste para comparaciones múltiples en este análisis exploratorio.
Consideración del tamaño de la muestra
Debido a que este estudio fue retrospectivo en su diseño, no se realizó un cálculo formal a priori del tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra de 120 pacientes (60 por grupo) se determinó por el número de pacientes elegibles con datos completos disponibles durante el periodo del estudio que cumplían los criterios de inclusión. Un cálculo de potencia post-hoc indicó que, con 60 pacientes por grupo y una tasa de complicaciones observada del 35% en el grupo control frente al 11,7% en el grupo de intervención, el estudio tenía un 89% de poder para detectar esta diferencia a un nivel alfa bilateral de 0,05.
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Flujo de participantes y características de la línea base
Un total de 312 pacientes con ictus isquémico fueron evaluados para comprobar su elegibilidad durante el periodo del estudio. De estos, 192 pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: ictus hemorrágico o transformación (n = 48), enfermedad terminal con esperanza de vida <12 meses (n = 23), deterioro cognitivo severo (n = 31), participación en otros programas de manejo de enfermedades (n = 17), reside...
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Este análisis retrospectivo encontró que una intervención de enfermería multidimensional, al añadirse a la terapia antiplaquetaria estándar, se asoció con mejores resultados en pacientes postictus. Para el resultado primario de 30 días, los pacientes que recibieron atención integral de enfermería tuvieron una incidencia significativamente menor de complicaciones tempranas en comparación con aquellos que recibieron atención convencional (11,7% frente a 35,0%, P = 0,005). Tras ajustar por ...
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Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
|---|---|---|---|
| Aspirina | Bayer AG | N/A | Medicación antiplaquetaria, comprimidos de 100 mg |
| Clopidogrel | Sanofi | N/A | Medicación antiplaquetaria, comprimidos de 75 mg |
| Sistema de historial médico electrónico | Grupo de Tecnología Sanitaria Ganador | N/A | Sistema de información hospitalaria utilizado para la extracción de datos |
| Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HADS) | Fideicomiso de Investigación Mapi | N/A | Instrumento psicométrico para el cribado de malestar emocional |
| Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) | Clínica MoCA | N/A | Herramienta de cribado cognitivo, versión 8.1 |
| Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) | Institutos Nacionales de Salud | N/A | Examen neurológico estandarizado para la gravedad del ictus |
| Paquete R: ggplot2 | Fundación R | N/A | Paquete de visualización de datos, versión 3.4.2 |
| Paquete R: supervivencia | Fundación R | N/A | Paquete de análisis de supervivencia, versiones 3.5-5 |
| Paquete R: tableone | Fundación R | N/A | Paquete de generación de tablas baseline, versión 0.13.2 |
| Software R | Fundación R para la Computación Estadística | N/A | Software de análisis estadístico, versión 4.3.0 |
| Prueba de deglución por agua | N/A | N/A | Herramienta de cribado al lado del paciente para la disfagia |
| Zenodo | CERN | N/A | Repositorio de datos de propósito general, DOI: 10.5281/zenodo.10839456 |
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