Manejo integral por etapas de la fascitis necrotizante de la extremidad inferior con sepsis: un caso clínico

Resumen

Un hombre previamente sano con fascitis necrotizante aguda y sepsis fue sometido a una incisión en la cabecera, desbridamiento por etapas, antibióticos, insulina, TEV y injertos de piel. El rescate de la extremidad y el regreso a la vida normal tras un año de seguimiento ilustran el valor del diagnóstico oportuno y de un enfoque multidisciplinar y por etapas.

Resumen

La fascitis necrotizante es una infección grave de tejidos blandos caracterizada por necrosis rápida de la piel, tejido subcutáneo y fascia. Su inicio es repentino y el progreso es rápido. Complicaciones como sepsis, shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) pueden aparecer prematuramente, lo que conduce a una alta mortalidad e incapacidad. Los primeros síntomas carecen de especificidad, lo que supone desafíos diagnósticos y un alto riesgo de diagnóstico erróneo. Este informe de caso describe a un paciente masculino de 37 años que se presentó con enrojecimiento progresivo, hinchazón y dolor en la extremidad inferior izquierda. La incisión junto a la cama y la exploración bajo anestesia local confirmaron fascitis necrotizante aguda. El manejo integral por etapas incluyó desbridamiento quirúrgico temprano, antibióticos empíricos, terapia antichoque, drenaje al vacío y eventual injerto de piel. El miembro del paciente fue recuperado y, tras un año de seguimiento, había vuelto a sus actividades diarias normales. Este caso puede aportar una visión limitada para la gestión clínica de pacientes similares, especialmente en lo que respecta a la importancia de una exploración oportuna al lado del paciente y un enfoque multidisciplinar y por etapas.

Introducción

La fascitis necrotizante es una enfermedad infecciosa rara, grave y potencialmente mortal. Esta enfermedad es causada por la invasión de bacterias patógenas en el cuerpo y se caracteriza por una infección progresiva y necrosis de la fascia profunda, la fascia superficial, la piel y el tejido subcutáneo. El inicio de la enfermedad es agudo y la condición es rápida. Los casos graves pueden causar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), shock séptico, síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) e incluso la muerte ^1,2. Debido a que las manifestaciones clínicas tempranas carecen de especificidad, el diagnóstico suele retrasarse o pasarse por alto. Incluso después del diagnóstico, la profundidad de la infección tisular y la expansión progresiva de la herida suelen conducir a un desbridamiento y drenaje inadecuados. En consecuencia, el control de infecciones sigue siendo insatisfactorio, requiriendo a menudo múltiples operaciones. Estos factores contribuyen a altas tasas de discapacidad, amputación y^{mortalidad 3}. El pronóstico de los pacientes a menudo no cumple con las expectativas.

Este informe de caso describe a un hombre de 37 años con fascitis necrotizante aguda complicada por sepsis, que fue gestionado con éxito mediante un enfoque integral por etapas. El objetivo es ilustrar el valor de la incisión y exploración oportunas, la toma de decisiones multidisciplinar y la gestión quirúrgica y médica escalonada. Este caso puede ofrecer perspectivas limitadas para mejorar el tratamiento de pacientes similares.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

El caso involucra a un hombre de 37 años, por lo demás sano, que se presentó el 1 de noviembre de 2023 con "enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor en la extremidad inferior izquierda durante 4 días, agravados durante medio día" como la queja principal. Cuatro días antes de la visita, el paciente desarrolló repentinamente enrojecimiento, hinchazón y dolor en la articulación de la rodilla izquierda. Los factores predisponentes son desconocidos, y no se puede descartar el historial de traumatismos menores, descuidado por el paciente. El paciente fue entonces trasladado al hospital local para recibir tratamiento y le administraron una compresa húmeda con sal de Glauber y un tratamiento antiinflamatorio con penicilina. Tras el tratamiento, los síntomas anteriores no mejoraron significativamente, e incluso la condición mostró una tendencia progresiva a la agravación. El rango de enrojecimiento e hinchazón en la extremidad inferior izquierda del paciente se fue expandiendo gradualmente, extendiéndose desde la articulación de la rodilla hasta el extremo proximal de la articulación de la cadera, y extendiéndose hasta el extremo distal de la articulación del tobillo. Medio día antes de la visita, los síntomas del paciente empeoraron. El nivel de dolor en la extremidad afectada era insoportable, el movimiento limitado y caminar imposible. Simultáneamente con la fiebre, la temperatura corporal subió hasta los 39,4 °C. La familia del paciente envió inmediatamente al paciente al hospital. El paciente no tenía antecedentes de diabetes, hipertensión, inmunosupresión ni enfermedad crónica de órganos. No se reportaron alergias a medicamentos o alimentos. El paciente tenía un historial de tabaquismo de 20 años y consumo ocasional de alcohol.

En el examen físico, el paciente tenía una temperatura de 39,4 °C, una frecuencia cardíaca de 156 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una presión arterial de 135/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). El paciente estaba consciente y podía responder preguntas, pero parecía letárgico. La extremidad inferior izquierda estaba difusamente hinchada y eritematosa. La temperatura de la piel era significativamente más alta que la del lado contralateral, y la extremidad afectada estaba marcadamente sensible. Se notaba una sensación de fluctuación al tocar la rodilla izquierda, y la pulsación de la arteria dorsal del pedal era débil (Figura 1). La función motora, la sensibilidad y el relleno capilar eran normales en la extremidad afectada. No se observaron signos de síndrome compartimental.

Las investigaciones de laboratorio revelaron los siguientes hallazgos. El recuento de glóbulos blancos (leucocitos) fue de 9,55 × 10⁹/L, con un porcentaje de neutrófilos (NEUT%) del 84,8%. El nivel de proteína C reactiva (PCR) era de 163 mg/L, y el nivel de procalcitonina (PCT) era de 3,62 ng/mL. La glucosa aleatoria en sangre fue de 19,9 mmol/L. Los estudios de coagulación mostraron un recuento de plaquetas (PLT) de 117 × 10⁹/L, un tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) de 24,7 s, un nivel de fibrinógeno de 9,18 g/L y un nivel de D-dímero de 1,96 mg/L. Las pruebas de función renal mostraron una creatinina sérica de 64 μmol/L y un nitrógeno ureico en sangre de 7 mmol/L. Las pruebas de función hepática revelaron una alanina aminotransferasa (ALT) de 32 U/L, una aspartata aminotransferasa (AST) de 17 U/L y una bilirrubina total de 13,6 μmol/L. Las puntuaciones iniciales fueron una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15 y una puntuación de 1 en la Evaluación de Insuficiencia Secuencial de Órganos (SOFA).

La articulación de la rodilla izquierda fue perforada con una aguja fina en el lugar donde la sensación de fluctuación era evidente y se podía ver pus. Se realizó una incisión quirúrgica de unos 5 cm de largo en el absceso, y se observó una gran cantidad de material blanco lechoso, con un olor desagradable. El volumen de pus fue de unos 300 mL (Figura 2 y Vídeo suplementario 1, que muestra la incisión y el procedimiento de drenaje). Una exploración más profunda de la cavidad pus reveló que era grande, extendiéndose a ambos extremos, y que la fascia de las extremidades inferiores era necrótica en una gran área.

DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y PLAN:

Según las manifestaciones clínicas y resultados de la exploración del paciente: (1) necrosis extensa de la fascia subcutánea de la extremidad inferior izquierda, acompañada de focos subcutáneos extensos, que se extendió a la zona circundante; (2) No hubo capa muscular involucrada; (3) Los síntomas de intoxicación sistémica iban obviamente acompañados de cambios mentales, por lo que el diagnóstico inicial consideraba fascitis necrotizante aguda. El diagnóstico diferencial incluyó celulitis aguda e inflamación aguda. La celulitis aguda puede manifestarse como enrojecimiento local de los tejidos blandos, hinchazón y dolor, pero su alcance es relativamente limitado. La zona de infección es profunda y los bordes de enrojecimiento e hinchazón no están claros. Puede haber una sensación de fluctuación tras la formación del absceso local. Sin embargo, en este paciente, la incisión y exploración junto a la cama revelaron necrosis fascial extensa, pus de mal olor y fácil separación de piel y fascia, hallazgos que no se observan en la celulitis. La inflamación aguda puede manifestarse en enrojecimiento de la piel, hinchazón y dolor, pero los bordes no son muy claros. A menudo se observa que una línea roja se extiende hacia arriba a lo largo de las extremidades inferiores, lo que provoca sensibilidad. Hay hinchazón y sensibilidad en la zona abdominal. Basándose en la combinación de necrosis fascial profunda, secreción purulenta con mal olor y progresión rápida, la fascitis necrotizante aguda fue el diagnóstico más probable. Se abrió inmediatamente el canal verde para la cirugía de emergencia y, al mismo tiempo, se invitó a los departamentos de cirugía general, cirugía de mano, anestesiología y la unidad de cuidados intensivos (UCI) para una consulta conjunta. El estado del paciente empeoró rápidamente, con una puntuación GCS de 9. Los signos vitales empeoraran: las frecuencias cardíacas y respiratorias aumentaron significativamente desde el ingreso, y la saturación de oxígeno en pulso disminuyó al 92–93%. El seguimiento dinámico de la función orgánica mostró una puntuación SOFA de 10 (un aumento de >2 puntos respecto al punto inicial), cumpliendo los criterios para sepsis. A pesar de la reanimación inicial con líquido, el paciente permaneció hipotenso y requirió infusión continua de noradrenalina para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg, con hiperlactatemia persistente (>2 mmol/L). Por lo tanto, se estableció un diagnóstico de shock séptico. Tras una evaluación de equipo multidisciplinar (MDT), se administró terapia antichoque.

Una vez que los signos vitales del paciente se estabilizaban, era tratado quirúrgicamente de inmediato. Durante la operación, se realizó una incisión de longitud completa en los lados medial y lateral de la extremidad inferior izquierda, y se observó una gran cantidad de necrosis profunda de la fascia y una gran cantidad de material purulento blanco lechoso (Figura 3). La superficie de la herida fue completamente desbridada, se retiró la fascia infectada y necrótica, y se colocaron tubos de drenaje para asegurar un drenaje adecuado. La herida fue cubierta con gasas húmedas empapada en ornidazol y el vendaje se reforzó tras la operación. Los signos vitales del paciente volvieron a ser inestables durante la operación. Tras la reanimación cardiopulmonar, el tratamiento de soporte vital, el tratamiento de transfusiones de sangre, etc., el rescate fue exitoso.

Tras la operación, el paciente fue trasladado a la UCI para un seguimiento y tratamiento adicionales. El paciente presentaba fiebre alta recurrente y los análisis de sangre mostraron marcadores de infección elevados (leucocitos 25,03 × 10⁹/L, PCP 197,9 mg/L, PCT 6,69 ng/mL). Múltiples hemocultivos y cultivos materiales mostraron Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA). Las pruebas de susceptibilidad revelaron sensibilidad a meropenem, vancomicina y levofloxacina. El paciente no tenía antecedentes de alergia al β-lactámico ni a las fluoroquinolonas. En la UCI, los pacientes fueron tratados con meropenem (0,5 g mediante bomba de microinfusión cada 8 horas) combinado con vancomicina (1 g de goteo intravenoso cada 12 horas) para antiinfecciones, ulinastatina para respuesta antiinflamatoria, reanimación volumétrica y soporte nutricional. La duración de la terapia intravenosa era de 8 días, tras los cuales se consideraba la desescalada en función de la respuesta clínica. Cabe destacar que el paciente no tenía antecedentes de diabetes, pero la glucosa en sangre fluctuó mucho tras la enfermedad. La glucosa en ayunas se midió en 19,3 mmol/L. La hemoglobina glicosilada fue del 6,9%, ligeramente elevada. Tras consultar con un médico especializado en medicina interna, se consideró que la causa del estado hiperglucémico actual del paciente podría estar relacionada con la resistencia a la insulina, posiblemente inducida por la respuesta al estrés séptico. El tratamiento hipoglucémico se realizó con una infusión intravenosa de insulina. Posteriormente se realizaron dos operaciones más de desbridamiento y drenaje.

Tras un ingreso en UCI a los 10 días, los signos vitales del paciente se estabilizaron y fue trasladado a la sala general de cirugía de la mano. La reexaminación de los indicadores de infección mostró una tendencia de mejora (los glóbulos blancos disminuyeron a 9,63 × 10⁹/L, PCP a 61,3 mg/L, PCT a 0,27 ng/mL). Por ello, el régimen antiinfeccioso se redujo a levofloxacina (0,5 g intravenosa una vez al día) durante un total de 16 días. Las razones para elegir la levofloxacina fueron: (1) Las pruebas de susceptibilidad confirmaron la sensibilidad. (2) La levofloxacina tiene alta biodisponibilidad y una dosis diaria conveniente. (3) Los datos de vigilancia local indican una baja tasa de resistencia de MSSA a la levofloxacina (<5%). Se observó una reducción significativa del exudado de heridas. Tras excluir las contraindicaciones quirúrgicas, se realizó el drenaje modificado de "sándwich" al vacío (Figura 4). Tras limpiar la base de la herida, se volvió a colocar el dispositivo VSD. El tejido subcutáneo y la capa muscular estaban completamente adheridos, y la VSD cubría la superficie de la herida para favorecer la cicatrización. En la fase posterior, las heridas de granulación restantes se cubrieron mediante injertos cutáneos autólogos (Figura 5). Debido a la gran superficie de injertos de piel en la extremidad inferior izquierda, se utiliza el injerto de piel de sello. Unos 7 días después del injerto de piel, se retiró el dispositivo de TEV. El paciente tuvo buen desempeño en la zona de injerto de piel estampada de la extremidad inferior izquierda (tasa estimada de toma >95%). Dado que el paciente tiene trastorno de actividad por flexión de la rodilla izquierda, guíalo para realizar ejercicios funcionales de la extremidad afectada de manera escalonada.

Protocolo

1. Diagnóstico precoz

NOTA: Los síntomas clínicos iniciales no son típicos y se confunden fácilmente con otras infecciones de tejidos blandos. Aunque existen métodos auxiliares de examen como la ecografía Doppler en color y la tomografía computarizada en la práctica clínica, la incisión y exploración oportunas siguen siendo el estándar para un diagnóstico claro.

1. Se administró anestesia local en el lugar donde la palpación era más evidente. Se realizó una pequeña incisión (≤ 5 cm) a través de la piel y el tejido subcutáneo.
2. La incisión fue explorada mediante disección roma para evaluar la fascia subyacente.
3. Se observó la presencia de pus acompañada de un olor desagradable, así como una fácil separación de piel y fascia. Basándose en estos hallazgos, se sospechaba mucho de fascitis necrotizante.
4. Se organizó tratamiento quirúrgico de emergencia de inmediato.

2. Tratamiento sistemático

1. Operación escalonada
   1. Desbridamiento y drenaje
      NOTA: El desbridamiento activo y el drenaje adecuado son las medidas de tratamiento más importantes para esta enfermedad. La profundidad y el alcance del desbridamiento deben vigilarse cuidadosamente.
      1. En el grado de desbridamiento, la incisión quirúrgica longitudinal se realizó para expandirse al tejido normal y exponer completamente la zona de la lesión. La profundidad del desbridamiento alcanzó la capa profunda de la fascia, y el tejido subcutáneo y la fascia quedaron completamente libres.
      2. Se extrajeron todos los tejidos infectados y necróticos y se enjuagaron repetidamente con solución de bromuro de benzalconio, solución de peróxido de hidrógeno, solución fisiológica normal, etc.
      3. Se realizó una resección selectiva de la piel del tejido necrótico sumergido para evitar la resección de tejido posible viable, lo que resultó en grandes defectos cutáneos.
      4. Se prestó especial atención a mantener la cobertura de tejidos blandos en las articulaciones tanto como fuera posible para evitar riesgos como la ruptura de infecciones y disfunciones posteriores.
         NOTA: Las heridas están abiertas, cubiertas con gasa de solución de ornidazol, se cambia el vendaje una vez al día y se proporciona un drenaje adecuado. Si aún se detectan anomalías en la herida unos días después de la cirugía, debe realizarse el desbridamiento de nuevo.
   2. Drenaje de envasado al vacío
      NOTA: No se recomienda el TEV hasta que la infección esté controlada eficazmente. El método debe aplicarse solo después de que la lacuna haya sido completamente desbridada y el lecho de la herida esté limpio. La presión negativa debe controlarse adecuadamente para evitar la formación de espacios muertos.
      1. Se implantó material VSD en el espacio fascial, y se instaló un tubo de irrigación y un tubo de drenaje. Se utilizó una membrana biosemipermeable para cubrir y sellar la herida, formando una estructura similar a un "sándwich".
      2. El tubo de drenaje se conectaba al sistema central de presión negativa del hospital, y se mantenía una succión continua por presión negativa las 24 horas del día a −200 a −300 mmHg.
      3. La solución salina normal (500 mL cada 8 horas) se infundía regularmente a través del tubo de riego para el lavado.
      4. Se realizaron repetidos desbridamientos y cambios en la DSV según la cicatrización y limpieza de la herida.
   3. Injerto de piel
      NOTA: Tras la evaluación de que la base de la herida está limpia y la granulación ha crecido bien, se realiza un injerto de piel para cubrir la herida. Se mantiene la cobertura de tejido blando de la articulación y el resto de la herida se injerta de piel.
2. Tratamiento antiinfeccioso
   NOTA: El uso temprano, secuencial y combinado de antibióticos es esencial para el tratamiento de la fascitis necrotizante. La terapia antibiótica en dosis altas requiere monitorización para evitar desequilibrios de la flora e infecciones secundarias por hongos. El tratamiento puede suspenderse una vez que los síntomas sistémicos y locales de infección hayan desaparecido.
   1. La terapia antibiótica empírica se inició inmediatamente después de recoger muestras de sangre y tejido. El régimen empírico estaba diseñado para cubrir bacterias Gram-positivas, Gramnegativas y anaeróbicas.
   2. Se realizaron múltiples hemocultivos y cultivos de secreción. Una vez disponibles los resultados de cultivo y susceptibilidad, el régimen antibiótico se ajustó a terapia dirigida.
   3. Tras mejorar los indicadores de infección y disminuir significativamente el exudado de la herida, se redujo el régimen antiinfeccionario.
   4. El tratamiento antiinfección continuó hasta que el paciente permaneció afebril durante 48 horas consecutivas y los signos locales de inflamación (enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor) disminuyeron significativamente.
3. Tratamiento antichoque
   NOTA: Para pacientes con shock séptico severo en la fase inicial de inicio, es esencial un tratamiento activo anti-shock. Una reanimación adecuada con líquidos y un soporte vital efectivo son clave para salvar la vida del paciente y mejorar el pronóstico.
   1. Los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno) se monitorizaban continuamente.
   2. Se inició la reanimación intravenosa con fluidos utilizando cristaloides como primera opción para restaurar el volumen circulante.
   3. Los vasopresores se ajustaron para mantener la presión arterial media ≥65 mmHg.
   4. Se midieron análisis de gases en sangre y los niveles de lactato sérico cada 2–4 horas para guiar la reanimación.
   5. Cuando se producía un paro cardíaco, se realizaba inmediatamente la reanimación cardiopulmonar, seguida de tratamiento de soporte vital y transfusión de sangre.
4. Gestión de la glucosa en sangre
   NOTA: Además de los pacientes con antecedentes de diabetes, los pacientes sin diabetes también requieren atención al control de la glucosa en sangre durante el tratamiento de la fascitis necrotizante. Se debe realizar monitorización y control de la glucosa en sangre durante todo el tratamiento, y se debe formular un plan de manejo individualizado basado en los niveles de glucosa y el estado general del paciente.
   1. Se midió la glucosa en ayunas y se analizó la hemoglobina glucosilada.
   2. Se consultó a un especialista en endocrinología para evaluar la causa de la hiperglucemia. El tratamiento hipoglucémico se inició con una infusión continua de insulina intravenosa, y la tasa de infusión se ajustó en función de las mediciones horarias de glucosa en sangre.
   3. Durante todo el periodo de cuidados intensivos, se monitorizaron los niveles de glucosa en sangre al menos cada 2–4 horas, y el régimen de insulina se ajustó para mantener la glucosa dentro del rango objetivo (6–10 mmol/L).
      Los medicamentos y dispositivos médicos específicos utilizados en este estudio se detallan en la Tabla de Materiales.

3. Enfermería perioperatoria

NOTA: Es necesario no solo desempeñarse bien en la enfermería quirúrgica, como el cuidado de heridas y el monitoreo de signos vitales, sino también proporcionar atención psicológica a pacientes y familias. Solo haciendo que los pacientes y las familias se sientan cálidos podrán cooperar más activamente con el tratamiento, y las familias podrán comprender y apoyar mejor el trabajo médico.

4. Rehabilitación

NOTA: La rehabilitación del ejercicio comienza poco después de la cirugía. Para los pacientes postrados en cama tras la cirugía, la formación guiada en rehabilitación puede evitar eficazmente complicaciones como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar de las extremidades inferiores. Para pacientes con condiciones estables y buena cicatrización, guía el ejercicio funcional de carga de las extremidades inferiores y las actividades articulares paso a paso, y añade fisioterapia como ayuda. El tratamiento activo de rehabilitación puede prevenir secuelas como rigidez articular, contractura articular y atrofia en gran medida.

Resultados

El paciente fue dado de alta del hospital el 14 de diciembre de 2023. Antes del alta, los marcadores de infección del paciente habían vuelto a niveles normales. El injerto cutáneo en forma de sello en la extremidad inferior izquierda sobrevivió bien, sin signos de necrosis ni infección. La sensibilidad y la perfusión sanguínea de la extremidad inferior izquierda distal se mantuvieron intactas. Sin embargo, el paciente mostró una flexión limitada de la articulación de la rodilla izquierda...

Discusión

En este caso único de fascitis necrotizante aguda con sepsis, se aplicó un enfoque de manejo integral y escalonado. El paciente logró un resultado favorable. Basándonos en esta experiencia y en una revisión de la literatura, a continuación se discuten los siguientes tres puntos clave. Cabe señalar que, dado que se trata de un caso único, la contribución de cada componente individual del enfoque escalonado no puede separarse, y la aplicabilidad más amplia del enfoque aún está por determin...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
SISTEMA DESECHABLE DE DESCARGA PULSADA	SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	6305005000	Especificación: SAC-WPWS-1000
Envasado de drenaje con envasado al vacío	Wuhan VSD Ciencias Médicas y Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600075	Especificación: VSD-D-2-15*10*1
Envasado de drenaje con envasado al vacío	Wuhan VSD Ciencias Médicas y Technology Co., Ltd.	UDI-DI:06943246600099	Especificaciones: VSD-D-2-15*28*1
Inyección de insulina	Grupo Farmacéutico Fosun Wanbang (Jiangsu) Co., Ltd.	NDC:86901729000251	10 mL:400 unidades
Levofloxacina e inyección de cloruro de sodio	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	NDC:86904145002243	100 mL: levofloxacina (calculada como C18H20FN3O4) 0,5 g y cloruro de sodio 0,9 g
Meropenema para inyección	SCPC PHARMACEUTICAL GROUP LIMITED	NDC:86902777002372	0,5 g (calculado como C17H25N3O5S)
Inyección de ornidazol	Hebei Kaiwei Pharmaceutical Co. Ltd.	ATC: J01XD03, P01AB03	3 mL:0,5 g
Ulinastatina para la inyección	Techpool Bio-Pharma Co., Ltd.	NDC:86900344000189	100.000 unidades
Clorhidrato de vancomicina para inyección	Eli Lilly Japón KK Seishin Laboratories	NDC:86978400000084	0,5 g (500.000 unidades) (calculado como C66H75Cl2N9O24)