Anastomosis neocervicovaginal asistida por laparoscopia mediante procedimiento ferroviario en atresia cervicovaginal

Resumen

Este protocolo demuestra la anastosis neocervicovaginal asistida por laparoscopia en un paciente con atresia cervicovaginal utilizando el método ferroviario.

Resumen

La atresia cervicovaginal es una entidad rara, difícil de diagnosticar y tratar, con una mayor tasa de complicaciones. Se clasifica como anomalía mulleriana tipo 1b según el ASRM y subclase C4 según la clasificación ESHRE. El aumento de la tasa de reestenosis y sepsis hace que la cirugía sea complicada. Además, el grupo de edad adolescente hace que el cumplimiento sea difícil, lo que requiere un enfoque empático pero eficiente. Nuestro objetivo es comparar y observar las dos técnicas de reparación: laparoscópica vs. abierta. Un protocolo narrativo escalonado que describe esta técnica modificada, que utiliza una incisión fundal en forma de agujero para alcanzar la cavidad endometrial, drenar la sangre menstrual recogida y usar el método ferroviario para producir una anastomosis neocervicovaginal. Se han realizado un total de 15 casos, con un alivio significativo de los síntomas (p < 0,01). Las medidas de resultado son alivio de los síntomas, regularidad de la menstruación, longitud vaginal adecuada y estenosis. El procedimiento empleado es una variación de las histerotomías realizadas previamente, un procedimiento bastante invasivo. Como resultado, la tasa de infección y morbilidad postoperatoria ha disminuido drásticamente. Ha logrado un resultado exitoso a largo plazo, sin que haya necesitado pacientes que hayan necesitado histerectomía; Por ello, ha surgido como un enfoque prometedor que mantiene la integridad anatómica y funcional, preserva la fertilidad futura y reduce el riesgo de endometriosis adolescente. Técnicamente, a pesar de ser un procedimiento desafiante, la reparación laparoscópica tiene una ventaja sobre la técnica abierta debido a su naturaleza mínimamente invasiva, emergiendo así como una herramienta prometedora para un futuro mejor.

Introducción

La agenesia cervicovaginal es una condición poco común y la tasa real de ocurrencia es^desconocida. Sin embargo, la prevalencia de la agenesia vaginal es de 1 entre 4000 y 5000 nacimientos femeninos^{vivos 2}, y la agenesia cervical es de 1 entre 80.000 y 100.000 nacimientos^{vivos 3}. Estos pacientes tienen la genética y el fenotipo típicos de una mujer con función endocrina normal. Este trastorno puede ser genético, adquirido por una mutación genética aleatoria o una anomalía del desarrollo⁴. Comparte una entidad clínica que, con su presentación variada, plantea un dilema diagnóstico para los clínicos, que se diagnostica durante o después de la pubertad, normalmente cuando el impacto en la fertilidad y el embarazo^{se ve afectado 5}. Los síntomas que se presentan pueden ir desde amenorrea primaria con o sin dismenorrea cíclica hasta retención urinaria^{aguda 5}. El trastorno necesita conciencia y conciencia pública. Comprender la causa que precipita se vuelve importante. La variación en la presentación hace que las intervenciones se categorizen según la necesidad; por tanto, un trato juicioso se vuelve de suma importancia.

Se convierte en el deber principal promover la conciencia del paciente sobre las numerosas y variadas anomalías, ya que no todas requieren intervención y es necesario abordar cuándo y cómo tratarlas. El pronóstico de estos pacientes requiere un seguimiento meticuloso. Históricamente, los pacientes con atresia cervical solían someterse a histerectomías debido al aumento de la morbilidad causada por el dolor incapacitante, así como por la muerte ocasional y sepsis. La tasa de éxito de la anastomosis uterovaginal es inferior al 50%, y la mayoría de los pacientes requieren múltiples cirugías, mientras que muchos desarrollan estenosis^{cervical 6}. La técnica laparoscópica utilizada para la creación de neocuello uterino consiste en una pequeña incisión fundal que llega hasta la cavidad endometrial, evacuando la sangre menstrual recogida a través de esa incisión, en lugar de exponer a las pacientes a una histerotomía y abrir el útero y la vagina, a lo largo de toda la longitud como se hacía anteriormente.

Dada su ubicuidad e importancia clínica, un sistema de clasificación fiable parece especialmente valioso para su gestión, ya que una categorización eficiente permite un diagnóstico y terapia más efectivos, así como una mayor comprensión de su^{fisiopatología.} Corregir la anomalía antes de comenzar las tecnologías de reproducción asistida puede aumentar la probabilidad de éxito reproductivo al incrementar la probabilidad de implantación y reducir la probabilidad de complicaciones tras el embarazo⁸. El procedimiento aquí intenta identificar las opciones de tratamiento, sus resultados y el pronóstico futuro. La regularidad de la menstruación, el alivio de los síntomas y una longitud vaginal adecuada definen el éxito y el pronóstico del procedimiento, y se miden como el resultado principal.

Protocolo

Este estudio se llevó a cabo con la aprobación del comité de ética del Instituto de Ciencias Médicas de toda la India, Patna (Ref. nº AIIMS/Pat/IEC/2023/1017). Se obtuvo el consentimiento informado del participante incluido en el estudio para la presentación del manuscrito a la revista. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Reclutamiento de pacientes

1. Realizar un estudio observacional ambispectivo.
   NOTA: Este estudio se realizó en un centro de atención terciaria desde enero de 2016 hasta diciembre de 2025.
2. Incluir a todos los pacientes diagnosticados con atresia cervicovaginal según los criterios diagnósticos ASRM 2021 que se gestionan en una sola unidad.
3. Incluye un total de 20 pacientes que se someten a una anastomosis cervicovaginal asistida por laparoscopia utilizando el método ferroviario.
4. Recupera todos los historiales médicos relevantes. Contacta con los pacientes por teléfono o en persona cuando sea necesario.
5. Obtén el consentimiento informado de los pacientes y sus familiares. Proporciona información detallada sobre la condición, el procedimiento y el pronóstico durante el proceso de consentimiento.

2. Preparación preoperatoria del paciente

1. Registrar los síntomas, la presentación clínica, los antecedentes familiares y las comorbilidades asociadas.
2. Realizar un examen clínico exhaustivo y documentar la presencia o ausencia de características sexuales secundarias.
3. Evalúa la edad ósea mediante ecografía, evaluación hormonal (hormona luteinizante sérica, hormona folículo-estimulante, hormona tiroides estimulante, prolactina y estradiol) y radiografía de las extremidades superiores.
4. Realizar imágenes por resonancia magnética cuando sea necesario para corroborar los hallazgos.
5. Evaluar las anomalías óseas y renales asociadas mediante ecografía. Realizar análisis de cariotipos, radiografía de la columna lumbosasacra y pilografía intravenosa cuando sea necesario.
6. Obtén una autorización preanestésica completa antes del procedimiento.
7. Obtén un nuevo consentimiento y asegúrate de que el consentimiento informado por escrito esté documentado.
8. Verifica y confirma todos los requisitos preoperatorios antes de proceder.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Prepara y revisa los carritos laparoscópicos y vaginales por separado.
2. Coloca al paciente en la posición baja de litotomía usando estribos.
3. Cateteriza al paciente.
4. Realizar la vaginoplastia McIndoe utilizando una disección combinada de aguda y roma.
5. Crear un neumoperitoneo. Colocar un puerto primario supraumbilical de 10 mm y tres puertos de 5 mm según el principio del diamante en laparoscopía.
   1. Colocar el primer puerto de 5 mm 2,5 cm por encima y medial a la espina ilíaca anterosuperior (ASIS). Coloque el segundo puerto ipsilateral de 5 mm 4 cm por encima con un ángulo de trabajo de 60° respecto al puerto principal. Inserta el puerto contralateral de 5 mm 2,5 cm por encima y medial al ASIS en el lado opuesto. Evita lesiones en los vasos epigástricos inferiores y sus ramas.
6. Identifica las estructuras anatómicas, incluyendo el útero, las regiones cornuales, los ovarios, el brote cervical, el intestino, la vejiga y las estructuras circundantes.
7. Diseccionar el pliegue peritoneal uterovesical anterior y movilizar la vejiga hacia abajo desde la interfaz cervical. Diseccionar el pliegue peritoneal rectovaginal posterior. Utiliza tijeras o un dispositivo energético según corresponda.
8. Incisa las bolsas vesicouterina y rectouterina.
   NOTA: En la atresia cervical, este paso es crítico debido a la posible ausencia o presencia parcial del cuello uterino, lo que aumenta el riesgo de lesión en las estructuras adyacentes y complica la canalización.
9. Realizar una incisión laparoscópica precisa en el fondo uterino utilizando una aguja laparoscópica, avanzando perpendicularmente a la superficie para acceder a la cavidad endometrial (Figura 1).
   NOTA: Realice este paso en la fase inmediata postoperatoria para identificar la sangre menstrual retenida dentro de la cavidad. La aparición de sangre confirma la entrada correcta. Este enfoque minimiza riesgos como roturas, adherencias, infecciones y hemorragias en comparación con técnicas invasivas anteriores.
10. Drena completamente la sangre menstrual recogida mediante succión laparoscópica.
11. Avanza la cánula de succión a través de la cavidad endometrial y guíala a través del cuello uterino hacia la vagina externamente.
12. Identifica las superficies cervicales anterior y posterior usando la cánula de succión como guía. Ancla estos al epitelio vaginal utilizando suturas de polipropileno no absorbible (nº 0) para crear un neocuello uterino (Figura 2).
13. Reconstruir los labios cervicales anterior y posterior (Figura 3).
14. Inserta un catéter 6 F junto con un moho vaginal cubierto con cirugía o amnión. Guiar la punta del catéter a través de la cavidad endometrial hasta el fondo de ojo utilizando la técnica ferroviaria con asistencia laparoscópica.
    NOTA: Este paso confirma la anastomosis exitosa y la permeabilidad del tracto cervicovaginal neouterino.
15. Retira la cánula de succión y sutura la incisión fundal.
16. Alcanzar la hemostasia.
17. Cerrar los puertos secundarios bajo visión directa, seguido del cierre del puerto principal.
18. Coloca suturas de estay en la vagina para asegurar el moho vaginal en su lugar.
19. Realizar un vendaje perineal postoperatorio.
    NOTA: Consulta el Vídeo Suplementario 1 para los detalles del procedimiento.

4. Seguimiento y cuidados postoperatorios

1. Reevaluar al paciente en el día 7 postoperatorio para evaluar la captación de injertos. Retira los puntos vaginales de estancia.
2. Reemplaza el moho vaginal y recoge un hisopo vaginal alto para cultivo y pruebas de sensibilidad.
3. Dar el alta al paciente con el catéter intrauterino in situ. durante 6 semanas.
4. Administra terapia hormonal durante 6 semanas y programa un seguimiento tras el sangrado de abstinencia.
5. Aconseja a la paciente sobre el mantenimiento de la higiene e indique el uso regular del moho vaginal.
6. Revisa los informes de cultivo con hisopos para evaluar si hay infección.
7. Registrar síntomas y mejoría clínica durante las visitas de seguimiento.
8. Evalúa si hay infección, dismenorrea, longitud vaginal y patencia cervical.
9. Aconseja y fomenta el uso constante de mohos vaginales. Proporciona moldes de tamaño progresivo (por ejemplo, moldes dentales) según sea necesario.
10. Proporciona un cuadro estructurado que detalle las señales de peligro, las precauciones y un calendario de seguimiento, incluyendo orientación de emergencia.
11. En el primer seguimiento tras el sangrado de abstinencia, evaluar la infección vaginal, medir la longitud vaginal con herramientas de medición POP-Q, recoger hisopos si es necesario y retirar el catéter intrauterino (Figura 4). Reevalúa la técnica de la paciente para el uso de moho vaginal y refuerza la orientación sobre un uso adecuado y regular.
12. Programa un seguimiento cada 3 meses y aconseja visitas adicionales según sea necesario (SOS).

Resultados

Un total de 15 pacientes se sometieron a anastomosis neocervicovaginal laparoscópica. Se señalaron características demográficas comparables. Se observaron la distribución por edades, los síntomas clínicos y los resultados de los pacientes. El 66,66% estaba en el grupo de edad de 15 a 17 años, siendo los síntomas más comunes la amenorrea primaria asociada a dismenorrea cíclica (Tabla 1). Alivio sintomático significativo observado en todas las pacientes operadas (menstruac...

Discusión

La atresia cervicovaginal es una entidad rara, difícil de diagnosticar y tratar, con una mayor tasa de^{complicaciones 8}. Se clasifica como anomalía mulleriana tipo 1b según el ASRM y subclase C4 según la clasificación ESHRE. La atresia cervical en sí se clasifica en varios tipos, incluyendo aquellos en los que el Os cervical está obstruido, fibroso/fragmentado o^{hipoplásico 9}. Históricamente, el procedimiento reportado tenía la histerectomía ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1