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Artículo de investigación
Este estudio evalúa una técnica quirúrgica que combina una prótesis estabilizada a posteriori con osteotomía deslizante del condilo femoral medial para la enfermedad de Kashin–Beck. El enfoque corrige eficazmente las deformidades de la rodilla, restaura la función y ofrece una alternativa más sencilla, fiable y rentable a las prótesis restringidas o articuladas.
La enfermedad de Kashin–Beck (KBD) es una osteoartropatía crónica y endémica caracterizada por una degeneración y deformidad progresiva de las articulaciones, que afecta frecuentemente a la rodilla y resulta en una alineación valgus severa y deterioro funcional. El manejo quirúrgico convencional de deformidades graves del valgo, incluyendo el uso de prótesis de rodilla condilar restringida (CCK) o de rodilla articulada (HK), suele asociarse con un aumento del trauma quirúrgico, mayores costes y accesibilidad limitada, especialmente en entornos con recursos limitados. Este estudio evalúa una técnica quirúrgica que combina la artroplastia total de rodilla estabilizada a posteriori (PS) con osteotomía deslizante del condilo femoral medial para abordar deformidades graves del valgo en KBD. Se realizó un análisis retrospectivo en 10 pacientes (11 rodillas) tratados entre 2019 y 2023. Los resultados clínicos se evaluaron utilizando puntuaciones de dolor, sistemas de puntuación funcional, mediciones del rango de movimiento y evaluación radiográfica de la alineación y estabilidad de la prótesis. Los resultados postoperatorios mostraron mejoras significativas en el dolor, la función de la rodilla y los niveles de actividad, junto con la restauración de la alineación de las extremidades y la fijación estable de la prótesis. El sitio de la osteotomía logró una cicatrización ósea satisfactoria en todos los casos. Esta técnica combinada proporciona una corrección eficaz de deformidades y estabilización articular, a la vez que reduce la necesidad de implantes altamente restringidos, ofreciendo una alternativa más sencilla, fiable y rentable para el manejo de las deformidades de rodilla asociadas a KBD.
La enfermedad de Kashin-Beck (KBD) es una osteoartropatía endémica de distribución regional caracterizada por degeneración y necrosis simétrica múltiple de la epifisaria, la placa de crecimiento y el cartílago articular durante el desarrollo esquelético, seguida de una enfermedad articular degenerativa secundaria. Esta condición afecta comúnmente a múltiples articulaciones sistémicas, con una implicación especialmente prominente de las articulaciones de rodilla ytobillo 1. En China, KBD presenta una distribución geográfica única similar a un cinturón que se extiende desde la provincia de Heilongjiang en el noreste hasta Sichuan y el Tíbet en el suroeste. Según los datos de la revisión sistemática más reciente, hubo una correlación negativa entre la prevalencia de KBD y el año de publicación; la tasa de prevalencia de KBD es aproximadamente del 0,06%2. Aunque los casos recién diagnosticados han disminuido significativamente en los últimos años, los datos epidemiológicos indican que aproximadamente 170.000 casos existentes permanecen en todoel país. En pacientes con KBD avanzado, las deformidades graves de la rodilla representan la causa principal de discapacidad funcional, con cambios patológicos complejos que suponen desafíos sustanciales para el manejo clínico.
La artroplastia total de rodilla (ATC) es una intervención eficaz para restaurar la función articular en pacientes con artritis asociada a KBD en faseterminal 1,3,4,5,6,7. Tradicionalmente, los casos complicados por deformidades graves a menudo han requerido prótesis de rodilla condilar restringida (CCK) o prótesis de rodilla articulada para lograr una estabilidad mecánica adecuada. Sin embargo, estas prótesis altamente restringidas se asocian a un aumento del traumatismo quirúrgico, un aumento del estrés en la interfaz protésica-hueso y costes significativamente más elevados. Estos factores crean barreras sustanciales para su adopción generalizada y aceptación por parte de los pacientes, especialmente en poblaciones con KBD donde los recursos médicos son relativamente escasos y la capacidad financiera es limitada.
Para desarrollar una estrategia terapéutica más adecuada que equilibre los requisitos de reconstrucción funcional con la viabilidad económica para pacientes con KBD, nuestro equipo de investigación ha empleado prótesis de rodilla estabilizadas a posteriori (PS) combinadas con una osteotomía deslizante del condilio femoral medial (MFCSO) para tratar deformidades graves del valgo de la rodilla. Este enfoque pretende utilizar prótesis estándar de PS mientras se logra la corrección de deformidades y se restaura la estabilidad articular mediante técnicas precisas de osteotomía. Las aplicaciones clínicas preliminares han demostrado resultados prometedores, como se resumen y reportan aquí.
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Este estudio se llevó a cabo conforme a los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Central de Xianyang (Aprobación nº 2022-IRB-02). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio.
Datos clínicos
Este estudio retrospectivo incluyó a 10 pacientes (11 rodillas con deformidad valgus) tratados por deformidad valgus relacionada con KBD en el Departamento de Medicina Deportiva y Cirugía Articular entre noviembre de 2019 y diciembre de 2023. La cohorte estaba compuesta por 6 pacientes masculinos y 5 mujeres, con 6 rodillas izquierdas y 5 rodillas derechas afectadas. Los casos representativos se muestran en la Figura 1 y la Figura 2 (por ejemplo, un paciente varón de 53 años). La duración media de la enfermedad fue de (26,91 ± 3,19) años (rango, 15–50 años), la edad media fue (60,73 ± 1,36) años (rango, 53–69 años), el índice medio de masa corporal (IMC) fue (18,86 ± 0,75) kg/m 2, y la duración media del seguimiento fue (32,5 ± 4,25) meses.
Los criterios de inclusión fueron: (1) Diagnóstico de osteoartritis de rodilla por KBD (criterios diagnósticos: WS/T 10026—2024); (2) Deformidad de rodilla tipo II tipo Krackowvalgo 3 con ángulo tibiofemoral > 20°; (3) Edad > 18 años; (4) Dolor de rodilla refractario al manejo conservador; (5) Programada para una artroplastia total unilateral primaria de rodilla; (6) Ausencia de disfunción cardiopulmonar grave o coagulopatía.
Los criterios de exclusión fueron: (1) enfermedad neuromuscular que afecta la función de la rodilla; (2) deformidad extraarticular grave; (3) osteoporosis severa; (4) obesidad (IMC > 30 kg/m 2); (5) historial previo de cirugías o fracturas de rodilla; (6) infección sistémica activa.
Enfoque quirúrgico y exposición inicial
El paciente estaba en posición de boca acostada. Se realizó una incisión cutánea estándar en la línea media sobre la rodilla, seguida de una artrotomía parapatelar. Se extirparon el sinovio hipertrófico, los meniscos medial y lateral, así como los ligamentos cruzados anterior y posterior.
Osteotomía femoral distal
El corte distal femoral se realizó mediante guía intramedular. El punto de entrada para la varilla intramedular se seleccionó aproximadamente 1 cm anterior a la inserción del ligamento cruzado posterior en la muesca intercondilar y se posicionó ligeramente medial (2–3 mm) en comparación con la artroplastia total convencional de rodilla. El ángulo de valgo se determinó en función del ángulo distal de valgo femoral (FDA) específico del paciente, medido a partir de radiografías preoperatorias de longitud completa, que normalmente oscilaban entre 3° y 5°. En casos de deformidad grave del valgo (ángulo tibiofemoral > 25°), se seleccionó un ángulo valgo de 5° para facilitar el equilibrio lateral de la brecha. El grosor de la resección se estableció inicialmente en 9 mm, con 2–4 mm adicionales de hueso extraídos según el grado de hipoplasia condilar lateral para asegurar un soporte lateral adecuado tras la osteotomía. En casos de defectos del cóndilo femoral lateral, las deficiencias óseas se reconstruyeron utilizando tornillos corticales de 3,5 mm combinados con aumento de cemento.
Osteotomía tibial proximal
El corte proximal tibial se realizó mediante guía extramedular. La osteotomía se orientó perpendicularmente al eje mecánico tibial en el plano coronal, con una pendiente posterior de 3°. La alineación rotacional del componente tibial se estableció utilizando la línea que conecta el borde medial del tendón rotuliano y el punto medio del ligamento cruzado posterior como puntos de referencia.
Preparación femoral
El tamaño del componente femoral se determinó en función de los cóndilos posteriores. La rotación de los componentes se alineó paralela al eje transepicondilar quirúrgico. Los cortes de hueso femoral se realizaban utilizando un bloque de corte cuatro en uno.
Liberación lateral
Tras la inserción del bloque espaciador, se evaluaron los huecos medial y lateral en extensión total y a 90° de flexión. Cuando el espacio lateral estaba apretado y el espacio medial relativamente flojo, se realizaba una liberación secuencial lateral de tejido blando. Se extrajeron osteófitos del cóndilo femoral lateral y de la meseta tibial posterolateral. En la línea articular, se realizó una liberación de corteza de tarta de la banda iliotibial usando una aguja de inyección (Tipo: 1,2×32TWLB). Si persistía la tensión, se liberaba la cápsula articular posterolateral. Se tuvo cuidado para proteger el tendón poplíteo y el nervio peroneo común. La liberación continuó hasta que la rendija lateral se adaptó al grosor previsto del inserto de polietileno.
Osteotomía de deslizamiento del condilar femoral medial
Este procedimiento se realizó cuando el espacio medial permanecía más de 4 mm más grande que el espacio lateral tras la liberación lateral.
A. Diseño y ejecución de osteotomías
Se realizó una osteotomía del plano sagital del cóndilo femoral medial utilizando un osteótomo en lugar de una sierra oscilante. La osteotomía incluyó la huella de la inserción proximal del ligamento colateral medial. El grosor del fragmento de osteotomía se mantuvo en aproximadamente 8 mm (rango, 5–8 mm).
B. Desplazamiento y fijación de fragmentos
El fragmento de osteotomía, junto con el ligamento colateral medial unido, se desplazó proximal y ligeramente hacia adelante. La estabilidad en extensión y flexión se evaluó utilizando bloques espaciadores de igual grosor hasta lograr una tensión medial y lateral equilibrada. El fragmento se fijó al fémur usando dos o tres tornillos corticales de 3,5 mm, dirigidos de anteroinferior a posterosuperior, evitando la penetración en la muesca intercondilar y en la región potencialmente ocupada por un tallo femoral.
Seguimiento rotuliano y colocación final del implante
Tras la colocación de los componentes del ensayo, se evaluó el seguimiento rotuliano mediante la prueba sin pulgar. En casos de inclinación o subluxación lateral de la rótula, se realizaba una liberación lateral de la retinacular hasta lograr el seguimiento central dentro del surco trocleare femoral. Si el seguimiento seguía siendo subóptimo, se consideró que la facetectomía rotuliana medial mejoraba la articulación patelofemoral. El objetivo era lograr un seguimiento óptimo con una prueba de no pulgar negativa. La implantación final se realizó utilizando prótesis de rodilla total cementadas, estabilizadas a posteriori y con rodillas fijas, del mismo fabricante nacional. La Figura 3 muestra algunas fotos del procedimiento quirúrgico.
Manejo postoperatorio
Inmediatamente después de recuperarse de la anestesia, los pacientes comenzaron ejercicios con la bomba de tobillo y contracciones isométricas del cuádriceps bajo la supervisión de fisioterapeutas. En el primer día postoperatorio se realizó una evaluación radiográfica para evaluar la colocación de la prótesis. Se administraron antibióticos profilácticos durante 24 horas, se continuó la terapia anticoagulante durante 35 días y se aplicó una ortesis ajustable en la extremidad inferior para la protección de la rodilla. La rehabilitación avanzó de la siguiente manera: se iniciaron ejercicios de flexión de rodilla sin apoyo de peso en el segundo día postoperatorio; se permitía la carga parcial de peso en un mes; y la carga de peso completa se logró en 2 meses. La confirmación radiográfica de la cicatrización de la osteotomía se obtuvo en un plazo de 3 meses, tras lo cual se suspendió la ortesis.
Parámetros de evaluación funcional
Las evaluaciones de seguimiento se realizaron a los 1, 3, 6 y 12 meses postoperatorios, y anualmente a partir de entonces. Se registraron los datos preoperatorios y finales de seguimiento para su análisis. Las medidas de resultado incluyeron el dolor evaluado mediante la Escala Análoga Visual (VAS), la función evaluada mediante el Índice de Artrosis de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC), y la medición del rango de movimiento con un goniómetro estándar. Las puntuaciones específicas de rodilla incluían la puntuación de la Sociedad de Rodilla (KSS) y la puntuación de rodilla del Hospital for Special Surgery (HSS). El nivel de actividad se evaluó utilizando la puntuación de actividad de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). La evaluación radiográfica incluyó la medición de ángulos tibiofemorales en radiografías de pie de longitud completa utilizando el sistema institucional PACS, y la evaluación de la posición de la prótesis según criterios radiográficos estándar.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando el software estadístico SPSS 21.0. Los datos continuos se presentan como media ± desviación estándar. Se utilizaron pruebas t pareadas para comparar parámetros preoperatorios y postoperatorios. Se consideró estadísticamente significativo un valor p de ≤ 0,05.
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Comparación de puntuaciones de dolor de rodilla
Las puntuaciones preoperatorias en VAS y WOMAC fueron 7,55 ± 0,93 y 71,09 ± 7,13, respectivamente. Las puntuaciones postoperatorias mejoraron a 1,18 ± 0,40 y 7,09 ± 3,24, respectivamente. Un test t pareado reveló que estas mejoras eran estadísticamente significativas (p < 0,01; Tabla 1).
Comparaciones de puntuaciones funcionales de la ...
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Los objetivos principales de la TKA son restaurar la alineación mecánica de las extremidades inferiores y lograr una tensión equilibrada en los tejidos blandos medial-lateral. Sin embargo, alcanzar estos objetivos es especialmente complicado en pacientes con deformidades valgus tipo II de Krackow superiores a 20°. La liberación excesiva de tejidos blandos puede provocar inestabilidad postoperatoria, lo que requiere prótesis restringidas o articuladas, asociadas a un aumento del desgaste,...
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Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Este trabajo fue apoyado por el Fondo de Investigación en Salud de la provincia de Shaanxi [2022D004]. El organismo financiador no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación, análisis o interpretación de datos, ni en la redacción del manuscrito. Los autores agradecen a sus colegas sus valiosas sugerencias y ayuda durante los procesos de preparación experimental y manuscrita. Por último, queremos agradecer a los revisores anónimos por sus comentarios perspicaces y críticas constructivas, que mejoraron enormemente la calidad de este artículo.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Prótesis de rodilla y guion; Cóndilo femoral | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50120P | Modelo: RY A201; Material: CoCr |
| Prótesis de rodilla y guion; Bandeja tibial | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50130 | Modelo: RY B401; Material: CoCr + Ti |
| Prótesis de rodilla y guion; Inserto tibial | Beijing Lidakang Technology Co., Ltd. | 50140P-9 | Modelo: RY C401; Material: PE |
| Cemento óseo (PALACOS R+G) | Heraeus Medical GmbH | MUCHO 76171594 | Material: Polimetacrilato de polimetil (PMMA) |
| Tornillo metálico de hueso (cortical) | Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. | T500035028 | Modelo: HA004; Material: T (Código de material) |
| Aguja de inyección estéril desechable (C) | Zhejiang Kangkang Medical Devices Co., Ltd. | 230715 | Modelo: 1,2 y veces; 32TWLB; Material: No declarado |
| Software estadístico SPSS 21.0 | IBM Corp | Versión 21.0 | Utilizado para análisis estadístico |
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