Presentamos un procedimiento estandarizado para la inserción y anclaje del drenaje subperiostal que se utilizará tras la evacuación quirúrgica de un hematoma subdural crónico mediante una craneostomía de un solo orificio de reborde.
Artículo de método
Inserción y anclaje del drenaje subperiosteal tras la evacuación por orificio de un solo agujero de reborde del hematoma subdural crónico
En este artículo
Resumen
Resumen
El hematoma subdural crónico sintomático se trata mediante evacuación quirúrgica seguida de la inserción de drenaje para el drenaje postoperatorio. No existe consenso internacional sobre la ubicación del drenaje (subdural o subperiostal), el tipo de drenaje (succión pasiva o activa) o la duración del drenaje (horas o días). Sin embargo, un creciente cuerpo de literatura destaca el riesgo de lesión cerebral iatrogénica durante la inserción del drenaje subdural, lo que ha generado un mayor interés en la técnica de drenaje subperiostal, que se ha sugerido que es igualmente eficaz. No existe consenso sobre la técnica óptima de inserción de drenaje subperiostal, lo que ha dado lugar a numerosas variaciones técnicas en la literatura publicada. Además, el anclaje en el drenaje es crucial para evitar que el desagüe se desplace alejándose del orificio de la muebla. Para abordar ambos temas, este artículo presenta un método estandarizado para la inserción subperiostal de drenajes y una técnica novedosa de anclaje para drenajes. Todos los puntos necesarios de entrada, salida y anclaje del drenaje están claramente definidos y marcados antes de la colocación de la anestesia local y la incisión cutánea. La inserción y anclaje escalonados del drenaje se describen e ilustran detalladamente, así como la retirada del drenaje una vez completado el drenaje postoperatorio.
Introducción
El hematoma subdural crónico sintomático (CSDH) se trata mediante evacuación quirúrgica seguida de la inserción de drenaje para el drenaje postoperatorio, lo que reduce las tasas de recurrencia ymortalidad 1. Actualmente, no existe consenso internacional sobre la ubicación óptima del drenaje (subdural o subperiostal), el tipo de drenaje (succión pasiva o activa) o la duración del drenaje (horas o días)2. En Dinamarca, todos los departamentos neuroquirúrgicos emplean drenaje subdural pasivo las 24 horas utilizando una técnica estandarizada de inserción de drenaje 3,4,5.
Sin embargo, el drenaje subdural se coloca en contacto cercano con el cerebro, lo que supone un riesgo de lesión parenquimatosa cerebraliatrogénica 6, rotura de venas corticales y puente, yconvulsión 7, y se evita la succión activa por drenaje por la misma razón. Esto ha incrementado el interés en la técnica de drenaje subperióstico, que conlleva un riesgo mínimo de contacto entre el drenaje y el cerebro, ya que el drenaje se coloca extracranealmente sobre el orificio de la muela. Además, se ha sugerido que el drenaje subperiostal por succión activo es al menos igual de efectivo en términos de recurrencia y mortalidad de la CSDH en comparación con el drenajesubdural 6,8.
Sin embargo, no existe consenso sobre la técnica óptima de inserción de drenes subperiostales. Estudios previos describen diferentes y, en términos generales, que la punta distal del drenaje debe insertarse en el "espacio" subperiostal sobre el orificio de la rebarba, y que el extremo proximal del drenaje debe ser tunelado alejándose de la incisión y sacado a través de una abertura cutánea separada, donde se ancla a la piel mediante unasutura 2, 7,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23 . Las descripciones variables permiten muchas variaciones subjetivas en la técnica, que pueden afectar la posición de los drenajes. Esto también puede afectar al drenaje, ya que la succión efectiva varía a lo largo de los drenajes fenestrados, típicamente más altos en las ventanas proximales y más bajos hacia la puntadistal 24. Además, con solo un punto de anclaje en el extremo proximal del drenaje, la punta del drenaje puede desplazarse alejándose del orificio de la mueva debido a la tracción del drenaje, el movimiento de los músculos del cuero cabelludo o durante el movimiento de la cabeza. Esto también puede afectar aldrenaje 25.
Para asegurar la inserción reproducible del drenaje subperióstico y el anclaje del drenaje por encima y en línea recta del orificio de la muela, se justifica y presenta en este artículo un método de inserción estandarizado y una técnica novedosa de anclaje en el drenaje. La técnica está diseñada para la evacuación de un solo orificio de rebala del CSDH, ya sea en anestesia local o general.
Protocolo
El procedimiento se realizará como parte de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado sin inferioridad que comparará el drenaje subperiostal activo con el subdural pasivo de 24 horas tras la evacuación de hematoma subdural crónico mediante craneostomía de agujero único (el ensayo SUPERDURA, ClinicalTrials.gov identificador NCT06621407). El ensayo SUPERDURA ha sido aprobado por los Comités Nacionales de Ética en Investigación en Salud con el número N-202400009, 13 de diciembre de 2024. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Preparación de materiales
- Prepara un kit de evacuación CSDH similar al equipo que aparece en la Tabla de Materiales.
2. Preparación del paciente para la cirugía
- Coloca al paciente en posición supina con la cabeza sobre una almohada al vacío.
- Marque el centro del punto de agujero deseado en el cuero cabelludo por encima del ancho máximo del hematoma mostrado en la tomografía preoperatoria.
- Gira la cabeza del paciente para que esta marca esté en el punto más alto posible respecto a la gravedad.
NOTA: Esta posición de la cabeza se mantiene durante todo el procedimiento para reducir laneumocefalia 26 postoperatoria. - Marca la incisión en el cuero cabelludo que se pretende hacer aproximadamente 5 cm de largo con el punto de agujero de la rebala en el centro (Figura 1A).
- Colocar el drenaje en línea recta a lo largo de la línea de incisión con la ventana más proximal sobre el centro marcado del agujero de la muela. Sigue el drenaje proximalmente hasta la marca negra de salida de la piel del drenaje (Figura 2) y marca este punto en la piel que representa el punto de salida proximal del drenaje (Figura 1A).
NOTA: La línea de incisión y el punto de salida del drenaje proximal deben estar alineados a lo largo del mismo eje. Si el drenaje utilizado no tiene marcas negras de salida de la piel, el punto de salida proximal debe estar a 4,5 cm de la ventana más próxima. - Infiltrar anestésico local subcutáneamente a lo largo de la línea de incisión cutánea planificada, extendiéndose proximalmente en el mismo eje hasta el punto de salida del drenaje proximal, y distalmente en el mismo eje 1 cm más allá de la línea de incisión para incluir el sitio de anclaje distal previsto del drenaje.
NOTA: Esto reduce el dolor asociado a la incisión cutánea y la posterior creación de un túnel subperiostal mediante un rongeur en cada punto de anclaje.
3. Evacuación quirúrgica del hematoma
- Realiza una incisión recta en la piel guiada por la incisión en el cuero cabelludo bajando hasta el calvario usando un bisturí.
- Sangrado coagulado del cuero cabelludo usando diatermia bipolar.
- Amplía la abertura usando un separador quirúrgico.
- Perfora un agujero de rebala por debajo del centro previamente marcado para el orificio previsto, por encima de la extensión máxima del hematoma.
NOTA: En la configuración actual, el agujero de rebala se realiza con un perforador de 13 mm. - Abre la dura madre y la membrana del hematoma externo con una incisión cruzada usando un bisturí.
- Lava la colección subdural usando una jeringuilla con solución salina isotónica a 37 °C.
NOTA: Esto se hace hasta que el líquido que sale está claro
4. Drenaje postoperatorio
- Inserta el extremo proximal del drenaje a través de la incisión cutánea y perfora el cuero cabelludo desde abajo usando el trocar de drenaje en la marca de salida del drenaje (Figura 1B).
- Tira suavemente del extremo proximal del desagüe hasta que las ventanas más próximas se alineen con el borde del orificio de la rebala (Figura 1B).
NOTA: La marca negra de salida de la piel en el desagüe estará cerca del punto de salida proximal del desagüe para un agujero de rebarbada de 13 mm. - Corta el extremo distal fenestrado del drenaje a una longitud donde la punta distal quede un poco más lejos que el extremo de la incisión cutánea ( Figura 1B).
- Inserta una sutura absorbible 2-0 a través de la piel justo más allá del extremo de la incisión cutánea hasta el espacio subperiostal, y a través del orificio distal del drenaje y la ventana más distal (Figura 1C y Figura 3).
NOTA: La entrada de la aguja de sutura debe situarse directamente sobre la posición final prevista de la punta distal del drenaje, en el mismo eje que la incisión cutánea. - Pasar la sutura absorbible de vuelta desde el espacio subperióstico a la piel (Figura 1D).
NOTA: La salida de la aguja de sutura debe estar en el mismo eje, justo encima de la punta distal del drenaje, a unos milímetros del punto de entrada de la aguja de sutura y en el lado de la incisión. - Inserta el extremo distal del drenaje subperiostealmente a través y más allá del orificio de la muela, mientras aprieta y ata la sutura absorbible (Figura 1E).
- Tira suavemente del extremo proximal del desagüe para que quede bien ajustado y esté justo al otro lado del orificio de la muela.
NOTA: Si la punta distal del drenaje no se mantiene en su lugar en la marca de anclaje distal, o las ventanas más proximales no se alinean con el borde del orificio de la muela, retire la sutura absorbible y vuelva al paso 4.4. - Ancla el extremo proximal del drenaje al cuero cabelludo en el punto de salida del drenaje proximal usando una sutura absorbible 2-0 interrumpida (Figura 1F).
- Evalúa la integridad del anclaje del drenaje tirando suavemente del desagüe para alejarlo de cada punto de anclaje en ambas direcciones sobre el orificio del muelo.
NOTA: Si el drenaje no se mantiene en su lugar en ambos puntos de anclaje, retire la sutura en el punto de salida del drenaje proximal y vuelva al paso 4.7. - Cierra la incisión de la piel sobre el agujero de la rebarba en dos capas.
- Conecta el drenaje al sistema de succión activo que elijas y fija el sistema por encima de la clavícula delpaciente 3.
NOTA: El paciente puede desplazarse libremente tras este paso.
5. Retirada del desagüe después
NOTA: Este paso se realizó tras 24 horas de drenaje.
- Corta y retira la sutura en la punta distal del drenaje.
- Corta y retira la sutura en la salida del drenaje proximal.
- Saca el desagüe por el punto de salida proximal y cubre el lugar con un apósito estéril.
Resultados
Siguiendo este protocolo, se obtendrá un drenaje firmemente anclado por encima y directamente a través del centro del orificio de rebarba, con la ventana de drenaje más próxima comenzando en el borde del agujero y cubriendo todo el agujero. El anclaje correcto evitará que el desagüe se desplace alejándose del orificio de la muela. Este resultado se confirma tanto visualmente como mediante la tracción manual antes del cierre de la incisión cutánea. Si el desagüe se desplaza significativamente tirando suavemente de él lejos de cada punto de anclaj, o si el desagüe no está situado por encima y directamente sobre el centro del orificio de la muela, el protocolo establece claramente cómo corregir esto volviendo a un paso anterior.
La posición del drenaje por encima y justo a través del orificio de la rebarba también puede evaluarse en cualquier momento tras el cierre de la incisión mediante palpación manual, ya que el drenaje es fácilmente palpable a través del cuero cabelludo y el centro del agujero de la rebarba está aproximadamente por debajo del centro de la incisión cutánea cerrada.
Figura 1: Inserción y anclaje del drenaje subperiostal tras la evacuación del hematoma subdural crónico a través de un solo orificio de rebedor. (A) Se marca una incisión prevista en el cuero cabelludo de 5 cm sobre el centro planificado del agujero de reborde. El drenaje está situado en línea recta a lo largo de la incisión, con la ventana más proximal sobre el centro marcado del agujero de la muela. El punto de salida próximo previsto del desagüe se identifica mediante la marca negra de salida de la piel en el desagüe. (B) El extremo proximal del drenaje se introduce a través de la incisión cutánea, y el cuero cabelludo se perfora desde abajo usando el trocar de drenaje en el punto de salida marcado. El extremo proximal del drenaje se tira hasta que las ventanas más proximales se alinean con el borde del orificio de rebarba. El extremo distal fenestrado del drenaje se recorta de modo que la punta distal se extienda justo más allá del extremo de la incisión cutánea. (C) Se pasa una sutura absorbible 2-0 a través de la piel justo más allá del extremo de la incisión hacia el espacio subperiostal y luego a través del orificio distal del drenaje y la ventana más distal. (D) La sutura absorbible se traslada de vuelta desde el espacio subperióstico a la piel. (E) El extremo distal del drenaje se coloca sobre y más allá del orificio de la rebarba mientras la sutura absorbible se aprieta y ata. Se aplica una tracción suave en el extremo proximal del desagüe para asegurar que el desagüe esté tenso y posicionado directamente sobre el orificio de la muela. El extremo proximal del drenaje está anclado a la piel en el sitio de salida proximal mediante una sutura absorbible sencilla interrumpida 2-0. (F) La incisión en la piel está cerrada. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 2: Todo el desagüe, incluyendo el extremo distal fenestrado, la marca negra de salida de la piel y el extremo proximal con el trocar. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 3: Inserción de una sutura absorbible 2-0 a través del orificio distal del drenaje y la ventana más distal. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Discusión
El objetivo de esta técnica de inserción y anclaje en drenaje subperióstico (Figura 1A-F) es lograr una inserción subperiostal reproducible en drenaje, anclada con la mayor succión efectiva directamente encima y a través del orificio de la muela. Hay cuatro pasos particularmente críticos en este protocolo para lograr este objetivo.
En primer lugar, es necesario marcar con precisión el centro del agujero de la muela, la incisión en la piel y el punto de salida proximal del drenaje a lo largo del mismo eje usando el propio drenaje (como se muestra en la Figura 1A) para asegurar que la posición final del drenaje esté directamente encima y a lo largo del agujero de la muela.
En segundo lugar, una vez que la piel ha sido perforada con el trocar, el drenaje debe ser extraído hasta que las ventanas más próximas del drenaje se alineen con el borde proximal del orificio de la rebarba. Esto es importante, ya que la succión efectiva en los desagües fenestrados suele ser mayor en la ventanamás próxima 24. La punta distal del drenaje se corta entonces a una longitud ligeramente superior al extremo de la incisión cutánea (como se muestra en la Figura 1B) en preparación para el anclaje distal de la punta del drenaje.
En tercer lugar, la entrada y salida de la sutura absorbible que ancla la punta distal del drenaje (como se muestra en la Figura 1C-E) debe situarse a lo largo del mismo eje que la incisión cutánea y la salida proximal del drenaje para evitar el desplazamiento del drenaje alejándose del orificio de la rebarba. Tras el anclaje distal de la punta del drenaje, el drenaje se tira suavemente de forma proximal para asegurarse de que está bien ajustado y situado directamente sobre el orificio de la muela, antes de la salida del drenaje proximal, para evitar el desplazamiento desde el orificio de la muela.
Por último, la integridad de ambos puntos de anclaje del drenaje debe evaluarse tirando suavemente del desagüe alejándolo de cada punto de anclaje. Si el drenaje no se mantiene en su lugar en ambos puntos o si las ventanas más proximales no se alinean con el borde proximal del orificio de la muela, el protocolo establece claramente cómo corregir esto volviendo a un paso anterior.
Si la posición final del drenaje no está por encima ni directamente del centro del agujero de rebaña, es probable que el punto de salida del drenaje proximal no esté en el mismo eje que el punto de anclaje distal del drenaje y el centro del agujero de rebarba. Para corregir esto, mantén la sutura de anclaje de la punta distal del drenaje en su lugar, corta la sutura de anclaje proximal, retrae el drenaje de nuevo a través de la salida de piel del drenaje proximal y crea una nueva salida proximal en el eje correcto usando el trocar. Continúa el protocolo desde el paso 4.7.
Creemos que la técnica es reproducible para otros cirujanos e instituciones porque está respaldada por un protocolo detallado paso a paso acompañado de ilustraciones y guías para la resolución de problemas. Además, la técnica ya ha sido aplicada a más de 20 pacientes por varios cirujanos en los cuatro departamentos de neurocirugía de Dinamarca sin necesidad de modificaciones.
Una limitación de este estudio es que la posición del drenaje solo se confirma mediante inspección visual y palpación manual, ya que en Dinamarca no se realiza una tomografía computarizada postoperatoria rutinaria para evaluar la posición del drenaje. Las tomografías computarizadas solo se realizan en caso de deterioroclínico 27. Además, la técnica no es directamente aplicable a la evacuación de múltiples orificios de rebala del CSDH. Sin embargo, el drenaje puede estar suficientemente anclado justo por encima y a través de ambos orificios de rebala añadiendo una sutura adicional entre el orificio en el mismo eje, además de las suturas distales y proximales.
Futuros estudios podrían investigar si los diferentes diámetros de drenaje y fenestra tienen un impacto clínicamente significativo en los resultados. El drenaje utilizado en este estudio tiene un diámetro exterior de 10 F y un diámetro de ventana de 1 mm, y fue seleccionado según las recomendaciones de colegas. No encontramos estudios que compararan los diferentes diámetros de drenaje y ventana. Además, el anclaje del drenaje puede mejorarse añadiendo una sutura en las ventanas más próximas. No está claro si esto afectaría a resultados clínicamente significativos, y tampoco se hizo por temor a una infección intracraneal una vez retirada la sutura, ya que el agujero de la aguja estaría situado en el borde entre el orificio de la rebarba y el espacio intracraneal subyacente. Sin embargo, este riesgo es teórico y no se informa en la literatura.
Divulgaciones
Los autores no declaran conflictos de interés.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer al Dr. Jiri Jr. Bartek por compartir sus experiencias con la inserción de drenes subperiostales.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sutura Vicryl 2-0 | Ethicon Inc. | D6242 | Cualquier sutura similar es utilizable |
| Pinza de arteria anatómica curvada Halstead-Mosquito, 125 mm | Scan-Med A/S | BH111R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Pinza de arteria anatómica recta, 125 mm | BH110R | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | |
| Pinza anatómica recta, 115 mm | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Pinzas de coagulación bipolar, 200 mm | BRAUN ESCANDINAVIA A/S | GK644R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Gancho de hueso inclinado 90 grados romo Crile, 200 mm | Scan-Med A/S | BT080R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Pinzas atraumáticas DeBakey rectas, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | FB402R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Dissectorio doble curvado Olivecrona, 2,5/3 x 240 mm | Scan-Med A/S | R0178 | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Exudrain con trocar 10 FG | Mediplast | 68409 | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Pinzas quirúrgicas de Gillies rectas, 155 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD660R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Pinzas rectas de tampón Gross-Maier, 200 mm | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Pinzas anatómicas de bayoneta Gruenwald, 200 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD883R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Anestesia local | Para ser elegido entre los suministros quirúrgicos estándar disponibles | ||
| Maestro Chuck Perforator 125 mm | Stryker | 5400-210-060 | Cualquier instrumento similar se puede usar con el mismo tamaño |
| Materiales para la desinfección | Para ser elegido entre los suministros quirúrgicos estándar disponibles | ||
| Tijera Mayo TC con tijera descortante roma roma, 170 mm | KEBOMED A/S | BC253R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Metzenbaum tijera descortadora contundente, 145 mm | Karl Storz Endoskopi DANMARK A/S | BC605R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Metzenbaum tijera descortadora contundente, 180 mm | Scan-Med A/S | BC606R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Metzenbaum tijera disecable contundente, Wavecut TC, 180 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BC602R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Portaagujas recto TC Halsey, 130 mm | KEBOMED A/S | BM012R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Pinza quirúrgica del oficial recta, 150 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BD598R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Pinza recta de la arteria pean, 140 mm | Scan-Med A/S | BH304R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Taladro de firma de la conducción pi | Stryker | 5407-100-000 | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Raspatorium curvado Olivecrona, 11 x 170 mm | Scan-Med A/S | 111-22150 | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Separador 10 x 30 x 205 mm | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Bisturí nº 11 | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Bisturí nº 24 | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Mango de bisturí recto nº 3, 125 mm | Scan-Med A/S | BB073R | Cualquier instrumento similar que encaje en la hoja del bisturí es utilizable |
| Mango de bisturí recto nº 4, 135 mm | Scan-Med A/S | BB084R | Cualquier instrumento similar que encaje en la hoja del bisturí es utilizable |
| Separador autoretenedor 2 x 2 romos Mayo-Adams, 40 x 165 mm | B. BRAUN MEDICAL A/S | BV112R | Cualquier instrumento similar es utilizable |
| Retractor autoretenedor 3 x 4 Weitlaner, 135 mm | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Espátula doble 15/20 x 185 mm | No hay un fabricante específico, cualquier instrumento similar es utilizable | ||
| Apósito estéril | Para ser elegido entre los suministros quirúrgicos estándar disponibles | ||
| Jeringuilla + aguja | Para ser elegido entre los suministros quirúrgicos estándar disponibles | ||
| Pluma de marcado de tejidos | Para ser elegido entre los suministros quirúrgicos estándar disponibles |
Referencias
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