Terapia combinada de drenaje con sellado al vacío e irrigación contracorriente para heridas perianales refractarias

Resumen

Este estudio clínico prospectivo evaluó la eficacia del riego y drenaje antegrado a presión negativa cerrado (una terapia combinada basada en drenaje con sellado al vacío) en el manejo de heridas perianales refractarias. Los objetivos principales eran mejorar el drenaje de la herida, aliviar el dolor postoperatorio y acelerar el tiempo de curación.

Resumen

Las heridas refractarias perianales se refieren a heridas de piel y tejidos blandos que rodean el ano que no cicatrizan a largo plazo, a menudo resultantes de cirugías o complicaciones de enfermedades crónicas. El tratamiento actual se centra principalmente en mantener un entorno abierto de heridas y permitir que la cicatrización siga su curso natural. Debido a la ubicación anatómica específica, la susceptibilidad a infecciones secundarias y el entorno local de la herida, la cicatrización suele requerir más de 4 semanas. El drenaje al vacío (VSD), combinado con tecnología de riego contracorriente, ha sido ampliamente adoptado y ha demostrado una eficacia significativa en especialidades como cirugía de quemaduras y cirugía plástica, ortopedia y cirugía general. Esta tecnología no invasiva de presión negativa ofrece nuevos enfoques para tratar heridas perianales refractarias, promoviendo la intervención activa en el proceso de curación, acelerando la velocidad de curación, mejorando la calidad y reduciendo el malestar del paciente. Este artículo describe los detalles de manejo y aplicación de esta tecnología para heridas perianales refractarias, incluyendo métodos de aplicación de película externa en diferentes posiciones, diferencias en la presión negativa según la distancia de la herida al margen anal y estrategias para evitar la contaminación secundaria. Esta metodología puede facilitar una adopción clínica más amplia de la DSV para heridas refractarias perianales y presenta nuevas oportunidades terapéuticas para el manejo de estas heridas difíciles que no cicatrizan.

Introducción

Las heridas refractarias se definen generalmente como aquellas que no cicatrizan tras más de cuatro semanas de tratamiento estandarizado debido a diversos factores externos o^internos. La región perianal presenta desafíos anatómicos únicos, dificultando mantener las heridas postoperatorias limpias y secas. Estas condiciones suelen perpetuar la fase inflamatoria, lo que conduce a una inflamación crónica de bajo grado y a un retraso en la^{cicatrización 2}. Las heridas refractarias perianales se caracterizan por ciclos de tratamiento prolongados, altas tasas de recurrencia, costes sanitarios significativos y cargas físicas y psicológicas considerables para^{los pacientes 3}. Las farmacoterapias orales convencionales y tópicas suelen dar resultados insatisfactorios. Por lo tanto, el desarrollo de estrategias de tratamiento seguras y eficientes es una prioridad actual en la investigación.

La cicatrización convencional de heridas resulta de una interacción coordinada entre células, factores de crecimiento, proteínas estructurales y enzimas proteolíticas. El proceso se divide típicamente en tres fases solapadas: inflamatoria, proliferativa y remodelación^{tisular 4,5,6}. La fase inflamatoria comienza inmediatamente después de la lesión, donde las respuestas celulares y vasculares actúan para eliminar el tejido necrótico y el material extraño. Esta fase se caracteriza por un aumento de la permeabilidad capilar, infiltración leucocitaria, adhesión plaquetaria y liberación de factores de crecimiento y sustancias bioactivas, que en conjunto estimulan la actividad de los fibroblastos y la transición a la fase^{proliferativa 7}. Los fibroblastos sintetizan componentes esenciales para la curación, como los glicosaminoglicanos (GAG) y el colágeno. GAG es un elemento crucial de la matriz extracelular, facilitando la deposición y agregación de^{colágeno 8}. El contenido de colágeno está positivamente correlacionado con la resistencia a la tracción de la herida. Si los fibroblastos permanecen en un estado de replicación y migración sin una síntesis suficiente de colágeno, la resistencia de la herida se ve comprometida y la cicatrización se estanca. Cuando la degradación y síntesis del colágeno alcanzan el equilibrio, la herida entra en la fase de remodelación. La cicatrización crónica de la herida también implica la formación de tejido de granulación y la contracción de la herida, que reduce la superficie de la herida pero puede alterar la integridad estructural si se desorganiza¹⁰. A medida que avanza la cicatrización, el tejido de granulación sufre cambios celulares y vasculares, eliminando las células superfluas mediante apoptosis. La apoptosis retardada puede provocar cicatrices^{excesivas 5,6,10}.

La patogénesis de las heridas refractarias perianales sigue estos principios generales, pero se complica aún más por factores fisiológicos y ambientales locales únicos, lo que da lugar a un mecanismo de curación más complejo 11,12,13. Otros factores que dificultan la cicatrización de la herida perianal incluyen alta carga bacteriana, infección persistente, tejido necrótico residual, perfusión inadecuada de tejido, lesión por reperfusión, desnutrición y formación de biofilm^{bacteriano 14,15}. La zona perianal es especialmente susceptible porque las heridas postoperatorias suelen estar abiertas y contiguas al canal anal. El tejido blando suelto que lo rodea y los espacios potenciales interconectados facilitan la propagación^{de la infección 16}. El exudado postoperatorio y el tejido necrótico proporcionan un medio ideal para la proliferación bacteriana, aumentando el riesgo de infección. Un desbridamiento inicial inadecuado puede dejar material necrótico que forma una red de fibrina, espaciando factores de crecimiento e impidiendo la cicatrización¹⁷. El sobrecrecimiento bacteriano prolonga la inflamación mediante la liberación de toxinas inflamatorias y proteasas, agravando la necrosis^{tisular 18}. Una mala perfusión tisular contribuye a isquemia, hipoxia, acumulación de metabolitos y deterioro de la función neutrófila, todo lo cual retrasa la^{cicatrización 19}. La regeneración tisular requiere una nutrición adecuada; Las deficiencias de proteínas, oligoelementos y energía debidas a una mala perfusión pueden prolongar el proceso de curación. La desnutrición no solo compromete la condición sistémica del paciente, sino que también predispone las heridas agudas a la^{cronicidad 20}. Las comunidades bacterianas estructuradas en biofilm incrustadas en una matriz extracelular mezclada con tejido necrótico protegen a las bacterias de los antibióticos y las defensas del huésped, lo que conduce a signos clínicos como enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor e hipoxia tisular^{local 21}.

El manejo tradicional de las heridas refractarias perianales enfatiza el desbridamiento exhaustivo, el mantenimiento de una herida abierta, el mantenimiento de un drenaje adecuado y el tratamiento de las condiciones subyacentes. Los avances en la comprensión de la fisiopatología de la cicatrización, junto con el desarrollo de nuevos biomateriales y tecnologías, han permitido terapias más eficaces y dirigidas destinadas a acortar el tiempo de curación y mejorar^{los resultados 22}.

Los apósitos modernos abordan las limitaciones de las gasas tradicionales. Por ejemplo, los apósitos de ion de plata que contienen carboximetil celulosa sódica utilizan iones de plata para alterar las paredes celulares bacterianas, proporcionando efectos antibacterianos o bactericidas de amplio^{espectro 23}. Los nanomateriales avanzados como los apósitos de nanoplata o los nanohidrogeles demuestran una mejor eliminación bacteriana, reducción de cicatrices tras la cicatrización y potencial para entregar células reparadoras, ofreciendo una mayor promesa terapéutica 24,25,26. Estos apósitos avanzados se consideran especialmente para heridas con alto exudado o signos de infección local.

La investigación clínica de productos biológicos para heridas refractarias perianales continúa, siendo el plasma rico en plaquetas (PRP) y las células madre derivadas de la adiposa (ADSCs) ejemplos^{destacados 27}. El PRP autólogo, preparado centrifugando sangre entera fresca, se enriquece con plaquetas, fibrina y factores bioactivos que pueden inhibir la inflamación y acelerar la cicatrización^. Como producto autólogo, el PRP minimiza las reacciones inmunogénicas. La terapia ADSC para heridas refractarias se reporta^{cada vez más 29}. Aunque las células madre tienen un potencial regenerativo significativo, los desafíos relacionados con la obtención celular, caracterización, protocolos de cultivo, aprobación regulatoria y consideraciones éticas siguen siendo³⁰. Estas terapias biológicas se exploran a menudo en casos complejos, como heridas que no cumplen con la atención convencional o aquellas asociadas a condiciones sistémicas como la diabetes.

Los avances quirúrgicos para heridas perianales refractarias incluyen técnicas como el drenaje al vacío (VSD) y la transferencia de^{colgajo 31}. La DSV aplica presión negativa controlada sobre la herida, aislándola del entorno externo mientras elimina activamente el material necrótico y el exudado. Esto ayuda a prevenir la infección secundaria y la formación de ^biofilmes, promoviendo así el crecimiento de tejido de granulación y acelerando la cicatrización. La DSV es especialmente adecuada para heridas grandes (>15^{cm 2}), exsudadoras o con cavidades irregulares, donde el manejo tradicional con vendaje es complicado. Aunque la DSV tiene un historial bien establecido en el manejo de diversos tipos de heridas, su aplicación específicamente para heridas perianales está documentada con menos frecuencia. Este estudio adaptó y perfeccionó técnicas de DSV para la región perianal y aquí resume los principios clave de aplicación.

Protocolo

Este protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Hospital de Medicina China de Nankín, afiliado a la Universidad de Medicina China de Nankín (Nº de Aprobación: KY2018039). Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. Los detalles de los materiales utilizados se mencionan en la Tabla de Materiales.

1. Selección de pacientes

1. Criterios de inclusión
   1. Diagnóstico de una herida perianal o perineal grave, que incluye fístula anal de alta complejidad (tipos supraesfínteros o extraesfínteros según la clasificación Parks) o fascitis necrotizante perineal.
   2. Ausencia de anomalías significativas en exámenes preoperatorios rutinarios (por ejemplo, hemograma completo, perfil de coagulación, electrocardiograma) y ausencia de comorbilidades mayores no controladas (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o hematológicas).
   3. Presencia de una herida abierta postoperatoria con una superficie superior a 15 cm², confirmada mediante medición con regla estéril.
   4. Proporcionación de consentimiento informado firmado para la técnica y el régimen de tratamiento descritos, junto con la disposición expresada a cumplir con las evaluaciones de seguimiento programadas.
2. Criterios de exclusión
   1. Heridas anatómicamente inadecuadas para la terapia de heridas por presión negativa (TPN), incluyendo heridas en proximidad directa a vasos sanguíneos principales no protegidos o nervios, o heridas con órganos expuestos o comunicación con la cavidad peritoneal.
   2. Presencia de condiciones sistémicas graves: malignidad activa, uso crónico de anticoagulantes terapéuticos (por ejemplo, warfarina, anticoagulantes orales directos), trastornos hematológicos diagnosticados o disfunción hepática/renal grave (por ejemplo, clase C de Child-Pugh o eGFR < 30 mL/min/1,73 m²).
   3. Lesiones perianales/perineales de etiologías específicas, como infección tuberculosa confirmada o enfermedad inflamatoria intestinal activa (por ejemplo, brote de la enfermedad de Crohn).
   4. Embarazo o lactancia.
   5. Trastorno psiquiátrico documentado que afecta la capacidad legal para dar consentimiento.
3. Criterios de descontinuación
   1. Ocurrencia de complicaciones relacionadas con la NPWT que requieren la extracción del dispositivo: sangrado activo no controlado por presión, signos de infección sistémica progresiva (por ejemplo, sepsis en agravamiento), dermatitis de contacto extensa o necrosis cutánea relacionada con los materiales del vendaje, o intolerancia severa al dolor.
   2. Retirada voluntaria del paciente o incumplimiento del protocolo de tratamiento prescrito.

2. Procedimiento combinado de riego por presión negativa y contracorriente

1. Preparación preoperatoria
   1. Para las heridas que se comunican con el anorecto, se debe realizar una preparación intestinal mecánica completa (por ejemplo, solución de polietilenglicol) un día antes de la cirugía.
   2. Establece acceso intravenoso. Inicia ayuno durante un mínimo de 8 horas preoperatorias para sólidos y 2 horas para líquidos claros.
   3. Considere una colostomía desviadora en casos de contaminación extensa para proteger el campo de la herida postoperatoria. Esta decisión debe tomarse antes de la operación el equipo quirúrgico.
2. Anestesia y posicionamiento
   1. Administrar un bloqueo subaracnoideo (anestesia espinal) como técnica anestésica principal.
   2. Colocar al paciente en posición de cuchilla prona, litotomía o decúbito lateral en función de la ubicación y extensión exactas de la lesión perianal.
   3. Proporcionar sedación intravenosa suplementaria (por ejemplo, midazolam, infusión de propofol) para pacientes con ansiedad intraoperatoria.
3. Procedimiento operativo escalonado
   1. Paso 1: Preparación preoperatoria de la piel
      1. Afeitar todo el vello de la región perineal y perianal, extendiéndose al menos 20 cm más allá de los márgenes anticipados de la herida.
      2. Limpia a fondo la piel afeitada con gasas empapadas en etanol al 75% para eliminar aceites cutáneos y sudor.
      3. A continuación, se realiza la desinfección quirúrgica estándar utilizando una solución de povidona-yodo al 10%, aplicada en círculos concéntricos desde la periferia de la herida hacia fuera.
         NOTA: La piel preparada debe estar completamente libre de vello, seca y sin residuos aceitosos para asegurar una adherencia hermética posterior del drapeado.
   2. Paso 2: Desbridamiento quirúrgico y hemostasia
      1. Realizar desbridamiento radical para extirpar todo tejido necrótico no viable. Explora planos y espacios de tejido interconectados mediante disección roma.
      2. Preservar estructuras funcionalmente críticas (por ejemplo, fibras externas del esfínter anal, tejido testicular). Cubre inmediatamente las estructuras viables expuestas con gasas salinas húmedas.
      3. Lograr una hemostasia completa. Utiliza ligadura precisa por sutura (por ejemplo, sutura absorbible 3-0 o 4-0) para los puntos de sangrado dentro del músculo o tejido profundo. Minimizar el uso de electrocauterización en zonas altamente vasculares para disminuir el riesgo de hemorragia retardada.
      4. Riega abundantemente la cavidad de la herida con solución salina estéril al 0,9% y tibia (mínimo 1000 mL) hasta que el efluente esté limpio.
         NOTA: El lecho de la herida debe estar compuesto íntegramente por tejido viable y sangrante, sin puntos activos de sangrado.
   3. Paso 3: Configuración y colocación del dispositivo NPWT
      1. Recorta un apósito estéril de espuma de poliuretano de celda abierta para ajustarse con precisión a la geometría tridimensional de la cavidad herida. Evita llevar de más.
      2. Fenestra un tubo de riego dedicado (por ejemplo, catéter 8 Fr Nelaton) a lo largo de su segmento distal de 5-7 cm.
      3. Coloca este tubo debajo del vendaje de espuma, asegurándote de que el segmento fenestrado se encuentre dentro de la cavidad de la herida.
      4. Coloca un único tubo de drenaje de silicona sin ventanas conectado a la bomba NPWT encima de la espuma.
      5. Aplica una película transparente y adhesiva de poliuretano sobre toda la estructura.
      6. Extiende el drapeado un mínimo de 5 cm sobre la piel intacta y seca que rodea en todas las direcciones.
      7. Alisa todas las arrugas y pliegues a mano para eliminar los canales de fugas de aire.
         NOTA: Aplicar presión negativa manual (por ejemplo, usando una jeringuilla de 60 mL) al tubo de drenaje. La película debe presionarse uniformemente contra la espuma, y el sistema debe mantener la succión durante al menos 15 segundos, confirmando un sellado hermético.
   4. Paso 4: Inicio de la terapia combinada
      1. Conecta el tubo de drenaje a una bomba NPWT programable capaz de modos de succión intermitente o continua.
      2. Establezca los parámetros de presión negativa según la ubicación de la herida: 100-120 mmHg para las regiones perineales anteriores y escrotales; hasta 150 mmHg para las regiones perianal y glútea. Inicia la terapia en modo continuo.
      3. Conecta el tubo de riego a una línea de infusión separada. Administra la solución de riego (normalmente solución salina al 0,9% o una solución antiséptica prescrita) como un goteo lento y continuo a una velocidad de 10-20 mL/h, o como bolos intermitentes de 50-100 mL cada 4-6 horas, dependiendo de la viscosidad del exudado.
         NOTA: En la primera hora, confirma que el funcionamiento es efectivo: la espuma debe permanecer colapsada bajo la película y el líquido debe moverse visiblemente hacia el contenedor de drenaje. No deben estar activas alarmas persistentes de fugas de aire en la bomba.
4. Gestión y monitorización postoperatoria
   1. Mantener la terapia antibiótica sistémica basada en el cultivo preoperatorio de heridas y los resultados de sensibilidad.
   2. Gestiona agresivamente las comorbilidades subyacentes (por ejemplo, control glucémico en diabéticos, estabilización de la presión arterial).
   3. Inspecciona el sistema NPWT al menos cada 8 horas. Documento: 1) integridad del sello hermético, 2) permeabilidad y carácter del efluente en la tubería de drenaje, 3) función de la bomba y ajuste de presión, y 4) estado de la piel peri-enrollada.
   4. Cambia todo el apósito NPWT (espuma, tubos, drapeado) cada 72 a 96 horas, o antes si el cilindro está lleno, se produce una fuga o empeoran los signos clínicos de la infección.
      NOTA: Durante cada cambio, evalúa el progreso de la herida. El tejido granulado sano aparece de color rosa/rojo, robusto y llena el lecho de la herida desde la base hacia arriba.
5. Finalización de la TPN y curación secundaria
   1. Suspender la NPWT cuando la cavidad de la herida sea superficial (<1 cm de profundidad) y esté uniformemente cubierta con tejido granuloso sano, con exudado mínimo y sin signos de infección.
   2. Para heridas grandes con granulación robusta, proceda al cierre quirúrgico secundario (por ejemplo, injerto de piel de grosor dividido, avance local del colgajo) inmediatamente después de la suspensión del NPWT para acelerar la cicatrización final.
6. Precauciones y descontinuación
   1. Suspender la NPWT inmediatamente y reevaluar al paciente si ocurre alguna de las siguientes situaciones:
      1. Activo, fresco sangrando a través del tubo.
      2. Deterioro clínico sugestiva de infección en expansión (aumento del dolor, eritema, fiebre, flujo purulento).
      3. No mantener la presión negativa del objetivo debido a una fuga no sellable, obstrucción de tubo o fallo en la bomba.
      4. Evidencia de maceración cutánea significativa, erosión o nueva necrosis en la periferia del vendaje.
      5. El paciente informa de dolor severo e incontrolado atribuido a la terapia.

Resultados

Este estudio clínico evaluó el riego-drenaje antegrado de presión negativa cerrado para heridas perianales refractarias. Cuarenta pacientes fueron asignados aleatoriamente en un grupo experimental (TPN, n = 20) y un grupo control (atención convencional, n = 20).

Volumen de exudado de heridas postoperatorias
El drenaje postoperatorio mostró una clara tendencia de mejora en el grupo experimental, con un volumen de exudado significativamente reducido a partir del día 7 (

Discusión

Este ensayo controlado aleatorizado demuestra que un régimen combinado de DSV con irrigación contracorriente acelera significativamente la cicatrización, reduce el exudado de la herida y alivia el dolor en pacientes con heridas perianales refractarias en comparación con los cambios convencionales de vendaje. Los hallazgos corroboran y amplían el creciente cuerpo de evidencia que apoya el manejo activo del entorno de la herida en sitios quirúrgicos complejos.

N...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Tecnología de Círculo de Vacío de Succión Cerrada por Inyección y Succión	Guangdong Meijie Weitong Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03c	Ninguno