La estenosis anastomótica es una preocupación principal tras el tratamiento quirúrgico de quistes colédocales y es la principal causa de la reoperación. Este estudio presenta una técnica sintética asistida por robots diseñada para mitigar este riesgo.
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Artículo de método
Excisión de quistes, ductoplastia e incrustación de quistes asistidas por robot para quistes colédoquiles con conducto hepático de pequeño calibre inferior a 6 mm
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Resumen
Resumen
La estenosis anastomótica es una preocupación principal tras el tratamiento quirúrgico de quistes coledoquiales (CC), especialmente en pacientes pediátricos con conductos biliares estrechos (<6 mm), y sigue siendo la principal indicación para la reoperación. La cirugía asistida por robot (RAS), con su superior visualización 3D y destreza instrumental, ofrece una plataforma ideal para la compleja reconstrucción necesaria para prevenir esta complicación. Este estudio presenta una técnica modificada asistida por robot diseñada para mitigar el riesgo de estenosis, como se demostró en una mujer de 34 meses con CC tipo Ia. El procedimiento consiste en la extirpación completa del quiste, seguida de una ductoplastia y una portenterostomía de incrustación para crear una anastomosis amplia. Durante un seguimiento mediano de 34 meses en una cohorte de 28 pacientes, no se observaron pruebas hepáticas anormales, cálculos intrahepáticos, colangitis ni estenosis anastomóticas. Esta técnica crea una portenterostomía amplia y libre de tensión al desplazar la línea cicatricial alejándose de la luz, proporcionando una solución eficaz para tratar pacientes con CC con un conducto hepático de pequeño calibre.
Introducción
La cirugía radical para quistes colédoquiles (CC) ha pasado de la laparotomía tradicional a la cirugía mínimamente invasiva para lograr una recuperación más rápida y estancias hospitalarias máscortas 1. Aunque la cirugía asistida por laparoscopia suele verse dificultada por instrumentos rígidos y visualización 2D dentro de la estrecha cavidad abdominal pediátrica, la cirugía asistida por robot (RAS) supera estas limitaciones mediante la visualización 3D y la destreza multiarticular, permitiendo una anastomosis precisa y sintensión 2,3. Además, el SAR se asocia a una curva de aprendizaje más corta para este procedimiento quirúrgico complejo en comparación con las técnicas laparoscópicastradicionales. Sin embargo, el riesgo de estenosis anastomótica postoperatoria sigue siendo un desafío significativo, especialmente en pacientes con pequeñas aberturas anastomóticas 5,6. Investigaciones previas en cirugía laparoscópica han demostrado que realizar una portenterostomía embebiding puede prevenir eficazmente la formación de cicatrices anastomóticas, especialmente cuando la abertura del conducto hepático es inferior a 6mm 7,8. Este umbral se basa en el principio biológico de que una abertura inicial de 5-6 mm normalmente se contrae a un diámetro funcional de solo 3-4 mm durante la remodelación cicatricial natural de reconstrucciones convencionales de grosorcompleto 7. Aunque el sistema robótico ofrece una destreza y visualización superiores, no altera los procesos biológicos fundamentales de la cicatrización de heridas. En consecuencia, el enfoque asistido por laparoscopia se perfeccionó hasta convertirse en una técnica asistida por robot para optimizar los beneficios de esta reconstrucción en casos anatómicamente complejos. Esta técnica es más adecuada para pacientes con CC con aberturas estrechas en los conductos hepáticos (<6 mm).
Este informe destaca la aplicación de esta técnica robótica avanzada en el caso de una mujer de 34 meses diagnosticada con CC prenatal. El paciente se presentó sin síntomas como fiebre, dolor abdominal, ictericia ni vómitos. Una ecografía abdominal de seguimiento un mes antes de la cirugía mostró que el control de células medía aproximadamente 49,9 mm x 32,9 mm. El análisis preoperatorio reveló que el paciente presentaba una infección y pancreatitis concurrentes, para lo cual se administró terapia antibiótica. La posterior colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) no mostró dilatación significativa de los conductos biliares intrahepáticos, pero el conducto biliar común estaba significativamente dilatado, con un diámetro transversal máximo de aproximadamente 3,7 x 3,4 cm, mientras que el hígado, el bazo y el páncreas parecían normales (Figura 1). Estos hallazgos de imagen fueron consistentes con un diagnóstico de quiste colédoco tipo Ia. Se decidió proceder con la extirpación asistida de quistes y la portenterostomía asistida por robot. A continuación se describe un enfoque estandarizado de este procedimiento, diseñado específicamente para CC con una abertura del conducto hepático de pequeño calibre que mide menos de 6 mm. Se obtuvo el consentimiento informado de los tutores del paciente antes de la cirugía.
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Protocolo
Este protocolo cumple con las directrices de la Junta de Ética en Investigación del Union Hospital (2016-LSZ-S180). Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Preparación preoperatoria, posición del paciente y anestesia
- Gestión dietética y profilaxis
- Retener alimentos sólidos durante 8 horas, leche de fórmula durante 6 horas, leche materna durante 4 horas y líquidos claros durante 2 horas antes de la inducción de la anestesia.
- Administrar cefuroxima intravenosa (30 mg/kg) como antibiótico profiláctico 30 minutos antes de la incisión quirúrgica.
- Anestesia y monitorización
NOTA: La selección de agentes anestésicos intravenosos o inhalados debe adaptarse a las comorbilidades del paciente y guiarse por protocolos institucionales.- Inducir anestesia general y realizar intubación endotraqueal.
- Establecer dos líneas intravenosas periféricas para la administración primaria de líquidos y medicamentos, y una segunda para el acceso de respaldo.
- Colocar una vía arterial mediante canulación para monitorizar la presión arterial de forma invasiva y continuar y para análisis de gases arteriales según sea necesario.
- Controla la temperatura corporal central del paciente. Mantener la normotermia durante todo el procedimiento utilizando una manta térmica y líquidos intravenosos calentados.
- Cateterismo
- Inserta una sonda nasogástrica de 8 Fr para asegurar la descompresión gástrica.
- Inserta un catéter uretral estéril de 8 Fr para el drenaje de la vejiga.
NOTA: Seleccione el tamaño del catéter según la edad del paciente.
- Colocar al paciente en posición supina con un Trendelenburg invertido de 15° (cabeza arriba) y una inclinación lateral izquierda de 15°.
NOTA: Para los bebés pequeños, eleva el cuerpo aproximadamente 10 cm sobre la mesa de operaciones para proporcionar un espacio adecuado a los brazos robóticos.
2. Configuración de funcionamiento y colocación de puertos
- Equipo y equipamiento
- Coloca al cirujano asistente en el lado izquierdo del paciente y a la enfermera de limpieza al pie de la cama, detrás del cirujano asistente.
- Configura los ajustes del endoscopio según las instrucciones del sistema. Precalienta el endoscopio en agua tibia estéril (no superior a 55 °C) para evitar la empañadura intraoperatoria.
- Neuoperitoneo y colocación de los puertos
- Haz una incisión de 8 mm en el ombligo e inserta un trocar de 8 mm para la puerta de la cámara.
- Establecer un neumoperitoneo de dióxido de carbono y mantener la presión en 10 mmHg.
NOTA: Ajustar la presión dentro de 6-12 mmHg según la edad del paciente y la tolerancia fisiológica. - Inserta el endoscopio robótico y realiza una inspección inicial del quiste y del hilo hepático.
- Crea incisiones transversales de 8 mm para los puertos de trabajo. Coloque el primer puerto de trabajo de 8 mm (R1) en el cuadrante superior izquierdo, sobre la línea medioclavicular a una distancia de aproximadamente 5 cm del umbligo. Coloque el segundo puerto de trabajo de 8 mm (R2) 4 cm por debajo del margen costal derecho, a nivel umbilical, entre la línea mesclavicular y la axilar anterior (Figura 2).
- Inserte un puerto asistente de 5 mm (A1) en el cuadrante inferior izquierdo (Figura 2) para succión, riego y paso de sutura.
- Para mejorar la exposición del hilo hepático, se coloca una sutura de suspensión transabdominal 2-0 a través de la base del ligamento redondo para la retracción superolateral hacia el cuadrante superior izquierdo.
- Colocar una segunda sutura 2-0 para retraer el fondo de ojo de la vesícula, proporcionando una retracción superior y hacia la derecha contra la pared abdominal.
3. Construcción del ramal Roux-en-Y
- Identifica el ligamento de Treitz. Sujeta el yeyuno proximal con un pinzador intestinal y extiende la incisión umbilical aproximadamente 1,5 cm por encima.
- Saca este segmento del yeyuno a través de la incisión extendida para realizar la división y la anastomosis extracorpórea.
- Dividir el yeyuno proximal 15 cm distal al ligamento de Treitz usando una grapadora lineal de corte de 60 mm para crear las extremidades biliopancreática y Roux.
- Realizar una jejunojejunostomía grapada de lado a lado a 25 cm del extremo dividido de la rama Roux.
NOTA: Ajusta esta distancia entre 20 y 30 cm según la anatomía del paciente y los hallazgos intraoperatorios. - Cierra el defecto mesentérico creado durante la anastomosis con suturas absorbibles para evitar una hernia interna.
- Devuelve el intestino a la cavidad abdominal.
- Crea una ventana en una zona avascular del mesocolon transverso, a la derecha de la arteria cólica media. Pasa la rama Roux de forma retrocólica por esta ventana hacia la porta hepatis.
- Cierra las incisiones extendidas del fascial umbilical y de la piel, vuelve a insertar el trocar de la cámara y restablece el neumoperitoneo.
4. Movilización y excisión del quiste colédoco
- Coloca el carrito robótico del paciente sobre el hombro derecho del paciente. Acopla el robot, acoplando la cámara y los brazos de trabajo a los trocars correspondientes.
- Inserta los instrumentos robóticos. Inserta una pinza bipolar de Maryland en el puerto R1 y un gancho cautery monopolar en el puerto R2.
- Movilización del quiste
- Retrae el duodeno por debajo a través del puerto asistente (A1). Sujeta la pared del quiste con la pinza bipolar de Maryland (R1) para proporcionar contratracción, exponiendo la superficie anterior del quiste.
NOTA: Controla cuidadosamente el suministro vascular identificando, cortando y dividiendo la arteria quística antes de una movilización extensa. - Disecciona la pared anterior del quiste usando el gancho monopolar (R2). Libera las adherencias entre el quiste y el tejido pancreático hasta la unión pancreaticobiliar.
- Transecta el extremo distal del quiste proximal a la unión pancreaticobiliar y asegura el muñón ductal usando clips Hem-o-lok.
- Separa el quiste de la arteria hepática subyacente y de la vena porta (Figura 3A).
- Una vez completamente movilizada (Figura 3B), incisa su pared anterior y aspira el contenido biliar usando un irrigador de succión.
- Riega el conducto hepático común con solución salina normal para eliminar cualquier lodo o cálculo biliar.
- Retrae el duodeno por debajo a través del puerto asistente (A1). Sujeta la pared del quiste con la pinza bipolar de Maryland (R1) para proporcionar contratracción, exponiendo la superficie anterior del quiste.
- Extirpación de quiste y vesícula biliar
- Diseccionar superiormente hasta el nivel del conducto hepático común y transectar el extremo proximal del quiste.
- Recorta los márgenes de la abertura del conducto hepático para asegurarte de que se elimine todo tejido quístico e inflamado.
- Realizar una colecistectomía estándar, diseccionando la vesícula biliar del lecho hepático.
5. Ductoplastia y portenterostomía
- Preparación del conducto hepático
- Mide el diámetro de la abertura común del conducto hepático utilizando una sutura no absorbible de longitud fija (Figura 3C).
- Sustituye los instrumentos actuales por dos grandes portaagujas en los puertos R1 y R2.
- Evívete la pared del conducto hepático residual colocando cuatro suturas absorbibles 5-0. Colocar dos suturas en la pared anterior y dos en la pared posterior, asegurando el borde evertido a la capa serosa circundante del conducto biliar (Figura 3D).
- Incisa longitudinalmente el miembro Roux en el borde antimesentérico en el extremo distal del miembro Roux.
- Realiza la portenterostomía usando dos suturas absorbibles 5-0 en funcionamiento. Sutura todo el grosor de la enterotomía yeyunal a la cápsula de Glisson que rodea el conducto hepático evertido, comenzando por la pared posterior (Figura 3E).
- Completar la anastomosis suturando la pared anterior.
NOTA: Esto debería crear una anastomosis amplia y libre de tensión (aproximadamente 10 mm) con el conducto hepático residual envuelto en la luz intestinal (Figura 3F). - Cierra el defecto en el mesocolon transverso y fija la extremidad de Roux al mesenterio colónico con suturas absorbibles.
- Irriga a fondo el sitio anastomótico para eliminar la bilis residual e inspecciona si hay hemorragias activas.
- Desacopla el robot.
- Retira las muestras extirpadas por el puerto de la cámara.
- Coloque un drenaje quirúrgico en el espacio subhepático a través del puerto R1.
- Cierra todos los defectos fasciales del puerto y las incisiones cutáneas en capas.
6. Evaluación postoperatoria y alta
- Realizar pruebas de función hepática, un hemograma completo y una ecografía abdominal antes del alta prevista.
- Den el alta a los pacientes una vez que se alcanza la estabilidad clínica y se haya reanudado con éxito una dieta normal.
- Programa una cita de seguimiento postoperatorio en la revisión del primer mes.
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Resultados
La información perioperatoria detallada del caso presentada en el vídeo se proporciona en la Tabla 1 y la Figura 2. El procedimiento fue realizado en noviembre de 2021 por el autor correspondiente utilizando el sistema robótico. La pérdida estimada de sangre durante la operación fue de 5 mL.
El manejo postoperatorio incluyó terapia antibiótica para la profilaxis de infecciones, agentes hepatoprotectores y apoyo nutricional. El drenaje quirúrgico s...
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Discusión
La escisión completa de quistes y la hepaticojejunostomía están establecidas como los tratamientos definitivos para el CC9. Con los avances en tecnologías mínimamente invasivas, cada vez se reportan más enfoques laparoscópicos y robóticos, demostrando tanto viabilidad como beneficios significativos para elpaciente 5,10. Sin embargo, la técnica laparoscópica presenta desafíos inherentes, incluyendo una visi...
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Divulgaciones
Los autores no declaran conflictos de interés.
Agradecimientos
Apoyado por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (82371718, 82502099), el proyecto clave de investigación y desarrollo en la provincia de Hubei (2022BCA030) y el Proyecto de Investigación Médica Traslacional de la Comisión de Salud de la provincia de Hubei (WJ2025ZH003).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| 12 Fr drenaje | Cliny (Dalian, China) | 8000015091 | Drenaje abdominal |
| Sutura de poliglactina absorbible 2-0 | B. Braun quirúrgico (SA) | 111055 | Suturas absorbibles |
| Sutura de poliglactina absorbible 5-0 | B. Braun quirúrgico (SA) | 725231 | Suturas absorbibles |
| Trocar de 5mm | Intuitivo (Sunnyvale, CA) y nbsp; | 470361 | Puerto asistente |
| 8 Fr tubo nasogástrico y nbsp; | Cliny (Dalian, China) | 8880004372 | Descompresión gástrica |
| 8 Fr catéter uretral estéril | Cliny (Dalian, China) | 8880260080 | Drenaje de la vejiga |
| Trocar de 8 mm | Intuitivo (Sunnyvale, CA) y nbsp; | 470362 | Puerto de trabajo |
| Da Vinci Xi & nbsp; | Intuitivo (Sunnyvale, CA) y nbsp; | N/A | Robot quirúrgico |
| Pinzas intestinales laparoscópicas | Shendr Siao (Zhenjiang, China) | SD301054F | Instrumentos quirúrgicos laparoscópicos |
| Pinzas de agarre laparoscópicas | Shendr Siao (Zhenjiang, China) | SD301041F | Instrumentos quirúrgicos laparoscópicos |
| Clavador de aguja grande y nbsp; | Intuitivo (Sunnyvale, CA) y nbsp; | 471006 | Instrumentos quirúrgicos robóticos |
| Grapadora de corte lineal | Ezisurg Medical Co., Ltd. | U12M45 | Grapadora quirúrgica |
| Pinzas bipolares de Maryland | Intuitivo (Sunnyvale, CA) y nbsp; | 471172 | Instrumentos quirúrgicos robóticos |
| Gancho cautery monopolar | Intuitivo (Sunnyvale, CA) y nbsp; | 470483 | Instrumentos quirúrgicos robóticos |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
