Lobectomía toracoscópica extendida en la manga media derecha más inferior para cáncer de pulmón no de células pequeñas

Resumen

Aquí presentamos la lobectomía toracoscópica de manga extendida, un procedimiento aplicable para pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas situado en el centro que supera el lóbulo anatómico y mejora la probabilidad de resección completa preservando la capacidad respiratoria.

Resumen

La resección quirúrgica completa es esencial para el cáncer de pulmón no de células pequeñas resecable. En pacientes seleccionados que han recibido terapia de inducción, la lobectomía de manga extendida (ESL) puede evitar la neumonectomía y alcanzar márgenes R0 cuando los tumores centrales cruzan los límites interlobares. Este estudio demuestra el procedimiento de resección extendida de la manga del lóbulo medio derecho y el inferior del lóbulo.

Tras tres ciclos de pembrolizumab más quimioterapia de doblete de platino, un hombre de 57 años con carcinoma escamoso cT3N2M0 (IIIB) demostró estabilidad radiológica e invasión endobronquial persistente de la carina secundaria derecha. Se realizó una lobectomía toracoscópica extendida de la manga media derecha y la parte inferior inferior. Primero, las venas del lóbulo inferior y medio fueron grapadas intra y extra-pericárdicamente. Los ganglios linfáticos paratraqueales subcarinales e ipsilaterales fueron disecados sistemáticamente. La extirpación radical de los lóbulos medio e inferior se logró después de un bloqueo temporal de la arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar superior; por ello, se puede realizar una disección segura de la carina secundaria. Se recortó una porción en forma de "U" del bronquio principal derecho para ajustar el tamaño adecuado para la anastomosis bronquial con el bronquio del lóbulo superior, que se realizó con una sutura continua. Tras la prueba de fugas, el sitio anastomótico fue cubierto por un colgajo de grasa tímica libre.

La duración de la cirugía fue de 200 minutos con aproximadamente 50 mL de pérdida de sangre. La broncoscopia en el día 6 postoperatorio confirmó una anastomosis intacta. La histopatología reveló un carcinoma escamoso moderadamente diferenciado de 4 cm con 1/31 ganglios positivos. Se administró monoterapia con inhibidor adyuvante de PD-1 y el paciente sigue bajo vigilancia.

Introducción

La resección completa es crucial para el control oncológico del cáncer de pulmón no de células pequeñas (CPNCP). En pacientes con CPNM resecables, el inhibidor preoperatorio de la muerte programada de 1 (PD-1) con quimioterapia puede alcanzar una tasa de respuesta completa patológica del 24% con una tasa de supervivencia global a 5 años del 65,4^%. Aunque la inmunoterapia perioperatoria cambia significativamente el paradigma de tratamiento de la CPNM resecable, casi el 10% de los pacientes que recibieron inmunoquimioterapia inductiva finalmente requirieron neumotomía para extirpar sus tumores en ensayos de fase^III 1,3,4,5.

Para un CPNM avanzado localmente en el centro, la lobectomía en manga ha demostrado ser una forma eficaz de evitar la neumotomía mientras se logra la resección R0. La técnica de lobectomía de manga extendida (ESL), descrita por Okada et al. en 1999, tiene como objetivo proporcionar una solución para tumores que requieren la extirpación de parénquima mayor que un lóbulo^{anatómico 6}. El informe original clasifica dicho procedimiento en tres subtipos; A saber, tipo A: anastomosis entre bronquios principales e inferiores derechos con resección de los lóbulos superior más medio, tipo B: anastomosis entre bronquios principales izquierdos y segmentarios basales con resección del lóbulo superior y segmento superior del lóbulo inferior, y tipo C: anastomosis entre bronquios principales izquierdos y superiores con resección del segmento linguar y lóbulo inferior. En 2013, se describió una segunda ESL adicional tipo D, es decir, anastomosis de los bronquios del lóbulo principal y superior derecho con resección de los lóbulos medio e inferior^. Según un estudio reciente, la ESL en pacientes con CPNM que reciben inmunoquimioterapia neoadyuvante es factible y tiene una supervivencia libre de eventos superior en comparación con aquellos que recibieron neumonectomía⁸.

Este artículo pretende describir los pasos detallados para realizar la resección de manga extendida del lóbulo medio derecho más inferior en pacientes con CPNPC localmente avanzado que recibieron terapia de inducción.

Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para su publicación. El procedimiento se realizó conforme a las directrices éticas; sin embargo, la aprobación del comité de revisión institucional para este estudio estuvo exenta.

1. Selección de pacientes

1. Selecciona pacientes con CPNPC resecable en el óstio del bronquio intermedio en una tomografía computarizada y broncoscopia recientes con contraste (máximo de 4 semanas de antigüedad).
2. Excluyan a los pacientes con enfermedad metastásica, bronquios de pulmón superior a 5 mm o que físicamente no puedan tolerar la ventilación de un solo pulmón.
3. Durante la formación, excluir a los pacientes con cirugía torácica mayor previa o radioterapia.

2. Técnica quirúrgica

1. Entorno operativo
   1. Coloca al paciente anestesiado en la posición de decúbio izquierdo.
   2. Colocar drapeados estériles para exponer la región desde la línea axilar anterior hasta la línea escápula media.
   3. Crear un puerto de utilidad de 4 cm con diatermia en el cuarto espacio intercostal y una incisión de toracoscopio de 1 cm en el séptimo espacio intercostal.
   4. Realizar una exploración toracoscópica rutinaria desde el receso costodiafragmático hasta el ápice del tórax para excluir metástasis pleurales.
      NOTA: Se recomienda el uso de broncoscopia mediante intubación endotraqueal para localizar el tumor y determinar la extensión de la resección.
2. Exploración de Hilar
   1. Exposición
      1. Utiliza el bisturí ultrasónico para dividir el ligamento pulmonar inferior, abre la pleura mediastínica posterior hasta el borde inferior del arco de la cigo.
      2. Preservar el nervio vago, diseccionar la parte posterior de los ganglios subcarinales con un bisturí ultrasónico.
   2. Disección de la vena pulmonar
      1. Abre el pericardio en forma de "U" con un bisturí junto a la vena pulmonar inferior.
      2. Diseccionar la vena pulmonar inferior con un disección de doble bisagra y luego dividir la vena intrapericárdicamente con una grapadora lineal endoscópica.
      3. Disecciona el lóbulo medio de la vena pulmonar de forma extrapericárdica y divide la vena de forma similar.
3. Disección de ganglios linfáticos
   1. Ganglios linfáticos subcarinales
      1. Dado que los ganglios linfáticos subcarinales están firmemente unidos al bronquio intermedio, se deben dejar estos ganglios para la disección tras la división del bronquio.
   2. Ganglios linfáticos paratraqueales
      1. Tras la extirpación de los ganglios hilares anteriores, comienza la disección con la región del arco sub-azigótico. Utiliza el bisturí ultrasónico para sellar los vasos linfáticos bajo visión directa.
      2. Abre la pleura mediastínica junto a la vena cava superior hasta el borde inferior de la arteria subclavia con un bisturí. Elimina los ganglios linfáticos paratraqueales superior e inferior en un paquete completo. Se debe tener cuidado de no dañar la arteria innominada inferior.
4. Control de vasos proximales y bi-lobectomía
   1. Control hilar proximal
      1. Utiliza la pinza Harken endoscópica para rodear toda la arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar superior restante juntas.
      2. Lograr un bloqueo temporal de los vasos con el torniquete de Rumel-Belmont, colocado en la cavidad torácica superior.
   2. Disección de la carina secundaria
      1. Identifica el ganglio interlobar entre el bronquio del lóbulo superior y el bronquio intermedio. Utiliza un gancho electrocauterizado para abrir un punto de referencia que facilite la división del bronquio del lóbulo superior con unas tijeras.
      2. De manera similar, divide el bronquio principal derecho. Obtén visualización directa del tumor que invade la carina secundaria tras la división completa.
   3. Resección de los lóbulos medio e inferior
      1. Disecciona los ganglios interlobares con sus tejidos circundantes hasta el bréquio intermedio con un gancho electrocauterizado para garantizar un margen seguro.
      2. Extirpa los ganglios linfáticos subcarinos.
      3. Divide la arteria pulmonar restante así como la fisura horizontal mediante una grapadora lineal endoscópica. Recoge los lóbulos medio e inferior en una bolsa de muestras a través del puerto de utilidad.
      4. Envía los bordes bronquiales tanto del proximal (bronquio principal derecho) como del distal (bronquio del lóbulo superior derecho) para la sección congelada y así excluir cualquier residuo tumoral.
5. Suspensión de venas Azygos y adaptación del tronco bronquial
   1. Utiliza una parte del tubo urinario (8 Fr) para rodear el arco de la ácigos y cósalo a la pared posterior del pecho para ayudar a exponer el bronquio principal derecho retrayendo el arco de la ácigo.
   2. Extrae una parte del bronquio principal derecho en forma de "U" en la sección articular cartílago-membrana con tijeras endoscópicas.
   3. Aproxima el defecto con dos suturas interrumpidas para adaptar el tamaño del bronquio principal derecho con suturas absorbibles 3-0.
6. Anastomosis bronquial
   1. Realizar una sutura continua con polidioxanona 4-0 para la anastomosis bronquial. Cuelga el hilo para suturar la pared posterior en la pleura parietal para evitar que el hilo se dobla.
   2. Ata el nudo con un empujador de nudos extracorpóreo. Luego, realiza la prueba de riego salino con una presión de vía aérea de 30 cm H_2O.
7. Cobertura de colgajo tímico
   1. Extrae un colgajo de grasa tímica, ya sea pedicular o libre, con el bisturí ultrasónico para cubrir el sitio anastomótico. Deja el defecto pericárdico abierto. Coloca un dren torácico de 24 Fr y cierra las incisiones usando suturas absorbibles.

Resultados

Un hombre de 57 años se presentó con hemoptis leve en la consulta ambulatoria. En la tomografía computarizada se detectó una masa hilar de 4,6 cm; una broncoscopia posterior confirmó carcinoma de células escamosas con expresión de PD-L1 del 2% en el bronquio intermedio. Al paciente se le diagnosticó cáncer de pulmón cT3N2M0 IIIB tras realizar PET y RM cerebral. Se administraron tres ciclos de pembrolizumab más quimioterapia doblete a base de platino como terapia de inducción sin incident...

Discusión

La ESL es un procedimiento factible para evitar la neumotectomía en pacientes seleccionados con CPNM situados en el centro. El toracoscopio puede proporcionar una visualización de alta resolución, por lo que puede aumentar la probabilidad de resección R0 por parte de cirujanos experimentados. Un estudio previo había sugerido que el ESL podría ser más valioso en pacientes con tumores en el lado derecho. En un informe reciente de Chen et al., la ESL ofrece la posibilidad de una resección c...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Grapadora Echelon Flex Endopath de 60 mm	Ethicon	GST60T	Grapadora quirúrgica motorizada con tecnología de superficie de agarre
Grapadora vascular Echelon Flex	Ethicon	PVE35A	Cortador articulado estándar de 35 mm para articulación endoscópica y vascular lineal
Recarga de oro para Echelon 60	Ethicon	GST60D	Grosor regular/grueso de tejido, altura de la grapa abierta 3,8 mm, altura de la grapa cerrada 1,8 mm
Hemostásis armónica avanzada 45 cm	Ethicon	HAR745	Punta curva, sellado y disección de energía, diámetro 5 mm, longitud 45 cm
Hem-o-Lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clip vascular 3-10 mm Rango de tamaño
Sistema de ligadura de polímeros Hem-o-Lok	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965	Composición polimérica no absorbible y bisagra flexible
Recarga blanca para PVE35A	Ethicon	VASECR35	Grosor vascular/tejido fino, altura de la grapa abierta 2,5 mm, altura de la grapa cerrada 1,0 mm