Resección hepática anatómica regional subsegmentaria laparoscópica guiada por fluorescencia combinada con colecistectomía mediante el enfoque de Laennec

Resumen

Este artículo presenta principalmente un enfoque quirúrgico que utiliza las ventajas de la disección en cápsulas de Laennec con guía de fluorescencia verde de indocianina (ICG). Esto representa una técnica quirúrgica definitiva significativa para el carcinoma hepatocelular en fase temprana.

Resumen

La hepatectomía laparoscópica se utiliza ampliamente para tratar enfermedades hepáticas, pero lograr una resección tumoral precisa con márgenes negativos mientras se preserva un parénquima hepático sano sigue siendo un reto. El enfoque de cápsulas de Laennec ha ganado recientemente un uso generalizado en cirugía hepática. Esta membrana facilita la disección perihepática, el aislamiento de pedículos hepáticos, la exposición de las venas hepáticas y la hepatectomía anatómica. Para abordar estas dificultades, se ha introducido una técnica que combina la disección de cápsulas de Laennec con guía de fluorescencia verde de endocianina (ICG). En este enfoque, primero se extrae la vesícula biliar mediante la cápsula de Laennec, tras lo cual se exponen y disecan las primeras y segundas ramas del pedículo del segmento 6 y del pedículo del segmento 5. La hepatectomía se realiza después bajo la supervisión de imágenes de fluorescencia y líneas de demarcación isquémica. El paciente se recuperó sin incidentes: se retiró el tubo de drenaje tras cinco días y fue dado de alta con éxito al quinto día postoperatorio. En general, la combinación de fluorescencia ICG y el enfoque de Laennec ofrece una estrategia segura y eficaz para una hepatectomía precisa.

Introducción

La hepatectomía laparoscópica se utiliza ampliamente para el tratamiento de enfermedades hepáticas. La resección laparoscópica de tumores hepáticos generalmente se realiza mediante un enfoque quirúrgico convencional, con el objetivo principal de diseccionar con precisión el pedículo porta. Sin embargo, acceder al pedículo a través del hilo hepático suele requerir una disección intrahepática relativamente profunda, lo que aumenta el riesgo de perder orientación anatómica y lesionar inadvertidamente pedículos^{adyacentes 1}.

En el HCC, la recurrencia tumoral sigue siendo una causa principal de mortalidad de pacientes, y la resección anatómica (RA) combinada con un amplio margen de resección (RM) se ha asociado con un mejor pronóstico en comparación con la no AR o una RM estrecha tras^{hepatectomía 2,3}. Aunque un margen quirúrgico mayor puede ayudar a prevenir la recurrencia temprana de la HCC, márgenes excesivamente anchos pueden comprometer el parénquima hepático restante y provocar insuficiencia hepática^{post-resección 4}. Descrita por primera vez por Makuuchi et al. en 1985, la resección anatómica consiste en la extirpación del tumor junto con el segmento o subsegmento hepático que contiene los afluentes portaportales tumorales, así como una rama principal de la vena porta y la arteria^{hepática 5}. En cambio, la resección no anatómica es un procedimiento menos extenso que elimina la lesión sin tener en cuenta los segmentos anatómicos del hígado o la estructura lobar⁶. Por tanto, se necesita una estrategia novedosa para resolver esos problemas clínicos.

En 1802, Laennec describió por primera vez una membrana distinta de la serosa, que más tarde se denominó cápsula⁷ de Laennec. Estudios previos informaron que la cápsula de Laennec envuelve todo el parénquima hepático independientemente de los vasos intrahepáticos y propuso su posible uso como base para la anatomía quirúrgica^{hepática 8,9}. El enfoque de cápsulas de Laennec ha ganado recientemente un uso generalizado en cirugía hepática. Esta membrana facilita la disección perihepática, el aislamiento de pedículos hepáticos, la exposición de las venas hepáticas y la hepatectomía anatómica. Nuestro estudio previo demostró que la cápsula de Laennec puede servir como un punto de referencia anatómico para aislar el pedículo glissoneo y la vena^{hepática 10}. La aplicación del enfoque de fluorescencia verde de indocianina (ICG) y el enfoque glissoneo en hepatectomía ha demostrado sus^ventajas. La aplicación clínica de ICG ha permitido el desarrollo de laparoscopios de fluorescencia, que ayudan a visualizar los límites tumorales. En la resección hepática, la ICG puede utilizarse de dos maneras: tinción positiva y negativa. La tinción positiva provoca que el tejido objetivo fluorezca, delineando claramente los límites anatómicos del segmento que alberga el tumor y apoyando una resección precisa. La tinción negativa provoca que los segmentos hepáticos no objetivo fluorescan, mientras que el segmento objetivo permanece sin manchar y aparece oscuro¹². Esta estrategia mejora la eliminación de pequeños focos tumorales residuales en la superficie de la transección.

Dado el desarrollo de varios métodos quirúrgicos, la combinación de la tinción cápsula de Lannec y la tinción ICG negativa aún no se ha estandarizado debido a la falta de datos que lo respalden. Ofrece ventajas significativas cuando el tumor está confinado a un solo segmento hepático. Por ello, este estudio pretende demostrar la viabilidad técnica de la resección hepática anatómica regional regional combinada laparoscópica guiada por fluorescencia mediante el enfoque de Laennec. Este estudio describe la metodología en detalle y revisa nuestros hallazgos hasta la fecha.

Protocolo

La Junta de Revisión Institucional del Hospital Torre de Tambores de Nanjing aprobó los protocolos (Nº 2020-310-02). Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes que se someten a cirugía cardíaca en esta institución. Un paciente varón de 56 años fue ingresado con la queja principal de "masa hepática detectada durante el examen de salud durante una semana." Las pruebas de laboratorio revelaron lo siguiente: Serología de hepatitis B (+ - + - +), VHB-ADN 3,64×10⁵ IU/mL, AFP 1664,30 ng/mL y PIVKA negativo. La TC abdominal (sin contraste y con contraste mejorado) mostró una lesión hepática localizada en los segmentos S5 y S6 (Vídeo suplementario 1–3), midiendo 37 × 23 mm. La puntuación de Child-Pugh fue de grado A. A partir de una evaluación exhaustiva, se estableció el diagnóstico de carcinoma hepatocelular (estadio IA del CNLC, segmentos S5 y S6). Posteriormente, el paciente fue sometido a una resección hepática anatómica regional regional subsegmentada bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Los materiales de los instrumentos quirúrgicos se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Administración de ICG

1. Utilice una concentración de 0,025 mg/mL, lograda mediante una dilución 1:1000. Tomando 1 mL (que contiene 2,5 mg de ICG) de una solución ICG de 25 mg/10 mL y sumándolo a 100 mL de solución salina normal. La dosis consiste en 10 mL de esta solución que contiene 0,125–0,25 mg de ICG, administrada mediante inyección intravenosa periférica después de que el pedículo hepático objetivo haya sido ocluido intraoperatoriamente.
2. Activa el modo de fluorescencia laparoscópica para visualizar la distribución ICG.
3. Inspecciona la zona objetivo y confirma que no presenta manchas.

2. Anestesia y acceso

1. Bajo anestesia general, colocar a los pacientes en una posición de Trendelenburg invertida moderada con piernas abiertas.
2. Insertar un trocar de 10 mm 2 cm por encima del ombligo en la línea medioclavicular derecha para establecer el neumoperitoneo (10–14 mmHg, 20 L/min); usar este puerto para la cámara (Figura 1).
3. Colocar un total de cinco puertos: un puerto de observación de 10 mm (C) a 2 cm a la derecha del umbilico; un puerto principal de operación (B) de 12 mm en la línea medioclavicular derecha, 4 cm por encima del umbligo; un puerto auxiliar (D) de 5 mm en la unión midaxilar derecha, línea media-margen costal otro puerto secundario de operación (D) de 5 m en la línea media, 5 cm por encima del umbligo; y un puerto de operación de 12 mm (E) en la línea media, debajo del proceso xifoide. La Figura 1 muestra la colocación del trocar (Figura 1).

3. Operación quirúrgica

1. Moviliza la vesícula biliar usando el enfoque de cápsula de Laennec basada en placas quísticas (flechas amarillas, Figura 2A).
2. Mantén el plano de disección entre la placa quística y el parénquima hepático y procura evitar lesiones en el pedículo hepático derecho.
3. Conserva la cápsula de Laennec, conocida como una capa fibrosa brillante, para facilitar la hemostasia.
4. Tras la disección de la vesícula biliar, exponer el primer hilo hepático para identificar el pedículo hepático anterior derecho (PAHP) y el pedículo hepático posterior derecho (RPHP) (Figura 2B).
5. Rodear el ligamento hepatoduodenal con un catéter de 8 franceses y aislar cuidadosamente el RAHP y el RPHP.
6. Aislar las ramas clave de la vena porta, incluyendo la primera rama del pedículo glissoniano del segmento 6 (S6v1) (Figuras 2C–D), la segunda rama del pedículo glissoneo del segmento 6 (S6v2) (Figuras 2E–F) y la rama ventral del pedículo glissoneo del segmento 5 (P5v) (Figuras 2G–H).
7. Sujetar cada rama por separado, produciendo zonas isquémicas bien delimitadas (Figuras 2E, G, I). Primero, aislar y sujetar S6v1 con una pinza bulldog, que inmediatamente indujo cambios isquémicos caracterizados por decoloración oscura y pulsación reducida. Luego, disecciona S6v1 usando un bisturí ultrasónico. De forma similar, aisla, clampa y mantén S6v2, lo que genera una segunda zona isquémica. Finalmente, diseccionamos P5v, produciendo una tercera región isquémica.
8. Tras disolver el ligamento hepatoduodenal, observar un área de fluorescencia sin tinción adyacente a las zonas isquémicas (Figuras 2J–K). La fluorescencia (tinción negativa ICG) muestra un borde uniforme y bien demarcado que coincide exactamente con la zona isquémica, sin zonas de salto ni desbordamiento hacia segmentos adyacentes. Delimitación clara entre parénquima hepático perfundido (fluorescente) y no perfundido (no fluorescente) bajo imagen en infrarrojo cercano.
9. Realizar hepatectomía estrictamente a lo largo de las líneas de fluorescencia e isquemología utilizando disección ultrasónica con bisturí combinada con cauterización bipolar. Luego, la vesícula biliar fue completamente extirpada (Figuras 2L–M).
10. Logra una hemostasia meticulosa (Figura 2N). Coloca un drenaje de succión cerrado cerca del margen de la resección hepática y fijalo. Se recuperó la muestra mediante una incisión de 10 cm por debajo del proceso xifoide. Confirmé el recuento correcto de instrumentos y esponjas y cerró todas las incisiones del trocar y la piel (Vídeo suplementario 4).

4. Ayudas técnicas

1. La ecografía intraoperatoria se utiliza a menudo para confirmar el curso de los pedículos y su relación con las venas hepáticas.
2. La fluorescencia ICG o el pinzamiento temporal con Doppler también pueden ayudar a confirmar las zonas isquémicas correspondientes a los territorios anterior y posterior antes de la división.

5. Seguridad, precaución y reproducibilidad

1. Diseccionar en un campo sin sangre usando cauterización bipolar o cizalladoras ultrasónicas; Evita el corte o grapas ciegas cerca de la confluencia biliar principal.
2. Identificar las ramas de la arteria hepática derecha y la vena porta; confirmar la anatomía con ecografía intraoperatoria (IOUS) antes de difundir cualquier estructura que se considere un pediculo glissoneo.
3. Utiliza una maniobra de "colgado" o bucles de vaso para retraer suavemente las estructuras, evitando una tracción excesiva que pueda causar lesiones íntimas o vasoespasmo.
4. La identificación consistente se basa en la disección sistemática de la hilar, el mantenimiento de la integridad de la placa hilar y el uso de una combinación de disección roma, cauterización bipolar y hemostasia meticulosa para evitar lesiones en conductos biliares aberrantes o pequeñas ramas vasculares.
5. En todos los pacientes, el margen final de la resección se localizó dentro del área definida intraoperatoriamente por la combinación de la línea isquémica y el borde de fluorescencia. Se midió la distancia desde el margen hasta el tumor, y no se produjo margen positivo donde la línea de transección siguiera la guía combinada.

Resultados

La información sobre los pacientes se presentó en la Tabla 1.

Caso 1: En detalle, un paciente varón de 56 años fue ingresado con una queja principal de "masa hepática detectada durante el examen médico durante una semana." Las pruebas de laboratorio revelaron lo siguiente: sierología de hepatitis B (+ - + - +), VHB-ADN 3,64×10⁵ UI/ml, AFP 1664,30 ng/ml y PIVKA negativo. El diagnóstico fue HCC (fase IA de CNLC, segmentos S5 y S6). No...

Discusión

El caso presente demuestra la viabilidad y seguridad de la resección hepatica regional anatómica regional subsegmental guiada por fluorescencia mediante el enfoque Laennec para HCC situado en los segmentos 5 y 6 de Couinaud. Esta técnica integra tres conceptos quirúrgicos clave: (1) resección anatómica (RA) basada en la disección precisa de los pediculos glissoneos; (2) navegación intraoperatoria por fluorescencia para asegurar márgenes oncológicos adecuados; y (3) la utilización de la c...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
10 mm trocar	Mindray	K010102	Proporciona acceso para el asistente y extracción de muestras
5 mm trocar	Mindray	K010101	Proporciona acceso para el asistente y extracción de muestras
12 mm trocar	Mindray	K010103	Proporciona acceso para el asistente y extracción de muestras
Laparoscopio	Mindray	hypixel-ux7	Visualización intraoperatoria
Tijeras	KangJi	KJ-JD0205W	Divide el tejido
Pinza disectora‌	KangJi	DJ-FL03	Usada para la disección precisa de tejidos y agarre, particularmente en operaciones anatómicas delicadas que requieren un daño mínimo al tejido
Pinza de agarre‌	KangJi	DJ-ZQ05	Principalmente utilizada para agarrar y eliminar objetos extraños o tejidos, comúnmente empleada en procedimientos endoscópicos
Aplicador de pinzas‌	KangJi	KJ-SJ0205	Utilizado para colocar pinzas vasculares o de tejido, logrando hemostasia u oclusión luminal mediante compresión mecánica.
Gancho electroquirúrgico	KangJi	DJ-DNG05	Combina corriente de alta frecuencia para corte o coagulación de tejidos, ideal para disección precisa (por ejemplo, separación de nervios) o cauterización.
Tijeras ultrasónicas‌	Mindray	FOA-36 Pro	Utiliza vibraciones ultrasónicas para cortar tejidos y coagular vasos simultáneamente, particularmente efectiva en órganos ricos en vasos
Sistema de fluorescencia laparoscópica	Mindray	hypixel-ux7	Emplea marcadores fluorescentes (por ejemplo, ICG) para visualizar la perfusión de tejidos, drenaje linfático o márgenes tumorales en tiempo real, mejorando la precisión quirúrgica. Crítico para la resección tumoral y anastomosis vascular.