Un protocolo para la rehabilitación multidisciplinar combinada con terapia de reemplazo enzimático para el destete con ventilador en la enfermedad de Pompe de inicio tardío

Resumen

Este protocolo describe un enfoque multidisciplinar de rehabilitación integrado con terapia de reemplazo enzimático para apoyar el destete por ventilación en un paciente con enfermedad de Pompe de inicio tardío mediante entrenamiento respiratorio estructurado, rehabilitación física, manejo nutricional, apoyo psicológico y evaluación estandarizada por extubación.

Resumen

La enfermedad de Pompe de aparición tardía (LOPD) es un trastorno raro de almacenamiento lisosomal, autosómico recesivo y autosómico, causado por deficiencia ácida de alfa-glucosidasa, que provoca debilidad progresiva en los músculos esqueléticos y respiratorios que puede conducir a insuficiencia respiratoria crónica y dependencia prolongada de la ventilación mecánica. Aunque la terapia de reemplazo enzimático (TRE) puede ralentizar la progresión de la enfermedad, el destete con ventilación exitosa suele requerir un manejo multidisciplinar coordinado. Este protocolo describe un enfoque de rehabilitación reproducible integrado con ERT para apoyar el destete con ventilador y la extubación en pacientes con LOPD. El método combina el tratamiento farmacológico con rehabilitación respiratoria estructurada, entrenamiento físico, manejo nutricional, apoyo psicológico e intervenciones basadas en la medicina tradicional china, incluyendo acupuntura auricular y Tai Chi sentado. El protocolo también incorpora procedimientos de evaluación estandarizados, planificación individualizada del tratamiento, estrategias de destete con ventilador y criterios objetivos para evaluar la preparación para la extubación. Se pone énfasis en la colaboración entre médicos, terapeutas de rehabilitación, enfermeros, nutricionistas y psicólogos para abordar las complejas necesidades de los pacientes con discapacidad respiratoria neuromuscular. El enfoque se ilustra a través de su aplicación en un paciente adulto con LOPD que requirió ventilación mecánica prolongada. Este protocolo proporciona un marco práctico que puede adaptarse a diferentes entornos clínicos para apoyar la recuperación respiratoria, la rehabilitación y el destete con ventilador en pacientes con LOPD y trastornos neuromusculares relacionados.

Introducción

La enfermedad de Pompe es un raro trastorno de almacenamiento lisosomal, autosómico recesivo y autosómico, causado por variantes patógenas en el gen ácido-glucosidasa (GAA). La deficiencia resultante de GAA lisosomal afecta la degradación del glucógeno y conduce a una acumulación progresiva de glucógeno, especialmente en los músculos esquelético, cardíaco y respiratorio. La frecuencia reportada de la enfermedad de Pompe varía según las poblaciones y según los métodos utilizados para la identificación de casos. En una cohorte belga a nivel nacional, la prevalencia de la enfermedad de Pompe de inicio tardío (LOPD) se estimó en 3,9 casos por millón de^individuos.

La enfermedad de Pompe se clasifica generalmente en DPO infantil (IOPD) y LOPD según la edad en el momento de la presentación clínica, la afectación cardíaca, la actividad enzimática residual y la tasa de progresión de la enfermedad. El IOPD suele manifestarse durante el primer año de vida con hipotonía generalizada, debilidad muscular profunda, dificultad para alimentarse, dificultad respiratoria y miocardiopatía hipertrófica. En cambio, la LOPD puede hacerse clínicamente evidente durante la infancia, adolescencia o adultez y se caracteriza más comúnmente por debilidad progresiva de la cintura axial y proximal y insuficiencia respiratoria, con miocardiopatía grave que ocurre con menor^{frecuencia 2}. Sin un diagnóstico y tratamiento oportunos, la implicación cardíaca y respiratoria progresiva en la IOPD puede conducir a insuficiencia cardiopulmonar temprana, mientras que la LOPD generalmente sigue un curso más variable y^{progresivo 3}.

Aunque los dos fenotipos difieren en su edad al inicio y en la afectación predominante de órganos, ambos pueden afectar múltiples dominios fisiológicos y funcionales. Los pacientes pueden requerir vigilancia y tratamiento coordinados que impliquen la función neuromuscular, el estado respiratorio, la afectación cardíaca, la deglución, la nutrición, la movilidad, el bienestar psicológico y el apoyo al cuidador. Por tanto, la LOPD no debe considerarse exclusivamente como una miopatía de cintura membre, ya que la implicación clínicamente relevante de sistemas respiratorios, bulbares, vasculares, gastrointestinales y otros se ha reconocido^{cada vez más 4}.

El deterioro respiratorio puede aparecer temprano en la LOPD y puede desarrollarse de forma independiente o llegar a ser desproporcionadamente grave en relación con la debilidad de las extremidades. La debilidad del diafragma y de los músculos respiratorios accesorios reduce la capacidad inspiratoria y puede provocar una disminución notable de la capacidad vital cuando el paciente pasa de una posición vertical a una posición supina. La disfunción respiratoria también puede afectar a los músculos espiratorios y abdominales, reduciendo así la eficacia de la tos y la capacidad de despejar secreciones de las vías^{respiratorias 5}. La debilidad progresiva del músculo respiratorio puede derivar posteriormente en trastornos respiratorios del sueño, hipoventilación nocturna, hipercapnia diurna, infecciones respiratorias recurrentes, atelectasia y fallo ventilatorio^{crónico 6}.

A medida que la función respiratoria se deteriora, algunos pacientes requieren ventilación nocturna o intermitente no invasiva. Más adelante puede ser necesaria una asistencia ventilatoria continua, especialmente cuando la reserva muscular respiratoria disminuye o una infección aguda, retención de secreciones, aspiración u otro factor de estrés fisiológico precipita insuficiencia respiratoria aguda a crónica. Puede ser necesaria la ventilación mecánica invasiva cuando el soporte no invasivo falla, la protección de las vías respiratorias es inadecuada o la carga de secreción no puede gestionarse de forma segura. La liberación de la ventilación invasiva es especialmente difícil cuando se producen simultáneamente debilidad muscular inspiratoria, tos ineficaz, secreciones retenidas, descondicionamiento físico, ansiedad y mala tolerancia a la respiración espontánea.

La terapia de reemplazo enzimático (TRE) con GAA humana recombinante es un tratamiento específico establecido para la enfermedad de Pompe. En un ensayo controlado aleatorizado con pacientes con LOPD, la alglucosidasa alfa se asoció con una mejora en la capacidad de caminar y estabilización de la capacidad vital forzada durante un periodo de tratamiento^{de 18 meses 7}. No obstante, las respuestas al tratamiento varían, y la TRE puede no revertir completamente el daño avanzado en los músculos respiratorios, la inmovilidad prolongada, la inefectividad de la vía aérea o las consecuencias funcionales de una enfermedad crítica. Por tanto, el tratamiento farmacológico debe combinarse con el manejo respiratorio y rehabilitador cuando el paciente ha desarrollado una discapacidad respiratoria significativa.

Las directrices existentes de cuidado respiratorio para enfermedades neuromusculares recomiendan la evaluación en serie de la función respiratoria, el soporte ventilatorio individualizado no invasivo o invasivo, la evaluación de la eficacia de la tos, técnicas asistidas de limpieza de las vías respiratorias y planificación coordinada para las transiciones entre modalidades^{ventilatorias 8}. Estos principios son aplicables a pacientes con LOPD y proporcionan la base clínica para las decisiones sobre el destete por ventilación. Por tanto, la preparación para la extubación no debe determinarse por un único índice respiratorio. Se deben considerar conjuntamente la mecánica respiratoria, el intercambio de gases, la carga de secreciones, la eficacia de la tos, la función bulbar, el estado mental, la estabilidad hemodinámica, la tolerancia a la respiración espontánea y la disponibilidad de apoyo no invasivo tras la extubación.

La rehabilitación física puede complementar el manejo respiratorio reduciendo el descondicionamiento secundario y preservando la movilidad, el control postural, la capacidad de transferencia y la participación en las actividades diarias. Un programa de 12 semanas que combinara ejercicios aeróbicos, de resistencia y de estabilidad del core fue factible y beneficioso en adultos ambulatorios con enfermedad de Pompe que recibieron^{ERT 9}. Sin embargo, los hallazgos obtenidos de pacientes ambulatorios clínicamente estables no pueden transferirse directamente a individuos que reciben ventilación mecánica invasiva prolongada. En pacientes ventilados, la intensidad de rehabilitación debe ajustarse según la estabilidad hemodinámica, el soporte ventilatorio, la oxigenación, el esfuerzo percibido, la fatiga muscular y la recuperación tras cada sesión.

El manejo nutricional también es relevante porque la movilidad reducida, la pérdida muscular, la dificultad para deglutición, la insuficiente ingesta de proteínas y el alterado gasto energético pueden influir en la recuperación funcional. Por tanto, la evaluación nutricional debe acompañar el ejercicio y la rehabilitación respiratoria, con la provisión de energía y proteínas individualizada según la composición corporal, la seguridad al trago, el estrés clínico y las necesidades^{de rehabilitación.} Además, la ansiedad, el miedo a la falta de aire y la angustia durante los ensayos de respiración espontánea pueden reducir la participación en el tratamiento y deben evaluarse como parte de la atención multidisciplinar.

A pesar del creciente reconocimiento de la rehabilitación en LOPD, la literatura disponible ofrece detalles operativos limitados sobre cómo deben coordinarse la ERT, el destete invasivo con ventiladores, los procedimientos de limpieza de vías respiratorias, el entrenamiento físico, el cuidado nutricional y el apoyo psicológico dentro de una única vía^{clínica 11}. El presente artículo aborda esta carencia práctica describiendo un protocolo estructurado de rehabilitación multidisciplinar tal como se implementó en un paciente adulto con LOPD confirmado que requirió ventilación mecánica invasiva prolongada tras deterioro respiratorio y un intento inicial fallido de destete.

El protocolo combinaba la TEC continuada con rehabilitación respiratoria, procedimientos de limpieza de vías respiratorias, entrenamiento físico progresivo, manejo nutricional, apoyo psicológico, evaluación repetida de la tolerancia a la respiración espontánea e intervenciones seleccionadas basadas en la medicina tradicional china, incluyendo acupuntura auricular y Tai Chi sentado. Los componentes basados en la medicina tradicional china se utilizaron como medidas complementarias dentro de este programa de rehabilitación individualizado. No estaban destinados a sustituir la TRE, el soporte ventilatorio invasivo o no invasivo, el manejo de las vías respiratorias ni el cuidado respiratorio neuromuscular establecido.

Este artículo no propone una guía de tratamiento aplicable universalmente ni sugiere que todos los componentes deban usarse en todos los pacientes con enfermedad de Pompe. Más bien, proporciona una visión reproducible de la secuencia clínica, los procedimientos de monitorización, los criterios de progresión, los umbrales de seguridad y las responsabilidades multidisciplinares utilizadas en este caso representativo. Los elementos centrales pueden adaptarse para otros pacientes con enfermedad de Pompe o trastornos neuromusculares relacionados que requieren ventilación mecánica prolongada. Cualquier adaptación debe estar guiada por la gravedad de la enfermedad, la mecánica respiratoria, la función bulbar, la carga de secreciones, las comorbilidades, la tolerancia al tratamiento, las preferencias del paciente y la experiencia clínica disponible localmente.

Para demostrar la implementación del protocolo, el siguiente caso representativo describe a un paciente adulto con LOPD confirmado que requirió ventilación mecánica invasiva prolongada tras deterioro respiratorio y un intento inicial fallido de destete. Un estudiante universitario chino han de 21 años fue ingresado debido a una neumonía severa, insuficiencia respiratoria y dificultades para liberar el ventilador. La evaluación diagnóstica confirmó la LOPD mediante una notable reducción de la actividad de la GAA leucocitaria periférica, variantes patógenas de la GAA y hallazgos de biopsias musculares esqueléticas compatibles con la enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo II. El paciente se presentó con debilidad muscular respiratoria, tos ineficaz, retención de secreciones, desnutrición severa y fallido en el destete con ventilador a pesar de un manejo médico previo, lo que proporcionó la base clínica para la implementación del protocolo multidisciplinar de rehabilitación combinado con ERT.

Protocolo

Realizar todos los procedimientos que involucren al paciente de acuerdo con la Declaración de Helsinki y los requisitos del Comité de Ética en Investigación Institucional del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica China de Zhejiang (Aprobación nº ZSLL-ZN-2024-039-01). Este protocolo se desarrolló e implementó en el paciente adulto representativo con LOPD confirmado descrito anteriormente. Obtener el consentimiento informado escrito del paciente o del representante legalmente autorizado del paciente para el tratamiento, la recogida de datos relacionados con el estudio y la publicación de información clínica desidentificada antes de la implementación del protocolo.

1. Preparación del paciente y evaluación inicial

1. Revisa los registros de elegibilidad y fuentes.
   1. Confirmar que el paciente tiene LOPD, requiere soporte ventilatorio invasivo o recientemente invasivo, está lo suficientemente estable médicamente para participar en la rehabilitación escalonada y ha proporcionado su consentimiento informado a través del paciente o representante legalmente autorizado.
   2. Revisa la historia clínica de debilidad neuromuscular, afectación muscular respiratoria, tos ineficaz, retención de secreciones, soporte ventilatorio previo, ERT previa y el evento agudo asociado al deterioro respiratorio actual.
   3. Verifica que los registros diagnósticos y de tratamiento contengan identificadores consistentes de pacientes y muestras.
2. Confirma el diagnóstico bioquímico, genético y patológico.
   1. Confirmar el diagnóstico mediante pruebas enzimáticas de GAA, análisis molecular de GAA e histopatología muscular cuando esté disponible, de acuerdo con las recomendaciones diagnósticas establecidas y los marcos de clasificación de variantes para la enfermedad de Pompe y las pruebas genéticas 12,13,14,15 (véase Archivo Suplementario 1).
3. Obtén la evaluación clínica de referencia.
   1. Realizar la evaluación inicial dentro de las 24 horas posteriores a la estabilización cardiorrespiratoria y antes de la primera sesión estructurada de rehabilitación.
   2. Colocar al paciente con la cabecera de la cama elevada entre 30° y 45° y permitir al menos 10 minutos de descanso antes de medir. Registrar la configuración del ventilador, signos vitales, oxigenación, nivel de conciencia, carga de secreciones, frecuencia de succión y dióxido de carbono al final de la marea cuando esté disponible.
   3. Obtener una muestra de gases arteriales y registrar el pH, la presión parcial arterial de oxígeno, la presión parcial arterial de dióxido de carbono, bicarbonato, exceso de base y lactato.
   4. Evalúa la fuerza muscular utilizando la escala del Medical Research Council y evalúa la eficacia de la tos, la capacidad de deglución, el riesgo de aspiración y la protección de las vías respiratorias.
4. Evalúa el estado psicológico y funcional.
   1. Registrar la puntuación de la Escala de Agitación-Sedación de Richmond y administrar el Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 y el Cuestionario de Salud del Paciente-9 cuando el paciente pueda comunicarse de forma fiable.
   2. Registrar el estado funcional utilizando el índice de Barthel, la puntuación sumada del Medical Research Council, tolerancia sentada, capacidad de transferencia, tolerancia de pie y estado al caminar.
5. Determina el modo de soporte ventilatorio.
   1. Utilice la ventilación no invasiva cuando el paciente esté consciente, colabore, esté hemodinámicamente estable, sea capaz de proteger las vías respiratorias y pueda controlar las secreciones.
   2. Procede a la intubación orotraqueal cuando la insuficiencia respiratoria progrese a pesar de una ventilación no invasiva optimizada o cuando la protección de las vías respiratorias, el intercambio de gases o el manejo de secreciones sean insuficientes.
   3. Considere la traqueostomía cuando se prevé una ventilación invasiva prolongada, los intentos repetidos de extubación fracasan, la protección de las vías respiratorias sigue siendo inadecuada o las secreciones siguen siendo incontrolables a pesar de una limpieza optimizada de las vías respiratorias.
6. Establece el plan de tratamiento multidisciplinar.
   1. Convocar al equipo multidisciplinar (MDT) en un plazo de 24 horas tras el inicio del protocolo. Definir los objetivos del tratamiento, la frecuencia de intervenciones, los miembros responsables del equipo, los criterios de progresión y los umbrales de seguridad.
   2. Realizar una revisión diaria multidisciplinar del estado respiratorio, el soporte respiratorio, el progreso en rehabilitación, el estado nutricional y la tolerancia psicológica.
7. Confirmar la elegibilidad para la rehabilitación activa y la evaluación de la respiración espontánea.
   1. Proceder con la rehabilitación activa cuando se confirme el LOPD, se requiera soporte ventilatorio, la estabilidad médica permita la participación y se haya obtenido el consentimiento informado.
   2. Antes de la evaluación espontánea de la respiración, confirmar estabilidad hemodinámica, oxigenación adecuada, secreciones manejables y un nivel adecuado de conciencia.
8. Mide la mecánica respiratoria de base.
   1. Mide la presión inspiratoria máxima o fuerza inspiratoria negativa, la presión espiratoria máxima cuando sea posible y el flujo máximo de tos utilizando equipos calibrados. Obtén al menos tres mediciones técnicamente aceptables y registra el mejor valor.
   2. Calcula el índice de respiración superficial rápida como tasa respiratoria dividida por el volumen de marea en litros e interpreta el resultado junto con la mecánica respiratoria, el intercambio de gases, la carga de secreciones y la tolerancia a la respiración espontánea.
9. Realiza monitorizaciones programadas y no programadas.
   1. Registrar signos vitales, parámetros del ventilador, nivel de sedación, puntuaciones de síntomas, características de secreción e intervenciones en intervalos de monitorización estandarizados.
   2. Revisa las evaluaciones inmediatamente cuando ocurra un deterioro clínicamente significativo o una dificultad respiratoria.
      NOTA: En el Archivo Suplementario 1 se proporcionan revisiones detalladas de registros de fuente, métodos diagnósticos, procedimientos de pruebas moleculares, criterios de control de calidad de secuenciación, métodos histopatológicos, documentación de soporte respiratorio, criterios de traqueostomía, procedimientos de calibración de mecánica respiratoria y requisitos de documentación de monitorización. Las referencias que apoyan el marco diagnóstico y los procedimientos de clasificación de variantes se citan en el texto principal^{del protocolo 12, 13, 14 y 15}.

2. Administración de la TEC

1. Calcula y verifica la dosis de alglucosidasa alfa.
   1. Mide el peso corporal real en las 24 horas previas a cada infusión utilizando una báscula calibrada para estar de pie, silla o cama según el estado de movilidad.
   2. Calcula la alglucosidasa alfa en 20 mg/kg cada 2 semanas usando el peso corporal real. Utiliza el peso corporal ideal o ajustado solo cuando una sobrecarga considerable de líquidos haga que el peso corporal real sea inadecuado y el cálculo alternativo sea aprobado por el especialista en enfermedades metabólicas.
   3. Exigir que dos clínicos titulados verifiquen de forma independiente la identidad del paciente, peso corporal, dosis calculada, número de viales de 50 mg, números de lote, fechas de caducidad, volumen de dilución y ajustes de la bomba de infusión.
2. Reconstituir, diluir y administrar alglucosidasa alfa.
   1. Reconstituye cada vial de 50 mg con 10,3 mL de agua estéril para inyección. Confirmar una concentración final reconstituida de 5 mg/mL e inspeccionar la solución antes de diluirla.
   2. Diluir la dosis calculada en la inyección de cloruro de sodio al 0,9% a 0,5–4 mg/mL.
   3. Utiliza una bomba de infusión dedicada, un tubo de baja unión a proteínas y un filtro en línea de baja unión a proteínas de 0,2 μm. No administres otro medicamento a través de la misma línea.
   4. Comienza la infusión con 1 mg/kg/h. Si no se produce reacción asociada a la infusión, aumenta cada 30 minutos a 3 mg/kg/h, 5 mg/kg/h y un máximo de 7 mg/kg/h.
   5. Siga la información actual de prescripción de alglucosidasa alfa durante el cálculo de la dosis, reconstitución, dilución, filtración, almacenamiento y^{administración 16}.
3. Monitoriza al paciente durante la infusión.
   1. Coloca al paciente en una cama monitorizada o en un sillón reclinable con acceso inmediato a equipos de oxígeno, succión y vías respiratorias. Utiliza electrocardiografía continua y pulsiooximetría durante la infusión.
   2. Registrar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la presión arterial media, la saturación de oxígeno, la temperatura, el nivel de conciencia, los ajustes del ventilador y el dióxido de carbono al final de la marea cuando esté disponible antes de la infusión y durante toda la monitorización.
   3. Evaluar si se enrojece, prurito, erupción, urticaria, hinchazón facial u oral, opresión en la garganta, sibilancias, estridor, molestias en el pecho, náuseas, dolor de cabeza, escalofríos, fiebre, dispnea y ansiedad.
   4. Registra los signos vitales y síntomas cada 15 minutos durante los primeros 30 minutos, justo antes de cada aumento de tasa y cada 30 minutos después. Aumenta la frecuencia de monitorización cuando ocurren síntomas o cambios fisiológicos clínicamente importantes.
   5. Detener la escalada de la tasa cuando ocurra inestabilidad clínica. Reduce la infusión a la tasa previamente tolerada o deténla temporalmente, evalúa las vías respiratorias, la respiración y la circulación, avisa al médico y documenta el evento y la respuesta.
4. Prepárate y gestiona las reacciones asociadas a la infusión.
   1. Mantén a mano los medicamentos de emergencia, el oxígeno, la succión, el equipo de vías respiratorias, el desfibrilador y el carrito de emergencia a la mano durante cada infusión. Detener la infusión inmediatamente y activar la respuesta de emergencia institucional cuando se sospeche anafilaxia o deterioro respiratorio grave.
   2. Aplicar los criterios diagnósticos de anafilaxia establecidos y las recomendaciones de tratamiento con epinefrina de primera^{línea 17}. Continuar, posponer, reducir o suspender la TEC según la tolerancia a la infusión, la estabilidad clínica y la revisión de especialistas en enfermedades metabólicas.
   3. Aplicar la premedicación basada en el riesgo y la observación post-infusión para pacientes con reacciones previas a la infusión u otras características de alto riesgo.
   4. Calificar e informar de los eventos adversos asociados a la infusión según los requisitos institucionales de farmacovigilancia.
      NOTA: Reanuda la rehabilitación solo después de que el paciente haya regresado a la línea base cardiorrespiratoria previa a la infusión y no tenga síntomas asociados a la infusión no resueltos. Los procedimientos detallados para la verificación de dosis, preparación de la infusión, umbrales de monitorización, gestión de emergencias, premedicación, clasificación de eventos adversos y documentación de farmacovigilancia se proporcionan en el Archivo Suplementario 2. Las referencias que apoyan la administración de alglucosidasa alfa y el manejo de la anafilaxia se citan en el texto principal^{del protocolo 16,17}.

3. Rehabilitación física

1. Determina el nivel de preparación y rehabilitación.
   1. Realizar rehabilitación bajo la supervisión de un fisioterapeuta titulado formado en rehabilitación neuromuscular, ventilación mecánica, monitorización cardiopulmonar, reconocimiento de vías respiratorias de emergencia y manejo seguro del paciente.
   2. Realiza fisioterapia aproximadamente 30 minutos por sesión, 5 días a la semana. Divide la sesión en bloques más cortos cuando no se tolere actividad continua.
   3. Asigna el nivel inicial de rehabilitación según la capacidad funcional. Utiliza el Nivel 1 para la posición y la actividad en la cama, el Nivel 2 para movilidad en la cama y sentado con apoyo, el Nivel 3 para el equilibrio sentado y ejercicios de resistencia con baja carga, y el Nivel 4 para práctica de sentado y de pie, equilibrio de pie, pasos y caminata asistida.
   4. Avanzar un nivel tras completar dos sesiones consecutivas sin criterio de parada y tras el cribado de seguridad cardiovascular, respiratorio, neurológica y^{musculoesquelética 18}.
2. Realiza ejercicios de movilidad y fortalecimiento.
   1. Realiza transiciones posturales desde el supino hasta la elevación de la cabeza, sentado y de pie según se tolere.
   2. Comienza a fortalecerte con 3–5 minutos de ejercicio de rango de movimiento asistido activamente.
   3. Entrena los grupos musculares de las extremidades superiores, inferiores y del core usando movimientos con gravedad reducida, bandas elásticas, pesas en los puños, pesas de manos, peso corporal o resistencia aplicada por el terapeuta según la fuerza muscular y la tolerancia ventilatoria.
   4. Selecciona una resistencia inicial que permita 10–12 repeticiones con la técnica correcta y una puntuación de Proporción de Categoría Borg 10 no superior a 4.
   5. Realiza una serie para músculos con calificación 2–3 en la escala del Consejo de Investigación Médica y dos series para músculos con al menos 4. Progresa a un máximo de tres series tras dos sesiones toleradas.
   6. No entrenes hasta la falla muscular ni uses cargas excéntricas pesadas. Utilizar evidencia publicada sobre ejercicios con la enfermedad de Pompe como base para entrenamiento de resistencia baja a moderada, reduciendo la dosis en un paciente ventilado^{mecánicamente 19}.
3. Progresa, ejercita la intensidad y aplica criterios de parada.
   1. Evalúa la tolerancia al ejercicio utilizando la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, puntuaciones de esfuerzo y disnea de Borg, calidad del movimiento y tiempo de recuperación.
   2. Aumenta la resistencia aproximadamente un 5%, y no más de un 10% a la vez, tras dos sesiones consecutivas toleradas.
   3. Reducir la carga de trabajo entre un 20% y un 30% cuando se produzca fatiga excesiva, disnea, recuperación tardía, desaturación de ogénito o movimiento compensatorio.
   4. Establece un intervalo de descanso planificado de 2–5 minutos aproximadamente cada 10 minutos de actividad y cada vez que la puntuación de Borg alcance 5 o la tolerancia fisiológica se deteriore.
   5. Suspender o terminar la rehabilitación cuando ocurra una inestabilidad fisiológica mayor, desaturación de ogénigeno, arritmia clínicamente significativa, dispnea severa, ansiedad marcada o incapacidad para recuperarse.
4. Reevalúa el progreso funcional semanalmente.
   1. Reevalúa la puntuación sumada del Consejo de Investigación Médica, la Escala de Movilidad de la Unidad de Cuidados Intensivos, la duración sentada, la asistencia para traslados, la duración de pie y la distancia a pie cada 7 días.
   2. Utiliza la Escala de Movilidad de la Unidad de Cuidados Intensivos para registrar el nivel de movilidad más alto^{alcanzado 20}.
   3. Realizar la prueba de silla de pie 30-s cuando el paciente pueda levantarse de una silla estable sin asistencia física^{para levantar el peso 21}.
   4. Progresa la rehabilitación cuando al menos dos indicadores funcionales mejoran sin una infracción de seguridad.
      NOTA: Pausa la rehabilitación cuando la presión arterial media baja de 65 mmHg, la temperatura supera los 38,5°C, se desarrolla una arritmia clínicamente significativa, la saturación de ogénito permanece por debajo del 92% durante al menos 1 minuto, el dióxido de carbono al final de la marea aumenta más de 10 mmHg con intolerancia, o la ansiedad impide la participación segura. Reanuda la rehabilitación solo tras corregir la condición provocadora y confirmar la estabilidad cardiorrespiratoria. En el Expediente Suplementario 3 se proporcionan niveles detallados de rehabilitación, procedimientos de apoyo a la transferencia, criterios de intolerancia ortostática, secuencias de ejercicio, reglas de progresión, definiciones de terminación y procedimientos semanales de reevaluación semanal. Las referencias que apoyan el cribado de seguridad en rehabilitación, la prescripción de ejercicios de la enfermedad de Pompe, la puntuación de movilidad y las pruebas de silla en pie se citan en el texto^{principal del protocolo 18,19,20,21}.

4. Rehabilitación respiratoria

1. Revisa y ajusta el soporte ventilatorio.
   1. Revisa la configuración del ventilador, la mecánica respiratoria, el intercambio de gases, la carga de secreciones, el patrón respiratorio y el trabajo de respiración al menos una vez al día y después de cualquier cambio clínicamente importante.
   2. Registrar el modo ventilador, la concentración de oxígeno, la presión positiva al final o la presión positiva espiratoria de las vías respiratorias, el soporte de presión o presión inspiratoria, la frecuencia respiratoria, el volumen de marea, la ventilación mínima, la presión máxima en las vías respiratorias, la sensibilidad al disparador y los límites de alarma.
   3. Aumentar el soporte ventilatorio cuando la frecuencia respiratoria supera las 30 respiraciones por minuto con malestar, el volumen mareal disminuye, el dióxido de carbono aumenta con acidemia, se desarrolla uso de músculos accesorios o respiración paradójica, o el paciente no puede mantener el nivel actual de soporte.
   4. Reducir el soporte de presión en 1–2_{cmH 2}O solo cuando la frecuencia respiratoria, la oxigenación, el pH, el volumen mareal, la comodidad y la conciencia se mantengan estables.
2. Realiza despeje de vías respiratorias y entrenamiento de los músculos respiratorios.
   1. Mantener la saturación de ogénigeno en un 92%–96% en pacientes sin hipercapnia crónica y entre 88% y 92% en retenedores crónicos documentados de dióxido de carbono.
   2. Realizar ciclos activos de técnicas respiratorias dos o tres veces al día usando control respiratorio, expansión torácica, jadeo y tos dirigida^{según sea necesario 22.}
   3. Realiza la respiración diafragmática en posición semi-reclinada o sentada.
   4. Realiza entrenamiento muscular inspirador utilizando un dispositivo de umbral de presión o una función validada basada en ventilador. Fija la carga inicial al 30% de la presión inspiratoria máxima más reciente o fuerza inspiratoria negativa, realiza tres series de 6–10 respiraciones resistidas dos o tres veces al día, y no superes el 40% de la presión inspiratoria máxima durante la fase^{inicial 23}.
   5. Reducir la resistencia al entrenamiento de músculos inspiratorios cuando se puedan completar menos de seis respiraciones, el uso de músculos accesorios aumenta o la dispnea Borg alcanza al menos 5.
3. Realiza la prueba de respiración espontánea.
   1. Confirmar la preparación verificando la mejora de la causa aguda del deterioro respiratorio, estabilidad hemodinámica, saturación de oxígeno de al menos 92% con una fracción de oxígeno inspirado no superior a 0,40 y presión positiva al final de la espiración no superior a 8_{cmH 2O}, secreciones manejables, conciencia adecuada y ausencia de inestabilidad metabólica importante.
   2. Realizar la prueba de respiración espontánea (SBT) utilizando una pieza en T o soporte de presión de bajo nivel, ya que la guía actual no requiere un solo método SBT ni un cálculo rápido obligatorio del índice de respiración superficial antes de comenzar la^{prueba 24}.
   3. Comenzar los ensayos de soporte de presión a 5_{cmH 2}O con presión positiva al final de la espiración no superior a 5_{cmH 2}O y aumentar el soporte de presión a no más de 8_{cmH 2}O solo cuando ocurra un trabajo respiratorio inmediato excesivo.
   4. Realiza la primera prueba durante 30 minutos. Extiende hasta 60 minutos tras fallos previos o tolerancia incierta y hasta un máximo de 120 minutos cuando se requiera una observación prolongada.
   5. Monitorizar continuamente la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, ritmo electrocardiográfico, patrón respiratorio, estado mental, dispnea y carga de secreciones durante el ensayo.
   6. Terminar el ensayo cuando se produzcan taquipneas sostenidas, desaturación de oxígeno, malestar severo, inestabilidad hemodinámica, arritmia clínicamente significativa, empeoramiento de la conciencia o incapacidad para eliminar secreciones.
   7. Devolver al paciente al apoyo previo al juicio, corregir las causas reversibles y repetir el ensayo aproximadamente 24 horas después, cuando se haya restablecido la estabilidad.
4. Evalúa la mecánica respiratoria y la eficacia de la tos.
   1. Calcula el índice de respiración rápida y superficial aproximadamente a los 30 minutos dividiendo la frecuencia respiratoria por el volumen de marea en litros. Utiliza el resultado solo como información de apoyo y no lo utilices como único criterio de extubación.
   2. Mide la fuerza inspiratoria negativa a través del tubo endotraqueal utilizando la función de ventilación o un manómetro de presión calibrado. Considerar −20_{cmH 2}O o más negativo como evidencia mínima de apoyo y −30 cmH₂O o más negativo como objetivo preferido, pero no obligatorio.
   3. Mide el flujo máximo de tos utilizando un dispositivo calibrado de medición de caudal. Tratar el flujo máximo de tos sin asistencia por debajo de 270 L/min como indicación para planificar la asistencia para la tos y por debajo de 160 L/min como evidencia de tos gravemente^{ineficaz 25}.
   4. Proporciona apilamiento de aire, reclutamiento de volumen pulmonar, tos asistida manualmente o insuflación-exsuflación mecánica cuando la eficacia de la tos siga siendo insuficiente. Individualizar las presiones mecánicas de insuflación-exsuflación en lugar de aplicar un solo ajuste fijo a cada paciente²⁶.
5. Confirma la preparación respiratoria relacionada con la extubación.
   1. Recomienda la extubación solo cuando la SBT sea tolerada, el intercambio de gases y la hemodinámica sean aceptables, la protección de las vías respiratorias sea adecuada, el estado mental adecuado, la tos sea eficaz y las secreciones sean manejables.
   2. Realizar la evaluación de la fuga del manguito solo cuando el paciente cumpla los criterios de extubación y tenga un mayor riesgo de estridor post-extubación. No utilice una prueba fallida de fugas de manguito como única razón de retraso indefinido; Cuando el paciente esté preparado, administrar corticosteroides sistémicos prescritos por el médico durante al menos 4 horas antes de la^{extubación 27}.
   3. Confirmar que la tensión arterial de oxígeno es de al menos 60 mmHg en una fracción de oxígeno inspirado no superior a 0,40, pH de al menos 7,32 y aumento de dióxido de carbono arterial no superior a 10 mmHg respecto al inicio cuando se indique clínicamente la analítica arterial de gases sanguíneos.
   4. Registrar el método del ensayo, la duración, los ajustes, el nivel de oxígeno, los hallazgos de la mecánica respiratoria, los resultados del intercambio de gases, la carga de secreciones, la evaluación de la tos, los criterios de fallo, las acciones correctivas y la decisión final sobre la extubación.
      NOTA: Tras un fallido ensayo de respiración espontánea, devolver al paciente a un soporte cómodo y no fatigante. Repite el ensayo después de que se hayan corregido las causas reversibles y la hemodinámica, la oxigenación, el estado mental y el control de la secreción estén estables. Procedimientos detallados de ajuste del ventilador, justificación de la titulación de osígeno, detalles de técnicas de ciclo activo, mantenimiento del equipo, definiciones de monitorización de pruebas de respiración espontánea, umbrales de fallo, corrección reversible de causas, ajustes de asistencia a la tos, cálculo de fugas de manguito y procedimientos de documentación de intercambio de gases se proporcionan en el Archivo Suplementario 4. Las referencias que apoyan técnicas de limpieza de vías respiratorias, entrenamiento de músculos inspiratorios, ensayos de respiración espontánea, umbrales de flujo de tos, insufflación-exsuflación mecánica y manejo de fugas de manguito se citan en el texto principal^{del protocolo 22,23,24,25,26,27}.

5. Apoyo nutricional y psicológico

1. Determina los objetivos nutricionales.
   1. Completar la evaluación nutricional inicial en un plazo de 24 horas tras el inicio del protocolo.
   2. Prescribe 25 kcal/kg/día durante la fase inicial de baja actividad o inestable médicamente y aumenta hasta 30 kcal/kg/día cuando el estado cardiorrespiratorio sea estable y la intensidad de rehabilitación aumente. Utiliza calorimetría indirecta cuando esté disponible.
   3. Utiliza el peso corporal real cuando el índice de masa corporal es inferior a 30 kg/^m2 y el peso corporal ajustado cuando el índice de masa corporal sea al menos 30 kg/^m2.
   4. Prescribe proteínas a 1,2 g/kg/día durante la fase inicial de baja actividad y aumenta progresivamente hasta 1,3–1,5 g/kg/día durante el entrenamiento de resistencia activa, movilidad y músculos respiratorios cuando la tolerancia renal y metabólica sea adecuada. Prefiere el gasto energético medido cuando está disponible y aumenta progresivamente la proteína durante una enfermedad crítica^{aguda 28}.
2. Proporciona nutrientes líquidos, fibra y enteral.
   1. Comienza con un objetivo total de líquido de 25–30 mL/kg/día y ajusta según el balance de líquidos, función renal, estado cardíaco, estado respiratorio y características de secreción.
   2. Proporciona entre 20 y 25 g de fibra diariamente cuando la función gastrointestinal está intacta y suspende la fibra cuando ocurran contraindicaciones gastrointestinales o intolerancia alimentaria grave.
   3. Utiliza alimentación continua con bomba cuando el paciente está ventilado mecánicamente o tiene alto riesgo de aspiración. Mantener la elevación de la cabecera del lecho entre 30° y 45° durante la alimentación.
   4. Confirmar la posición inicial del tubo de alimentación radiográficamente antes del primer uso y verificar la posición del tubo antes de un uso posterior según los procedimientos institucionales. Utilizar un proceso estandarizado de alimentación enteral para reducir errores prevenibles de alimentación²⁹.
3. Reevalúa la nutrición y controla las complicaciones.
   1. Reevalúa el peso corporal, la entrega acumulada de energía y proteínas, el estado metabólico, la función renal, la función hepática, el estado inflamatorio y el recuento sanguíneo completo cada 7 días.
   2. Evalúa el riesgo de síndrome de realimentación antes de iniciar o aumentar sustancialmente la nutrición. En pacientes de alto riesgo, comienza con 10–20 kcal/kg durante las primeras 24 horas, administra tiamina 100 mg antes de iniciar la nutrición y controla los electrolitos^{de cerca 30}.
   3. Registrar la tolerancia a la alimentación, los signos de aspiración, los síntomas gastrointestinales, la frecuencia de las heces, la consistencia de las heces y la entrega real de la alimentación cada día.
   4. Controla la función intestinal utilizando la Escala de Forma de Heces de Bristol, que se centra en una evacuación cómoda cada 1–2 días con heces tipo 3–4 de Bristol³¹.
4. Proporciona apoyo psicológico y entrenamiento para la relajación.
   1. Ofrece asesoramiento individual en la cabecera dos veces por semana durante 20–30 minutos por un psicólogo, psiquiatra o profesional de la salud mental titulado y formado en pacientes médicamente complejos o de cuidados críticos.
   2. Revisa la ansiedad relacionada con la falta de aire, el destete con ventilador, la interrupción del sueño, recursos para sobrellevar, dificultades de comunicación, expectativas de tratamiento y apoyo familiar.
   3. Repite el Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 y el Cuestionario de Salud del Paciente-9 cada 7 días y tras un cambio psicológico clínicamente importante.
   4. Aumentar el asesoramiento a tres a cinco sesiones breves por semana cuando la puntuación de Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 o del Cuestionario de Salud del Paciente sea al menos 10, y solicitar consulta psiquiátrica cuando cualquiera de las puntuaciones sea al menos 15, los síntomas interfieran sustancialmente con la participación o se identifique una preocupación inmediata^{de seguridad 32,33}.
   5. Realiza respiración acelerada durante 15–20 minutos cuando la ansiedad esté asociada a taquipnea, retención de la respiración o pruebas de respiración espontánea. Utiliza imágenes guiadas durante 10–15 minutos cuando el ritmo respiratorio sea estable pero persista la preocupación, la dificultad para dormir o la ansiedad anticipatoria.
      NOTA: En el Archivo Suplementario 5 se proporcionan cálculos nutricionales detallados, procedimientos de alimentación enteral, monitorización del síndrome de realimentación, procedimientos de manejo intestinal, criterios de escalada psicológica y documentación sobre entrenamiento de relajación. Las referencias que apoyan el apoyo nutricional, la seguridad de la alimentación enteral, la clasificación del síndrome de realimentación, la evaluación de heces, el cribado de ansiedad y la depresión se citan en el texto principal^{del protocolo 28,29,30,31,32,33}.

6. Integración de las intervenciones de la medicina tradicional china

1. Prepárate para la acupuntura auricular.
   1. Realiza acupuntura auricular una vez al día durante 20 minutos utilizando agujas estériles de un solo uso administradas por un médico o acupuntor de medicina tradicional china titulado y formado en acupuntura auricular, prevención de infecciones y respuesta a emergencias.
   2. Colocar al paciente semi-reclinado en 30°–45° o sentado con soporte para la cabeza y el cuello. Inspecciona la aurícula y no realices punción cuando haya infección local, enfermedad cutánea grave, sangrado activo u otras contraindicaciones.
   3. Localizar Shenmen (TF4), Corazón (CO15) y Simpático (AH6a) según la norma nacional china GB/T 13734—2008³⁴.
   4. Insertar agujas superficialmente en los puntos auriculares seleccionados, retener durante 20 minutos, monitorizar la tolerancia del paciente durante todo el tratamiento y retirar las agujas con confirmación de hemostasia tras finalizar el tratamiento.
2. Realiza Tai Chi sentado.
   1. Realizar Tai Chi sentado bajo la supervisión de un fisioterapeuta titulado o de un terapeuta de rehabilitación de medicina tradicional china formado en Tai Chi, monitorización cardiopulmonar y soporte vital básico.
   2. Utiliza un programa simplificado de asiento al estilo Yang que consiste en abrir y cerrar, manos de nube, agitar las manos como si fueran nubes, apartar la crin del caballo salvaje, cepillar la rodilla y empujar, y movimientos de cierre.
   3. Comienza con un periodo de calentamiento, realiza movimientos a un ritmo lento y continuo coordinado con respiración relajada, evita aguantar la respiración y los movimientos dolorosos, y concluye con ejercicios de respiración relajante.
   4. Realizar una sesión diaria durante la fase inicial y aumentar a dos sesiones diarias solo cuando la saturación de oxígeno se mantenga al menos del 92%, el aumento de la frecuencia cardíaca por debajo de 20 latidos/min, la frecuencia respiratoria entre 8 y 20 respiraciones/min, las puntuaciones de esfuerzo de Borg y dispnea no superen 3, y la recuperación ocurra en 5 minutos.
   5. Utiliza el Tai Chi solo como ejercicio complementario de baja intensidad mente-cuerpo y no como sustituto de la rehabilitación respiratoria o física convencional. El tai chi se ha estudiado como una forma complementaria u alternativa de rehabilitación pulmonar en enfermedades respiratorias^{crónicas 35}.
3. Controla la seguridad y la tolerancia al tratamiento.
   1. Registrar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, las puntuaciones de esfuerzo y disnea de Borg en Categoría Borg 10, y la puntuación de dolor antes, durante y después de las sesiones de Tai Chi.
   2. Reduce la intensidad del ejercicio o proporciona descanso adicional cuando aparezcan síntomas, intolerancia fisiológica, esfuerzo excesivo, disnea o dolor.
   3. Deja el Tai Chi cuando la saturación de oxígeno baja del 92% o disminuye al menos 3 puntos porcentuales respecto al principio, o cuando se desarrollan mareos, molestias torácicas, disnea marcada, arritmia, pérdida de control postural o malestar.
   4. Monitorizar la acupuntura auricular para eventos adversos locales o sistémicos y monitorizar el Tai Chi para eventos adversos relacionados con el ejercicio. Calificar y documentar todos los eventos adversos relacionados con la medicina tradicional china y revisarlos durante las reuniones de la MDT antes de reanudar el tratamiento.
      NOTA: Procedimientos detallados de acupuntura auricular, técnicas de punción, umbrales de contraindicación, criterios de progresión del Tai Chi, algoritmos de ajuste de intensidad, calificación por eventos adversos y requisitos de documentación se proporcionan en el Archivo Suplementario 6.

7. Proceso de extubación y destete

1. Confirma la preparación para la extubación.
   1. Confirmar la preparación mediante una evaluación integrada de tolerancia a la prueba de respiración espontánea, fuerza respiratoria, eficacia en la tos, carga de secreciones, protección de las vías respiratorias, estado mental, intercambio de gases y estabilidad hemodinámica.
   2. Utiliza la máxima presión inspiratoria o fuerza inspiratoria negativa, el flujo máximo de tos, el patrón respiratorio y la tolerancia a la respiración espontánea en lugar de la graduación del Medical Research Council.
   3. Confirmar la finalización exitosa de una SBT que duró entre 30 y 120 minutos sin criterios predefinidos de fallo.
   4. Completa la lista estandarizada de preparación para la extubación antes de la extracción del tubo.
2. Realiza la extubación.
   1. Confirmar la disponibilidad inmediata de personal capacitado, equipos de aspiración, dispositivos de administración de oxígeno, equipos de ventilación no invasivos, dispositivos de asistencia para la tos, equipos de emergencia para las vías respiratorias y medicamentos para la reintubación.
   2. Colocar al paciente con una elevación de cabeza de 45°–60°, succión oral y secreciones endotraqueales, retirar el tubo endotraqueal según la práctica institucional y aplicar inmediatamente el soporte respiratorio previsto tras la extubación.
   3. Evalúa la permeabilidad de las vías respiratorias, la eficacia de la tos, la eliminación de secreciones, el patrón respiratorio, la oxigenación y el estado mental inmediatamente después de la extubación.
3. Selecciona soporte respiratorio tras la extubación.
   1. Utilice la oxigenoterapia convencional en pacientes clínicamente estables y de bajo riesgo.
   2. Aplicar ventilación profiláctica no invasiva inmediatamente o dentro de la hora posterior a la extubación en pacientes de alto riesgo ventilados durante más de 24 horas, conforme a la guía ATS/CHEST³⁶.
   3. Utilice oxígeno nasal de alto flujo cuando no se requiera ventilación no invasiva de inmediato o durante las pausas de ventilación no invasiva.
   4. Reevalúa el estado respiratorio regularmente y reduce progresivamente el soporte cuando se mantenga la estabilidad respiratoria.
4. Identificar y gestionar la dificultad respiratoria tras la extubación.
   1. Reconoce la dificultad respiratoria tras la extubación empeorando la oxigenación, aumentando el esfuerzo respiratorio, retención de secreciones, protección de las vías respiratorias deteriorada, deterioro de la conciencia o aumento de las necesidades de oxígeno o ventilación.
   2. Intensificar las medidas de despeje de vías respiratorias y el apoyo no invasivo cuando el deterioro sea potencialmente reversible y la protección de las vías respiratorias siga siendo adecuada.
   3. No retrase la reintubación cuando se produzcan paros respiratorios, hipoxemia refractaria, agravamiento de la acidemia, incapacidad para proteger las vías respiratorias, secreciones descontroladas, obstrucción grave de las vías respiratorias superiores, inestabilidad hemodinámica o deterioro de la conciencia.
5. Gestionar la insuficiencia de extubación y el reentrenamiento respiratorio.
   1. Define el fallo de extubación como la reintubación dentro de las 72 horas posteriores a la extubación planificada.
   2. Identificar la causa principal del fallo e iniciar una corrección dirigida.
   3. Cuando la debilidad muscular respiratoria contribuya al fallo, implementa el reentrenamiento respiratorio con entrenamiento de los músculos inspiratorios, respiración diafragmática, terapia de limpieza de las vías respiratorias, tos asistida, movilización gradual, optimización nutricional y reducción de sedación innecesaria.
   4. Utilice la insuflación mecánica cuando la eficacia de la tos siga siendo insuficiente o el flujo máximo de tos siga siendo gravemente reducido, de acuerdo con las recomendaciones establecidas de limpieza neuromuscular-respiratoria³⁷.
   5. Reevalúa la mecánica respiratoria, la eficacia de la tos, la carga de secreciones, el intercambio de gases, la protección de las vías respiratorias y la tolerancia a la respiración espontánea antes de otro intento de extubación.
      NOTA: En el Archivo Suplementario 7 se proporcionan umbrales detallados de preparación para la extubación, criterios de gestión de secreción, ajustes de apoyo post-extubación, calendarios de monitorización, clasificación de falla en extubación, procedimientos de reentrenamiento respiratorio, práctica respiratoria independiente, parámetros de insuflación-exsuflación mecánica y requisitos de documentación en el Archivo Suplementario 7. Las referencias que apoyan las estrategias de ventilación no invasiva y asistencia para la tos tras la extubación se conservan en el texto^{principal del protocolo 36,37}.

8. Seguimiento y seguimiento post-extubación

1. Continúa con la rehabilitación y el seguimiento tras la extubación.
   1. Continúa con el control de la respiración, la expansión torácica, el ciclo activo de respiración, la tos asistida, el entrenamiento de los músculos inspiratorios, la rehabilitación física y el apoyo nutricional tras la extubación.
   2. Realiza intervenciones de limpieza de las vías respiratorias al menos tres veces al día y además cuando aparezcan retenciones de secreciones, tos ineficaz, desaturación o sonidos respiratorios anormales.
   3. Monitorizar el estado respiratorio, hemodinámica, oxigenación, estado mental, eficacia de la tos, carga de secreción, hallazgos de las vías respiratorias, oxigenoterapia y necesidades de soporte ventilatorio durante las primeras 72 horas tras la extubación.
   4. Aumentar la frecuencia de monitorización y intensificar las intervenciones de limpieza de las vías respiratorias o la revisión médica cuando se desarrolle inestabilidad respiratoria, cardiovascular, neurológica o de las vías respiratorias.
2. Realiza el seguimiento y rehabilitación domiciliaria.
   1. Realizar evaluaciones semanales de seguimiento durante 4 semanas después de la extubación, utilizando evaluaciones presenciales o remotas, según corresponda. Evaluar la resistencia respiratoria, la presión inspiratoria máxima, el flujo máximo de tos, la puntuación sumada del Consejo de Investigación Médica, el estado de movilidad, la recuperación funcional y el estado psicológico.
   2. Prescribe ejercicios de respiración en casa, entrenamiento de músculos inspiradores, ejercicios para limpiar las vías respiratorias y actividades de movilidad. Instruye al paciente para que deje de hacer ejercicio y busque revisión clínica por el empeoramiento de los síntomas respiratorios, saturación de oxígeno por debajo del 92%, fiebre, dolor en el pecho, confusión, hemoptisis o incapacidad para eliminar secreciones.
3. Define y documenta los resultados.
   1. Definir el éxito primario del tratamiento como la liberación de la ventilación mecánica invasiva dentro de los 30 días posteriores al inicio del protocolo sin reintubación durante las primeras 72 horas tras la extubación final.
   2. Define la mejora en la fuerza de las extremidades como un aumento de al menos 3 puntos en la puntuación sumada del Consejo de Investigación Médica.
   3. Defina la mejora en la función de la tos como un aumento del flujo máximo de tos de al menos un 10% respecto al inicio o movimiento a través de un umbral clínicamente relevante para asistencia a la tos.
   4. Define mejora psicológica como una reducción de al menos 5 puntos en la puntuación del Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 o el paso a una categoría de menor gravedad.
   5. Registrar el estado libre de ventilador, reintubación, traqueostomía, soporte ventilatorio no invasivo, necesidad de oxígeno, complicaciones respiratorias, estado funcional, estado nutricional, eventos adversos, readmisión y resultados reportados por los pacientes.
4. Revisa desviaciones y archiva los registros.
   1. Revisa los eventos de seguridad, resultados, intervenciones omitidas, intervenciones modificadas y desviaciones del protocolo durante la revisión multidisciplinar. Almacenar documentos fuente y registros de estudio en sistemas institucionales seguros y mantener la desidentificación de conjuntos de datos de investigación.
   2. Conservar los registros médicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios conforme a la normativa china de historiales^{médicos 38}. Conservar registros de investigación específicos de estudio según los requisitos institucionales, éticos y regulatorios.
   3. Mantener registros electrónicos de auditoría e historiales de modificaciones conforme a los requisitos chinos de historial médico^{electrónico 39}.
      NOTA: En el Archivo Suplementario 8 se proporcionan calendarios detallados de monitorización post-extubación, criterios de inestabilidad, procedimientos de limpieza de vías respiratorias, prescripciones para programas de domicilio, cálculos de adherencia, procedimientos de notificación de resultados, requisitos de documentación de desviación de protocolo y especificaciones de archivo de registros. Las referencias que apoyan la conservación de registros médicos y los requisitos de registros electrónicos se conservan en el texto principal^{del protocolo 38,39}.

Resultados

Perfil Clínico Representativo de Referencia

Antes de la transferencia, el paciente desarrolló incapacidad para expectorar secreciones de las vías respiratorias en casa, seguida de un paro cardiopulmonar. Fue reanimado en un hospital local y trasladado a una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos de mayor nivel. Antes de su ingreso en rehabilitación, había recibido alglucosidasa alfa, piperacilina sódica y sulfactam sodio, enoxaparina sodio,...

Discusión

La TRE sigue siendo la base bioquímica específica para la enfermedad de Pompe porque aumenta la disponibilidad de GAA exógena y reduce la acumulación de glucógeno lisosomal. Sin embargo, la evidencia publicada demuestra que la respuesta clínica en LOPD es heterogénea, y que la debilidad respiratoria puede seguir siendo un factor determinante importante de la dependencia del ventilador a pesar de la continuidad de la^{ERT 42}. Esta observación explica por qué el actua...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.