Artículo de método

Descripción técnica de una maniobra intracorpórea no asistida de Pringle para resección robótica del hígado

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DOI:

10.3791/70094

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15 de mayo de 2026

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1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

En este artículo

Resumen

Este artículo presenta un enfoque eficiente y completamente intracorpóreo para el pinzamiento del ligamento hepatoduodenal durante la resección hepática robótica, utilizando una única herramienta quirúrgica fácilmente disponible.

Resumen

La hepatectomía mínimamente invasiva se ha ido volviendo cada vez más accesible para las resecciones hepáticas a nivel global. Las técnicas utilizadas en la hepatectomía abierta no suelen traducirse directamente en cirugía mínimamente invasiva (MIS), siendo un ejemplo el control del suministro sanguíneo al hígado durante la cirugía. En reparaciones abiertas, la maniobra Pringle ha sido ampliamente adoptada; sin embargo, durante el MIS, el pinzamiento del ligamento hepatoduodenal, como se ejemplifica en revisiones recientes de la literatura. Las técnicas que han surgido de la MIS laparoscópica suelen requerir manipulación extracorpórea o recorte intracorpóreo, requiriendo coordinación entre el asistente quirúrgico y el cirujano principal. Un método para gestionar el flujo sanguíneo intracorpóreo por parte del cirujano principal durante la cirugía robótica es de gran interés. Aquí presentamos una técnica que utiliza un instrumento fácilmente disponible, el catéter urinario intermitente de goma roja, para controlar el flujo sanguíneo hepático durante la resección hepática robótica. Cortar el extremo con brida del catéter proporciona un mecanismo de autosujeción que puede ser accionado intracorpórea por el cirujano. En nuestra experiencia, este mecanismo de fijación proporciona una detención adecuada de la entrada de sangre al hígado y el torniquete no se desliza, permitiendo al cirujano principal controlar el momento de liberación del torniquete. Esta técnica permite al cirujano principal aplicar y soltar el torniquete según sea necesario, sin necesidad de un asistente quirúrgico, incisiones adicionales ni un coste mayor adicional.

Introducción

La necesidad de resección hepática ha ido aumentando de forma constante con el aumento de casos de carcinoma hepatocelular a nivel mundial y tumores metastásicos de otros lugares, representando hasta el 90% de todos los tumoreshepáticos 1. Las opciones de tratamiento actuales han mejorado enormemente los resultados para los pacientes, especialmente la supervivencia global; sin embargo, cuando la cirugía está indicada y se realiza con éxito, el riesgo de recurrencia es menor.

El campo de la cirugía hepática se limitaba anteriormente a técnicas abiertas, pero recientemente ha tendido hacia enfoques más mínimamente invasivos con los avances en la laparoscopía; Más recientemente, la adopción de cirugías asistidas por robot ha encontrado influencia en la resección hepática. En los últimos 10 años, estudios acumulados han sugerido que las cirugías hepáticas mínimamente invasivas (MILS) han aumentado de ~2% a más de ~30%-70% de las que son asistidas por robots (dentro de hospitales con programas desarrollados de oncología quirúrgica robótica)2,3.

El manejo de la vasculatura parenquimatosa hepática es una de las partes más cruciales de cualquier resección hepática, oncológica o de otro tipo, y afecta mucho al resultado del paciente y otras medidas secundarias de éxitoquirúrgico 4,5. De hecho, la pérdida de sangre intraoperatoria y la necesidad de transfusión intraoperatoria han demostrado ser predictores independientes de morbilidad y mortalidadperioperatoria 6,7. El pinzamiento hepático del pedículo (ampliamente conocido como maniobra Pringle) se utilizó inicialmente para el control vascular durante cirugías de trauma, pero rápidamente se convirtió en un paso principal en la cirugía hepática abierta, y ahora se emplea en la MILS para el control de la vasculatura hepática durante laresección 8. La maniobra consiste en pinzar en masa del ligamento hepatoduodenal utilizando algún tipo de torniquete vascular para inducir la oclusión de entrada intraparenquimática. En la cirugía de trauma abierto, esto se realiza a menudo utilizando el pulgar y el índice del cirujano principal para pinzar la vasculatura 8,9.

La maniobra Pringle ha representado un desafío específico en la MILS debido a la necesidad de manipulación externa. Se han desarrollado varias técnicas para la resección hepática laparoscópica (LLR) que no son viables durante la resección hepática robótica (RLR). Aunque las técnicas de Pringle extracorpórea e intracorpórea ya se han descrito previamente con un control adecuado del flujo sanguíneo, cada una con ventajas y desventajas específicas, en cirugía robótica el cirujano principal no está disponible para accionar el torniquete junto a la cama en caso de hemorragia mayor o para limitar el tiempo isquémico innecesario. Esto supone un riesgo significativo para el paciente, ya que normalmente hay un cirujano junior/residente, o a veces solo un técnico quirúrgico cualificado coordinando al lado del paciente, lo que hace que la técnica intracorpórea sea más deseable 9,10,11,12,13,14,15 . Las maniobras Pringle completamente intracorpóreas en MILS rara vez tienen en cuenta la logística de la cirugía robótica, a pesar de que RLR ahora representa un gran porcentaje deMILS 13, 14 y 15. Incluso tan recientemente como el manual de 2026 de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (SAGES), aunque se describieron técnicas tanto extracorpóreas como intracorpóreas, no se mencionó específicamente la maniobra robóticaPringle 16.

Las técnicas intracorpóreas más utilizadas para la resección laparoscópica implican un puerto adicional de 12 mm con entrada aparentemente ciega y roma de los instrumentos en la pars flaccida para enhebrar ya sea una cinta umbilical, un complejo sistema de entorno, el uso de clips de fijación o un catéter de Foley a través del foramen de Winslow, aumentando la probabilidad de lesiones involuntarias en las estructuras portal y presentando varios problemas. Primero, un catéter de Foley suele causar más fricción que un catéter urinario intermitente de goma roja. En segundo lugar, colocarla a través de uno de los dos orificios laterales de un catéter de Foley puede ser más difícil debido a la ubicación del balón, agujeros laterales adicionales o lubricante en gel, dependiendo del tipo de catéter. En tercer lugar, la necesidad de un clip quirúrgico conlleva un mayor riesgo de daño en las estructuras del portal y un mayor tiempo de aplicación o retirada. Fernandez et al. describieron una técnica similar de enganche con un catéter de Foley para su uso durante la LLR, incluyendo un enfoque de mano libre, que este protocolo amplía para una aplicación robótica completamente intracorpórea dictada por el cirujano principal desde la consola robótica, sin necesidad de asistencia laparoscópica ni uso de clips10, 12, 14, 15,17.

El objetivo de este artículo es presentar un vídeo de una técnica adaptada a robots que utiliza una herramienta quirúrgica fácilmente disponible (un catéter urinario intermitente de goma roja de 14-16 Fr, que es el tamaño estándar transportado) para controlar el flujo sanguíneo hepático durante una resección hepática mínimamente invasiva. Esta técnica, hasta donde sabemos, no ha sido descrita previamente para su uso en cirugía robótica y puede facilitar la implementación de una maniobra intracorpórea de Pringle sin añadir costes significativos, cambios en la técnica quirúrgica o la incorporación de más incisiones o nuevos dispositivos.

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Protocolo

Se presentó una solicitud de determinación ante la junta de revisión institucional de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón bajo la eIRB 27976 y fue aceptada. Se obtuvo el consentimiento informado para el uso de imágenes de vídeo intraoperatorias. Se puede ver un vistazo de los pasos quirúrgicos en el Vídeo 1.

1. Preparación preoperatoria

  1. Tras la inducción de la anestesia, fijar al paciente sobre la cama robótica y colocarlo a unos 20° de Trendelenberg inverso con el lado izquierdo ligeramente hacia abajo.
  2. Utilizando el método preferido del cirujano, realiza el pneumoperitoneo e inserta el puerto de la cámara como el segundo brazo robótico, justo por encima del nivel del ombligo en la línea medioclavicular derecha. Insertar R1 en la línea axilar anterior derecha, R3 en la línea medioclavicular izquierda y R4 en la línea axilar anterior izquierda.

2. Creación del lazo

  1. Crea el dispositivo intracorpóreo Pringle. Consigue un dispositivo de catéter de goma roja estéril de 14-16 Fr y corta el catéter a 15-20 cm del extremo del ojal. Corta el extremo del embudo y luego corta la pieza separada del embudo por la mitad en sentido ancho para crear un mástil al lazo. Coloca el cuello sobre la parte de 15-20 cm del catéter de goma roja. Haz un lazo con el extremo distal del catéter hacia el cuello para crear un lazo cerrado (véase la Figura 1).
  2. Prepárate para la inserción en el abdomen. Aprieta el cuello para disminuir y aumenta el tamaño del lazo para asegurar un ajuste adecuado y facilidad de movimiento. Antes de introducir el catéter en el paciente, desenrolla el catéter y coloca ligeramente el cuello sobre la parte recta del catéter, preparado para la inserción.

3. Enfoque quirúrgico

  1. Inserta el catéter sin llazo en el paciente a través del puerto asistente o uno de los puertos robóticos de 12 mm.
  2. Disecciona el ligamento hepatoduodenal. Eliminar cualquier adhesión, bloqueando el campo quirúrgico y diseccionar a través de la pars flaccida para exponer el ligamento hepatoduodenal. Esqueletose el ligamento hepatoduodenal tanto como sea necesario para acceder adecuadamente al Foramen de Winslow.
  3. Coloca el lazo para el Pringle. Enhebra la porción recta del catéter a través del foramen de Winslow y alrededor del ligamento hepatoduodenal. Agarra el mástil del lazo con el instrumento R3 a través de él para que las pinzas puedan agarrar otros materiales. Pasa la parte medial y luego la lateral de la parte recta del catéter al instrumento en R3 para que el catéter pase por el cuello del lazo. Aprieta y afloja el cuello del lazo según sea necesario para asegurar el cese y restauración adecuados del flujo hepático (véase la Figura 2).

4. Pasos postoperatorios y cuidados

  1. Retirar el catéter de goma roja por uno de los puertos robóticos o de asistencia laparoscópica siempre que el cirujano ya no necesite control vascular intracorpóreo.
  2. Desacopla el robot y cierra las incisiones de los puntos de puerto robóticos con suturas subcutáneas absorbibles enterradas.
  3. Revisa la hemoglobina/hematocrito postoperatorio según la sospecha clínica.

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Resultados

Esta metodología de implementación de la maniobra Pringle utilizando un catéter de goma roja fácilmente disponible garantiza un control constante por parte del cirujano principal y minimiza la posibilidad de errores entre la coordinación de la asistencia en la cama del paciente y la falta de una técnica adecuada de tensión. Un total de 8 pacientes (edad media de 47,8 ± 15,5 años, IMC medio 33,2 ± 6,1) se sometieron a una resección hepática robótica en los últimos 3 años realizada por un ...

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Discusión

El control vascular hepático es de suma importancia en todos los enfoques de resección hepática; sin embargo, la RLR presenta un desafío específico de autonomía de control por parte del cirujano senior, diferente de los requisitos laparoscópicos anteriores. Se ha demostrado que la maniobra Pringle intermitente es un mecanismo eficaz y seguro para controlar el sangrado durante la resección hepática, pero traducirlo en una técnica intracorpórea para su uso en la consola robótica aún no se ...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Los autores reconocen al Dr. Patrick Worth por su contribución en vídeo y la metodología original descrita en este artículo.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
14-16 fr catéter uretral multiusosBardo277716Catéter uretral de goma rojo y blando
Pinzas CadiereR2 Surgical420049, 470049Principal instrumento robótico utilizado para la mano izquierda, colocación del catéter alrededor del ligamento hepatoduodenal,
Pinzas Bipolares de MarylandR2 Surgical420172, 470172Instrumento robótico diestro utilizado para posicionar el extremo embudado como tensor de lazo
Gancho de electrocauterización permanenteR2 Surgical420183, 470183Gancho de cautería utilizado para la limpieza de adherencias

Referencias

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