Protocolo de vídeo de un ensayo clínico controlado aleatorizado: electroquimioterapia de metástasis cutáneas con bleomicina de dosis reducida (ensayo BLESS)

Summary

Este protocolo presenta el protocolo para un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que investiga si la electroquimioterapia (ECT) con media dosis de bleomicina no es inferior al régimen estándar para el control tumoral. El protocolo integra la evaluación estandarizada de la respuesta, análisis farmacocinéticos y resultados reportados por los pacientes para apoyar la optimización de la dosis en la práctica clínica.

Abstract

Las metástasis cutáneas en pacientes con cáncer incurable representan un problema importante, ya que a menudo causan dolor, molestias y malestar emocional que afectan a la vida cotidiana. Encontrar opciones de tratamiento que sean tanto eficaces como suaves es fundamental. La TEC ofrece una de esas posibilidades. Aquí, se aplican pulsos eléctricos cortos y de alto voltaje directamente al tumor, abriendo brevemente las células tumorales y permitiendo que la quimioterapia entre de forma más eficaz y elimine las células cancerosas. Tradicionalmente, los pacientes reciben 15.000 UI/m2 de bleomicina por vía intravenosa, pero la evidencia emergente sugiere que una dosis más baja puede ser igual de eficaz y causar menos efectos secundarios. Este protocolo describe un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y en curso que evalúa si la TEC con la mitad de la dosis estándar de bleomicina no es inferior al régimen convencional para el control tumoral en pacientes con metástasis cutáneas. El artículo describe procedimientos de aleatorización y cegamiento, evaluación previa al tratamiento, preparación y administración de bleomicina, colocación de electrodos, administración de pulsos y evaluación de respuesta utilizando los criterios modificados de Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (mRECIST). Además de la respuesta clínica a los tres meses, el protocolo incluye muestreo farmacocinético de sangre y entrevistas cualitativas con los pacientes para permitir una evaluación exhaustiva del impacto del tratamiento. Se presentan las características iniciales del tumor de los primeros 15 pacientes inscritos y un ejemplo de cómo se aplica mRECIST. Se discuten pasos críticos para garantizar el rigor metodológico, incluyendo mediciones estandarizadas de tumores, colocación consistente de electrodos y manejo predefinido de tumores confluentes o mal demarcados. Al describir visualmente el flujo de trabajo procedimental y las consideraciones metodológicas clave, este artículo proporciona un marco reproducible para la optimización de dosis en ECT. Apoya la futura implementación de regímenes de dosis reducidas en la práctica clínica oncológica.

Introduction

Las metástasis cutáneas representan una manifestación clínica preocupante de malignidad avanzada, observada con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de mama, melanoma maligno y cáncer de pulmón, aunque pueden surgir de una amplia variedad de tumores^primarios. Entre el 0,7% y el 9% de los pacientes dentro de estos grupos diagnósticos desarrollan metástasis cutáneas, una condición generalmente asociada a un mal pronóstico y una carga de enfermedad^{considerable 1}. Estos pacientes suelen estar muy pretratados y clínicamente frágiles, lo que limita las opciones terapéuticas. Además de reflejar enfermedades avanzadas, las metástasis cutáneas afectan significativamente la calidad de vida debido al dolor, el olor, las úlceras y el malestar psicológico debido a su naturaleza visible y^{progresiva 2,3}.

Por tanto, las modalidades de tratamiento locales desempeñan un papel importante en el control de los síntomas y la gestión local de la enfermedad. Además de la cirugía y la radioterapia, la TEC se ha consolidado como una opción local de tratamiento establecida para metástasis cutáneas y subcutáneas. La TEC combina la administración de quimioterapia —la más comúnmente bleomicina— con la administración de pulsos eléctricos cortos de alto voltaje que aumentan transitoriamente la permeabilidad de la membrana celular, aumentando así la absorción intracelular de fármacos y la^{citotoxicidad 4}. En la literatura más amplia, la TEC es cada vez más reconocida como un componente valioso de la atención multidisciplinar del cáncer, con guías europeas que la recomiendan como opción de tratamiento para metástasis cutáneas de diversos^{orígenes 5,6}. Dada su naturaleza localizada, altas tasas de respuesta⁷ y beneficios en calidad de vida, la TEC puede ser especialmente adecuada para pacientes con opciones de tratamiento limitadas y tumores recurrentes.

Este protocolo que evalúa la bleomicina de dosis reducida es especialmente relevante para pacientes con múltiples metástasis cutáneas que requieren un control local efectivo pero pueden ser vulnerables a toxicidad sistémica debido a tratamientos previos, comorbilidades o estado avanzado de la enfermedad. En estos pacientes, optimizar el equilibrio entre eficacia y seguridad es fundamental. Las cuestiones sobre la dosificación óptima de fármacos —como si las dosis de bleomicina pueden reducirse sin comprometer la eficacia— siguen siendo un área importante de investigación^{en curso} 8,9,10,11, ya que reducir la exposición sistémica podría mejorar aún más la seguridad de los pacientes vulnerables.

Este protocolo describe un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que investiga si una media dosis de bleomicina no es inferior a la dosis estándar para el tratamiento de metástasis cutáneas mediante TEC. El diseño del estudio se muestra en la Figura 1. Además, el protocolo detalla cómo se evaluará la farmacocinética de la bleomicina en tumores, piel normal y muestras de sangre de pacientes, así como cómo se realizarán entrevistas cualitativas para explorar las experiencias de los pacientes conviviendo con metástasis cutáneas y sometiéndose a tratamiento de ECT. El protocolo pretende incluir aproximadamente 110 tumores de unos 55 pacientes con cáncer no curable y ha sido descrito en detalle previamente¹². Los resultados del ensayo BLESS se presentan en la Tabla Suplementaria 1.

Figura 1: Diseño del estudio del ensayo BLESS. Esta figura describe el diseño del ensayo BLESS, un estudio controlado aleatorizado. Se inscribirán alrededor de 55 pacientes paliativos, que representan aproximadamente 110 tumores. Tras la estratificación por tamaño tumoral, los pacientes se asignan aleatoriamente para recibir la dosis completa de bleomicina o una media dosis. La principal medida de resultado es la respuesta tumoral tres meses después del tratamiento. Dieciséis pacientes también participarán en entrevistas cualitativas realizadas antes y aproximadamente tres meses después del tratamiento. El día del tratamiento se recogen muestras de sangre y tejido para análisis farmacocinético; tal como se publicó previamente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Protocol

El ensayo ha recibido la aprobación tanto de la Agencia Danesa de Medicamentos como del Comité Regional de Ética en la Investigación en Salud (CTIS nº 2024-513360-25-00). Se lleva a cabo conforme a la Declaración de Helsinki y los principios de Buenas Prácticas Clínicas (GCP) y está supervisado por la Unidad GCP en Copenhague. Los participantes elegibles son pacientes que de otro modo calificarían para la TEC, asegurando así que la participación en el estudio no introduzca riesgos adicionales relacionados con el tratamiento. El consentimiento informado por escrito es obligatorio y todos los participantes están cubiertos por el Esquema Danés de Compensación al Paciente. Los pacientes que participen en este vídeo serán cuidadosamente informados y firmarán un consentimiento informado por escrito.

1. Aleatorización y cegamiento

1. Genera la secuencia de asignación de forma independiente del equipo de estudio antes de que comience la inscripción de pacientes.
2. Utiliza un servicio de aleatorización basado en la web.
3. Realizar aleatorización por bloques con un tamaño de bloque de diez dentro de cada grupo de estratificación: uno con el tumor más grande de los pacientes ≤ 3 cm y otro con el tumor más grande de los pacientes > 3 cm.
4. Guarda un conjunto de sobres de aleatoriedad en la farmacia del hospital, donde se produce la bleomicina.
   NOTA: Esto permite al personal de farmacia no ciego preparar la medicación de estudio según el código de aleatorización.
5. Guarda un segundo conjunto de sobres de aleatorización sellados en un lugar seguro con acceso controlado. Permita el acceso a estos sobres solo en caso de desciegamiento de emergencia.

2. Inclusión de los participantes y evaluación previa al tratamiento

1. Examinar a los pacientes según los criterios predefinidos^{de inclusión y exclusión 12}. Los criterios detallados de inclusión y exclusión se presentan en la Tabla Suplementaria 2.
2. Obtén consentimiento informado.
3. Confirma la elegibilidad antes de asignar un número de aleatoriedad.
4. Mide todas las metástasis cutáneas visibles en el punto inicial.
5. Estratificar a los pacientes en dos grupos según su mayor metástasis cutánea (≤ 3 cm o > 3 cm).
6. Asignar a cada paciente un número de aleatorización pregenerado correspondiente tanto al grupo de estratificación como a la asignación de tratamiento (bleomicina de dosis completa o media dosis).
7. Registrar un máximo de siete metástasis por paciente para la evaluación de la respuesta (registro basal).
   NOTA: Si un paciente tiene más de siete metástasis, tratar todas las metástasis; sin embargo, el seguimiento de hasta siete metástasis para la evaluación de la respuesta.
8. Asignar a cada metástasis registrada un número de identificación único y mídelo en tres dimensiones utilizando mediciones basadas en reglas. Realizar documentación fotográfica.
   1. Longitud: Mide el mayor diámetro de la metástasis usando una regla alineada con el eje más largo. Incluye el dispositivo de medición en la fotografía.
   2. Ancho: Mide el diámetro más ancho perpendicular al eje más largo. Documenta con una fotografía que incluya el dispositivo de medición.
   3. Altura: Mide la elevación desde la superficie cutánea circundante hasta el punto más alto de la metástasis.
9. Registra todas las mediciones en un formulario de estudio.

3. Tratamiento con electroquimioterapia

1. La preparación de la bleomicina debe realizarse en la farmacia del hospital.
   1. Reconstituye el polvo de bleomicina con agua estéril para inyección y así obtener una solución estándar de 3.000 IU/mL, según las instrucciones del fabricante.
   2. Diluir la solución de base con cloruro de sodio al 0,9% para obtener un volumen final de infusión de 100 mL.
      NOTA: Mantener un volumen total de infusión de 100 mL para todos los pacientes, independientemente de si se prepara la dosis completa o la media de bleomicina.
   3. Asegúrate de que la bolsa de infusión esté etiquetada solo con el ID del paciente para evitar el cegamiento.
      PRECAUCIÓN: La bleomicina es un agente quimioterapéutico citotóxico. Manipular con el equipo de protección individual adecuado y prepararse en un armario certificado para la seguridad biológica, siguiendo las directrices institucionales de manejo de fármacos citotóxicos. Eliminar materiales contaminados como residuos^{citotóxicos 13}.
2. Inducción de anestesia
   1. Inducir anestesia general según los estándares institucionales. NOTA: Se puede utilizar anestesia local si está clínicamente indicada.
   2. Si la zona de tratamiento afecta la cabeza y el cuello, utiliza un tubo en espiral cuando sea apropiado.
   3. Inicia la infusión de bleomicina cuando la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) esté por debajo del 30% y la saturación de oxígeno sea clínicamente aceptable.
      NOTA: Se ha reportado una asociación entre la exposición al osígeno y la toxicidad pulmonar inducida por la bleomicina; por lo tanto, se recomienda un FiO₂ bajo^{de 14}.
3. Infusión de bleomicina
   1. Administra bleomicina por vía intravenosa durante 4–5 minutos. Anota el momento exacto de inicio y finalización de la infusión.
   2. Espera 8 minutos después de terminar la infusión antes de comenzar la electroporación.
4. Electroporación
   1. Selecciona electrodos de aguja (lineales o hexagonales) según el tamaño del tumor. Utiliza electrodos hexagonales para tumores de > 3 cm y electrodos lineales para tumores de ≤ de 3^{cm 4}.
   2. Conecta el electrodo de aguja al generador de pulsos externo.
   3. Aplicar pulsos eléctricos al tumor utilizando el generador de pulsos externo (Figura 2).
      NOTA: El generador de pulsos externo debe emitir ocho pulsos de onda cuadrada de 0,1 ms con una intensidad de campo de 1 kV/cm y una frecuencia de 1 kHz.
   4. Reposicionar el electrodo según sea necesario para asegurar una cobertura completa del tumor y un margen de seguridad de 1 cm.
   5. Repite la aplicación del pulso para cada tumor que requiera tratamiento.
      PRECAUCIÓN: Sigue todas las directrices de seguridad del generador de pulsos externo para manejar y suministrar pulsos eléctricos.
   6. Registra el tiempo del tratamiento, la duración del pulso y la corriente suministrada para cada tumor tratado.

Figura 2: Procedimiento de electroquimioterapia intraoperatoria para un cáncer en el cuero cabelludo. La imagen muestra una sesión de tratamiento realizada en el quirófano con el paciente bajo anestesia general. El tumor se encuentra en el cuero cabelludo. Tras la preparación estéril y el drapeado del campo quirúrgico, y la administración intravenosa de bleomicina, el médico tratante inserta perpendicularmente un electrodo hexagonal estéril en el tejido tumoral. El electrodo está conectado al generador de pulsos, y los pulsos eléctricos se entregan según los parámetros de tratamiento predefinidos descritos en el protocolo. Para asegurar una cobertura tumoral completa, el electrodo se reposiciona secuencialmente hasta que se haya tratado toda la zona tumoral, incluyendo un margen de 10 mm. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

4. Recogida de muestras biológicas

1. Muestras de sangre
   1. Recoge muestras venosas de sangre seis veces durante el procedimiento: antes de la infusión de bleomicina y a los 5, 10, 20, 30 y 40 minutos después de la infusión.
   2. Utilice un catéter intravenoso periférico separado para la toma de muestras de sangre.
   3. Recoge muestras en tubos de heparina de litio.
      PRECAUCIÓN: Esto es fundamental para el análisis posterior de la concentración de bleomicina en las^{muestras 15}.
   4. Protege las muestras de la luz directa y guárdalas a temperatura ambiente (20 °C) hasta la centrifugación.
      NOTA: La bleomicina es^{fotosensible a 15}.
   5. Registra el tiempo exacto de cada colección.
   6. Tras la recogida final, centrifugar muestras a 2.000 x g durante 10 minutos a 20 °C. Transfiere el plasma a tubos de 2 mL y guardarlo a -80 °C hasta un análisis adicional.
2. Biopsias tumorales
   1. Recoger biopsias de 3 mm de tejido tumoral cinco veces durante el procedimiento: antes de la infusión de bleomicina y a los 2, 4, 6 y 8 minutos después de la infusión (Figura 3).
      NOTA: Obtén todas las biopsias del mismo tumor (≥10 mm de diámetro) para mayor consistencia.
   2. Coloca inmediatamente las muestras sobre hielo y protégelas de la luz.
   3. Registra los tiempos exactos de recogida.
   4. Guarda las biopsias en un congelador a -80 °C.
3. Biopsias cutáneas normales
   1. Recoger biopsias de 3 mm de piel normal situada a 2–3 cm del tumor antes de la infusión de bleomicina y 8 minutos después de la infusión.
   2. Coloca todas las muestras sobre hielo y protégelas de la luz hasta que las derive al congelador.
   3. Guarda las biopsias en un congelador a -80 °C.

Figura 3: Montaje del quirófano. La imagen muestra el quirófano durante el procedimiento. En primer plano, se realiza una biopsia tumoral antes de la electroporación. En el fondo, se pueden ver el electroporador y su pantalla. Simultáneamente, el médico tratante se prepara para iniciar la electroporación. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

5. Evaluación del objetivo principal

1. Evalúa la respuesta tumoral tres meses después del tratamiento.
2. Realizar una evaluación a nivel tumoral utilizando mediciones basadas en reglas y documentación fotográfica, tal como se describe en la sección 2.7.
   NOTA: Si la superficie tumoral está cubierta por una costra o costra, incluye toda la zona en las mediciones.
3. Evalúa todos los tumores registrados al inicio (hasta siete tumores por paciente).
4. Aplica el^{criterio 16} de mRECIST.
   1. Respuesta completa (RC): desaparición total de la lesión.
   2. Respuesta parcial (PR): reducción de al menos un 30% en el diámetro más grande.
   3. Enfermedad progresiva (EP): un aumento de al menos un 20% en el diámetro más grande.
   4. Enfermedad estable (SD): cambios que no cumplen los criterios de RP o EP.

6. Entrevistas cualitativas

1. En la inclusión, pregunta a los pacientes si desean participar en entrevistas cualitativas sobre sus experiencias y expectativas respecto a las metástasis cutáneas y la TEC. Si está incluido, procede con lo siguiente.
2. Realiza una entrevista semi-estructurada antes del tratamiento. Utiliza una guía de entrevistas semiestructurada predefinida.
   NOTA: Las entrevistas pueden realizarse por teléfono, en el domicilio del paciente o en el centro de tratamiento y durarán aproximadamente 1 hora.
3. Realiza la segunda entrevista como se ha descrito arriba, tres meses después del tratamiento.

7. Análisis de las muestras biológicas

1. Preparar y analizar muestras biológicas para la concentración de bleomicina según los protocolos previamente^{establecidos 12}˒¹⁵˒¹⁷.
2. Cuantifique la bleomicina usando cromatografía líquida de ultra-alto rendimiento (UHPLC) acoplada (Figura 4) con espectrometría de masas^{cuadrupolar 15}.

Figura 4: Cronología y flujo de trabajo analítico para la recogida de muestras biológicas y cuantificación de la bleomicina. La figura presenta el calendario para la recogida de muestras biológicas durante el día del tratamiento. Las muestras de plasma y tejido serán analizadas mediante Cromatografía Líquida de Ultra-Alto Rendimiento (UHPLC) combinada con espectrometría de masas. Las concentraciones medidas de bleomicina estarán correlacionadas con la fracción celular tumoral, la edad del paciente, la superficie corporal y los parámetros de función renal; tal como se publicó previamente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Results

Como este protocolo describe un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en curso, actualmente no existen resultados definitivos sobre la respuesta tumoral por dosis de bleomicina. En su lugar, esta sección resume las observaciones preliminares de los primeros 15 pacientes inscritos: 13 mujeres y 2 hombres. Entre estas pacientes, dos fueron diagnosticadas con melanoma maligno, tres con cáncer de pulmón y diez con cáncer de mama. Las características iniciales del tumor se presentan en la Tabla 1. Un ejemplo de mediciones tumorales y evaluación de respuesta según los criterios de mRECIST se presenta en la Figura 5.

	N=52	%
Origen del tumor primario
Cáncer de mama	38	73
Melanoma maligno	10	19
Cáncer de pulmón	4	8
Tamaño de los tumores (longitud)
< 10 mm	7	13
10 – 19 mm	22	42
20 – 29 mm	10	19
30 – 59 mm	8	15
60 – 99 mm	2	4
> 100 mm	3	6
Irradiado anteriormente
Sí/no	13/39	25
ECT anterior
Sí/no	5/47	10
Lugar del tumor
Cabeza/cuello	4	8
Pecho	22	42
Abdomen	9	17
Atrás	9	17
Cojeras superiores	7	13
Cojeras inferiores	1	2
Sangrado
Sí/no	13/39	25
Supuración
Sí/no	10/42	19

Tabla 1: Características tumorales de los primeros 52 tumores incluidos en el ensayo BLESS. La tabla presenta características clave del tumor, incluyendo el origen primario del tumor, el tamaño del tumor y el estado previo de la electroporación. Se muestra el número y el porcentaje correspondiente de tumores dentro de cada categoría.

Figura 5: Evaluación representativa de la respuesta clínica utilizando criterios de mRECIT. (A) Presentación clínica basal de una mujer de 77 años con cáncer de mama y múltiples metástasis cutáneas localizadas en la pared torácica anterior y el abdomen. La imagen muestra varias metástasis cutáneas bajo el pecho derecho. Se registraron dos tumores en esta área al inicio para evaluación de respuesta según los criterios de mRECIT. Tumor 1 mediciones: diámetro máximo 20 mm; diámetro perpendicular 15 mm; Grosor 2 mm.
Tumor 2 mediciones: diámetro máximo 20 mm; diámetro perpendicular 14 mm; Espesor 4 mm. (B) Apariencia clínica en el seguimiento tras el tratamiento. No se detectan tumores medibles en las zonas previamente tratadas. Los cambios cutáneos tras el tratamiento, incluyendo engrosamiento e hiperpigmentación, son visibles dentro del campo tratado. Según los criterios de mRECIST, el paciente logró una respuesta completa para los tumores registrados. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Tabla suplementaria 1: Puntos finales del ensayo BLESS. Visión general de los criterios clínicos y analíticos evaluados en el ensayo BLESS, incluyendo los resultados de respuesta al tratamiento y definiciones objetivas relacionadas. La tabla resume los métodos de evaluación, los puntos temporales de evaluación y las medidas de resultado utilizadas para determinar la respuesta clínica y otros criterios de los estudios durante el seguimiento; tal como se publicó previamente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria 2: Criterios de inclusión y exclusión del ensayo BLESS. Criterios de elegibilidad utilizados para la selección de pacientes en el ensayo BLESS. La tabla describe las condiciones requeridas para la participación en el estudio, incluyendo consideraciones demográficas, clínicas y de seguridad, así como los factores que llevaron a la exclusión del ensayo; tal como se publicó previamente por Tolstrup et al. (2025)¹². Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Discussion

Una descripción detallada del protocolo se ha publicado^{previamente 12}. Este protocolo ofrece una visión visual y práctica del ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, incluyendo entrevistas cualitativas y una descripción de los análisis farmacocinéticos. Al ilustrar el flujo de trabajo procedimental y los pasos metodológicos críticos, el vídeo complementa el protocolo escrito y facilita la reproducibilidad. El estudio ofrece un marco estructurado para evaluar tanto los mecanismos como la aplicación clínica de la^{ECT 12}.

Varios pasos del protocolo son fundamentales para garantizar una evaluación válida de la TEC administrada con dos dosis diferentes de bleomicina. Un paso clave es la medición estandarizada del tumor al inicio y en el seguimiento de tres meses, cuando se evalúa la respuesta al tratamiento. Los tumores en esta población heterogénea varían considerablemente en tamaño, morfología y localización anatómica, lo que puede complicar la medición consistente. Los tumores puramente demarcados requieren estrategias de evaluación predefinidas basadas en consenso. Por ejemplo, cuando se fusionan varios tumores pequeños, el equipo del estudio acordó medir el área confluente como un solo tumor. Para garantizar la coherencia y minimizar la variabilidad entre observadores, todos los casos ambiguos deben ser discutidos dentro del equipo de estudio. Además, solo un número limitado de investigadores formados realiza mediciones tumorales y, siempre que es posible, el mismo investigador realiza tanto evaluaciones basales como de seguimiento para cada paciente.

Otro componente crítico del procedimiento es la colocación de electrodos, incluyendo la selección de la longitud y reposicionamiento durante el tratamiento. En este protocolo, la colocación de electrodos la realizan cirujanos plásticos formados que han recibido instrucciones estandarizadas tanto en el protocolo de estudio como en las técnicas de electroporación antes de participar. Aunque este enfoque promueve la coherencia procedimental, cierto grado de juicio clínico individual sigue siendo inevitable, especialmente en lo que respecta a la profundidad y posicionamiento de la aguja. La reproducibilidad podría reforzarse aún más limitando el número de cirujanos tratantes a uno o dos operadores dedicados.

Las desviaciones de protocolo se producen más comúnmente durante la toma de muestras intraprocedimentales de sangre para análisis farmacocinéticos. Muchos de los pacientes incluidos están fuertemente pretratados y pueden tener acceso venoso comprometido debido a terapias sistémicas previas y comorbilidades. Por consiguiente, no siempre es factible realizar una toma completa de sangre en todos los momentos predefinidos. Estas desviaciones están documentadas y consideradas en los análisis farmacocinéticos.

En comparación con los protocolos^{existentes de TEC 4}, este protocolo ofrece un enfoque estructurado y holístico para evaluar la TEC con bleomicina de dosis reducida. Más allá de medir la respuesta tumoral, incorpora resultados centrados en el paciente y conocimientos farmacocinéticos, fortaleciendo así la base de evidencia para optimizar la TEC en oncología clínica. Si se puede demostrar un control tumoral no inferior, la reducción de la dosis puede ampliar la ventana terapéutica, especialmente en pacientes ancianos o multimórbidos, al disminuir el riesgo de toxicidad sin comprometer la eficacia del tratamiento.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bandages			Aplicar sobre el área tratada si hay sangrado/filtración después del procedimiento.
Bleomycin	Baxter
Centrifuge	Hettich	Universal 320R
Electrode, hexagonale	IGEA	IG0E050
Electode, linear	IGEA	IG0E080
External pulse generator	IGEA (Capri, Italy)	EPS02	Cliniporator, que entrega ocho pulsos de onda cuadrada de 0.1 msec a una intensidad de campo de 1 kV/cm y una frecuencia de 1 kHz
Peripheral intravenous catheter			18-20 gauge
Pipette			4-8 ml
Photography device			Para documentación
Ruler			Para medir el tumor
Sterile surgical skin marker			Para dibujar en el paciente para medir el tumor
Tubes, 2 ml			Para la recolección de biopsias y plasma
Vacutainer, Li.hep., steril, 5ml			Para la recolección de sangre
Sealed Envelope	Sealed Envelope Ltd. London, UK	https://www.sealedenvelope.com	Software de aleatorización - Servicio de aleatorización basado en la web utilizado para generar la secuencia de asignación