Este protocolo describe la Trabeculoplastia por Túnel (3T), una cirugía de glaucoma mínimamente invasiva que incluye incisión trabecular, dilatación del canal de Schlemm (SC) e implantación de suturas por tensión para restaurar el flujo acuoso fisiológico, acompañada de una serie de casos no comparativa.
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Artículo de método
Trabeculoplastia por túnel de trabeculotomas (3T): Protocolo quirúrgico paso a paso para el glaucoma primario de ángulo abierto
En este artículo
Resumen
Resumen
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPA) requiere una reducción sostenida de la presión intraocular (PIO) para retrasar la progresión de la enfermedad. Las cirugías tradicionales de filtrado, aunque efectivas, se asocian con traumatismos tisulares significativos, complicaciones postoperatorias y cicatrices a largo plazo. La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) ofrece una alternativa más segura, pero puede estar limitada por una reducción incompleta de la PIO o por una inestabilidad estructural a largo plazo del canal de Schlemm (SC).
La trabeculoplastia por túnel con trabeculotoma (3T) es una técnica novedosa de MIGS diseñada para restaurar la salida acuosa fisiológica mientras se preserva la estructura de la malla trabecular (TM). El procedimiento consta de tres pasos clave: fenestración trabecular mediante trabeculotoma, dilatación mediada viscoelástica del sistema de la célula del mar y colocación de una sutura de tensión para mantener la patencia del canal a largo plazo. Este artículo ofrece un protocolo quirúrgico paso a paso y un vídeo de formación para el procedimiento 3T. Los resultados representativos de una serie de casos monocéntrica y no comparativa demuestran que la 3T se asocia con una reducción significativa de la PIO, una disminución de la dependencia de medicamentos antiglaucoma y una baja tasa de complicaciones. Este protocolo tiene como objetivo facilitar la implementación clínica estandarizada de la 3T y proporcionar un recurso educativo práctico para cirujanos que realizan procedimientos de glaucoma mínimamente invasivos.
Introducción
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo, siendo la GOP el subtipo más común. El procedimiento 3T se basa en la teoría mecanobiológica de bombeo de la malla trabecular (TM), que describe la MT como una estructura biomecánica sensible a su microentornomecánico 1. La integridad estructural y funcional de este sistema se mantiene gracias a las propiedades biológicas de las células y tejidos TM2. Los hallazgos preliminares de una serie de casos céntricos indican que la 3T se asocia con una reducción significativa de la PIO, una reducción de la dependencia a la medicación y una baja tasa decomplicaciones 3. La PIO elevada sigue siendo el único factor de riesgo modificable para la progresión de laenfermedad 4. Aunque la trabeculectomía ha sido durante mucho tiempo el estándar de oro quirúrgico para la GOP, sus limitaciones —incluyendo traumatismos tisulares significativos, altas tasas de complicaciones y riesgo de cicatrices a largo plazo— han impulsado la búsqueda de alternativas másseguras 5,6.
El MIGS ofrece una opción más segura al restaurar la salida acuosa fisiológica con una mínima alteración tisular. Sin embargo, las técnicas existentes de MIGS presentan limitaciones claras. GATT reduce efectivamente la PIO pero requiere una incisión circunferencial de MT, lo que provoca un daño considerable en la MT y tasas relativamente altas de hifema einflamación 7,8. En cambio, CP y ABiC conservan la arquitectura de la MT pero solo logran una reducción modesta de la IOP debido a la limitada expansión de salida, y conllevan un riesgo de colapso o cierre tardío de la SC, lo que podría comprometer los resultados a largoplazo 9.
Para abordar estas limitaciones, el autor correspondiente, el profesor Wang Ningli, desarrolló 3T. El diseño de 3T se basa en la teoría mecanobiológica de la bomba de la MT, que conceptualiza la MT como una bomba biomecánica sensible a su microentornomecánico 10. El procedimiento consta de tres pasos importantes: (1) trabeculotomía—crear una incisión de MT para establecer una vía de salida; (2) túnel: dilatación de la SC con material viscoelástico; y (3) trabeculoplastia—colocar una sutura de tensión dentro de la zona de seguridad para proporcionar soporte sostenido.
Se espera que la sutura de tensión mejore los resultados mediante dos mecanismos: (a) mantener físicamente la patencia de la célula común y prevenir el colapso tardío; y (b) generar tensión mecánica que pueda potenciar la actividad celular de la MT a través de vías mecanobiológicas, ayudando así a preservar la función de la bomba biomecánicade la MT 11. En comparación con GATT, 3T logra una alteración más limitada de la MT, lo que puede reducir el sangrado y la inflamación. En comparación con ABiC, la sutura de tensión ofrece una solución duradera para prevenir el colapso del SC.
Según su diseño, 3T es adecuado para pacientes con POAG que requieren reducción de la PIO preservando la estructura de la MT, y para quienes se someten a cirugía combinada de cataratas, ya que el procedimiento puede integrarse perfectamente con la extracción de cataratas. Este artículo ofrece un protocolo quirúrgico paso a paso y un vídeo de formación dedicado para el procedimiento 3T, con el objetivo de facilitar la implementación clínica estandarizada y servir como un recurso educativo integral para los clínicos.
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Protocolo
Este protocolo recibió la aprobación del Comité de Ética del Hospital Integrado de MTC y Medicina Occidental de Chengdu (2024.XJS.005). Se ha completado el registro del ensayo clínico; el número de matrícula es: ChiCTR2500099671. Antes de la producción de vídeo con fines educativos, se obtenía el consentimiento informado de todos los pacientes.
1. Criterios de inclusión
- Utilizar los siguientes criterios de inclusión: de 18 a 75 años (inclusive) en la firma del consentimiento informado, todos los sexos; POAG con PIO > 21 mmHg a pesar de la máxima tolerancia de la terapia médica, lo que indica indicación quirúrgica; No se ha realizado cirugía previa de glaucoma ni de cirugía ocular previa con SC intacta confirmada mediante gonioscopia/imagen (UBM/AS-OCT). Los procedimientos aceptables incluyen la SLT y la retirada del implante subconjuntival; Confirma la disposición a someterse a la cirugía y realiza todos los exámenes preoperatorios y postoperatorios.
2. Criterios de exclusión
- Excluir a los pacientes con opacidad corneal o anomalías estructurales en el ángulo que impidan una visualización gonioscópica clara o una manipulación quirúrgica segura; antecedentes de traumatismo ocular o cirugía que pueda comprometer la integridad del SC, a menos que las imágenes (UBM/AS-OCT) confirmen que el canal es patentado y estructuralmente intacto; implantación previa de GATT/iStent o trabeculectomía a menos que las imágenes de imagen confirmen la integridad del conducto; glaucoma en fase terminal o glaucoma avanzado mal controlado a pesar de la máxima terapia médica; contraindicaciones como condiciones que afectan la presión intraocular (por ejemplo, enfermedad tiroidea ocular, uveítis); comorbilidades que afectan los campos visuales (por ejemplo, trastornos neurológicos, tumores intracraneales); enfermedad cardiopulmonar grave o malignidad avanzada; exámenes preoperatorios o postoperatorios incompletos, embarazo u lactancia, u otros criterios que el investigador considere que impiden la inscripción.
3. Preparación preoperatoria
- Confirma la identidad del paciente y obtén el consentimiento informado por escrito. Realizar evaluaciones preoperatorias rutinarias, incluyendo mediciones antropométricas (altura, peso), signos vitales (temperatura corporal, presión arterial) y monitorización aleatoria de la glucosa en sangre.
- Realizar evaluaciones de laboratorio, incluyendo parámetros hematológicos (hemograma completo), perfil bioquímico (pruebas de función hepática y renal) y cribado de enfermedades infecciosas (serología de hepatitis B, estudios de coagulación y marcadores inflamatorios). Realizar irrigación de conductos lagrimales para excluir infecciones ocultas en la superficie ocular.
- Marca el ojo operatorio utilizando protocolos estandarizados de marcado del sitio quirúrgico para evitar procedimientos en el sitio equivocado.
4. Técnica quirúrgica del procedimiento 3T
- Administrar colirios de pilocarpino 3 veces cada 10 minutos y 30 minutos preoperatorios para contraer la pupila.
- Administrar anestesia general. Si se administra anestesia local, administra anestesia peribulbar y tópica; si es insuficiente, suplementar con lidocaína intracameral al 1% (0,1–0,2 mL diluido 1:1). Ten precaución con los bloqueos retrobulbares en pacientes con glaucoma debido al riesgo de ceguera.
- Utiliza un marcador quirúrgico para indicar las horas del reloj del limbo corneal: ojo derecho de 3 a 7 en punto, ojo izquierdo de 6 a 10 en punto. Tiñe la hoja del bisturí para identificar claramente los puntos de incisión.
- Recorta una hebra de sutura de LIO de polipropileno 10-0 a 12 cm de longitud, manteniendo la aguja curvada.
- Ponte en posición temporal o superior temporal respecto al paciente. Inclina el microscopio 30–45° hacia fuera respecto al ojo, inclinando la cabeza del paciente nasal/hacia abajo (ajustable antes de la inserción del microcatéter).
- Guía intraoperatoria para la colocación del catéter y la tensión de sutura
- Considera el catéter correctamente posicionado una vez que entra en el SC si bajo gonioscopia se visualiza claramente la entrada correcta en el SC, que es lo mismo que la manipulación del catéter en el procedimiento GATT.
- La punta del microcatéter tiene un marcador cuya posición es visible a medida que el microcatéter avanza a través del SC. Si se encuentra resistencia durante el avance (indicando bloqueo SC), detenga el avance, retire el microcatéter e intente avanzar en dirección opuesta a través de la incisión trabecular de malla.
- Busca señales táctiles y visuales de obstrucción: cuando ocurre obstrucción SC durante la canulación, se siente claramente la resistencia y el marcador de punta del microcatéter no se mueve.
- La tensión de sutura objetivo es un concepto relativo cuantitativo. Antes de anudar, se debe anudar superficialmente la cámara anterior y la PIO inferior; Al atar el nudo, aprieta suavemente la sutura. Una vez que la cámara anterior se reforme y se restaura la PIO, la sutura adquiere cierto grado de tensión y puede moverse con la función de la bomba trabecula. La configuración final exitosa se logra cuando el nudo se posiciona por encima de la línea de Schwalbe (SW) y la sutura se encuentra dentro del lumen SC.
- Mantenimiento de la estabilidad de la cámara anterior
- Utiliza una cantidad adecuada de viscoelástico para mantener la profundidad de la cámara y evitar el colapso o el desprendimiento de membrana.
- En caso de que el himema obstruya la vista, inyecta epinefrina diluida (1:10) en la cámara anterior para la hemostasis, seguida de una irrigación para restaurar la claridad.
- Asegúrese de una córnea clara, un ángulo abierto y una pupila contraída (con pretratamiento con pilocarpina) para una visualización gonioscópica óptima de la malla trabecular y del conducto de Schlemm.
- En procedimientos combinados, se ajusta el ángulo del microscopio y la posición de la lente gonio tras la extracción para optimizar la visualización del ángulo, ya que la cámara anterior puede profundizarse.
5. Pasos operativos clave (véase Figura 1)
- Realizar una incisión auxiliar con cuchillo de 15° en el limbo inferotemporal (ojo derecho) o limbo superonasal (ojo izquierdo) con inyección viscoelástica para elevar la PIO a aproximadamente 30 mmHg, seguida de una incisión principal corneal clara de 1,8 mm en el limbo superotemporal o temporal.
- Precarga el microcatéter en el sitio auxiliar de la incisión.
- Haz una incisión de 2 mm en la MT inferonasal o nasal y la pared interna de la SC usando una hoja trabecular.
- Dilata el sitio de la incisión con viscoelástico para mantener la permeabilidad y facilitar el paso del microcatéter. Si ocurre reflujo, utiliza viscoelástico para desplazarlo y facilitar la inserción de microcatéteres.
- Insertar la punta del microcatéter en sentido antihorario en SC, administrando viscoelástico cada 2–3 posiciones del reloj para la dilatación del canal. Tras circunnavegar 360°, avanza el catéter aproximadamente una posición de reloj más allá del lugar de la incisión, fuera del área del sud, para facilitar la externalización.
- Crea una incisión auxiliar secundaria y exterioriza la punta del catéter (~2 mm). Ligar una sutura curva de polipropileno 10-0 a 1–2 mm desde la punta con nudos dobles; Evita los nudos triples para evitar traumatismos SC.
- Retrae la punta del microcatéter suturada hacia la cámara anterior y dibuja la sutura en la zona de seguridad mientras administras la viscoslástica cada 2–3 posiciones de reloj. Continúa hasta que el catéter complete una retracción de 360° y salga del ojo con 3–5 mm de sutura externa, luego corta el sitio de ligadura.
- Ampliar el sitio de la ventana con viscoelástico bajo gonioscopía (apertura ~60°).
- Inserta la aguja curva de sutura en la cámara anterior, pasa por debajo del extremo opuesto y sal por el limbo corneal. Evita enhebrar por encima del extremo opuesto de la sutura para evitar que se enrede en la sutura.
- Reinserta la aguja curva de sutura a través del limbo corneal y pásala superficialmente a lo largo de la trayectoria limbal.
- Inserta la aguja curva a través de una incisión auxiliar hacia la cámara anterior y sale por el limbo corneal. Deja aproximadamente 10 mm de sutura externamente antes de recortar el exceso.
- Engancha ambos extremos de sutura a través de la incisión auxiliar.
- Irrigar la cámara anterior con una PIO viscoelástica parcialmente a baja.
- Realiza nudos quirúrgicos (tres ataduras) y recorta la sutura.
- Irriga la cámara anterior, ajusta el nudo al ángulo, hidrata la incisión corneal y restaura la cámara. Inyecta gas para elevar ligeramente la PIO y concluye el procedimiento.
6. Cirugía combinada de cataratas con 3T
NOTA: Completar la cirugía de cataratas antes de iniciar la cirugía 3T. Usa la misma incisión primaria tanto para la cirugía de cataratas como para la 3T. El procedimiento 3T en sí no se modifica cuando se combina con la cirugía de cataratas.
- Crea una microincisión de 1,8–2,2 mm.
NOTA: Mantener el tamaño de la incisión para preservar la profundidad de la cámara y evitar complicaciones. - Implanta el cristalino intraocular.
- Retira el material viscoelástico de la bolsa capsular.
- Constrúe la pupila.
- Reinyectar viscoelástico en la cámara anterior.
- Procede con los pasos quirúrgicos de la 3T.
7. Manejo de complicaciones quirúrgicas mayores
- Hemorragia
- Si el sangrado es mínimo y no obstruye la vista, continúa con la cirugía. Si se produce un sangrado significativo, inyecta epinefrina diluida (1:10), riega, inyecta viscoelástica y repite si es necesario.
- Obstrucción del microcatéter
- Si se encuentra obstrucción, retirar el catéter, cambiar de dirección y volver a entrar. Si persiste la obstrucción, convierta a GATT.
- Desgarro SC
- Si el desgarro es <150°, continúa el procedimiento. Si ≥150°, considera la conversión.
- Pico de PIO postoperatorio
- El pico de PIO suele producirse dentro de la primera semana postoperatoria, pero puede aparecer hasta un mes después de la cirugía y se define como PIO ≥30 mmHg. Suspende las gotas de esteroides y añade agentes tópicos que reduzcan la PIO. Si la PIO se mantiene en >30 mmHg, considera inhibidores orales de anhidrasa carbónica. Si la PIO es >40 mmHg, realizar paracentesis de la cámara anterior.
NOTA: La mayoría de los casos se normalizan en pocos días.
- El pico de PIO suele producirse dentro de la primera semana postoperatoria, pero puede aparecer hasta un mes después de la cirugía y se define como PIO ≥30 mmHg. Suspende las gotas de esteroides y añade agentes tópicos que reduzcan la PIO. Si la PIO se mantiene en >30 mmHg, considera inhibidores orales de anhidrasa carbónica. Si la PIO es >40 mmHg, realizar paracentesis de la cámara anterior.
8. Protocolo de medicación postoperatoria
- Administra gotas antibióticas 4 veces al día durante 4 semanas.
- Administra gotas para los ojos con AINE durante 3 meses.
NOTA: Esto representa preferencia institucional; Se pueden utilizar cursos más cortos o alternativas. - Administra gotas para los ojos con acetato de prednisolona durante una semana.
NOTA: Suspende si se produce un rebote de la PIO. - Inicia las gotas oculares de pilocarpino una semana después de la operación (3 veces al día durante 3 meses).
NOTA: Esto representa preferencia institucional; Se pueden considerar una duración más corta o la omisión.
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Resultados
Población estudiada y distribución de casos
Entre diciembre de 2022 y septiembre de 2023, un solo equipo quirúrgico del Hospital Integrado de MTC y Medicina Occidental de Chengdu realizó el procedimiento 3T en 42 pacientes (42 ojos) con POAG en este estudio retrospectivo. Los pacientes consecutivos que cumplieron los criterios de inclusión durante el periodo del estudio fueron inscritos sin sesgo de selección. Todos los casos incluidos fueron sometidos a una cirugía 3...
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Discusión
El aumento de la resistencia a la salida acuosa del humor en la POAG primaria se debe principalmente a alteraciones microestructurales en la MT y la SC, incluyendo una deposición excesiva de la matriz extracelular que conduce a rigidez tisular, colapso de la SC y deterioro de la función biomecánica de bombeo de la TM 14,15,16. En respuesta a estos patomecanismos, el autor correspondiente desarro...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por la Administración Provincial de Medicina Tradicional China de Sichuan (Subvención nº 2024MS471).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Enhebrador de gancho romo | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S600 | |
| Tijeras córneas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V220 | |
| Gonioprisma de doble espejo | Volk Optical Inc. | G-2 | |
| Pinzas intraoculares | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E315 | |
| Pinzas de implantación de lente | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-I310 | |
| Gancho manipulador de lente | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-S520 | |
| Pinzas micro-capsulorhexis (punta curva) | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C140 | |
| Microcatéter | US New Sight Medical Co., Ltd. / Tianjin USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd. | iTRACK 250A / USIGHTS UC100 | |
| Tijeras microconjuntivales | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V250 | |
| Pinzas microbloqueo | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E161S | |
| Micro-portaagujas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-N420 | |
| Pinzas microplataforma | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E160 | |
| Pinzas microdentadas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-E140 | |
| Gobernante oftálmico | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-M100 | |
| Gonioprisma de espejo simple | Volk Optical Inc. | G-1 (VG1) | |
| Horquilla de rosca | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-C810 | |
| Tijeras Vannas | Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd. | MR-V295 | |
| Zeng' Cuchillo de trabeculotomía | Bier Feng (ahora Grupo Médico Bili) | IF-8006D4 |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
