Vibración vertical progresiva de todo el cuerpo con rehabilitación convencional para la función de las extremidades superiores y la excitabilidad corticoespinal en pacientes con ictus subagudo

Resumen

Este ensayo controlado aleatorizado tenía como objetivo examinar los efectos de la Vibración Vertical Corporal Progresiva (VBVM) combinada con la rehabilitación convencional sobre la función motora de la extremidad superior y la excitabilidad del tracto corticoespinal en pacientes con ictus subagudo, y explorar posibles mecanismos neurofisiológicos.

Resumen

El ictus suele provocar deterioro de las extremidades superiores. Aunque muchos pacientes recuperan la marcha independiente, la recuperación de la función de las extremidades superiores sigue siendo incompleta, lo que limita las actividades de la vida diaria (AVD) y reduce la calidad de vida. Optimizar las estrategias de rehabilitación de extremidades superiores sigue representando un gran desafío en el cuidado del ictus. Este artículo presenta un protocolo de ensayo controlado aleatorizado que investiga los efectos del entrenamiento progresivo del VBVB sobre la función de las extremidades superiores y la excitabilidad corticoespinal en pacientes con ictus subagudo. Cuarenta y ocho pacientes subagudos con ictus se asignan a un grupo experimental (n = 24) y a un grupo control (n = 24). El grupo de control recibe formación convencional en rehabilitación, mientras que el grupo experimental recibe formación progresiva adicional en WBVVV. Esta intervención ofrece las ventajas de una implementación sencilla, bajo consumo energético y tolerabilidad favorable para pacientes con ictus subagudo. El protocolo WBVV se intensifica gradualmente durante cuatro semanas ajustando la frecuencia y la amplitud. Tras cuatro semanas de intervención, ambos grupos mostraron mejoras significativas en la función de las extremidades superiores, la capacidad de la AVD y los indicadores neurofisiológicos (p < 0,05). El grupo experimental obtuvo resultados significativamente mejores en la Evaluación de la Extremidad Superior (FMA-UE), la Prueba de Función Motora del Lobo (WMFT) y el Índice de Barthel Modificado (MBI) en comparación con el grupo control (p < 0,05). Ambos grupos presentaron una latencia potencial evocada motora acortada y un aumento de la amplitud pico a pico, pero no se encontraron diferencias significativas entre grupos en las medidas neurofisiológicas (p > 0,05). Estos hallazgos indican que el VBVV combinado con la rehabilitación convencional puede promover eficazmente la recuperación funcional de las extremidades superiores y el rendimiento de la LAD en pacientes con ictus subagudo. Se requieren más investigaciones para verificar sus efectos sobre la excitabilidad corticoespinal.

Introducción

El ictus es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en todo^{el mundo.} En China, la incidencia y prevalencia del ictus están aumentando continuamente, en gran parte debido al envejecimiento de la población y a los cambios de estilo de vida, con un impacto creciente en los adultos^{más jóvenes 2}. Aproximadamente el 80% de los supervivientes de ictus experimentan disfunción de las extremidades superiores, lo que limita severamente su desempeño de las actividades diarias (AVD), perjudica la calidad de vida y supone una carga considerable tanto para las familias como para la^{sociedad 3}. Restaurar la función de las extremidades superiores sigue siendo una prioridad crítica en la investigación y un gran desafío clínico. Por ello, el desarrollo de intervenciones seguras y eficaces para mejorar la función de las extremidades superiores representa un foco clave de la investigación actual en rehabilitación.

La VBVV, aplicada por primera vez en el campo de la medicina deportiva⁴, ha sido ampliamente adoptada como intervención de rehabilitación complementaria para pacientes con^{ictus 5,6}. Estudios previos han demostrado que el VBVV mejora significativamente la fuerza muscular, la potencia explosiva y la densidad^{ósea 7,8}, especialmente entre personas mayores y poblaciones de rehabilitación clínica (por ejemplo, pacientes con ictus y tras trasplante de corazón). Se cree que su mecanismo terapéutico implica una estimulación mecánica vertical que activa los propioceptores musculares y puede modular la excitabilidad del sistema nervioso central.

En la rehabilitación del ictus, el VBVV ha demostrado ser eficaz para mejorar el equilibrio y la función motora de las extremidades^{inferiores 9}; Sin embargo, la investigación centrada específicamente en sus efectos en la rehabilitación de las extremidades superiores sigue siendo limitada. Las estrategias actuales de rehabilitación de extremidades superiores establecidas siguen presentando limitaciones prácticas notables. La formación orientada a tareas¹⁰ requiere un control motor activo suficiente, que a menudo es difícil para pacientes con discapacidad grave. La terapia de movimiento inducida por restricciones (CIMT⁾¹¹ exige un uso intensivo de la extremidad afectada, lo que frecuentemente conduce a fatiga y baja adherencia durante la fase^{subaguda 12}. La terapia asistida por robot permite una formación precisa, pero está limitada por los altos costes y la accesibilidad^{limitada 13}. En cambio, la vibración de todo el cuerpo (WBV) proporciona una entrada propioceptiva¹⁴ sin requerir un esfuerzo voluntario^{sostenido 15}. Es rentable, bien tolerado y fácil de integrar en la atención clínica rutinaria, lo que lo convierte en una terapia complementaria prometedora para la recuperación de extremidades superiores tras un^{ictus 16}.

El protocolo progresivo WBVV, caracterizado por incrementos graduales en la frecuencia y amplitud de vibración, fue diseñado para proporcionar una estimulación sensoriomotora controlada mientras reduce el riesgo de habituación neural asociada a intervenciones de parámetros^{fijos 17}. Los parámetros utilizados en este estudio (5–25 Hz; 1–8 mm) se seleccionaron basándose en estudios clínicos previos que confirmaron la seguridad y tolerabilidad en poblaciones neurológicas, proporcionando al mismo tiempo estímulos mecánicos adecuados para activar las vías^{propioceptivas 18}. El deterioro de las extremidades superiores relacionado con un ictus está estrechamente relacionado con el daño del tracto corticoespinal y la disminución de la excitabilidad^{neural 19}. Aunque los potenciales evocados motores (MEPs) ofrecen una herramienta fiable para evaluar la función^{corticoespinal 4,20–23}. Los mecanismos precisos por los cuales la VBVV mejora la recuperación de las extremidades superiores siguen siendo poco comprendidos, dejando una brecha considerable en la literatura^{existente 24,25}.

Por ello, este ensayo controlado aleatorizado está diseñado para investigar los efectos de la VBV progresiva sobre la función motora de las extremidades superiores y la excitabilidad del tracto corticoespinal en pacientes con ictus subagudo. El protocolo evalúa los efectos de la VBVB combinada con la rehabilitación convencional sobre la función motora de las extremidades superiores y el rendimiento de la AVD, en comparación con la rehabilitación convencional por sí sola. Además, evalúa los cambios en la excitabilidad corticoespinal midiendo la latencia, amplitud y umbral motor de MEP, y examina la relación entre los resultados funcionales y estos parámetros neurofisiológicos.

Protocolo

Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética de la Universidad Médica de Xuzhou (Aprobación: XYFY2024KL31601), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inscripción. El ensayo está registrado prospectivamente en el Registro Chino de Ensayos Clínicos (Número de registro: ChiCTR2500097167). Cuarenta y ocho pacientes hospitalizados diagnosticados con ictus son reclutados del Departamento de Medicina de Rehabilitación, Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xuzhou entre enero de 2024 y enero de 2025.

1. Criterios de inclusión y exclusión de participantes

1. Criterios de inclusión: Incluir pacientes que cumplan los siguientes criterios: primer ictus confirmado por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), incluyendo ictus isquémico o hemorragia intracerebral, diagnosticado según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS); condición clínicamente estable; duración de la enfermedad de 10 días a 6 meses; edad entre 35 y 80 años; extremidad superior de Brunnstrom estadio II o superior; equilibrio de asiento grado 2 o superior; Puntuación en el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) ≥ 26; Puntuación de la Escala Visual Analógica (VAS) = 0 para dolor de hombro; y la voluntad voluntaria para completar la formación y evaluación de 4 semanas.
2. Criterios de exclusión: Excluir a pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular grave, artrosis o lesión de los nervios periféricos; aquellos con contraindicaciones para la estimulación magnética transcraneal (EMT); aquellos intolerantes a la vibración o con hipotensión ortostática; y aquellos que no están dispuestos a participar en el estudio.

2. Diseño del estudio

1. Diseñar un ensayo controlado prospectivo, de un solo centro, aleatorizado, ciego por evaluador. Asegurarse de que todos los evaluadores de resultados y analistas estadísticos permanezcan completamente ciegos respecto a la asignación de grupos de participantes y mantener el ceguero hasta la finalización de todos los análisis estadísticos para minimizar el sesgo subjetivo en la evaluación de resultados.
2. Realizar cálculos del tamaño de la muestra basándose en el resultado primario (FMA-UE), con un α bilateral de 0,05, una potencia de 0,80 y un tamaño de efecto obtenido a partir de datos preliminares y publicados. El tamaño total de la muestra requerida es de 48 pacientes.
3. Genera una secuencia aleatoria por un estadístico independiente. Utiliza sobres numerados secuencialmente, opacos, sellados y a prueba de manipulaciones para ocultar la asignación. Asignar aleatoriamente 48 pacientes elegibles al grupo experimental (n=24) y al grupo control (n=24) con una proporción de 1:1 tras la evaluación inicial (Figura 1).

3. Evaluación de la línea base

Realizar todas las evaluaciones de referencia antes de la aleatorización por un terapeuta de rehabilitación con al menos 5 años de experiencia clínica en rehabilitación neurológica y formación estandarizada, incluyendo FMA-UE, MBI, WMFT y MEPs.

1. FMA-UE
   1. Administra la FMA-UE, que consta de 33 ítems que evalúan los movimientos del hombro, el codo y las articulaciones distales. El FMA-UE es ampliamente aceptado para evaluar la recuperación motora de la extremidad superior tras un ictus y demuestra alta fiabilidad (ICC = 0,96–0,99) y una fuerte validez. ²⁶
   2. Puntua cada ítem de 0 a 2 puntos, con puntuaciones más altas indicando mejor función motora. Instruye al participante a realizar cada movimiento estandarizado y puntuar según la tarea completada.
2. MBI
   1. Administrar el MBI para evaluar 10 actividades de la vida diaria, con una puntuación total de 100. Puntuaciones más altas indican mayor independencia. El MBI demuestra alta fiabilidad (ICC = 0,90–0,95) y fuerte validez en poblaciones de rehabilitación por^{ictus 27}.
   2. Evalúa la independencia funcional y la puntuación del participante basándose en el desempeño real de la tarea.
3. WMFT
   1. Administrar la WMFT, que incluye 15 tareas: los ítems 0–6 evalúan movimientos simples y los elementos 7–15 evalúan movimientos complejos. La WMFT demuestra una excelente fiabilidad (ICC = 0,88–0,97) y una fuerte validez del constructo en rehabilitación de^{ictus 28}.
   2. Instruye al participante para que complete cada tarea rápida y con precisión, puntuando en función del tiempo y la calidad del movimiento.
4. Grabación de potenciales evocados motores (MEPs)
   1. Potenciales motores^{de registro 29} del abductor corto del pulgar (APB) no afectado. Utiliza un estimulador magnético transcraneal con una bobina en forma de ocho de 70 mm.
   2. Coloque electrodos EMG en la superficie con el electrodo activo en el abdomen del músculo APB no afectado, el electrodo de referencia en la parte distal del pulgar no afectado y el electrodo de tierra en el dorso de la muñeca no afectada.
   3. Colocar la bobina sobre la corteza motora primaria no afectada (C3/C4) según el sistema internacional de electroencefalograma (EEG) 10–20, con la maneta apuntando hacia atrás a 45° respecto a la línea media para identificar el punto caliente del motor.
   4. Defina el umbral motor en reposo (RMT) como la intensidad de estímulo más baja capaz de evocar MEPs de ≥50 μV en al menos 3 de 5 estímulos consecutivos. Ajusta la intensidad de estimulación al 120% de la RMT.
   5. Señales de filtro a 20 Hz–2 kHz con una ventana de análisis de 100 ms. Administra entre 8 y 10 estímulos en intervalos de ≥3 s, y promedian cinco pruebas libres de artefactos.
   6. Define la latencia como el tiempo desde el inicio del estímulo hasta el primer pico positivo. Define amplitud como el valor pico a pico.

4. Protocolo de intervención

1. Grupo de control: rehabilitación convencional
   1. Administrar la rehabilitación convencional de acuerdo con las directrices basadas en la evidencia para la rehabilitación del^{ictus 30}.
   2. Proporcionar todos los tratamientos por terapeutas de rehabilitación licenciados con al menos 5 años de experiencia clínica y formación unificada estandarizada antes del inicio del estudio.
   3. Incluye los siguientes componentes en cada sesión de tratamiento:
      1. Educación para la salud: Imparte una sola sesión en la primera sesión, con una duración aproximada de 20 minutos, cubriendo conocimientos sobre rehabilitación tras ictus, precauciones de seguridad y orientación sobre autogestión.
      2. Terapia ocupacional: Administra durante 20 minutos por sesión. Ajusta la dificultad de la tarea según los niveles funcionales individuales, incluyendo colocación de clavijas, entrenamiento de rodillos, torneado de tornillos, pellizcos y sujetos, y tareas de apilamiento de anillos.
      3. Actividades de la vida diaria (ADL): Realiza durante 10 minutos por sesión, incluyendo vestirse, alimentar, bañarse y entrenamiento de acicalado.
      4. Fisioterapia: Realiza ejercicios pasivos de rango de movimiento para hombro, codo, muñeca, mano, cadera, rodilla y tobillo. Realiza entre 5 y 10 repeticiones por articulación durante 2 series. Aplica técnicas de facilitación neuromuscular, incluyendo Bobath³¹ y Brunnstrom³² , durante 10 minutos por sesión según el tono muscular y la etapa de recuperación motora. Estas técnicas consisten en reducir la tensión muscular anormal y guiar los movimientos normales de las extremidades mientras se utilizan estrategias de entrenamiento por etapas basadas en la etapa de recuperación motora del paciente.
      5. Terapia convencional de acupuntura: Administrar durante 30 minutos por sesión conforme al Protocolo Estandarizado de Acupuntura para la Rehabilitación Post-Ictus emitido por la Asociación China de Medicina China.
   4. Administrar el tratamiento 6 días a la semana durante 4 semanas consecutivas
2. Grupo experimental
   1. Proporciona el mismo protocolo convencional de rehabilitación descrito para el grupo de control. Añadir entrenamiento WBVV usando una plataforma vibrante vertical
   2. Protocolo general de entrenamiento
      1. Administra cada sesión WBVV durante 15 minutos, una vez al día, 6 días a la semana, durante 4 semanas consecutivas.
      2. Impartir todas las sesiones con terapeutas con formación estandarizada y un mínimo de 5 años de experiencia clínica.
   3. Instalación, calibración y ajuste de parámetros del equipo
      1. Instala la plataforma vibratoria sobre una superficie estable y antideslizante antes del estudio y ajusta para asegurar una posición horizontal.
      2. Comprueba la frecuencia, amplitud, temporizador y función de parada de emergencia al inicio de cada sesión.
      3. Verifica la precisión de los parámetros usando un medidor calibrado de frecuencia-amplitud.
      4. Administra vibración continua durante 15 minutos sin intervalos de descanso programados.
      5. Suspende la vibración temporalmente si se desarrolla fatiga o molestia significativa, y reanuda una vez que los síntomas disminuyan.
      6. Establece la frecuencia y la amplitud al inicio de cada sesión según rangos semanales predefinidos.
      7. Inicia en el extremo inferior de cada rango y aumenta gradualmente según la tolerancia individual y el control motor.
      8. Mantener parámetros fijos durante toda la sesión una vez establecida.
   4. Control de postura
      1. Colocar al participante sentado frente a la plataforma vibratoria con los pies separados a la anchura de los hombros y el tronco ligeramente adelantado (Figura 2).
      2. Coloque la rama superior afectada directamente sobre la plataforma (Figura 3). Colocar el hombro en flexión de 30°–45° con abducción leve.
      3. Mantén el codo a una flexión aproximada de 5° para evitar el contacto óseo. Mantén la muñeca a 15°–20° de dorsiflexión. Extiende los dedos para permitir un apoyo uniforme del peso.
      4. Instruye al participante a mantener el apoyo activo de peso a través de la extremidad afectada durante toda la sesión.
      5. Minimiza la compensación del tronco. Monitoriza continuamente la alineación de las extremidades y la posición del tronco. Proporciona la mínima asistencia necesaria solo para mantener la postura.
   5. Protocolo semanal de progresión
      1. Semana 1: Ajuste la frecuencia en 5–10 Hz y la amplitud en 1–2 mm. Apoya el codo afectado con la mano no afectada y coloca la extremidad superior afectada sobre la plataforma. Mantén un apoyo continuo de peso.
      2. Semana 2: Ajuste la frecuencia en 10–15 Hz y la amplitud en 2–4 mm. Mantén el codo a 5° de flexión y la muñeca a 15°–20° de dorsiflexión. Coloca la rama superior afectada sobre la plataforma sin soporte. Mantén un apoyo continuo de peso. Proporciona señales verbales o táctiles ligeras según sea necesario.
      3. Semana 3: Ajuste la frecuencia entre 15 y 20 Hz y la amplitud entre 4 y 6 mm. Mantén la misma posición de las extremidades que en la Semana 2. Mantén un apoyo continuo sin apoyo. Usa la mano intacta para levantar secuencialmente las clavijas desde el tablero de clavijas hacia arriba durante 5 minutos. Realiza el control de la bola hacia adelante y hacia atrás en la plataforma con la mano intacta durante 5 minutos (Figura 4). Monitoriza continuamente la alineación del tronco y el soporte de las extremidades superiores.
      4. Semana 4: Ajuste la frecuencia en 20–25 Hz y la amplitud en 6–8 mm. Realiza entrenamiento parcial de sentado a pie sin estar completamente de pie. Mantener un apoyo continuo de peso a través de la extremidad superior afectada (Figura 5). Asegúrate de estar cerca del terapeuta para mayor seguridad.

5. Monitorización de la seguridad y gestión de eventos adversos

1. Monitorizar los signos vitales, incluyendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca, antes de cada sesión (TA < 140/90 mmHg; frecuencia cardíaca 60–100 bpm).
2. Interrumpe el entrenamiento inmediatamente si se presenta mareo, náuseas, molestias en el pecho, sudoración excesiva, dolor intenso, espasmo muscular, temblor involuntario o inestabilidad postural.
3. Registrar todos los eventos adversos con el momento de aparición, los síntomas, la duración y las intervenciones. Avisa inmediatamente al médico responsable si los síntomas persisten o se vuelven graves.
4. Colocar al participante en posición supina y administrar osígeno si se desarrolla hipotensión (TA < 90/60 mmHg) o taquicardia (frecuencia cardíaca > 120 lpm).

6. Evaluación de seguimiento

1. Utiliza las mismas herramientas y métodos de evaluación aplicados al principio.
2. Evalúa el resultado primario utilizando FMA-UE.
3. Evalúa los resultados secundarios utilizando MBI, WMFT y MEP.
4. Realizar todas las evaluaciones en los tiempos predefinidos posteriores a la intervención utilizando al mismo evaluador para garantizar la consistencia.

7. Análisis estadístico

1. Realizar todos los análisis estadísticos utilizando SPSS 26.0. Expresa las variables continuas como media ± desviación estándar y las variables categóricas como números.
2. Evalúa la normalidad usando la prueba de Shapiro–Wilk y la homogeneidad de varianza usando la prueba de Levene. Consideremos un valor P bilateral <0,05 estadísticamente significativo.
3. Comparar los datos continuos de línea base usando pruebas t de muestras independientes con la corrección de Welch para varianzas desiguales y datos categóricos usando pruebas de chi-cuadrado.
4. Analizar los cambios dentro del grupo usando pruebas t pareadas. Examinar diferencias entre grupos utilizando pruebas t con muestras independientes.
5. No aplique ajustes para comparaciones múltiples con el resultado principal. Utiliza la corrección de Bonferroni para los resultados secundarios ajustando el nivel de significación según el número de comparaciones.
6. Calcular tamaños de efecto usando la d de Cohen basándose en diferencias medias y desviaciones estándar agrupadas.

Resultados

Un total de 48 pacientes con ictus fueron reclutados y aleatorizados en un grupo control y un grupo experimental, con 24 participantes por grupo. Todos los pacientes completaron el ciclo completo de evaluaciones e intervenciones, sin pérdida de seguimiento ni abandonos reportados, y no se observaron eventos adversos relacionados con la intervención (incluyendo síntomas leves como mareos, dolor local, fatiga o signos vitales anormales) en ninguno de los grupos durante el periodo de interv...

Discusión

Este estudio demuestra que combinar la VBVV con la rehabilitación convencional mejora la función motora de las extremidades superiores y las actividades diarias en pacientes con ictus subagudo, y puede indicar una posible mejora en la excitabilidad del tracto corticoespinal en esta población. El protocolo integra parámetros progresivos de vibración con la carga controlada de peso de la extremidad superior afectada, proporcionando un marco de estimulación estructurado y reproducible.

...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Estadísticas de SPSS	IBM Corp		Versión 26.0
Dispositivo de estimulación magnética transcraneal	Nanjing Wiss Medical Technology Co., Ltd.		Magneuro R130
Dispositivo de Terapia de Vibración Vertical de Todo el Cuerpo	Taiwan BodyGreen		MF1