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Artículo de método

Medición del esfuerzo inspirador en niños ventilados mecánicamente

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DOI:

10.3791/70230

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9 de junio de 2026

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1Antwerp University Hospital, University of Antwerp, 2McGill University Health Center, Montreal Children's Hospital, 3Department of Critical Care Medicine, The Hospital for Sick Children, 4Pediatric Cardiac ICU, Kokilaben Dhirubhai Ambani hospital and medical research centre, 5Department of Intensive Care Medicine, Ghent University Hospital

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Demostramos técnicas validadas y estandarizadas junto a la cama para cuantificar el esfuerzo inspirador y guiar la gestión del ventilador.

Resumen

Una evaluación precisa del esfuerzo inspiratorio en niños ventilados mecánicamente es esencial para optimizar el soporte del ventilador y evitar lesiones pulmonares y diafragmáticas. La asistencia excesiva conduce a la desaparición y atrofia del diafragma, mientras que la falta de asistencia puede provocar fatiga, debilidad del diafragma y lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI). Este manuscrito demuestra técnicas validadas al lado del paciente para cuantificar el esfuerzo inspirador. Describimos el estándar de referencia para la cuantificación del esfuerzo muscular respiratorio, la manometría esofágica y presentamos enfoques alternativos para la práctica clínica rutinaria, dadas sus limitaciones prácticas. Distinguimos entre impulso respiratorio, esfuerzo inspirador de marea y esfuerzo inspirador máximo. Los parámetros indirectos de esfuerzo incluyen la actividad eléctrica del diafragma (EAdi), las maniobras de oclusión de las vías respiratorias (P0.1, Pocc, PMI) y los parámetros de ecografía del diafragma. La presión inspiratoria máxima (MIP) se discute como una medida del esfuerzo máximo. Se proporcionan datos pediátricos representativos cuando están disponibles. Aunque se incluyen valores de referencia para parámetros seleccionados, la evidencia que define umbrales seguros en niños sigue siendo limitada. La monitorización combinada mediante estas técnicas permite la titulación individualizada de la ventilación mecánica y apoya estrategias de protección pulmonar y diafragmática en la UCI pediátrica.

Introducción

Durante la ventilación mecánica (MV) pueden producirse tanto esfuerzos inspiratorios excesivos como insuficientes, cada uno potencialmente perjudicial para los músculos respiratorios 1,2,3. Un esfuerzo insuficiente puede provocar debilitamiento del diafragma. La atrofia diafragmática secundaria a la relajación muscular prolongada se describió por primera vez en una cohorte de neonatos en 1988. Evidencias posteriores, predominantemente de estudios en adultos, han demostrado que incluso la MV a corto plazo puede alterar la arquitectura fibrosa del diafragma y reducir su contractilidad, descrita colectivamente como disfunción diafragmática inducida por ventilador (VIDD)2,5,6. El VIDD abarca cuatro mecanismos de trauma: miotrauma de sobreasistencia, miotrauma de asistencia insuficiente, miotrauma excéntrico y miotraumaespiratorio 7. Aunque se ha reportado miotrauma por falta de asistencia (atrofia diafragmática por desuso) en niños 8,9, el miotrauma por sobreasistencia así como el miotrauma excéntrico y espiratorio siguen siendo poco caracterizados en la población pediátrica.

El esfuerzo inspiratorio excesivo también se ha relacionado con un tipo distinto de lesión pulmonar llamada lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI), causada por altas presiones transpulmonares generadas por esfuerzos excesivos del paciente y potencialmente amplificadas por el soporte delventilador 10. Además, un esfuerzo excesivo aumenta el trabajo de respiración (WOB) y puede precipitar fatiga muscular respiratoria. Durante la fase de destete, el WOB elevado sigue siendo un factor importante que impide una liberación exitosa de la ventilaciónmecánica 11. Estos hallazgos destacan la importancia de prevenir tanto la asistencia excesiva como la insuficiente y de ajustar el soporte MV en consecuencia. Por lo tanto, la evaluación precisa del esfuerzo inspirador es un componente fundamental, aunque aún poco utilizado, de la atención intensiva pediátrica contemporánea. A pesar de algunos avances recientes, la evidencia que define los umbrales seguros en el impulso y el esfuerzo inspirador en los niños sigue siendo limitada.

Actualmente, los clínicos siguen confiando a menudo en la evaluación clínica del uso accesorio de músculos respiratorios, retracciones subcostales y comodidad del paciente para ajustar el soporte ventilatorio y evaluar la preparación para laextubación 12. Aunque invaluables e irremplazables, estas observaciones son inherentemente subjetivas. Mediciones objetivas basadas en fisiología del esfuerzo inspiratorio pueden complementar los exámenes junto a la cama para refinar la titulación del ventilador y facilitar una liberación exitosa y oportuna de la ventilaciónmecánica 13.

Al medir la actividad inspiratoria, es importante comprender el trasfondo fisiológico y la diferencia entre el impulso inspiratorio, el esfuerzo de respiración mareal y el esfuerzo máximo (función). El impulso inspirador representa los comandos neuronales que se originan en los centros respiratorios del tronco encefálico que estimulan los músculos respiratorios, principalmente el diafragma. Aunque esta salida neural no puede medirse directamente, puede inferirse a partir de la actividad eléctrica (EAdi) del diafragma o de la P0.114 derivada de la presión. El esfuerzo inspirador representa la respuesta mecánica de los músculos inspiradores a estos comandos neuronales. Refleja la presión generada por los músculos inspiradores (PM), principalmente el diafragma, para producir flujo de aire. Cuando aumenta la carga diafragmática, se reclutan músculos accesorios como el intercostal, esternocleidomastoideo y escaleno, para ayudar a inspirar. La contracción combinada de los músculos respiratorios durante la inspiración espontánea produce una disminución de la presión pleural (Ppl), que puede estimarse midiendo la presión esofágica (Pes) con manometría esofágica, el estándar de oro actual para cuantificar el esfuerzo respiratorio. La medición de Pes también permite calcular índices de esfuerzo integrados avanzados, incluyendo el Producto Tiempo de Presión (PTP), el Producto de Tasa de Presión (PRP) y el Trabajo de Respiración (WOB), reflejando la carga total de trabajo respiratorio y el gasto energético.

Varios sustitutos no invasivos pueden complementar o sustituir las mediciones de Pes. Estos incluyen presión de oclusión (Pocc)15, índice de músculo de presión (PMI)16 y evaluación por ecografía deldiafragma 17. La función muscular respiratoria se refiere al esfuerzo máximo que pueden generar los músculos. La presión inspiratoria máxima (MIP) es un marcador de función en niños ventilados con actividad respiratoria espontánea, y la evolución del grosor del diafragma a lo largo del tiempo de ventilación podría ser un marcador de funcióntambién 18. En conjunto, este protocolo ofrece un espectro de técnicas de medición junto a la cama para cuantificar el impulso inspiratorio, el esfuerzo y la función muscular respiratoria. Esto permitirá al clínico medir el impacto de la ventilación mecánica en la actividad y función muscular respiratoria, y ajustar de forma óptima el soporte respiratorio y la sedación para permitir la ventilación protectora de los pulmones y el diafragma.

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Protocolo

1. Manometría esofágica

NOTA: Utilice un catéter con balón esofágico pediátrico adecuado según la edad y el peso (véase la Tabla 1). Utilice una jeringuilla de 1–10 mL dependiendo de la elección del balón esofágico (véase la Tabla 2). Utiliza tubos rígidos y un ventilador o un monitor dedicado con un transductor de presión. Incluir software de análisis integrado o externo para cálculo opcional de presión-tiempo-producto/producto de tasa de presión (PTP/PRP).

  1. Prepara los materiales – Elige el tamaño del globo en función de la edad y el peso (véase la Tabla 2). Prepara el transductor de presión del ventilador o monitor seleccionado y ponlo a cero a presión atmosférica. Revisa el balón esofágico por si tiene fugas.
  2. Estimar la profundidad de inserción – Mide la distancia nariz–oreja–xifoide (NEX) para determinar la profundidad de colocación deseada. Apunta al tercio inferior del esófago.
  3. Inserta el catéter – Lubrica el catéter con un lubricante soluble en agua. Avanza ligeramente el catéter más allá de la distancia medida de NEX. Conecta el catéter al transductor de presión e infle el balón mínimamente (véase la Tabla 2) para monitorizar las desviaciones de presión.
  4. Verifica la posición del catéter – Aplica una presión suave sobre el abdomen. Una deflexión positiva por presión esofágica (Pes) indica una colocación distal. Luego retira lentamente el catéter hasta que aparezcan oscilaciones cardíacas en el trazado Pes (Figura 1). Esto garantiza que el catéter esté situado en el tercio inferior del esófago.
  5. Inflado inicial del globo – Aspira todo el aire del globo. Pone el sistema a cero a presión atmosférica. Infla el globo hasta el volumen inicial recomendado por el fabricante.
  6. Optimizar el volumen del globo – Desinflar el globo a 0,1 mL e inflarlo escalonado para encontrar el volumen de llenado óptimo definido como el menor volumen en el que se produce el máximo ΔPes (Vmejor). Alternativamente, empieza con un globo desinflado, deja que se equilibre a la presión ambiente y luego infla con incrementos de 0,1 mL. Después de cada incremento, desinfla el globo y posteriormente deja que se reequilibre con la presión atmosférica durante 10 s19, antes de pasar al siguiente paso.
    NOTA: Este es un paso crítico, y recomendamos encarecidamente leer instrucciones detalladas de Hotz et al.19, Mojoli et al.20 y Rudolph et al.21. Un resumen detallado de los volúmenes de llenado recomendados y los incrementos de volumen puede encontrarse en la Tabla 2.
  7. Realiza una prueba de oclusión – Pulsa el botón de retención al final del ventilador. En un paciente pasivo, aplicar una compresión torácica bilateral lenta y profunda durante la oclusión y medir el aumento tanto de la presión en las vías respiratorias (Pata) como de la Pes. En pacientes con actividad respiratoria espontánea, se mide la disminución tanto de la pata como de la Pes durante el siguiente esfuerzo inspiratorio en la sujeción espiratoria (maniobra de Baydur). (Figura 1C).
  8. Verificar calibración – Mide la relación ΔPes / ΔPaw y acepta la calibración y posición del globo si este valor está entre 0,8 y 1,2 (rango habitual en adultos) o entre 0,7 y 1,3, el rango aceptable enniños de 21 años.
  9. Empieza a monitorizar el PEP: abre la pantalla del ventilador que muestra registros continuos de la PES y de las presiones transpulmonares. La variable primaria, ΔPes, se define como la diferencia entre la presión esofágica al final del espiratorio y al extremo del esofágico.
    NOTA: Si ΔPes/ΔPaw no está en rango, el volumen y la profundidad del catéter podrían no sercorrectos 22. Reevaluar el volumen de llenado del balón y ajustar en incrementos de 0,2–0,5 mL o modificar la profundidad del catéter en ±1–2 cm según sea necesario. Repite la prueba de oclusión tras cada ajuste hasta que la proporción se estabilice dentro del rango objetivo.

figure-protocol-1
Figura 1: Interpretación y validación de la forma de onda de la presión esofágica (Pes) durante las mediciones. La figura ilustra las formas de onda características de la presión en las vías respiratorias (Pata, roja) y la presión esofágica (Pes, amarillo) obtenidas durante la colocación y calibración del catéter Pes (A): Comparación de Pes y Pata durante respiraciones sin esfuerzo inspiratorio y con esfuerzo activo. Una desviación de PES hacia abajo durante la inspiración indica un esfuerzo inspirador generado por el paciente. (B): Identificación de oscilaciones cardíacas (CO) superpuestas al trazado Pes y la medición de ΔPes. Reconocer y distinguir el CO de los verdaderos cambios respiratorios es esencial para una interpretación precisa de la señal. (C) La maniobra de Baydur se utiliza para validar la correcta posición del catéter y el llenado del balón. Durante una retención espiratoria, se comparan cambios simultáneos de presión en Paw (ΔPaw) y Pes (ΔPes). Una proporción de ΔPes/ΔPaw entre 0,7 y 1,3 (o 0,8–1,2, véase el manuscrito) confirma una calibración adecuada y la colocación correcta de los globos en niños. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

2. Evaluación clínica del esfuerzo respiratorio

  1. Prepara al paciente - Asegura una buena visibilidad del tórax y del abdomen. Corrige factores reversibles como obstrucción de las vías respiratorias, fiebre o agitación.
  2. Observa el patrón de respiración - Evalúa el ritmo, la profundidad, los movimientos paradójicos y la sincronía con el ventilador durante varias respiraciones consecutivas.
  3. Inspecciona el uso de los músculos accesorios – Durante la inspiración, busca retracción intercostal, subcostal o supraesternal, estridor (ruido agudo audible), ensanchamiento nasal (movimiento hacia afuera de las fosas nasales) y activación muscular del cuello.
  4. Esfuerzo de calificación – Clasificar las retracciones como leves, moderadas o severas subjetivamente y los estridores como leves (cuando están agitados) o severos (en reposo).
  5. Reevalúa y documenta – Repite esta evaluación regularmente
    NOTA: Opcionalmente, utiliza la puntuación validada de Esfuerzo de Respiración, que incorpora retracciones, estridor y pulso paradójico23.

3. Actividad eléctrica del diafragma (EAdi)

  1. Preparaciones – Estimar la profundidad inicial de inserción del catéter utilizando la fórmula modificada NEX (nariz-oreja-xifoides), aplicando las ecuaciones específicas y la tabla de referencia para la colocación oral o nasal proporcionada con cada tamaño de catéter.
    NOTA: necesitarás un catéter EAdi y un ventilador compatible con capacidad de monitorización EAdi.
  2. Inserta y coloca el catéter – Coloca el catéter EAdi nasogástrico u orogástrico en el esófago. Observa la amplitud EAdi en el ventilador. Avanza o retira el catéter hasta alcanzar la amplitud máxima de EAdi.
  3. Verifica la posición correcta – Abre la herramienta de posicionamiento del catéter del ventilador. Mueva el catéter hacia arriba o hacia abajo hasta que las amplitudes más altas de las señales de electromiografía (EMG) del diafragma (color morado en los trazados) se muestren en las dos trazadas centrales.
  4. Graba la señal – Permite varios minutos de respiración espontánea estable. Registra continuamente la forma de onda EAdi durante el episodio de ventilación mecánica.
  5. Analizar parámetros – Evaluar la amplitud EAdi. Abre la pantalla de tendencia y muestra las medias durante un periodo seleccionado, normalmente de 30 minutos a 4 horas. Dibuja una línea virtual a través de las amplitudes de pico de EAdi durante el periodo de tiempo seleccionado y úsala como valor medio de pico de EAdi para ese periodo.
    NOTA: El ventilador no calcula promedios, por lo que no existen valores de pico EAdi formales de media. El análisis puede realizarse fuera de línea para fines de investigación.
  6. Estimar la eficiencia neuromuscular (NME) – Realizar una maniobra de oclusión al final de la espiración. Calcular la NME dividiendo la caída de presión en las vías respiratorias (ΔPaw) por el cambio en la actividad eléctrica (ΔEAdi) durante el mismo esfuerzo (NME = ΔPaw/ΔEAdi). Realiza una grabación en pantalla y mide el ΔEAdi como la diferencia entre pico y línea base. Mide el ΔPaw como la diferencia entre la presión máxima en las vías respiratorias y la presión positiva al final del espiratorio (PEEP). La razón debe ser calculada por el profesional y no se calcula automáticamente.
  7. Mide la diferencia en milisegundos entre el tiempo entre el inicio del aumento del EAdi y la amplitud máxima (dt) y calcula la diferencia en microvoltios del EAdi entre estos dos puntos temporales. Calcula la tasa de aumento de EAdi como EAdi/dt. Este valor indica lo rápido que aumenta la activación neuronal al inicio de la inspiración.

4. P0.1

  1. Confirma la respiración espontánea – Verifica que el paciente esté activando respiraciones (indicadas por el ventilador con un color diferente en la curva de flujo o presión) o que los esfuerzos inspiratorios sean visibles en la onda de presión o flujo por una deflexión negativa antes de la presurización del circuito.
  2. Si no está seguro, realiza una maniobra de oclusión espiratoria pulsando el botón de retención espiratoria del ventilador y comprueba si hay desviaciones negativas en la onda de presión de las vías respiratorias. Las deflexiones negativas verdaderamente tienen forma de U.
  3. Realiza una oclusión espiratoria – Activa la retención espiratoria pulsando el botón de retención espiratoria en el ventilador durante al menos 250 ms para bloquear el flujo de aire. Asegúrate de que se capture un esfuerzo inspirador espontáneo durante la oclusión.
  4. Medida P0.1 – Identificar la desviación inicial de la presión en las vías respiratorias. Determinar la diferencia entre la PEEP y la presión negativa medida 100 ms después del inicio inspiratorio. Repite durante tres respiraciones y promedia los resultados.
    NOTA: La mayoría de los ventiladores mostrarán esta variable automáticamente o cuando se les solicite. Nos referimos a la discusión sobre la interpretación de los valores.

5. Presión de oclusión (Pocc)

  1. Confirma la respiración espontánea – Verifica que el paciente esté activando las respiraciones y que los esfuerzos inspiradores sean visibles en la onda de presión o flujo. Si no está seguro, realiza una maniobra de oclusión espiratoria y comprueba si hay desviaciones negativas en la onda de presión
  2. Empieza a grabar las formas de onda del ventilador
  3. Realiza una oclusión espiratoria – Inicia la retención espiratoria pulsando el botón de retención espiratoria del ventilador para bloquear el flujo de aire. Confirma visualmente que se captura un esfuerzo inspirador espontáneo durante la oclusión buscando una desviación negativa en la curva de presión de las vías respiratorias. Evita entrenar al paciente verbal o táctilmente, ya que el objetivo es captar un esfuerzo respiratorio representativo del esfuerzo base del paciente.
  4. Analizar la grabación – Identificar la presión más baja en las vías respiratorias alcanzada durante el primer esfuerzo respiratorio tras el inicio de la maniobra de oclusión (Pmin). Calcular Pocc = PEEP – Pmin.
  5. Repite la medición – Repite tres veces para asegurar la reproducibilidad y promedia los resultados para tener en cuenta la variación fisiológica.
  6. Estimar ΔPes – Utilizar la conversión validada ΔPes = (2/3) x Pocc24
    NOTA: Realizar maniobras de oclusión solo en pacientes hemodinámicamente estables. Evitarlo en caso de hipoxemia grave, atrapamiento de aire, presión intracraneal alta o cuando la asincronía paciente-ventilador es evidente. Mantén la oclusión corta y aborta inmediatamente si se produce desaturación, bradicardia o malestar. La monitorización cardiorrespiratoria continua es obligatoria.

6. Índice de Músculo de Presión (PMI)

  1. Confirma la respiración espontánea – Verifica que el paciente esté activando las respiraciones y que los esfuerzos inspiradores sean visibles en la onda de presión o flujo. Si no está seguro, realiza una maniobra de oclusión espiratoria y comprueba cualquier desviación negativa en la forma de onda de presión.
  2. Empieza a grabar las formas de onda del ventilador
  3. Realizar la llave inspiratoria – Iniciar una breve oclusión inspiratoria de las vías respiratorias (≤ 2–3 segundos) durante una respiración desencadenada por el paciente. Observa un aumento de la presión en las vías respiratorias por encima del PIP seguido de una meseta estable (Pplat). Evita mantener la sujeción por más de 3 segundos para evitar la activación de los músculos espiratorios o abdominales.
  4. Evaluar la validez de la maniobra – Un trazado válido del PMI muestra una transición rápida de PIP a Pplat, seguida de una fase de meseta constante que dura al menos 1–2 segundos. Si la meseta permanece por debajo del PIP, la maniobra sugiere que el esfuerzo inspirador es bajo o no está presente de forma consistente durante toda la inspiración, y PMI = 0. Si la maniobra no logra una meseta visible, se considera inválida. A menudo se observan oscilaciones cardíacas a lo largo de la maniobra de retención.
  5. Calcula el PMI y repite – Calcula el PMI usando la fórmula: PMI = Pplat – PIP. Repite la maniobra al menos tres veces e informa de la media de los ensayos técnicamente aceptables (Figura 2).

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Figura 2: Medición del Índice de Músculo de Presión (PMI). La figura ilustra la medición del PMI, que cuantifica el esfuerzo muscular inspirador durante la ventilación asistida o espontánea. Cuando se inicia la retención inspiratoria, la forma de onda de la presión de la vía aérea (Paw) supera la presión inspiratoria máxima (PIP) y finalmente alcanza una nueva meseta (Pplat). Cuando hay un esfuerzo inspirador espontáneo, este aumento se debe a la relajación de los músculos respiratorios. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

7. Presión Inspiratoria Máxima (MIP)

  1. Confirma la respiración espontánea – Verifica que el paciente esté activando las respiraciones y que los esfuerzos inspiradores sean visibles en la onda de presión o flujo. Si no está seguro, realiza una maniobra de oclusión espiratoria y comprueba cualquier desviación negativa en la forma de onda de presión.
  2. Empieza a grabar las formas de onda del ventilador
  3. Prepara al paciente y el ventilador o monitor: confirma que el paciente está hemodinámicamente estable y adecuadamente oxigenado monitorizando los signos vitales. Si se utiliza un monitor independiente, asegúrate de que el transductor de presión esté a cero a presión ambiente. Empieza a registrar la presión en las vías respiratorias.
  4. Pacientes cooperativos – Inicia una maniobra de oclusión de las vías respiratorias pulsando el botón de retención espiratoria del ventilador. Instruye al paciente para que realice una inspiración máxima y contundente durante esta maniobra. Mantén la oclusión hasta que el esfuerzo se estanque. Ofrece ánimo verbal para asegurar que se produzca el máximo esfuerzo.
  5. Pacientes no cooperativos o sedados – Iniciar una retención expiratoria prolongada (hasta 8 esfuerzos espontáneos o un máximo de 12 s25). Observa si hay desviaciones negativas en la onda de presión de las vías respiratorias correspondientes a los esfuerzos inspiratorios espontáneos (véase arriba).
  6. Medir y repetir – Registrar la mayor presión negativa lograda durante la maniobra. A diferencia de la Pocc, este valor no corresponde necesariamente al primer esfuerzo inspiratorio tras la iniciación de oclusión, ya que los esfuerzos posteriores dentro de la misma contención pueden alcanzar amplitudes mayores. Repita al menos tres veces, permitiendo una breve recuperación entre maniobras, e informe del valor reproducible más alto como la MIP del paciente (Figura 3).
    NOTA: El MIP también se conoce como PiMax o Fuerza Inspiradora Negativa (NIF)

figure-protocol-3
Figura 3: Medición de P0.1, Pocc y MIP durante una retención al final del espiratorio. La forma de onda de presión en las vías respiratorias (Paw) se muestra durante una retención al final de la espiración. (Izquierda) P0.1 y Pocc se miden durante el primer esfuerzo inspirador de la presa. P0.1 representa la caída de presión en las vías respiratorias 100 ms después del inicio del esfuerzo inspiratorio, y Pocc es la presión negativa máxima alcanzada durante ese mismo esfuerzo. (Derecha) El MIP (presión inspiratoria máxima) se identifica como la mayor deflexión por presión negativa entre todos los esfuerzos inspiratorios registrados durante la retención espiratoria. Observa el ligero aumento de la presión espiratoria que ocurre tras la segunda oclusión de la respiración, ya que esto podría deberse a la activación de los músculos espiratorios. Si se sospecha o confirma clínicamente actividad muscular espiratoria, cada cálculo de MIP debe mantener el valor de PEEP como presión espiratoria base a la que se calcula el cambio de presión. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

8. Ecografía del diafragma26

NOTA: Se necesita equipo especial: un sistema de ultrasonido con capacidad en modo M, una sonda lineal de alta resolución (6–13 MHz) para mediciones del grosor del diafragma y una sonda curvilínea o de matriz en fase de baja frecuencia (2–5 MHz) para la evaluación de la excursión.

  1. Identificar el diafragma - Colocar al paciente en posición supina o semi-reclinada. Aplicar gel y colocar la sonda lineal en la zona derecha de aposición (espacio intercostal 9–10, línea medianal) con el marcador de orientación apuntando cranealmente. Gira la sonda paralela a las costillas (con el marcador de orientación hacia la parte trasera del paciente) y deslízate caudal hasta visualizar el hígado. Mueve un espacio intercostal hacia el lado craneal para localizar el diafragma entre las líneas pleural y peritoneal.
  2. Optimizar la imagen – Ajustar la profundidad, el enfoque y la ganancia para maximizar la visualización de la pleura y el peritoneo. Coloca la sonda perpendicular a la pared torácica para minimizar el error de ángulo. Marca la posición de la sonda en la piel para mantener la consistencia durante las mediciones en serie.
  3. Mide el grosor del diafragma (DT) – Congela una imagen 2D al final de la expiración. Mide el grosor del diafragma al final del espiratorio (DTee) perpendicular a las líneas pleurales y peritoneales, excluyendo las propias líneas, de modo que la distancia medida sea similar a la que se muestra en la Figura 4. Anota el valor en milímetros.
  4. Medir la fracción de engrosamiento del diafragma (DTF) – Aplicable solo en pacientes que respiran espontáneamente. Activa el modo M a una velocidad de barrido lenta y alinea la línea del modo M sobre el diafragma. Registrar varias respiraciones, congelar la imagen y medir los espesores extremo espiratorio (DTee) y extremo inspiratorio (DTei) para que las distancias medidas sean similares a las que se muestra en la Figura 5. Calcular DTF (%) = [(DTei – DTee) / DTee] x 100.
  5. Medición de la excursión del diafragma (DE) – Cambiar a una sonda curvilínea o de matriz en fase. Coloque el subcostal de la sonda en la línea medioclavicular con el marcador de orientación apuntando cranealmente y visualize el diafragma usando el modo B. Activa el modo M y coloca la línea del modo M a lo largo del camino del movimiento del diafragma. Mide la excursión vertical desde la línea base en el extremo de espiración hasta el pico en el extremo de inspiración en milímetros.
    NOTA: la excursión solo es valiosa como parámetro cuando el paciente está (temporalmente) sin apoyo y respira de forma espontánea, ya que la insuflación pasiva de los pulmones probablemente resultará también en el movimiento caudal del diafragma.

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Figura 4: Medición por ultrasonido del grosor del diafragma (DT) al final de la espiración. (A) Imagen de ultrasonido en modo B del hemidiafragma derecho al final de la espiración. El diafragma se visualiza como una estructura estratificada entre las membranas pleural e peritoneal (flechas blancas superior e inferior, respectivamente). La distancia entre las dos líneas ecogénicas representa el grosor del diafragma (DT). (B) Vista ampliada de la misma región, es decir, el hemidiafragma derecho al final de la espiración, destacando la posición correcta de los calibradores de medición (rojo). Los calibradores deben colocarse dentro de los límites ecosgénicos brillantes de las capas pleural y peritoneal para asegurar mediciones precisas. DT = grosor del diafragma;  Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Figura 5: Evaluación por ultrasonido en modo M de la fracción de engrosamiento del diafragma (DTF). (A) Imagen en modo B mostrando el hemidiafragma derecho. La línea vertical (indicada por la flecha blanca) representa el cursor en modo M situado perpendicularmente sobre el diafragma. La sección inferior muestra el trazado correspondiente en modo M, donde el movimiento del diafragma y la variación de grosor a lo largo del ciclo respiratorio se visualizan en tiempo real. (B) Vista ampliada del trazado en modo M que resaltaba el grosor del diafragma en el extremo de expiración (calibradores azules) y en la inspiración del extremo (calibres rojos). DTF = fracción de engrosamiento del diafragma. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Resultados

Pes

En niños, los valores típicos de ΔPes durante la ventilación asistida oscilan entre 4–18 cmH₂O. ΔPes < 4–5 cmH₂O sugieren un bajo esfuerzo inspiratorio o posible sobreayuda, mientras que los ΔPes > 14–18 cmH₂O sugieren un esfuerzo excesivo o una sincronía paciente–ventilador 27,28.

La colocación precisa se confirma mediante la presencia de oscilaciones c...

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Discusión

Evidencias recientes han demostrado el potencial para mitigar la disfunción del diafragma en niños ventilados mecánicamente mediante la titulación del esfuerzo inspiratorio. Por ello, el clínico necesita herramientas fáciles de usar y precisas para cuantificar el esfuerzo y tomar decisiones informadas. Aunque es posible un enfoque clínico estructurado junto al paciente para evaluar visualmente el esfuerzo inspiratorio en niños ventilados, no proporciona parámetros cuantitativos y ...

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Divulgaciones

Todos los autores informan de no haber conflicto de intereses

Agradecimientos

Financiación: El Dr. Tom Schepens cuenta con el apoyo de Research Foundation Flanders

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
NAVA catheterGetingeActividad eléctrica del diafragma
NaCl 0,9% CualquieraActividad eléctrica del diafragmaEl catéter NAVA se sumerge en solución salina normal antes de la inserción
Software de registro de datos EAdiGetingeActividad eléctrica del diafragmaGetinge puede proporcionar el software ServoTracker
Ventilador habilitado para NAVAGetingeActividad eléctrica del diafragma
Catéter NutriVent 14frSIDAMManometría esofágicaSolo para niños mayores
Catéter esofágico de 6fr, 7fr, 8frAveaManometría esofágica
Catéter esofágico de 5frCooperManometría esofágica
Transductor de presión CualquieraManometría esofágicaPuede integrarse en el monitor regular o dispositivo independiente (Ej. FluxMed, MBMed, Argentina) 
Conector luer lock de 3 víasCualquieraManometría esofágica
Gel estérilCualquieraManometría esofágicaLubricación del balón esofágico antes de la inserción
Jeringas para la inflado del balónCualquieraManometría esofágicaHistóricamente, se usaban jeringas de vidrio. Hoy en día se usan jeringas desechables de plástico convencionales. Se prefiere un volumen pequeño (2-3 ml) para los balones pediátricos. Para adultos, use una jeringa de 10 ml.
Software de análisis de datosCualquieraManometría esofágicaEj. FluxView (MBMed, Argentina)
Juego de extensión rígido luer-lockCualquieraManometría esofágica
Máquina de ultrasonidoCualquieraUltrasonido del diafragmaSe necesitan capacidades de modo M
Sonda lineal de alta resolución (6–13 MHz) CualquieraUltrasonido del diafragma
Sonda curvilineal de baja frecuencia o matriz de fase (2–5 MHz)CualquieraUltrasonido del diafragma

Referencias

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