Reparación subgingival transformante: eficacia a corto plazo de la técnica de microcolgajo sin incisión en el tratamiento periodontal

Resumen

Este estudio demuestra que la técnica de microcolgajo sin incisión (NMFT) mejora la eficacia del raspado subgingival a corto plazo en bolsillos periodontales moderados al mejorar la visualización, logrando una reducción superior de la profundidad de sondeo y un control del sangrado en comparación con el raspado convencional.

Resumen

El raspado subgingival convencional y el alisado radicular (SRP) se realizan típicamente sin visualización directa, basándose únicamente en retroalimentación táctil, lo que limita la eficacia de la extracción del cálculo, especialmente en bolsillos periodontales más profundos. Este estudio tenía como objetivo introducir y evaluar la técnica de microcolgajo sin incisión (NMFT), una modificación no quirúrgica a cuatro manos diseñada para mejorar la visibilidad subgingival sin requerir equipos adicionales como un endoscopio periodontal. En este ensayo clínico aleatorizado de boca dividida, 20 pacientes con periodontitis crónica generalizada (estadio II–III) se sometieron a una SRP asistida por NMFT en un lado y SRP convencional en el lado contralateral. Se evaluaron parámetros periodontales, incluyendo la profundidad de sondeo (EP), la pérdida de inserción clínica (CAL) y el sangrado al sondear (BOP), al inicio, a las 6 semanas y 3 meses después del tratamiento. Se analizaron un total de 1.629 sitios con DP basal ≥ 4 mm. A los 3 meses, el grupo NMFT demostró una reducción media significativamente mayor de la EP en comparación con el grupo control (diferencia entre grupos: 0,5 mm; IC 95%: 0,26–0,81; P = 0,007, con el efecto más pronunciado observado en bolsillos moderados (4–6 mm), donde se logró una reducción adicional de 0,7 mm (P < 0,001). Las tasas de BOP también fueron significativamente más bajas en el grupo NMFT tanto en 6 semanas (diferencia entre grupos = 7,2%, P = 0,028) como en 3 meses (diferencia entre grupos = 9,1%, P = 0,003). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en la ganancia de CAL. Estos hallazgos indican que la NMFT mejora la eficacia a corto plazo de la SRP al mejorar la visualización y la exhaustividad del desbridamiento, especialmente en zonas poco profundas a moderadas, ofreciendo una alternativa práctica y accesible a la SRP convencional ciega en entornos con recursos limitados. Se justifica una validación a mayor escala para apoyar su adopción clínica más amplia.

Introducción

La enfermedad periodontal es un trastorno inflamatorio crónico desencadenado por biofilmes microbianos que conduce a la destrucción progresiva de los tejidos periodontales de soporte. La periodontitis grave representa una de las principales causas de pérdida dental en todo^{el mundo.} Los objetivos principales de la terapia periodontal incluyen el control de la placa, la resolución de la inflamación y la restauración de la función del tejido^{periodontal 2}. La terapia periodontal no quirúrgica, un enfoque bien establecido, tiene como objetivo controlar la infección microbiana mediante la eliminación de biopelículas bacterianas, cálculo y endotoxinas de superficies radiculares afectadas^{periodontalmente 3}. Como piedra angular del tratamiento no quirúrgico, el raspado subgingival y el alisado radicular (SRP), realizados con instrumentos manuales o dispositivos ultrasónicos, desempeñan un papel crucial para alcanzar estos objetivos^{terapéuticos.}

La SRP convencional se realiza típicamente sin visualización directa, confiando en su lugar en la retroalimentación táctil para guiar la eliminación del cálculo⁵. Este enfoque "ciego" presenta desafíos significativos, especialmente dada la morfología compleja de las superficies radiculares y la apariencia a menudo lisa y bruñida del cálculo subgingivo, lo que dificulta una evaluación precisa de la completitud del^{desbridamiento 6}. En consecuencia, se observa con frecuencia cálculo residual tras la SRP, especialmente en bolsillos de ≥4 mm de profundidad, aumentando la prevalencia proporcionalmente a la profundidad⁷ de la bolsa. En yacimientos con profundidades de sondeo >5 mm, los depósitos residuales pueden persistir en más del 90% de los casos a pesar de la^{SRP 8}. Estos depósitos residuales de cálculo, junto con superficies radiculares inadecuadamente aplanadas, pueden servir como nichos para la recolonización bacteriana y la reforma de biofilm, lo que puede conducir a inflamación persistente y recurrencia de^{enfermedades 9}.

Para mejorar la visualización de la extracción del cálculo, la endoscopía periodontal ha surgido como una herramienta auxiliar principal en^{los últimos años 10}. Permite la imagen subgingival de tejidos periodontales con capacidades de aumento que varían entre 24 y 48 veces¹¹. La SRP asistida por endoscopía periodontal supera a la SRP tradicional en términos de eficacia clínica, mejorando la velocidad de extracción del cálculo, especialmente en bolsillos periodontales profundos, y ofreciendo un pronóstico potencialmente mejor a largo^{plazo 12,13}. A pesar de estas ventajas, la adopción generalizada de la endoscopía periodontal sigue limitada por varias barreras prácticas, como una curva de aprendizaje pronunciada, sensibilidad a la técnica, mayor tiempo de procedimiento y costes sustanciales asociados con el equipo y el mantenimiento, factores que limitan especialmente su uso en atención primaria y entornos con recursos^{limitados 5,14}.

Inspirados por los principios de visualización de la endoscopía periodontal, pero buscando una alternativa más accesible, desarrollamos una técnica de microcolgajo sin incisión (NMFT) basada en un enfoque quirúrgico a cuatro manos (Figura 1). El término "micro-colgajo" aquí se refiere a la separación suave y asistida por instrumentos del margen gingival de la superficie del diente mediante desincrustadores ultrasónicos, que crea una abertura mínima para el acceso visual sin necesidad de incisiones quirúrgicas o reflexión del colgajo, diferenciándolo de los enfoques microquirúrgicos convencionales que implican incisión y reflexión deliberadas del tejido. Esta técnica aprovecha las características inflamatorias de la encía afectada por periodontitis —típicamente edematosa, friable y de unión floja— lo que permite una separación suave de la superficie dental mediante instrumentos ultrasónicos sin necesidad de incisiones quirúrgicas (Figuras 1A y 1B). La visualización mejorada se logra mediante dos maniobras clave: (1) aspiración continua de líquido sulcular y hemorragia por un asistente mediante succión de alto volumen (Figura 1D), y (2) iluminación y reflexión mediante un espejo intraoral de alta definición (Figura 1C). Este enfoque combinado facilita la visualización directa o reflejada en espejo del cálculo subgingivo, reduciendo así la dependencia únicamente de la sensación táctil.

Dada esta base teórica, realizamos un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la eficacia clínica a corto plazo de la SRP asistida por NMFT en comparación con la SRP convencional en pacientes con periodontitis crónica. Al proporcionar visualización parcial mediante simples modificaciones instrumentales, la NMFT representa un compromiso pragmático entre la SRP convencional completamente "ciega" y los enfoques endoscópicos tecnológicamente exigentes. Esta técnica puede ofrecer una alternativa viable para mejorar el desbridamiento subgingival en entornos donde el equipo endoscópico no está disponible o es poco práctico.

Protocolo

Este estudio es un ensayo controlado, aleatorizado, de un solo centro, con boca dividida, reportado conforme a las directrices CONSORT (Estándares Consolidados de Ensayos de Informe). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Popular de Dongyang (Nº de aprobación: 2024-YX-081) y registrado en el Registro de Ensayos Clínicos Chinos (ChiCTR) número: ChiCTR2600124289. Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. El estudio se llevó a cabo en cumplimiento con los principios de la Declaración de Helsinki. Realizamos un estudio clínico para evaluar y comparar la eficacia de la SRP asistida por NMFT y la SRP convencional. Un total de 20 participantes participaron en el estudio desde diciembre de 2023 hasta noviembre de 2024.

Estimación del tamaño de la muestra
Según datos preliminares de los pilotos, la diferencia esperada en la reducción de profundidad de sondeo (PD) a las 6 semanas entre la SRP asistida por NMFT y la SRP convencional fue de 0,5 mm, con una desviación estándar combinada de 0,8 mm. El nivel de significación (α) se estableció en 0,05 (bifaceta), y la potencia de prueba (1-β) en 0,80. Utilizando la fórmula de cálculo del tamaño de muestra para diseños emparejados, se determinó que el tamaño mínimo requerido era de 16 pacientes. Para tener en cuenta una tasa estimada de abandono de aproximadamente el 20%, el estudio planeó finalmente incluir a 20 pacientes.

Criterios de selección
Criterios de inclusión: (1) Pacientes con diagnóstico de periodontitis generalizada, categorizada en Estadio II o III según el taller mundial de 2017 sobre la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales y periimplantales, un marco ampliamente aceptado para la estadificación y clasificación¹⁵ de periodontitis que requiere SRP tras instrucciones de higiene bucal y escalado supragingival; (2) Un mínimo de 20 dientes naturales presentes en la cavidad oral; (3) Sistémicamente sano sin condiciones médicas significativas; Criterios de exclusión: (1) Presencia de restauraciones dentales defectuosas que puedan interferir con el examen; (2) Terapia periodontal realizada en el último año; (3) Uso de antibióticos en los últimos 3 meses; (4) Mujeres embarazadas o lactantes; (5) Enfermedades sistémicas que puedan afectar los resultados del tratamiento (por ejemplo, diabetes no controlada y condiciones inmunocomprometidas); (6) Renuencia a participar en el estudio.

Aleatorización y ocultación de asignación
A todos los pacientes se les asignaron números secuenciales (001–020). El lado del tratamiento (prueba/control) para cada paciente se determinó mediante una tabla numérica aleatoria. La regla de aleatorización era la siguiente: si el número aleatorio era impar, el lado izquierdo se asignaba al grupo experimental (NMFT), y si el número aleatorio era par, el lado derecho se asignaba al grupo experimental. El tratamiento se administró en dos sesiones, determinando el orden de inicio del tratamiento para cada lado por el paciente. El conjunto de datos completo en bruto que respalda los hallazgos de este estudio está disponible en el Archivo Suplementario 1.

Intervenciones
Resumen
Todos los tratamientos SRP se completaron en dos sesiones por el mismo periodoncista certificado con amplia experiencia clínica. Antes de cada sesión de tratamiento, los pacientes recibieron anestesia local mediante inyecciones de infiltración adecuadas de articaína al 4% con 1:100.000 de epinefrina. Todos los pacientes incluidos en este estudio estaban en fase activa de periodontitis crónica, con encía inflamatoria generalizada y friable, lo que facilitó la implementación de la TFN. En lugares con encía fibrótica más gruesa, la visibilidad de la NMFT puede ser limitada, y en estos casos todavía se utiliza la SRP tradicional. Durante el procedimiento, se utilizó succión continua para controlar el sangrado y asegurar un campo visual claro.

SRP asistido por NMFT
Se utilizó una punta de escalador ultrasónico subgingival en modo de baja potencia (ajuste de potencia: 50–60% de potencia de salida) para separar suavemente el tejido gingival. Se logró una visualización mejorada del cálculo subgingival mediante los siguientes pasos: (1) Un asistente utilizó un evacuador de alta succión para la succión continua del líquido crevicular y la sangre gingival para mantener un campo operativo claro (Figura 1). (2) Se utilizó un espejo intraoral de alta definición para reflejar la luz, permitiendo la observación directa del cálculo subgingivo. (3) Se usaron curettes Gracey para el cepillado de la superficie radicular, con un tiempo medio de operación de aproximadamente 5–7 minutos por sitio dental. La suavidad de la superficie radicular se verificó posteriormente usando un explorador 11/12. Cada paciente recibió instrucciones personalizadas tras el tratamiento: cepillarse los dientes dos veces al día usando la técnica modificada de Bass (cerdas en un ángulo de 45°) y realizar una limpieza interdental una vez al día utilizando herramientas de limpieza interdental personalizadas (cepillos interdentales/hilo dental, seleccionados según el tamaño del espacio interdental).

SRP convencional
El grupo de tratamiento convencional recibió la SRP estándar, que se realizó utilizando una punta de escalador ultrasónico subgingival y un juego completo de curetas Gracey (5/6, 7/8, 11/12 y 13/14). El médico tratante evaluó sistemáticamente las superficies radiculares con un explorador 11/12 para asegurar la eliminación completa del cálculo y una suavidad óptima. El tiempo medio de tratamiento por cuadrante fue de aproximadamente 25 ± 5 minutos para el grupo NMFT y 20 ± 4 minutos para el grupo SRP convencional. Aunque la NMFT era algo más laboriosa, la asistencia visual puede mejorar la eficiencia del desbridamiento. Cada paciente del grupo de tratamiento convencional recibió las mismas instrucciones personalizadas post-tratamiento que los del grupo SRP asistido por NMFT. Todo el equipo utilizado en el estudio se muestra en el archivo suplementario 2.

Recogida y evaluación de datos
Los examinadores recibieron formación estandarizada en calibración antes del estudio, incluyendo instrucción teórica y práctica práctica con modelos. La consistencia de la calibración se evaluó midiendo repetidamente los sitios periodontales (120 sitios en total) en 10 pacientes no estudiados. Los resultados mostraron un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 0,92 para las mediciones de EP, 0,89 para la pérdida de inserción clínica (CAL) y un valor de Kappa de 0,85 para sangrado al sondar (BOP), lo que indica buena consistencia y fiabilidad entre los examinadores. Al inicio, todos los participantes se sometieron a exámenes periodontales estandarizados realizados por un examinador calibrado que no se veía ante las tareas grupales. Utilizando una sonda periodontal UNC-15, el examinador registró la DP, CAL y BOP. El mismo examinador a ciegas realizó todas las evaluaciones de seguimiento aproximadamente a las 6 semanas y 3 meses posteriores a la SRP, siguiendo el mismo protocolo de medición que en la línea inicial. Las principales medidas de resultado fueron cambios en los parámetros periodontales clínicos (DP, CAL y BOP) tras la SRP.

Análisis de datos
El análisis estadístico se realizó utilizando el software IBM SPSS Statistics (versión 26.0). Dado el diseño de boca dividida de este estudio, en el que ambos lados de la boca del mismo paciente recibieron SRP asistida por NMFT y SRP convencional, respectivamente, todas las comparaciones de los resultados primarios de eficacia se realizaron utilizando pruebas t de muestras emparejadas. Específicamente, para variables continuas (por ejemplo, reducciones en la EP, ganancias en CAL), se utilizaron pruebas t de muestras emparejadas para comparar el lado tratado con NMFT con el lado control dentro de cada paciente. Para variables dicotómicas (por ejemplo, tasa positiva en BOP), se utilizaron pruebas de McNemar con muestras emparejadas. El umbral de significación se estableció en α = 0,05 (de dos colas), considerando que los valores P < 0,05 se consideraban estadísticamente significativos. Para los pacientes que abandonaron el estudio, se aplicó el principio de intención de tratar (ITT), utilizando el método de la última observación (LOCF) para el análisis de resultados primarios. El análisis de sensibilidad se realizó utilizando el conjunto de datos completo, y los resultados fueron consistentes con el análisis ITT.

Resultados

En este estudio, se incluyeron, se asignaron aleatorizados y asignaron a los tratamientos 20 participantes (Figura 2). Los 20 participantes completaron el tratamiento completo. En el seguimiento de las 6 semanas, se evaluaron a 16 participantes (2 solo asistieron al seguimiento de las 6 semanas y 2 se perdieron en el seguimiento). En el seguimiento de 3 meses, se evaluaron 15 participantes (1 solo asistió al seguimiento de 3 meses y 3 se perdieron en el segu...

Discusión

La SRP tradicional se realiza típicamente mediante un enfoque cerrado, basándose principalmente en la sensación táctil más que en la visualización directa. Esta técnica "ciega" puede llevar a un desbridamiento incompleto o a una eliminación excesiva de la estructura^{radicular 5}. Para superar estas limitaciones, se ha desarrollado la endoscopía periodontal como herramienta complementaria, proporcionando ampliación de 24 a 48 veces, lo que permite la visualización di...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
4% Articaína con 1:100.000 de epinefrina	Pierre Roland, Francia	Articaína-4%	Anestesia local para la comodidad del paciente durante los procedimientos de SRP.
11/12 Dental Explorer	Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.	EXD-11/126	Utilizado para la detección táctil del cálculo y la verificación de la suavidad de la superficie radicular.
Gracey Curettes (6/5, 8/7, 12/11, 13/14)	Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.	GRA-5/6, etc.	Instrumentos manuales para el alisado radicular tras el desbridamiento ultrasónico.
Espejo intraoral de alta definición	Hanenkratt GmbH & Compañía KG, Kö Nigsbach-Stein, Alemania	REF-7115, etc.	Se utiliza para la reflexión y visualización del cálculo subgingival durante el procedimiento NMFT.
Eyección dental de alta succión	Dong Guan Li Gang Medical Treatment Equipment Co., Ltd. Guangdong, China	N/A	Dispositivo de succión operado por asistente para mantener un campo operativo despejado.
Estadísticas IBM SPSS	IBM Corporation, Armonk, NY, EE. UU.	Versión 26.0	Software estadístico para análisis de datos.
Punta de Escalador Subgingival Ultrasónico	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemania	SIROPERIO PE1, etc.	Inserto ultrasónico utilizado para la extracción de cálculo y el desplazamiento de las encías.
Sonda periodontal UNC-15	Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.	PCPUNC15	Sonda estándar para medir PD, CAL y BOP.