Este estudio de 187 neonatos pretérmino y a término demuestra que la rotación sistemática entre cánulas nasales y máscaras reduce las lesiones nasales moderadas a graves en un 60 % sin comprometer la eficacia respiratoria. Esta estrategia también mejora la oxigenación y acorta la duración de la presión positiva continua en la vía aérea en comparación con el uso continuo de un interfaz único.
Artículo de investigación
Comparación de tres interfaces de ventilación no invasiva en neonatos prematuros y a término: un estudio de cohorte retrospectivo
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Resumen
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Resumen
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La ventilación no invasiva (NIV) es el modo principal de soporte para la dificultad respiratoria neonatal; sin embargo, la lesión nasal sigue siendo una complicación frecuente. La estrategia óptima de interfaz para minimizar la lesión nasal manteniendo la eficacia respiratoria sigue siendo incierta. Este estudio de cohorte retrospectivo de 187 neonatos comparó tres estrategias de interfaz: prongs nasales (n = 63), máscara nasal (n = 61) y un protocolo alternante de prongs/máscara (n = 63). Los resultados principales incluyeron fracaso de NIV y gravedad de la lesión nasal. Las tasas de fracaso de NIV fueron comparables entre los grupos (p = 0,72); sin embargo, el grupo alternante mostró una reducción significativa de lesiones nasales moderadas a graves (9,5 %) en comparación con prongs continuos (23,8 %, p = 0,03) y máscaras continuas (18,0 %, p = 0,19). Además, la estrategia alternante se asoció con una oxigenación significativamente mejorada y duraciones medianas más cortas de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). La rotación sistemática de la interfaz cada 2–4 h minimiza la lesión iatrogénica sin comprometer la eficacia y debería integrarse en la atención neonatal estándar.
Introducción
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La lesión nasal sigue siendo una complicación iatrogénica importante de la ventilación no invasiva (NIV) neonatal, con tasas de incidencia reportadas tan altas como el 90%1. La ventilación no invasiva ha revolucionado la atención respiratoria neonatal en las últimas dos décadas y se ha convertido en el enfoque inicial preferido para el soporte respiratorio en recién nacidos pretérmino y a término2,3. El cambio de la ventilación mecánica invasiva a las estrategias de NIV ha sido impulsado por evidencia contundente que demuestra tasas reducidas de displasia broncopulmonar, hospitalizaciones más cortas y mejores resultados neurodesarrolladores4. Las guías actuales de la Academia Americana de Pediatría y las Guías de Consenso Europeas recomiendan la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) como terapia de primera línea para el síndrome de dificultad respiratoria, con tasas de fracaso de la NIV que oscilan entre el 25% y el 40%, dependiendo de la edad gestacional y la patología subyacente5,6.
A pesar de estos avances, el interfaz óptimo para la administración de ventilación no invasiva sigue siendo controvertido. Revisiones sistemáticas recientes no han logrado demostrar una superioridad clara de ningún tipo específico de interfaz, aunque estudios individuales sugieren beneficios potenciales de enfoques específicos en poblaciones seleccionadas7,8. La heterogeneidad en los diseños de estudio, las poblaciones de pacientes y las medidas de resultado ha limitado la capacidad de obtener conclusiones definitivas respecto a la selección del interfaz.
Las cánulas nasales se utilizan ampliamente por su entrega confiable de presión; sin embargo, su estructura rígida suele crear puntos de presión concentrados en el tabique nasal y la columela9,10,11. En contraste, las máscaras nasales distribuyen la presión sobre un área más amplia, pero pueden presentar desafíos como fugas de gas aumentadas y variabilidad de la presión12,13,14,15.
El concepto de rotación de interfaces tiene como objetivo combinar las ventajas de ambos sistemas. Investigaciones iniciales sugieren que los protocolos sistemáticos de rotación pueden reducir las tasas de lesión16,17. Este estudio aborda la falta de comparaciones directas en una amplia cohorte de neonatos pretérmino y a término, destacando especialmente a los lactantes con peso extremadamente bajo al nacer, quienes presentan el mayor riesgo debido a la fragilidad de la piel y a la necesidad de una duración prolongada de la ventilación no invasiva (NIV)18,19,20. Al evaluar estas estrategias, esta investigación proporciona un marco para la gestión proactiva de los interfaces, orientando la toma de decisiones clínicas para equilibrar la eficacia respiratoria con la prevención de lesiones iatrogénicas. Se plantea la hipótesis de que los mecanismos fisiológicos subyacentes implican una reducción en las cascadas inflamatorias localizadas y una optimización del flujo sanguíneo tisular; sin embargo, estos mecanismos requieren una validación adicional21.
Este estudio tuvo como objetivo comparar la incidencia y gravedad de las lesiones nasales entre tres estrategias de interfaz; evaluar el impacto sobre los parámetros respiratorios y los marcadores inflamatorios; comprobar si la rotación del interfaz mejora el intercambio gaseoso mediante estímulos mecánicos variados; e identificar los predictores del éxito de la ventilación no invasiva (NIV) en diferentes enfoques de interfaz.
Protocolo
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Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Revisión Institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Xiamen (Número de aprobación [2025] KYLSZ (049)) antes de la recolección de datos. Se utilizaron formularios de extracción de datos desidentificados para mantener la confidencialidad de los pacientes. Dado el carácter retrospectivo de este estudio, el comité de ética eximió el requisito de consentimiento informado por escrito.
Criterios de inclusión. Los neonatos ingresados en el centro entre 2020 y 2024 fueron elegibles para su inclusión si tenían una edad gestacional de ≥24 semanas, requerían ventilación no invasiva (NIV) dentro de las primeras 72 h de vida y presentaban distress respiratorio identificado mediante signos clínicos, incluyendo una frecuencia respiratoria >60 respiraciones/min, quejido o una puntuación de Silverman–Anderson ≥3. El estudio incluyó intencionadamente a neonatos extremadamente prematuros (24 semanas) y con peso extremadamente bajo al nacer (<1.000 g) para reflejar el alcance clínico completo de la aplicación de la NIV.
Criterios de exclusión. Se excluyeron a los lactantes con anomalías craneofaciales graves o aquellos que requerían intubación inmediata.
1. Selección y preparación del sujeto
Se buscó en la base de datos médica electrónica a neonatos ingresados entre 2020 y 2024 con una edad gestacional de ≥24 semanas que requirieron ventilación no invasiva (NIV) dentro de las primeras 72 horas de vida. Se identificó distress respiratorio basándose en signos clínicos, incluyendo una frecuencia respiratoria >60/min, quejido esternal o una puntuación de Silverman–Anderson ≥3. Se excluyeron los lactantes con anomalías craneofaciales graves o aquellos que requirieron intubación inmediata. La inclusión de lactantes extremadamente prematuros (24 semanas) y de muy bajo peso al nacer (<1.000 g) fue intencional para reflejar el alcance clínico completo de la aplicación de la NIV en la unidad.
2. Aplicación de interfaz de ventilación no invasiva
Se determinó el tamaño adecuado de la interfaz utilizando una guía de medición calibrada para evaluar la distancia intercolumelar nasal y el diámetro de las fosas nasales. Se limpió y secó la piel, seguido de la aplicación de una barrera fina de hidrocoloide. La barrera se cortó en forma de «H» para cánulas nasales o en forma de «corazón invertido» para mascarillas nasales. Luego se colocó la interfaz y se aseguró con el sistema de fijación, ajustando las correas de velcro para permitir un espacio equivalente al ancho de un dedo y así prevenir una presión excesiva.
La rotación de la interfaz se realizó cada 2–4 h en el grupo de alternancia. El momento dentro de este intervalo se individualizó según el criterio clínico y se sincronizó con los cuidados rutinarios agrupados para minimizar manipulaciones innecesarias e inestabilidad fisiológica. Este enfoque priorizó la comodidad del recién nacido, la estabilidad durante la manipulación y la preservación de la integridad de la piel nasal, tal como se evaluó en los puntos de control visual.
Durante cada cambio de interfaz, se proporcionó un período de alivio de presión de 5 minutos mediante la administración de oxígeno a través de una cánula de bajo flujo colocada a 1–2 cm por encima de las fosas nasales.
3. Puntos de control visuales y monitoreo
Los puntos de control visuales aseguraron que las cánulas nasales no tocaran la base de la nariz y que la mascarilla nasal no presionara los ojos. Se monitoreó a los pacientes en busca de estabilización clínica, incluyendo una reducción en la frecuencia respiratoria y el mantenimiento de la saturación de oxígeno entre 91%–95%. Se obtuvieron muestras de gas arterial al inicio y a las 2, 6, 12 y 24 h después de comenzar el tratamiento para medir el pH (potencial de hidrógeno), la presión parcial de oxígeno arterial (PaO₂) y la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂). Los resultados principales incluyeron el fracaso de la ventilación no invasiva (intubación dentro de las 72 h) y la gravedad de la lesión nasal.
4. Análisis de datos postprocedimental
Todos los análisis estadísticos se realizaron tras la finalización de la recopilación de datos clínicos para mantener el flujo del procedimiento. Las variables categóricas y continuas se introdujeron en un software estadístico para su análisis. La normalidad de los datos continuos se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los resultados clínicos se compararon entre los tres grupos de interfaz utilizando ANOVA, la prueba de Kruskal-Wallis o la prueba de chi-cuadrado, según correspondiera. Se aplicó la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples de los resultados secundarios (parámetros de gases sanguíneos y marcadores inflamatorios) con el fin de ajustar el umbral de significación. Se utilizó regresión logística multivariable para identificar los predictores independientes de lesión nasal, ajustando por peso al nacer y duración de la CPAP.
Resultados
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Características basales y datos demográficos
La cohorte del estudio incluyó 187 recién nacidos con una edad gestacional mediana de 33+2 semanas (rango intercuartílico [RIC]: 29+4 a 34+5) y un peso al nacer medio de 881,1 ± 525,7 g (rango: 580-2050 g). La inclusión de lactantes extremadamente prematuros (<28 semanas) y lactantes con muy bajo peso al nacer (<1500 g) refleja la amplia aplicación clínica de la ventilación no invasiva (NIV) en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Las características basales, incluida la distribución de los lactantes con pesos al nacer <1,000 g, estuvieron bien equilibradas entre los tres grupos de intervención (Tabla 1). La distribución de las edades gestacionales mostró una concentración alrededor de las 34+4 semanas (n = 8, 4,3 %), 33+2 semanas (n = 7, 3,7 %) y 30+2 semanas (n = 7, 3,7 %), lo que refleja una cohorte predominantemente pretérmino y de muy bajo peso al nacer. Las causas principales de prematuridad variaron ampliamente, siendo la preeclampsia/eclampsia (n = 13, 7,0 %), el trabajo de parto pretérmino amenazado (n = 10, 5,4 %) y la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto (n = 15, 8,0 %) las más frecuentes.
Las características basales estuvieron bien equilibradas entre los tres grupos de intervención (Tabla 1). El grupo con sonda nasal presentó una proporción ligeramente mayor de neonatos con peso extremadamente bajo al nacer (<1,000 g; 38,1% vs. 32,8% vs. 33,3%, p = 0,79), mientras que el grupo alternado incluyó más neonatos nacidos mediante cesárea (76,2% vs. 68,9% vs. 66,7%, p = 0,52). Los puntajes de Apgar a los 1, 5 y 10 min fueron comparables, con puntuaciones medianas de 10 a los 10 min en todos los grupos. Los diagnósticos respiratorios iniciales mostraron una distribución similar, predominando el síndrome de dificultad respiratoria (47,6% sonda, 49,2% máscara, 46,0% alternado).
| Característica | Puntas nasales (n=63) | Máscara nasal (n=61) | Alternante (n=63) | valor p |
| Edad gestacional, semanas | 0.84 | |||
| Mediana (RIC) | 33+1 (29+2, 34+4) | 33+3 (29+5, 34+6) | 33+2 (29+4, 34+5) | |
| <32 semanas, n (%) | 24 (38,1) | 22 (36,1) | 23 (36,5) | |
| Peso al nacer, g | 0.91 | |||
| Media ± DE | 865,3 ± 512,4 | 892,7 ± 539,2 | 885,4 ± 528,1 | |
| <1000 g, n (%) | 24 (38,1) | 20 (32,8) | 21 (33,3) | |
| Modalidad de parto | 0,52 | |||
| Cesárea, n (%) | 43 (68,3) | 42 (68,9) | 48 (76,2) | |
| Vaginal, n (%) | 19 (30,2) | 18 (29,5) | 15 (23,8) | |
| Fórceps/Aspiración, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 0 (0) | |
| Puntuaciones de Apgar | ||||
| 1 min, mediana (RIC) | 8 (7, 9) | 9 (8, 9) | 9 (8, 10) | 0,42 |
| 5 min, mediana (RIC) | 9 (9, 10) | 10 (9, 10) | 10 (9, 10) | 0,67 |
| 10 min, mediana (RIC) | 10 (9, 10) | 10 (10, 10) | 10 (10, 10) | 0,88 |
| Diagnóstico principal | 0,95 | |||
| SDR, n (%) | 30 (47,6) | 30 (49,2) | 29 (46,0) | |
| TTN, n (%) | 18 (28,6) | 16 (26,2) | 19 (30,2) | |
| Neumonía, n (%) | 8 (12,7) | 9 (14,8) | 8 (12,7) | |
| Otro, n (%) | 7 (11,1) | 6 (9,8) | 7 (11,1) | |
Tabla 1: Características y datos demográficos basales. Esta tabla resume las características basales maternas y neonatales, incluyendo edad gestacional, peso al nacer, vía de parto, puntuaciones de Apgar y diagnóstico respiratorio principal en los grupos de cánulas nasales, máscara nasal y grupo alternante.
Parámetros y duración de la ventilación
Los valores iniciales de CPAP fueron uniformes en todos los grupos, con presiones iniciales de 5–6 cmH₂O. El grupo alternante mostró una retirada más rápida, logrando una reducción de la presión a 5 cmH₂O en una mediana de 8 días (RIC: 6–12) en comparación con 12 días (RIC: 8–16) para el grupo de cánulas continuas y 10 días (RIC: 7–14) para el grupo con máscara continua (p = 0.03).
La duración total de CPAP difirió significativamente, siendo la mediana de 15 días (RIC: 6–30,25) para el grupo alternante, en comparación con 20 días (RIC: 8–35) para el grupo de cánulas y 18 días (RIC: 7–32) para el grupo de mascarilla (p = 0,04).
El uso de metilxantinas para el manejo de la apnea fue comparable entre los grupos (69,8 % en puntas nasales; 72,1 % en máscara; 68,3 % alternando; p = 0,89), con citrato de cafeína como el único agente utilizado. La proporción de lactantes que requirieron escalonamiento a soporte bivitelino fue menor en el grupo alternado (14,3 %) en comparación con los grupos de puntas nasales (20,6 %) y máscara (18,0 %), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,62) (Tabla 2).
| Parámetro | Prongs nasales | Máscara nasal | Alternante | Valor p |
| CPAP inicial (cmH2O) | 5.8 ± 0.6 | 5.9 ± 0.5 | 5.8 ± 0.6 | 0.72 |
| CPAP máximo (cmH2O) | 7.2 ± 0.9 | 7.1 ± 0.8 | 6.9 ± 0.7 | 0.14 |
| Tiempo para destete (días) | 12 (8-16) | 10 (7-14) | 8 (6-12) | 0.03 |
| Duración total de CPAP (días) | 20 (8-35) | 18 (7-32) | 15 (6-30.25) | 0.04 |
| Soporte bimodal requerido, n (%) | 13 (20,6) | 11 (18,0) | 9 (14,3) | 0.62 |
| Uso de metilxantinas, n (%) | 44 (69,8) | 44 (72,1) | 43 (68,3) | 0.89 |
Tabla 2: Configuraciones y duración de la ventilación no invasiva (VNI). Esta tabla detalla los parámetros de ventilación no invasiva (VNI) aplicados, incluyendo los niveles iniciales y máximos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), el tiempo para la retirada progresiva, la duración total de CPAP y la necesidad de soporte bivitelado o metilxantina.
Resultados primarios: fracaso de la ventilación no invasiva y lesión nasal
Las tasas de fracaso de ventilación no invasiva dentro de las 72 h fueron estadísticamente similares entre los grupos: 15,9 % (10/63) en el grupo de prongs, 13,1 % (8/61) en el grupo de máscara y 11,1 % (7/63) en el grupo de alternancia (p = 0,72).
Las razones más comunes para la intubación incluyeron empeoramiento de la acidosis respiratoria (48 %), apnea recurrente (28 %) y neumotórax (16 %). El tiempo hasta el fracaso no mostró diferencia significativa, con la mayoría de los fracasos ocurriendo dentro de las primeras 24 h, independientemente del tipo de interfaz.
La evaluación del daño nasal reveló diferencias notables entre los grupos (Tabla 3, Figura 1). Cualquier grado de lesión nasal ocurrió en el 68,3 % del grupo con boquillas, en el 57,4 % del grupo con máscara y en el 38,1 % del grupo con alternancia (p = 0,003). Las lesiones moderadas a graves (puntuación ≥4) se redujeron significativamente en el grupo con alternancia (9,5 %) en comparación con las boquillas continuas (23,8 %, p = 0,03) y mostraron una tendencia hacia la reducción en comparación con la máscara continua (18,0 %, p = 0,19).
La distribución anatómica de las lesiones varió según el tipo de interfaz. Las lesiones relacionadas con las puntas afectaron principalmente el tabique nasal (85 %) y la columela (62 %), mientras que las lesiones relacionadas con la mascarilla se distribuyeron más uniformemente a través del puente nasal (55 %), las alas nasales (40 %) y el filtro (35 %). El grupo con alternancia presentó menos lesiones en todos los sitios, con la mayoría manifestándose como eritema leve que se resolvió dentro de las 48 h posteriores a la discontinuación de la ventilación no invasiva.
| Resultado | Prótesis nasales | Máscara nasal | Alternante | valor p |
| Fracaso de VNI | ||||
| General, n (%) | 10 (15,9) | 8 (13,1) | 7 (11,1) | 0,72 |
| Tiempo hasta el fracaso (horas) | 18 (12-28) | 20 (14-30) | 22 (16-32) | 0,81 |
| Lesión nasal | ||||
| Alguna lesión, n (%) | 43 (68,3) | 35 (57,4) | 24 (38,1) | 0,003 |
| Ninguna | 20 (31,7) | 26 (42,6) | 39 (61,9) | |
| Leve (puntuación 1-3) | 28 (44,4) | 24 (39,3) | 18 (28,6) | |
| Moderada (puntuación 4-6) | 12 (19,0) | 9 (14,8) | 5 (7,9) | |
| Grave (puntuación >6) | 3 (4,8) | 2 (3,3) | 1 (1,6) | |
| Localización de la lesión | ||||
| Tabique nasal | 37 (86,0)* | 12 (34,3) | 10 (41,7) | <0,001 |
| Columela | 27 (62,8)* | 8 (22,9) | 6 (25,0) | <0,001 |
| Puente nasal | 5 (11,6) | 19 (54,3)* | 8 (33,3) | <0,001 |
| Alas nasales | 8 (18,6) | 14 (40,0) | 5 (20,8) | 0,08 |
| *Porcentaje calculado a partir de los que presentaron alguna lesión en cada grupo | ||||
Tabla 3: Resultados primarios: fracaso de la VNI y lesión nasal. Esta tabla presenta los resultados primarios del estudio, incluyendo la incidencia y el momento del fracaso de la VNI, así como la frecuencia, gravedad y distribución anatómica de las lesiones nasales para cada grupo de intervención. Los porcentajes de las ubicaciones de las lesiones se calculan en función del número de lactantes con alguna lesión nasal dentro de sus respectivos grupos.
Figura 1: Tasas de lesión nasal según el tipo de interfaz. El gráfico muestra la incidencia de cualquier lesión nasal y lesiones moderadas a graves en los grupos de sonda nasal continua (n = 63), máscara nasal continua (n = 61) e interfaz alternante (n = 63). Las comparaciones estadísticas se realizaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Mejoras en los gases sanguíneos y respuesta fisiológica
Todos los grupos mostraron mejoras significativas en los parámetros de oxigenación y ventilación. Los valores de PaO₂ antes del tratamiento fueron comparables (media: 50,0 ± 16,5 mmHg en general), con mejoras posteriores al tratamiento más pronunciadas en el grupo alternante. El aumento medio de PaO₂ a las 6 h fue de 18,2 ± 7,3 mmHg para las cánulas, 20,1 ± 8,1 mmHg para la mascarilla y 22,4 ± 6,9 mmHg para el grupo alternante (p = 0,01).
La eliminación de dióxido de carbono mostró patrones similares, con una PaCO₂ basal promedio de 55,1 ± 10,4 mmHg en todos los grupos. El grupo alternante logró una normalización más rápida, alcanzando una PaCO₂ < 50 mmHg en una mediana de 4 h en comparación con 6 h para ambos grupos continuos (p = 0,02). La corrección del pH siguió los patrones esperados, con todos los grupos alcanzando un pH > 7,30 dentro de las 2–4 h posteriores al inicio de la ventilación no invasiva.
Los marcadores inflamatorios mostraron patrones notables. Los niveles basales de proteína C reactiva (PCR) estuvieron disponibles para 94 de 187 lactantes (50,3%). La ausencia de datos se debió a que la PCR se midió según la sospecha clínica de infección. Un análisis de sensibilidad que comparó a los lactantes con y sin datos de PCR no mostró diferencias significativas en la edad gestacional, el peso al nacer ni el diagnóstico respiratorio principal (todos p > 0,05).
Se observaron reducciones de PCR a las 48 h en todos los grupos. El grupo con alternancia mostró la mayor reducción (disminución mediana: 3,8 mg/L) en comparación con las cánulas nasales (2,9 mg/L) y la mascarilla (3,1 mg/L), aunque la variabilidad limitó la significancia estadística (p = 0,24) (Tabla Suplementaria 1, Figura 2).
Figura 2: Cambios en los parámetros fisiológicos según el tipo de interfaz. Los datos representan (A) el cambio en la presión parcial de oxígeno arterial (PaO₂) a las 6 h, (B) el cambio en la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO₂) a las 6 h, (C) los valores de pH (potencial de hidrógeno) en la línea base y a las 6 h después del inicio de la ventilación no invasiva, y (D) el cambio en la proteína C reactiva (PCR) a las 48 h. Los paneles A–C muestran el conjunto completo de datos (prongs, n = 63; mask, n = 61; alternating, n = 63). El panel D muestra el subconjunto de lactantes con mediciones de PCR disponibles (n total = 94). La significancia estadística se evaluó mediante ANOVA de un factor (para PaO₂, PaCO₂ y pH) y la prueba de Kruskal-Wallis (para PCR). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Predictores de resultados y análisis por subgrupos
La regresión logística multivariable identificó varios predictores independientes del fracaso de la ventilación no invasiva. La menor edad gestacional (razón de momios [OR]: 1,42 por cada semana de disminución; intervalo de confianza del 95 % [IC]: 1,18–1,71), la necesidad inicial de FiO₂ >0,50 (OR: 3,24; IC 95 %: 1,67–6,29) y la PaCO₂ >65 mmHg a las 2 h (OR: 2,89; IC 95 %: 1,44–5,82) se asociaron significativamente con el fracaso. El tipo de interfaz no fue un predictor independiente tras el ajuste por estos factores.
Para la lesión nasal, una duración más larga de CPAP surgió como el predictor más fuerte (OR: 1,08 por h; IC 95%: 1,05–1,11), seguida del peso al nacer <1.000 g (OR: 2,34; IC 95%: 1,28–4,27). El efecto protector de la interfaz alternante permaneció significativo tras el ajuste (OR: 0,31; IC 95%: 0,15–0,64, en comparación con las cánulas continuas).
El análisis de correlación reveló relaciones entre los parámetros fisiológicos y los resultados. El peso corporal mostró una correlación positiva con la mejora de la PaO₂ (r = 0,42, p < 0,001), mientras que la duración de la CPAP se correlacionó inversamente con el pH inicial (r = −0,38, p < 0,001) (Figura adicional 1). La relación entre el tipo de interfaz y los resultados fue consistente en todas las categorías de peso, aunque la reducción absoluta del riesgo de lesión nasal con una interfaz alternante fue mayor en los lactantes < 1.000 g (28,6 % frente a 52,4 % con cánulas continuas, NNT = 4,2).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
El conjunto completo de datos en bruto desidentificados generado y analizado en el presente estudio se proporciona como Archivo Suplementario 1
Figura suplementaria 1: Análisis de correlación de parámetros fisiológicos. (A) Peso al nacer frente a la mejora en la presión parcial de oxígeno arterial (PaO₂) a las 6 h, que muestra una correlación positiva (r = 0.42, p < 0.001). (B) Duración de la presión positiva continua en la vía aérea frente al pH inicial, que demuestra una correlación inversa (r = −0.38, p < 0.001). Los puntos de datos están codificados por color según el tipo de interfaz: azul (sondas nasales), rojo (máscara nasal) y verde (alternos).Haga clic aquí para descargar este archivo.
Tabla suplementaria 1: Cambios en los gases sanguíneos y en los marcadores inflamatorios. Esta tabla describe las respuestas fisiológicas e inflamatorias, comparando los valores basales con las mediciones de seguimiento (a las 6 h para PaO₂, PaCO₂ y pH, y a las 48 h para la PCR) en los tres grupos de tratamiento.Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo complementario 1: El conjunto de datos en bruto anonimizado generado y analizado durante el presente estudio. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Archivo complementario 2: Lista de verificación STROBE Haga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
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Este estudio proporciona evidencia convincente de que la rotación sistemática de la interfaz reduce significativamente las lesiones nasales en neonatos pretérmino y a término que reciben soporte con ventilación no invasiva (NIV), sin comprometer la eficacia respiratoria. La reducción relativa del 60 % en lesiones nasales moderadas a graves con el protocolo alternante representa una mejora clínicamente significativa que podría afectar sustancialmente el confort neonatal y la satisfacción de los padres. Los hallazgos coinciden con estudios previos y los amplían al demostrar que los beneficios de la rotación persisten en un rango más amplio de edad gestacional del que se había estudiado anteriormente16,17.
Las ventajas fisiológicas observadas con la rotación del interfaz, incluyendo una normalización más rápida de la PaCO₂ y posiblemente respuestas antiinflamatorias potenciadas, sugieren mecanismos más allá de una simple redistribución de la presión. El alivio intermitente de la presión inherente a los cambios regulares del interfaz puede preservar la perfusión tisular local y prevenir la cascada de lesión por isquemia-reperfusión que contribuye a la necrosis por presión21. Además, los diferentes patrones de distribución de la presión entre máscaras y cánulas nasales pueden proporcionar un soporte respiratorio complementario, optimizando la capacidad residual funcional mediante distintos mecanismos mecánicos22.
Las tasas comparables de fracaso de la VNI en las tres estrategias ofrecen la garantía de que los beneficios clínicos de la rotación se logran sin comprometer la eficacia del soporte respiratorio. El éxito de esta técnica depende de varios pasos críticos detallados en el protocolo. En concreto, la realización del período de alivio de presión de 5 min y el mantenimiento del flujo continuo durante las transiciones de la interfaz son esenciales para prevenir la inestabilidad del lactante. Además, el estricto cumplimiento de los puntos de control visuales asegura la detección oportuna de cambios cutáneos iniciales, un determinante clave para la prevención exitosa de lesiones23.
Los resultados confirman y amplían hallazgos de revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes que examinan interfaces de ventilación no invasiva (NIV) en neonatos. La tasa basal de lesión nasal del 68,3 % con prongs continuos se ajusta estrechamente a las tasas reportadas por Pascual et al. (20 %–91,6 %) y resalta el desafío persistente de la morbilidad relacionada con el interfaz9. Sin embargo, las tasas de lesión con máscaras continuas (57,4 %) fueron más altas que las reportadas en algunos estudios, lo que posiblemente refleje la inclusión de lactantes mayores y más pesados que pueden generar mayores presiones en el interfaz debido a un mayor movimiento y una duración más prolongada de la NIV24.
La magnitud del beneficio obtenido con la rotación de interfaces supera a la informada en ensayos previos. Mientras que Biazus et al. informaron una reducción de riesgo agrupada del 35 % para cualquier lesión nasal con máscaras frente a prongs, se observó una reducción del 44 % al comparar la rotación con prongs continuos14. Este efecto mejorado probablemente refleja los beneficios sinérgicos de combinar las dos interfaces en lugar de sustituir una por la otra. Los hallazgos de Bashir et al. mostraron reducciones similares en lesiones con protocolos de rotación cada 4 horas, aunque su estudio se limitó a lactantes <32 semanas de gestación15.
Los datos de resultados fisiológicos proporcionan nuevas perspectivas que no han sido bien caracterizadas en estudios previos de comparación de interfaces. Las mejoras más rápidas en el intercambio de gases observadas con la rotación sugieren que los estímulos mecánicos alternos podrían mejorar la reclutación alveolar o reducir la discrepancia entre ventilación y perfusión. Estos hallazgos complementan trabajos previos que demuestran efectos diferenciales de las interfaces sobre la capacidad funcional residual y el trabajo de la respiración25.
Los resultados superiores asociados con la rotación de la interfaz probablemente reflejan múltiples mecanismos interconectados. Desde el punto de vista biomecánico, la redistribución periódica de la presión evita la deformación tisular sostenida que desencadena cascadas inflamatorias y compromiso microvascular26. La observación de niveles reducidos de PCR en el grupo de rotación, aunque no estadísticamente significativa, sugiere posibles efectos antiinflamatorios sistémicos que merecen una investigación más profunda con tamaños de muestra mayores y paneles de biomarcadores más completos.
La respuesta mejorada de oxigenación observada en los lactantes más pesados, independientemente del tipo de interfaz, proporciona información sobre la interacción entre las características del paciente y la eficacia de la ventilación no invasiva. Los lactantes mayores pueden tener interfaces alvéolo-capilares más maduros y una mayor fuerza muscular respiratoria, lo que les permite utilizar de manera más eficiente el soporte con presión positiva25. Este hallazgo respalda la necesidad de estrategias individualizadas de ventilación no invasiva basadas en el fenotipo del paciente, en lugar de la aplicación de un protocolo uniforme.
La falta de registro documentado de la FiO₂ durante todo el curso del tratamiento representa una limitación sustancial del estudio. Sin estos datos, la interpretación de la exposición acumulativa al oxígeno y de la gravedad respiratoria basal queda restringida, ya que no se conoce la FiO₂ necesaria para lograr las mejoras observadas en la PaO₂. Esta limitación impide el cálculo de índices como el índice de saturación de oxígeno y reduce la precisión de las comparaciones de eficacia de la ventilación no invasiva entre los grupos con diferentes interfaces. Los futuros estudios prospectivos deben priorizar la documentación continua de la FiO₂ para permitir una evaluación más detallada de los requisitos de soporte respiratorio27.
Evaluar este protocolo como un método estándar requiere considerar sus implicaciones en la carga de trabajo y el uso de recursos. La necesidad de cambiar las interfaces añade aproximadamente 5–10 min de tiempo activo de enfermería cada 2–4 h28. Por lo tanto, son necesarios programas estructurados de formación para garantizar la competencia del personal en la realización de estas transiciones. Aunque el protocolo requiere disponer tanto de interfaces con máscara como con cánulas nasales para aumentar inicialmente la utilización del equipo, esto debe sopesarse frente a las ventajas operativas. La reducción observada en la duración total de la CPAP (diferencia mediana: 5 h) representa un beneficio de eficiencia significativo que puede compensar la carga de trabajo y las demandas de recursos adicionales.
Durante la implementación del protocolo, pueden surgir varios desafíos. La eritema persistente puede requerir acortar el intervalo de rotación y verificar la aplicación adecuada del barrera. La inestabilidad del lactante durante las transiciones puede mitigarse optimizando la posición de la cánula y asegurando el flujo de oxígeno antes de retirar la interfaz. Una fuga excesiva de gas con las mascarillas debe llevar a reevaluar el tamaño de la interfaz en lugar de aumentar la presión de fijación, ya que una tensión excesiva incrementa el riesgo de lesión.
Los factores culturales dentro de las unidades neonatales pueden influir en la adopción de estrategias de rotación de interfaces. Las unidades con preferencias establecidas por interfaces específicas pueden resistirse al cambio a pesar de la evidencia que las respalda. La implementación exitosa requiere la participación de los líderes, protocolos claros y un monitoreo continuo de los resultados para demostrar beneficios locales29.
Se deben considerar varias limitaciones al interpretar estos hallazgos. El diseño retrospectivo y no aleatorizado introduce un riesgo de sesgo de selección, ya que la asignación de la interfaz se determinó según la preferencia del clínico. Esto podría haber provocado una confusión por gravedad de la enfermedad y un sesgo temporal relacionado con la evolución de los protocolos clínicos a lo largo del período del estudio. Aunque se aplicaron ajustes multivariables, no puede descartarse la presencia de confusión residual.
La falta de datos, particularmente para los marcadores inflamatorios (50%), limita aún más la generalización de los resultados secundarios. Dado que las mediciones de PCR se obtuvieron según indicación clínica, el mecanismo de datos faltantes probablemente sea "falta al azar". Por lo tanto, las tendencias observadas hacia una reducción de la inflamación con la rotación de la interfaz deben interpretarse como exploratorias.
La variabilidad en el momento de la rotación (2–4 h) refleja la práctica clínica del mundo real, pero limita la reproducibilidad y la validez interna. Dado que el momento fue individualizado, es posible que se hayan aplicado rotaciones más frecuentes a los lactantes de mayor riesgo, lo que introduce un sesgo potencial. Estudios futuros deberían evaluar horarios de rotación fijos para determinar el momento óptimo que equilibre la protección de la piel y el estrés relacionado con la manipulación.
El estudio también se ve limitado por su enfoque en resultados a corto plazo durante la estancia en la UCI neonatal. No se evaluaron los efectos a largo plazo sobre la estructura nasal, la salud respiratoria y el neurodesarrollo. Además, el diseño de un solo centro podría limitar la validez externa. Se requieren estudios multicéntricos con protocolos estandarizados para confirmar la generalizabilidad.
La investigación futura debería priorizar el desarrollo de modelos predictivos para la selección de interfaces, la investigación de diseños de interfaces novedosos y la exploración de sistemas de rotación automatizados para estandarizar la práctica y reducir la carga de trabajo. Los estudios longitudinales que evalúen los resultados a largo plazo serán esenciales para determinar el impacto sostenido de las estrategias de interfaz.
Conclusión
La rotación de interfaces que combina cánulas nasales y máscaras representa un enfoque basado en evidencia para optimizar la administración de ventilación no invasiva en neonatos, reduciendo las lesiones iatrogénicas mientras se mantiene la eficacia del soporte respiratorio. La implementación de protocolos de rotación de 2–4 h debería considerarse en la práctica clínica para lactantes prematuros y a término que requieran soporte respiratorio no invasivo. A pesar de los desafíos prácticos, los beneficios clínicos, particularmente en lactantes con peso extremadamente bajo al nacer, respaldan la adopción más amplia de esta estrategia.
Divulgaciones
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Los autores no tienen intereses financieros ni no financieros relevantes que declarar.
Agradecimientos
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Los autores no tienen reconocimientos que declarar. Este trabajo no recibió ningún apoyo financiero.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| DuoDERM Extra Thin | Convatec | NA | Barrera hidrocoloide para la protección de la piel |
| fabian Therapy Evolution | Vyaire Medical | NA | Ventilador neonatal utilizado para la administración de ventilación no invasiva |
| MR850 Heated Humidifier | Fisher & Paykel | NA | Mantiene la temperatura y humedad del gas |
| R versión 4.2.1 | R Foundation for Statistical Computing | NA | Software de análisis estadístico |
Referencias
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