Colocación guiada por broncoscopia de gasas petrolatum para el cierre de fístulas broncopleurales periféricas en humanos

Resumen

Este protocolo describe la implantación de gasas petrolato guiada por broncoscopia como un método de oclusión endobronquial mínimamente invasivo y rentable para cerrar fístulas broncopleurales periféricas en pacientes (≤5 mm) que no son candidatos para la reparación quirúrgica.

Resumen

La fístula broncopleural (FPB), definida como una comunicación patológica entre las vías respiratorias bronquiales y el espacio pleural, presenta una alta mortalidad (18%–50%) debido a complicaciones como infecciones e insuficiencia respiratoria. Los tratamientos actuales, incluyendo el manejo conservador y la cirugía invasiva, presentan limitaciones como eficacia variable, alto trauma e inaplicabilidad a pacientes de alto riesgo. Un innovador protocolo de oclusión con gasa petrolato guiada por broncoscopia proporciona una solución mínimamente invasiva y rentable para pacientes con fístulas bronchopleurales de tamaño pequeño a mediano (≤5 mm) que no son candidatos a cirugía. Los pasos clave incluyeron la localización precisa de la fístula mediante inyección de dilución de azul de metileno, ajuste de gasas adaptado y colocación broncoscópica bajo visualización directa. La estabilidad se aseguraba mediante la colocación guiada por pinzas o stents metálicos suplementarios en casos anatómicamente difíciles. El seguimiento posterior al procedimiento incluyó radiografía de tórax, TAC y evaluaciones clínicas a cada día, 1 semana y 1 mes. En un estudio retrospectivo de 19 pacientes con BPF periférico ≤ 5 mm que cumplieron criterios de inclusión predefinidos (por ejemplo, terapia conservadora previa fallida, alto riesgo quirúrgico) y criterios de exclusión (por ejemplo, empiema no tratado, fístulas que afectan vías respiratorias centrales), la oclusión con gasa petrolato alcanzó una eficacia del 94,7% (18/19) a la semana, con una tasa de infección baja (15,8%). La eficacia observada, aunque prometedora, debe interpretarse en el contexto de las limitaciones del estudio, incluyendo su pequeño tamaño de muestra (n = 19), el diseño retrospectivo monocéntrico y el potencial sesgo de selección. En consecuencia, la generalizabilidad de estos hallazgos a poblaciones de pacientes más amplias u otros entornos institucionales puede estar limitada. Esta técnica, rentable y adaptable, demuestra un gran éxito en el sellado de fístulas pequeñas y medianas (≤5 mm), ofreciendo una alternativa segura para poblaciones de alto riesgo, especialmente en entornos con recursos limitados. Este artículo describe en detalle las indicaciones para este método, la evaluación preoperatoria, la manipulación intraoperatoria y las pruebas postoperatorias.

Introducción

La fístula broncopleural (FPB) representa una comunicación aberrante entre el espacio pleural y el sistema bronquial. Las intervenciones quirúrgicas, especialmente la lobectomía y la neumonectomía, constituyen los factores etiológicos predominantes, con tasas de incidencia reportadas del 0,4% y 1,9% respectivamente^y tasas de letalidad que oscilan entre el 18% y el 50%². Otros factores patógenos incluyen infecciones, secundarias a alteraciones relacionadas con la quimioterapia o radioterapia en el cáncer de pulmón, neumotórax espontáneo refractario y, con menor frecuencia, infección por tuberculosis^{micobacteriana 3}. La detección precoz y el manejo eficaz de la fístula son los determinantes críticos del pronóstico.

El manejo de la FPB abarca tres modalidades terapéuticas principales: manejo conservador, que generalmente se aplica en fístulas broncopeleurales post-lobectomía con pequeñas cavidades residuales y disminución de fugas^{de aire 4} evitando la cirugía, mientras que las fístulas post-neumotomía presentan tasas de cierre sustancialmente menores (aproximadamente un 30%^)5,6; La reparación quirúrgica es el tratamiento principal para las FPB postneumonectomías >8^{mm 7,8}, logrando cierre anatómico ^9,10, pero los riesgos incluyen dehiscencia en colgajo, formación recurrente de fístula, deformidad en la jaula torácica y compromiso cardiopulmonar significativo en pacientes con limitaciones funcionales preexistentes; Por último, la oclusión endobronquial ha surgido como un paradigma mínimamente invasivo para fístulas periféricas originadas en fuentes bronquiolares o alveolares^{subsegmentarias,} utilizando modalidades broncoscópicas como stents desplegables, bobinas de embolización y sellador bioadhesivo. Estas técnicas demuestran eficacia clínica en fístulas <8 mm o candidatos quirúrgicos de alto riesgo, aunque algunos estudios sugieren eficacia clínica en fístulas <8^{mm 12}, el umbral óptimo de tamaño sigue siendo objeto de debate. En este enfoque, las fístulas de ≤5 mm están específicamente dirigidas a la oclusión con gasas petrolato, ya que las fístulas más pequeñas son más aptas para sellar completamente con esta técnica. Este corte es coherente con los criterios de inclusión utilizados en el estudio retrospectivo. La colocación de un stent, aunque eficaz para fístulas de >3 mm, está asociada con un riesgo de migración. En un estudio, la dislocación se produjo en 2 de 6 pacientes (33%) con stents metálicos^{cubiertos 12}. Se han reportado otras técnicas broncoscópicas, como la embolización por bobina y los dispositivos Amplatzer, para el cierre de la FPB. Las bobinas se utilizan principalmente para fístulas pequeñas (<5 mm), pero conllevan un riesgo de desplazamiento, especialmente durante la tos, y a menudo requieren el uso complementario de agentes oclusivos. Los dispositivos Amplatzer, aunque originalmente diseñados para defectos cardíacos, se han utilizado fuera de indicación para el cierre de FPB, con tasas de éxito reportadas de hasta el 95%, pero su efectividad depende de un tamaño correcto, y se han documentado complicaciones como desplazamiento del dispositivo, infección y obstrucción de las vías^{respiratorias 13}. Se han utilizado selladores bioadhesivos como el pegamento de fibrina para el cierre de la FPB, pero pueden requerir múltiples aplicaciones en casos complejos, especialmente cuando hay infección¹⁴. Este estudio demostró una técnica intervencionista novedosa, la oclusión con gasa petrolato, diseñada para lograr un cierre fiable de la fístula mediante el despliegue broncoscópico. Este método se desarrolló para abordar las limitaciones de los enfoques endobronquiales existentes (por ejemplo, migración de materiales, reacciones inflamatorias y costes) aprovechando las propiedades únicas de la gasa petrolato: su estabilidad mecánica, superficie hidrofóbica antiadherencia y biocompatibilidad permiten un sellado atraumático y rentable de defectos bronquiales pequeños a moderados, minimizando la irritación^{tisular 12,15}.

Protocolo

Este estudio cumplió con la Declaración de Helsinki enmendada y fue aprobado por los comités de ética independientes locales (Número de aprobación: CE. D(BG)025.04.0). Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado por escrito para la aplicación off-label de materiales oclusivos. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Criterios de inclusión

1. Diagnosticar a los pacientes con FPB basándose en la historia clínica, la presentación clínica, las características radiológicas y el examen^{endobronquial 16}, como se menciona a continuación:
   1. Fístulas de ≤5 mm de diámetro situadas en o distal de los bronquios segmentarios (vías respiratorias segmentarias, subsegmentarias o más periféricas), donde la reparación quirúrgica directa o intervenciones complejas como la colocación de stent son técnicamente difíciles o innecesarias debido al tamaño, la ubicación o factores del paciente.
   2. Pacientes post-lobectomía con fístulas en bronquios segmentarios o más distales, o pacientes postneumotomía con fístulas del mocón principal proximal localizadas que no afectan la carina ni otras vías respiratorias centrales.
   3. Pacientes con función cardiopulmonar comprometida, edad avanzada o comorbilidades (por ejemplo, diabetes no controlada, estados inmunodeprimidos) que no toleran procedimientos quirúrgicos extensos.
   4. FPB persistente a pesar de un drenaje torácico adecuado, antibióticos o sellado con pegamento de fibrina. Fugas de aire recurrentes o empiema refractarios a las terapias estándar, lo que requiere oclusión mecánica para estabilizar el espacio pleural.
   5. Estabilización temporal de la fístula para controlar la infección y mejorar la condición del paciente antes de la reparación quirúrgica definitiva (por ejemplo, transposición de colgajo muscular)

2. Criterios de exclusión

1. Considera los siguientes criterios de exclusión mencionados a continuación:
   1. Las fístulas >5 mm de diámetro o aquellas que involucran vías respiratorias centrales (tráquea, carina principal o bronquios principales), debido a un mayor riesgo de deslocamiento y sellado inadecuado con esta técnica, que requieren cierre quirúrgico (por ejemplo, grapado, cobertura de colgajo) o colocación de stent debido al mayor riesgo de deslocamiento y sellado inadecuado.
   2. La presencia de empiema sin tratar, neumonía necrotizante o sepsis, ya que el empaquetado, puede atrapar material infectado y agravar la inflamación sistémica.
   3. Fístulas adyacentes a estructuras vasculares principales o con necrosis tisular extensa, donde el empaquetado mecánico puede causar daño vascular o sellado incompleto.
   4. Pacientes con coagulopatía no corregida (por ejemplo, disfunción plaquetaria, uso de anticoagulantes) debido al mayor riesgo de sangrado durante la colocación del empaquetamiento.
   5. Estenosis o obstrucción grave de las vías respiratorias.
   6. Antecedentes de alergias al petrolato o a materiales bloqueantes.
   7. Embarazo o incapacidad para cooperar con la operación. Incapacidad para seguir la atención postoperatoria (por ejemplo, manejo del dreno torácico, broncoscopia de seguimiento), que es fundamental para monitorizar la eficacia del empaquetado y prevenir complicaciones.

3. Procedimiento

1. Preparación del paciente
   1. Realizar exámenes preoperatorios, incluyendo TAC de alta resolución (HRCT) (TAC mejorada de tórax si es necesario); electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de función pulmonar; hemograma rutinaria, función coagulante, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), función hepática y renal; cribado de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo infección por VIH, hepatitis B, hepatitis C y sífilis.
   2. Comunícate con los participantes sobre la necesidad, los beneficios y los posibles riesgos de la cirugía, y obtén el formulario de consentimiento informado firmado de los pacientes y sus familias. Enfatizar la necesidad de un seguimiento estrecho del drenaje torácico y del estado respiratorio tras la cirugía.
   3. Mantener el estado NPO 8 horas preoperatorias.
2. Preparación del equipo
   PRECAUCIÓN: Asegúrese de que todo el equipo de emergencia para las vías respiratorias, medicamentos de reanimación y desfibriladores estén revisados y estén fácilmente accesibles antes de comenzar el procedimiento. Confirma que el azul de metileno está almacenado correctamente y no está caducado.
   1. Prepara mascarillas laríngeas y equipo de anestesia general.
   2. Montar los broncoscopios flexibles, fuentes de luz para navegación y archivo en tiempo real, sistemas de imagen en alta definición y equipos de grabación de vídeo.
      NOTA: Utilice un broncoscopio terapéutico flexible con un diámetro de canal de trabajo de 3,0 mm y un diámetro exterior de 6,0 mm. Utiliza el mecanismo de desviación giratorio controlado por una palanca cerca de la sección de control para inclinar la punta distal en múltiples direcciones, ampliando así el rango de movimiento y minimizando los puntos ciegos durante la navegación.
   3. Asegúrate de que la gasa de petrolato, el diluyente azul de metileno (2,0% con 1 mL concentrado: 50 mL de suero salino), la solución fisiológica estéril, los paquetes de toallas estériles, los agentes hemostáticos, las jeringuillas y las pinzas estén listos.
   4. Asegúrese de que el pulsioxímetro, el monitor de presión arterial no invasivo, el desfibrilador, el conjunto de intubación endotraqueal y los fármacos de emergencia (adrenalina, atropina) estén disponibles para su uso inmediato por parte de personal capacitado según los protocolos ACLS.
3. Pasos procedimentales
   1. Coloca al paciente en posición supina.
   2. Administrar anestesia general mediante .Intubación de la máscara laríngea por un anestesiólogo cualificado.
   3. Monitoriza continuamente los signos vitales (incluyendo ECG, SpO₂, presión arterial y CO₂ al final de la marea).
   4. Asegurar el acceso inmediato a equipos de emergencia para vías respiratorias y equipos de reanimación.
   5. Coloque el dren torácico bajo guía por TC o ecografía en las zonas donde se detecta habitualmente la fuga de aire, para evaluar la gravedad de la fístula monitorizando las fugas de aire y ayudar a localizarla con mayor precisión bajo broncoscopia.
   6. Confirmar que el paciente no tiene alergia al azul de metileno y que no está tomando ningún fármaco serotoninérgico (para evitar el síndrome serotoninérgico), y luego normalmente inyecta 20 mL de la solución diluida de azul de metileno al 2,0% (preparada mezclando 1 mL concentrado con 50 mL de solución salina) retrógrada a través del dren torácico.
   7. Observar la exudación del contraste a través del broncoscopio para localizar la fístula, observando la posible interferencia de la oximetría de pulso durante la administración (Figura 1A).
      NOTA: Antes de la inyección, confirma la permeabilidad del drenaje torácico e infusión lentamente para evitar la alta presión.
      PRECAUCIÓN: Utilice solo azul de metileno diluido (2,0%, 1 mL concentrado en 50 mL de solución salina). Inyecta exclusivamente a través del dren torácico en sentido contrario. Confirmar que no hay alergia y excluir el uso simultáneo de fármacos serotoninérgicos. Monitoriza la interferencia transitoria de la oximetría de pulso.
   8. Determina el tamaño de la fístula a partir de imágenes de tomografía computarizada preoperatorias, observación endobronquial y, de forma indirecta, mediante el volumen de fuga del tinte azul de metileno.
   9. Corta la gasa petrolato a una longitud aproximada de 12 cm y 3 cm de ancho usando una hoja, luego doblárala en forma de cono cónico (configuración cónica), facilitando el despliegue a través del canal de trabajo del broncoscopio (Figura 1D).
      NOTA: Para las vías respiratorias distales a subsegmentarias que no son directamente visibles, ocluir el bronquio subsegmental proximal indicado por derrame de azul de metileno.
      PRECAUCIÓN: Utiliza una técnica aséptica estricta al manipular gasas de petrolato. Corta y dobla la gasa en un campo estéril utilizando instrumentos estériles para evitar la contaminación y reducir el riesgo de infección.
   10. Inserta una pinza de agarre a través del canal de trabajo del broncoscopio y agarra la punta del cono para preservar la visualización. Bajo guía broncoscópica, avanza la gasa hacia el bronquio objetivo, donde se encuentra la fístula. Posteriormente, se colocan capas adicionales de gasa de forma secuencial hasta que la fístula esté completamente sellada (Figura 1B).
       NOTA: Durante la colocación, asegúrese de que la gasa petrolato cubra completamente la fístula y encaje perfectamente en el tejido circundante para lograr un buen sellado.
       PRECAUCIÓN: Durante la colocación guiada por pinzas, evite la fuerza excesiva para evitar lesiones en las vías respiratorias o hemorragias. Asegúrate de que la gasa esté bien colocada para minimizar el riesgo de migración o desalojamiento.
   11. Tras la colocación, inyecta de nuevo el tinte azul de metileno en el tubo torácico y observa si se filtra el bronquio para verificar el éxito del sello.
       NOTA: Confirmar oclusión exitosa por ausencia de eflujo de azul de metileno. Elimina todos los materiales contaminados en recipientes de riesgo biológico. Coloca inmediatamente los objetos punzantes (agujas, jeringuillas, cuchillas) en recipientes resistentes a pinchazos. Segregar y desechar las soluciones residuales y consumibles como residuos biopeligrosos regulados.
       PRECAUCIÓN: Desecha todos los materiales contaminados (jeringuillas, gasas, guantes) en recipientes designados para riesgos biológicos. Coloca inmediatamente los objetos punzantes en recipientes resistentes a pinchazos. Sigue los protocolos institucionales para la gestión de residuos peligrosos.
   12. Realizar los siguientes subpasos para pacientes con sospecha de fístulas multifocales, fuga persistente de aire a pesar de la oclusión en un solo sitio y eflujo difuso de azul de metileno.
       1. Tras la oclusión inicial, se reinyecta la solución diluida de azul de metileno (2,0% con 1 mL concentrado: 50 mL de solución salina) a través del dren torácico en sentido contrario.
       2. Observa broncoscópicamente la exudación de colorantes en otros bronquios segmentarios o subsegmentales para identificar fístulas adicionales.
       3. Si se visualiza el tinte azul de metileno en otros bronquios, se repite el procedimiento de oclusión (Pasos 3.3.8–3.3.10) para cada fístula recién identificada.
       4. Reevaluar repitiendo los pasos 3.3.12.1–3.3.12.2 hasta que no se observe más exudación de colorante.
       5. Verificar la oclusión completa confirmando la ausencia de fuga de aire por el dreno torácico y la ausencia de eflujo de azul de metileno en todos los segmentos bronquiales.
   13. Si se sospecha que se desaloja una gasa, realizar una broncoscopia con prontitud para recuperar la gasa y reevaluar la fístula. Sustituye una gasa nueva por una talla adecuada y considera la colocación temporal de un stent metálico en casos anatómicamente difíciles.
   14. En el postoperatorio, observa detenidamente los signos vitales y síntomas clínicos del paciente, como disnea, tos, aceleración cardíaca, fiebre y dolor torácico, etc., para detectar y atender rápidamente posibles complicaciones.
       PRECAUCIÓN: Vigile detenidamente los signos de dificultad respiratoria, hipoxia, fiebre o dolor en el pecho, que puedan indicar complicaciones como infección, neumotórax o migración de materiales. Mantén el equipo de emergencia de vías respiratorias accesible junto a la cama durante el periodo inmediato posterior a la operación.
   15. Realizar una radiografía torácica al lado de la cama el primer día postoperatorio y un TAC de tórax al final de la primera semana postoperatoria para evaluar la eficacia de la obstrucción y la presencia de complicaciones como atelectasia pulmonar, migración de material e infecciones.
       NOTA: Se realiza inmediatamente si los pacientes desarrollan dificultad respiratoria aguda, aumento repentino de fugas de aire, fiebre o inestabilidad hemodinámica, lo que sugiere neumotórax, infección o migración de material. Si la oclusión es incompleta o se sospechan complicaciones, se realiza una broncoscopia o TAC antes de lo previsto.
   16. Seguimiento con el paciente un mes después del procedimiento, incluyendo evaluación de síntomas clínicos, análisis de laboratorio (hemograma completo, PCP, PCT) e imágenes por TC para monitorizar el progreso de la cicatrización de la fístula y detectar posibles complicaciones como tejido de granulación, fugas persistentes de aire o infección (Figura 1C).
   17. Si los hallazgos clínicos e imagenológicos son favorables, realizar una segunda broncoscopia para retirar la gasa y confirmar visualmente el cierre completo de la fístula.
       NOTA: "Condiciones favorables" significan "Resolución de síntomas clínicos (por ejemplo, ausencia de tos, dispnea o fiebre); No se había extraído ninguna fuga de aire del tubo torácico al alta ni del dren torácico durante la visita de seguimiento; Ausencia de enfisema subcutáneo; Un TAC de tórax confirma cierre de la fístula y sin complicaciones". Durante esta broncoscopia repetida, la gasa se retira suavemente con pinzas bajo visualización directa y se inspecciona el sitio de la fístula para confirmar la cicatrización completa. Si la cicatrización no está completa, la gasa puede permanecer en su lugar durante más tiempo.

4. Complicaciones comunes

1. Observa la tos con o sin producción de esputo, fiebre, irritación y sensación de cuerpo extraño durante la respiración.
2. Monitorizar neumonía obstructiva, atelectasia, desplazamiento de gasas petrolato, hemorragias e infecciones.
3. Evaluar la presencia de fístula residual o cierre incompleto, neumotórax o neumomediastino.
4. Identifica signos de asfixia, accidentes cardiovasculares y otras complicaciones impredecibles.

5. Resolución de problemas de procedimiento comunes

1. Fallo de oclusión
   1. Si la oclusión inicial falla, reevaluar el tamaño y la forma de la fístula utilizando inyección de dilución de azul de metileno y visualización broncoscópica.
   2. Recorta y dobla una nueva gasa petrolata a un tamaño ligeramente mayor que la fístula, asegurando que pueda adaptarse a las irregularidades de la fístula.
   3. Introduce suavemente la gasa bajo guía broncoscópica, usando pinzas para manipularla hasta que encaje bien y rellene cualquier hueco.
   4. Aplica una presión suave pero firme con las pinzas para asegurar la gasa, asegurando una cobertura completa; Considera usar capas adicionales o combinarlas con pegamento de fibrina si es necesario.
2. Gasa desplazada
   1. Si la gasa se desprende, realiza inmediatamente una broncoscopia para localizar y retirar la gasa desplazada usando pinzas.
   2. Reevaluar el sitio de la fístula y la anatomía de las vías respiratorias circundante para identificar posibles causas de desplazamiento.
   3. Reprepara e inserta la gasa de petrolato, prestando mucha atención a la colocación correcta y fijación segura.
   4. Considera usar un stent metálico temporal (posiciona el segmento proximal en la luz bronquial, el segmento distal en el espacio pleural y el centro de la cintura a través del orificio de la fístula) adyacente a la gasa para un soporte adicional en casos anatómicamente difíciles y aconseja al paciente evitar la tos vigorosa.
      PRECAUCIÓN: Realizar la colocación temporal de un stent metálico solo si el operador es un broncoscóscopo experimentado. Confirma el tamaño y la posición del stent para evitar perforaciones o migraciones de las vías respiratorias. Vigila posibles complicaciones relacionadas con el stent, como la formación de tejido de granulación o lesiones mucosas.
3. Complicaciones postoperatorias
   1. Para complicaciones como tos, fiebre o sensación de cuerpo extraño, monitoriza los signos vitales y síntomas, y realiza radiografías de tórax y TAC para evaluar problemas como infección o atelectasia.
   2. Administrar antibióticos empíricos basándose en la condición del paciente y los resultados del cultivo microbiano.
   3. Utiliza técnicas broncoscópicas para eliminar secreciones si se identifica neumonía obstructiva o atelectasia.
   4. Para complicaciones graves como neumotórax, proporciona intervenciones médicas o quirúrgicas adecuadas según la gravedad y el estado clínico.

6. Evaluación de resultados

1. Defina las medidas de resultado como se muestra en la Tabla 1.
2. Defina resolución^{completa 17} como el cierre de todos los segmentos bronquiales relacionados con mejoría significativa en los síntomas clínicos, incluyendo dificultad para respirar y enfisema subcutáneo, y ausencia de fuga de aire por el sistema de drenaje torácico cerrado. Confirma que no haya complicaciones durante la estancia hospitalaria.
3. Defina la resolución parcial como la presencia de una lesión residual de fístula, síntomas parcialmente aliviados y/o complicaciones como atelectasia, infección o luxación de materiales.
4. Define la ineficacia como el fallo del cierre de la fístula y la ausencia de mejoría sintomática.
5. Clasificar la resolución completa y parcial como resultados^{efectivos 12}.

Resultados

Retrospectivamente, se incluyeron 19 pacientes (10 hombres, 9 mujeres; edad media 46,9 años ± 19,46 años) diagnosticados con fístulas bronco-euricales (FPB) que no eran aptas para reparación quirúrgica y que fueron sometidas a cierre endobronquial con oclusión con gasa petrolato en el Centro de Intervención Endobronquial del Hospital Shanghai East entre mayo de 2018 y mayo de 2024 (Tabla 2). Los resultados mostraron que la tasa efectiva global en el primer día postoperat...

Discusión

El éxito de la oclusión con gasa petrolato para el tratamiento de los FPB periféricos depende de la ejecución meticulosa de los pasos clave. En primer lugar, la ubicación precisa de la fístula mediante la inyección retrógrada de dilución de azul de metileno a través del dreno torácico es esencial para identificar el bronquio subsegmentar culpable. Esta técnica es especialmente valiosa cuando el orificio de la fístula no es directamente visible en la broncoscopia, ya que el flujo de color...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Equipo de broncoscopia	Olympus Evis Lucera Elite	CV-290, CV-290SL
Monitor Carescape	GE Healthcare Finlandia 0y	YZB/FIN 3498-2014
Equipo de anestesia general	Drä ger Medical GmbH	8606000-66
Mascarillas laríngeas	TuoRen Medical	(21)000075 (91)001
De un solo uso  Pinzas de biopsia	Changmei Medtech	FB-12C-B1
Drenaje de sellado submarino (UWSD)	Condado de Tiantai Kangsheng Medical	YY0583 sanqiang-1500
Ventilador	Mindray	SV350	2,8 mm de diámetro interior