Inserción de catéter central en el punto de atención guiada por ultrasonido por periférico en el punto de atención de enfermeros: un protocolo estandarizado de enfermería

Resumen

Este artículo presenta un protocolo de enfermería estandarizado para la inserción de catéter central periféricamente guiada por ultrasonidos en adultos en el punto de atención, detallando la evaluación de venas, la punción guiada por ultrasonido en tiempo real, el avance del catéter y la toma de decisiones de enfermería para apoyar una práctica clínica segura y reproducible.

Resumen

Este artículo presenta un protocolo de enfermería estandarizado e informado por la evidencia para la colocación en el punto de atención de catéter central periféricamente insertado por ultrasonido (PICC) en pacientes adultos. En lugar de servir como un estudio de validación, este trabajo proporciona un marco procedimental estructurado que traduce la mejor evidencia actual en un enfoque reproducible y paso a paso para apoyar una práctica segura y coherente junto al paciente por parte de enfermeros formados. El protocolo está organizado utilizando una adaptación operativa del marco de Indicación–Adquisición–Interpretación–Toma de Decisiones de Enfermería para guiar tanto el razonamiento clínico como la ejecución técnica. Detalla la preparación del sistema de ultrasonidos, la posición del paciente, la prevención de infecciones, la evaluación de venas basada en ultrasonidos, la venpuntura guiada por ultrasonido en tiempo real utilizando la técnica modificada de Seldinger, el avance del catéter y las estrategias de verificación de la punta post-inserción. Se definen explícitamente elementos técnicos clave, incluyendo la selección de la sonda, la optimización de imagen, la evaluación de la relación catéter-vena y la resolución de problemas en casos técnicamente complejos. También se integra la toma de decisiones de enfermería relacionada con el mantenimiento del catéter, el cuidado post-inserción y la educación del paciente. Al incorporar la ecografía como una extensión de la evaluación vascular junto a la cama, este protocolo pretende reducir complicaciones mecánicas, minimizar los múltiples intentos de punción y mejorar la precisión del procedimiento. Este enfoque estandarizado promueve la seguridad del paciente, reduce la variabilidad en la práctica clínica y apoya la implementación de la colocación de PICC guiada por ultrasonidos como una intervención avanzada y basada en la evidencia en diversos entornos sanitarios.

Introducción

El acceso venoso es un componente fundamental de la atención al paciente en una amplia variedad de entornos clínicos. Sin embargo, establecer y mantener un acceso vascular fiable sigue siendo un reto, especialmente entre personas con acceso intravenoso difícil (DIVA). El tipo de dispositivo de acceso vascular (VAD), el contexto clínico y los factores relacionados con el paciente influyen en el riesgo de complicaciones, incluyendo extravasación, trombosis, infecciones locales y del torrente sanguíneo, oclusiones y rotura de^{catéter 1}. En este contexto, el catéter central insertado periféricamente (PICC) se reconoce como una opción segura y eficaz para terapias intravenosas a medio y largo plazo, incluyendo la administración de antibióticos, fármacos vesicables e irritantes, nutrición parenteral y^{quimioterapia 2}. Los PIC se insertan mediante punción venosa periférica y se avanzan hasta que la punta del catéter alcanza la vena cava superior distal, proporcionando un dispositivo radiopaco flexible disponible en múltiples calibres, configuraciones de lúmen y materiales^{biocompatibles 3}.

La ecografía en el punto de atención (POCUS) se refiere al uso de ecografías portátiles junto a la cama para apoyar la toma de decisiones diagnósticas y procedimentales en^{tiempo real 2}. Durante la inserción de la PICC, el POCUS permite la visualización directa de las estructuras vasculares, facilita la diferenciación entre arterias y venas, y permite una guía dinámica de la inserción de la aguja y el avance del catéter. Los estudios han demostrado que la colocación de PICC guiada por ultrasonido mediante la técnica de Seldinger logra altas tasas de éxito procedimentales y una navegación precisa en las^{puntas 4}. La guía por ultrasonido reduce el número de intentos de punción, mejora el éxito en la primera pasada y minimiza la necesidad de manipulación^{postprocedimental 5}. Además, mejora la seguridad procedimental al reducir la punción arterial accidental, el traumatismo local y otras complicaciones^{mecánicas 6}˒⁷.

Se ha demostrado que la inserción PICC guiada por ultrasonidos es factible y segura cuando la realizan enfermeros formados y otros profesionales sanitarios en entornos de cuidados agudos y críticos, con bajas tasas de complicaciones inmediatas⁸˒⁹. En comparación con las técnicas tradicionales basadas en puntos de referencia, la guía por ecografía se asocia con menores tasas de fallo, menor riesgo de hematoma y lesiones arteriales, y una disminución en la incidencia de complicaciones torácicas graves como neumotórax y^{hemotórax 6}. La evaluación en tiempo real de los vasos también permite seleccionar el tamaño del catéter en función del diámetro de la vena, reduciendo el riesgo de flebitis mecánica y mejorando la longevidad del catéter¹⁰˒¹¹. Además, el uso de ultrasonidos se ha asociado con una mayor satisfacción del paciente y una reducción de la ansiedad^{procedimental 6}.

La POCUS se ha integrado cada vez más en los marcos de evaluación clínica y ahora se considera una extensión del examen físico, complementando la inspección, palpación, percusión y^{auscultación 12}. Para las enfermeras, POCUS mejora el razonamiento clínico y apoya la toma de decisiones en la planificación y monitorización del acceso^{vascular 13}˒¹⁴. A pesar de su uso creciente, persiste variabilidad en las vías de formación, la evaluación de competencias, los flujos de trabajo procedimentales y las prácticas de acreditación institucional. Desarrollar la competencia en adquisición de imágenes, interpretación, selección de vasos y navegación por catéter sigue siendo un desafío, especialmente en entornos sin directrices estandarizadas ni programas educativos^{estructurados 15}.

Aunque las directrices internacionales proporcionan recomendaciones de alto nivel sobre lo que debe lograrse durante el acceso vascular guiado por ultrasonidos, sigue existiendo una brecha crítica en cómo operacionalizar estas recomendaciones dentro de un flujo de trabajo clínico coherente. Gran parte de la literatura existente se centra en resultados técnicos aislados o métricas específicas de cada dispositivo, sin integrar la interpretación en tiempo real de ultrasonidos con la toma de decisiones clínicas^{estructurada 2}˒¹¹. En consecuencia, persiste la variabilidad en la práctica, ya que los clínicos a menudo carecen de un marco reproducible que vaya más allá de la ejecución técnica para incorporar el razonamiento clínico sistemático.

Dada la creciente adopción de la inserción guiada por ultrasonidos en PICC, es necesario consolidar la evidencia actual en un enfoque estructurado y reproducible que respalde la práctica clínica coherente. Sin embargo, la literatura sigue siendo fragmentada, con una integración limitada de técnicas procedimentales, procesos de toma de decisiones y consideraciones formativas específicas para POCUS realizados por enfermeros. Para cubrir esta carencia, se presenta un protocolo estandarizado y realizado por enfermeras para la inserción de PICC guiada por ecografía, que traduce la mejor evidencia actual en acciones clínicas explícitas y paso a paso. Este protocolo integra la adquisición, interpretación de ultrasonidos y la toma de decisiones de enfermería dentro de un marco operativo unificado, apoyando la coherencia de los procedimientos, la seguridad del paciente y la reproducibilidad en diversos entornos clínicos.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Enfermería Preto de Ribeirão, Universidad de São Paulo (CAAE No. 78296623.2.0000.5393). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Todas las imágenes de ecografía se recogieron y se utilizaron con autorización explícita. Este protocolo sigue una adaptación operativa del marco Indicación–Adquisición–Interpretación–Toma de Decisiones en Enfermería (I-AIN^{) 16} para guiar la ejecución paso a paso de la inserción PICC guiada por ultrasonido y apoyar la práctica reproducible de enfermería. Las herramientas, equipos y materiales de investigación utilizados en este protocolo se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Procedimientos previos a la inserción y evaluación del paciente

1. Asegúrate de que haya dos enfermeras formadas presentes.
2. Confirma la indicación clínica para la colocación del PICC.
3. Explica el procedimiento al paciente o cuidador.
4. Realizar la higiene de manos según el protocolo institucional.
5. Coloca al paciente en posición supina.
6. Evalúa la estabilidad hemodinámica.
7. Aplica un torniquete para la evaluación venosa.
8. Evalúa las venas periféricas mediante inspección y palpación, identificando al menos dos posibles sitios de acceso.
9. Prioriza la selección de venas: vena basílica mediana, vena basílica, vena cefálica, vena cefálica accesoria.
10. Suelta el torniquete.
11. Supervisa la comodidad del paciente durante todo el procedimiento.
12. Realizar una evaluación por ecografía de la red venosa.
13. Medir la longitud estimada del catéter (Sección 5).
14. Mide la circunferencia del brazo 2 cm por encima del lugar de inserción.
15. Prepara y verifica todos los materiales necesarios.

2. Evaluación venosa basada en ultrasonidos (Adquisición)

1. Colocar al paciente en repouso supino con la elevación de la cabeza entre 0 y 15°.
2. Abducir el brazo aproximadamente a 90° con rotación externa.
3. Sostiene el brazo con una toalla enrollada.
   NOTA: La estabilización del brazo mejora la calidad de imagen y la visualización de la aguja.
4. Coloque un transductor lineal transversalmente sobre el brazo medio superior (Figura 1).
5. Identifica la arteria braquial y el nervio medio (Figura 2, Vídeos suplementarios 1, 2).
   PRECAUCIÓN: La identificación errónea de estructuras vasculares puede provocar lesiones arteriales o nerviosas. Confirmar la identidad del vaso mediante pruebas de compresibilidad e imágenes Doppler antes de la punción.
   NOTA: Las venas colapsan con una presión suave; las arterias no. Utiliza Doppler para evaluar las características del flujo.
6. Selecciona la veta basílica como el sitio de acceso principal cuando sea adecuado.
7. Aplicar el método de inserción de zonas PICC (ZIM)¹⁷.
8. Apunta a la mitad proximal de la Zona Verde salvo que esté contraindicado por limitaciones anatómicas.
9. Evalúa el diámetro, profundidad, patencia y presencia de válvulas de la vena (Figura 3).
10. Selecciona una vena que mantenga una proporción catéter-vena <45%¹⁸.
    PRECAUCIÓN: Una proporción catéter-vena ≥45% aumenta el riesgo de trombosis. Selecciona un tamaño alternativo de vena o catéter si es necesario.

Figura 1: Planos de guía por ultrasonidos para la venopunción PICC. Imágenes esquemáticas y de ultrasonido que ilustran enfoques de eje corto (fuera del plano, izquierda) y eje largo (dentro del plano, derecho). La vista de eje corto muestra el recipiente en sección transversal, mientras que la vista de eje largo permite una visualización continua de la aguja y el alambre guía a lo largo del eje del recipiente. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Anatomía transversa de la ecografía del brazo superior relevante para la inserción del CCP. Imagen de ultrasonido de eje corto que identifica estructuras anatómicas clave, incluyendo la vena basílica (VB), las venas braquiales (V), la arteria braquial (A) y el nervio medio (N). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Medición por ultrasonido de la vena basílica antes de la inserción del PICC. Imagen ultraultrasónica de eje corto que demuestra la medición en tiempo real del diámetro de la vena basílica, con pinzas colocadas para evaluar el diámetro interno anteroposterior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

3. Preparación del sistema de ecografía

1. Enciende el ecografía y selecciona el ajuste vascular.
2. Utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (5–15 MHz).
3. Asegúrate de que la batería o fuente de alimentación sea adecuada.
4. Prepara una cubierta estéril para la sonda y un gel estéril.
5. Coloca el sistema de ultrasonido en el lado ipsilateral.
   NOTA: Optimiza la profundidad, ganancia y enfoque antes de la preparación estéril.

4. Selección y preparación del PICC

1. Seleccione el tipo, tamaño y número de lúmenes del catéter en función de la terapia y el diámetro de la vena (Figura 4).
2. Prefiero catéteres de poliuretano para necesidades de alto caudal.
3. Identificar catéteres de alta presión mediante el marcado o el color del lúmen.
4. Selecciona el número mínimo de lúmenes requeridos.
5. Confirma la proporción catéter-vena <45%.
6. Imprima todos los componentes con solución salina estéril al 0,9% y comprueba si hay fugas.
7. Si es necesario recortar, retrae el alambre guía y corta con tijeras estériles. No recorte catéteres con válvulas distales.

Figura 4: Catéter central (PICC) insertado periféricamente con diferentes configuraciones de lúmen. Imagen representativa de los PICC con configuraciones de uno, doble y triple lúmen, incluyendo conectores sin aguja con válvulas codificados por colores. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

5. Medición de la longitud del catéter

1. Mantener al paciente supino con el brazo abducido a 90°.
2. Medir la longitud del catéter: Brazo derecho: sitio de inserción → articulación esternoclavicular derecha → tercer espacio intercostal; Brazo izquierdo: sitio de inserción → articulación esternoclavicular izquierda → articulación esternoclavicular derecha → tercer espacio intercostal
   NOTA: Las mediciones externas son estimaciones.
   PRECAUCIÓN: Una medición inexacta puede resultar en una mala disposición del catéter. Confirma la ubicación de la punta usando imágenes.

6. Preparación estéril y precauciones contra barreras

1. Verifica todo el equipo y suministros.
2. Prueba la funcionalidad de la ecografía.
3. Ponte gorra, mascarilla y protección ocular.
4. Realizar antisepsis quirúrgica en la mano.
5. Sécate las manos con una toalla estéril.
6. Ponte una bata estéril y guantes.
7. Preparar un campo estéril (Figura 5).
8. Inspecciona los paquetes estériles.
9. Abre los paquetes usando técnica aséptica.
10. Enjuague el catéter y los componentes.
11. Prepara el catéter si es necesario recortarlo.
12. Mantener un manejo estéril de todos los materiales.
13. Descarta los objetos comprometidos.
14. Aplicar la máxima barrera estéril al paciente.
    NOTA: Una segunda enfermera ayuda con la instalación de la estéril.

Figura 5: Preparación del campo estéril para la inserción de PICC guiada por ultrasonido. Disposición de materiales estériles, incluyendo precauciones contra barreras, soluciones antisépticas, gasas, jeringuillas, conectores sin aguja, componentes guía y catéter, dispositivos de fijación, suministros de descarga e instrumentos estériles. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

7. Preparación de la piel y venopunción guiada por ultrasonidos

1. Aplica la cubierta estéril de la sonda y el gel.
2. Realiza antisepsis cutánea usando soluciones de clorhexidina y permite que se reseque.
3. Aplica cortinas estériles.
4. Administre anestesia local (1–2 mL de lidocaína).
5. Aplica un torniquete estéril.
6. Visualiza la vena objetivo en vista de eje corto.
7. Inserta la aguja bajo guía de ecografía en tiempo real (Vídeo suplementario 3).
   PRECAUCIÓN: Mantener una visualización continua de la punta de la aguja para prevenir perforaciones en la pared posterior y lesiones arteriales.
8. Confirma la colocación intraluminal mediante retorno sanguíneo y visualización por ecografía.
   PRECAUCIÓN: No confirmar la colocación puede resultar en la inserción de un catéter extravascular.
9. Suelta el torniquete.
10. Avanza el cable guía bajo visualización por ultrasonido (Vídeo suplementario 4).
    PRECAUCIÓN: No avances el cable guía si te encuentras resistencia. Reevalúa la posición antes de continuar.
11. Quita la aguja manteniendo la posición del alambre guía.

8. Avance y aseguramiento del catéter

1. Avanza el dilatador y el introductor sobre el alambre guía.
2. Quita el cable guía según corresponda.
3. Avanza el PICC a la longitud predeterminada (Vídeo suplementario 5).
   PRECAUCIÓN: No fuerces el avance del catéter. La resistencia puede indicar mala disposición o lesión del vaso.
4. Quita la funda despegable (Vídeos suplementarios 6, 7).
5. Confirma la patencia mediante aspiración y lavado salino.
6. Asegura el catéter usando un dispositivo de estabilización.
7. Aplica un apósito estéril (Figura 6).

Figura 6: Vendaje inicial tras la colocación del PICC. Apósito estéril aplicado inmediatamente después de la inserción del catéter, mostrando la fijación y cobertura del catéter con gasa y una película adhesiva transparente. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

9. Confirmación de la punta del catéter (Interpretación)

1. Sigue la progresión del catéter mediante ecografía (Figura 7).
2. Haz radiografía de tórax si es necesario.
3. Confirmar la ubicación de la punta: tercio inferior de la vena cava superior (extremidad superior) o tercio superior de la vena cava inferior (extremidad inferior)
   PRECAUCIÓN: Una colocación incorrecta de las puntas puede provocar trombosis, arritmias o una terapia ineficaz. Confirma siempre la colocación antes de usarla.

Figura 7: Confirmación radiográfica de la posición de la punta del PICC. Radiografía post-inserción que demuestra la ubicación de la punta del catéter en un
Radiografía torácica anteroposterior tras la inserción de la extremidad superior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

10. Cuidados post-inserción y toma de decisiones de enfermería

1. Documenta todos los pasos procedimentales.
2. Enjuaga el catéter con solución salina estéril.
3. Inspecciona el lugar de inserción a diario.
4. Cambia los apósitos a intervalos recomendados.
5. Educar al paciente sobre el cuidado del catéter y sus complicaciones.

Resultados

La aplicación exitosa de este protocolo estandarizado se caracteriza por una visualización clara por ultrasonido de la vena objetivo, seguimiento en tiempo real de la entrada por aguja y guía de alambre, y un avance suave del catéter sin resistencia. La posición final de la punta del catéter se confirma mediante radiografía, ecografía o electrocardiografía intracavitaria (IC-ECG), dependiendo de la disponibilidad y el contexto clínico.

Las imágenes representat...

Discusión

En comparación con los métodos tradicionales basados en hits, la inserción PICC guiada por ultrasonidos tiene una clara relevancia clínica porque permite la visualización vascular directa, mejora las tasas de éxito en el primer intento y reduce las complicaciones^{mecánicas 7}˒²³˒²⁴. Este protocolo estructura la práctica de enfermería utilizando un modelo adaptado de Indicación–Adquisición–Interpretación–Toma de Decisio...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
1 mL syringe and 13 × 45 mm needle	BD Luer Lock	9421	Jeringa y aguja para inyección
10 mL syringe	BD Luer Lock	990172	Jeringa para administración de fluidos
10ml syringe	BD Luer Lock	990172	1un para enjuague
1ml syringe and 13 x 45 mm needle	BD Luer Lock	9421	1 un Para anestésico
Chlorhexidine solution	Riohex 0.5%	FDS039	Solución antiséptica para preparación de la piel
Device for sutureless fixation	Health Line	A14-04160	Dispositivo de sujeción de catéter
Device for sutureless fixation	Health Line	A14-04160	1un
Disposable surgical cap	Descarpack	93201	Cubierta de cabeza desechable
Disposable surgical mask	Descarpack	110601	Máscara facial desechable
Kit PICC catheter (Introducer needle, Guidewire, Dilator, Blade)	Health Line	A14-04160	01 un
Leaded glasses	Valeplast	CA. 40186	Gafas protectoras
Leaded glasses	Valeplast	CA. 40186	1un
Local anesthetic (1 ou 2% lidocaine)	Xylestesin 2%	7.89668E+12	1un
Local anesthetic (1% or 2% lidocaine)	Xylestesin 2%	7.90E+12	Agente anestésico local
Measuring tape	Premium	B0FX34MZ1C	Dispositivo para medición de longitud
PICC catheter kit (introducer needle, guidewire, dilator, blade)	Health Line	A14-04160	Kit completo de inserción de catéter
Sterile gloves	Sensitex	10092410023	Protección de manos estéril
Sterile saline solution for flushing	Equiplex	47760	Solución estéril para enjuague de catéter
Sterile saline solution for flushing	Equiplex	47760	5un
Sterile surgical drape	Sorb Drape POLARFIX	F08273	Mantilla estéril de barrera para campo de procedimiento
Sterile surgical gown	Shanghai Medplus Medical Supply Co., Ltd	CA 42.581	Vestimenta protectora estéril
Sterile ultrasound probe covers, latex-free (kit)	Mediss	B085ZL2MT2	Cubierta estéril para transductor de ultrasonido
Tablet	Samsung Galaxy	RX2X700EB6D	Dispositivo para visualización de imágenes y documentación
Ultrasound machine with high-frequency transducer	RC Medical - 3 in one	WXPCEDK002	Sistema de ultrasonido para imagen vascular