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Efecto del gel de doxiciclina local al 14% como complemento del raspado y alisado radicular para la periodontitis crónica: un protocolo clínico con resultados representativos

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DOI:

10.3791/70350

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1 de octubre de 2026

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1Stomatology Department, Sanmen People's Hospital, 2Linhai Hospital of traditional Chinese medicine, 3Taizhou Central Hospital, Affiliated Hospital of Taizhou University

En este artículo

Resumen

Este protocolo clínico proporciona un gel biodegradable de doxiciclina al 14 % como complemento del raspado y alisado radicular para la periodontitis en estadio III/IV, detallando la selección de pacientes, aleatorización, instrumentación estandarizada, colocación del gel con controles de calidad, seguimientos a los 1, 3 y 6 meses, y muestreo microbiológico específico por sitio, junto con resultados clínicos y microbianos representativos.

Resumen

Los antimicrobianos adyuvantes pueden mejorar la terapia periodontal no quirúrgica al suprimir los patógenos residuales dentro de los bolsillos periodontales profundos. Este artículo presenta un protocolo reproducible y clínico para la administración de un gel biodegradable de doxiciclina al 14 % como complemento del raspado y alisado radicular (RAR) en adultos con periodontitis grado III o IV. El procedimiento incluye la selección de participantes y obtención del consentimiento informado, aleatorización en tres grupos (RAR más gel de doxiciclina; RAR más gel placebo; RAR solo), ocultamiento de la asignación, desbridamiento estandarizado de toda la boca y aplicación ciega del gel mediante una cánula roma con técnica de llenado desde la base hasta el margen. Se describen instrucciones posoperatorias y controles programados a los 1, 3 y 6 meses para favorecer la consistencia entre operadores y visitas. Los resultados clínicos incluyen profundidad de sondaje (PS), nivel de inserción clínica (NIC), índice gingival (IG) y sangrado al sondaje (SS). El muestreo microbiológico específico por sitio tiene como objetivo los microorganismos del complejo rojo (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, y Treponema denticola) utilizando puntas de papel estériles seguidas de análisis cuantitativo en laboratorio con controles de calidad predefinidos. Se especifican la calibración del examinador, las comprobaciones de esterilidad del instrumental y los puntos de interrupción del protocolo para reforzar la fidelidad y la seguridad. Los resultados representativos muestran que el gel de doxiciclina como tratamiento adyuvante probablemente proporcione un beneficio adicional en sitios residuales más profundos, mientras que las diferencias entre grupos en promedios de boca completa se espera que sean menores, lo cual es consistente con evidencia previa sobre antimicrobianos de administración local tras una raspado y alisado radicular meticuloso11–13. Este protocolo está diseñado para poder ser grabado en video y fácilmente implementado en investigación clínica y en la formación avanzada en periodoncia.

Introducción

La periodontitis crónica es una afección inflamatoria común y progresiva de los tejidos de soporte de los dientes, caracterizada por la formación de bolsas periodontales, sangrado al sondaje y pérdida ósea alveolar, y sin un control efectivo puede culminar en movilidad o pérdida dental1. A pesar de los avances en prevención y atención, la carga global sigue siendo considerable: recientes síntesis epidemiológicas indican una prevalencia persistentemente alta en adultos, con la enfermedad grave representando una proporción significativa de los casos2,3. El objetivo general de este protocolo es proporcionar un flujo de trabajo estandarizado y clínico para la administración local adyuvante de antimicrobianos tras una raspado y alisado radicular meticuloso, permitiendo una implementación reproducible y una evaluación consistente de los resultados en la práctica clínica habitual y en la investigación clínica.

La RP es el fundamento del tratamiento periodontal no quirúrgico4. Al interrumpir los biopelículas subgingivales y eliminar el cálculo, la RP reduce la carga microbiana y la actividad inflamatoria, y permite la recuperación del tejido blando5˒6. Sin embargo, la RP por sí sola puede ser insuficiente en sitios profundos o con morfología compleja, donde la biopelícula residual, las irregularidades anatómicas y la rápida recolonización contribuyen a una respuesta clínica variable y a bolsas persistentes o recurrentes7. Los marcos contemporáneos de estadios indican además que las presentaciones en estadio III/IV a menudo combinan una pérdida de inserción avanzada con factores de complejidad que aumentan la probabilidad de sitios profundos residuales tras el tratamiento inicial8.

Por lo tanto, los sistemas de administración local de fármacos se han adoptado como auxiliares destinados a controlar bolsas profundas residuales y específicas de cada sitio tras un instrumental meticuloso, con el objetivo práctico de mejorar los resultados locales y evitar la exposición y los problemas de manejo asociados con los antibióticos sistémicos9. En la práctica clínica habitual, estos auxiliares generalmente se colocan en sitios profundos localizados que son menos predecibles con la raspado y alisado radicular (SRP) solo (por ejemplo, sitios anatómicamente complejos o bolsas que permanecen ≥ 6 mm tras la desbridación), en lugar de emplear un enfoque generalizado en toda la boca10.

El gel de doxiciclina administrado localmente ejemplifica dicho coadyuvante11. La doxiciclina combina actividad antimicrobiana contra patógenos periodontales clave con efectos inhibidores sobre las metaloproteinasas de la matriz implicadas en la degradación del tejido conectivo. Cuando se deposita en la base del bolsillo mediante una cánula roma tras una raspado y alisado radicular meticuloso, formulaciones de liberación controlada pueden mantener una alta disponibilidad local con exposición sistémica limitada12. Es importante destacar que la evidencia clínica y microbiológica existente ha sugerido repetidamente que los beneficios adicionales de los antimicrobianos administrados localmente se detectan de manera más consistente en sitios más profundos, mientras que las diferencias medias en toda la boca pueden ser modestas cuando se realiza un raspado y alisado radicular riguroso13. Estas observaciones han definido los protocolos comunes de uso, en los que la selección de sitios, el momento respecto a la instrumentación y la técnica del operador se consideran determinantes de la eficacia y no meros detalles procedimentales14.

En comparación con otros antimicrobianos locales adyuvantes o enfoques alternativos, la colocación de gel de doxiciclina ofrece una estrategia práctica y dirigida a sitios específicos que puede integrarse en los procedimientos estándar de raspado y alisado radicular (SRP) sin alterar el punto final del desbridamiento mecánico. Aunque se han utilizado diferentes formatos de administración local y adyuvantes no antibióticos en el cuidado periodontal, los protocolos varían considerablemente en la técnica de aplicación, control de calidad y evaluación de seguimiento; en consecuencia, las diferencias en la retención, tolerancia del paciente y reproducibilidad pueden influir en la interpretación entre distintos entornos. Una ventaja clave del presente enfoque es que combina el SRP estandarizado con una técnica de colocación de gel claramente definida y controles de calidad preestablecidos, lo que favorece una ejecución clínica consistente y resultados comparables entre diferentes operadores y clínicas. A pesar de la extensa literatura sobre el gel de doxiciclina como adyuvante del SRP, sigue siendo necesario un protocolo estandarizado, ya que los elementos procedimentales clave no se aplican ni informan de manera consistente entre estudios y clínicas. Las variaciones en la selección de sitios, el momento respecto a la instrumentación, el aislamiento y control de humedad, la posición de la cánula, la estrategia de relleno y las instrucciones posteriores a la colocación pueden afectar la retención del gel y la exposición local, contribuyendo a resultados heterogéneos y limitando la comparabilidad entre estudios. Este protocolo estandariza estos pasos críticos de la técnica, incorpora puntos de control de calidad predefinidos y alinea las evaluaciones de seguimiento con ventanas de reevaluación clínicamente significativas para mejorar la reproducibilidad tanto en el uso clínico como en la presentación de resultados de investigación.

El desempeño clínico sigue siendo sensible a la técnica: el aislamiento del campo, la colocación de la cánula, una estrategia de relleno desde la base hasta el margen y los cuidados iniciales tras la colocación influyen en la retención del gel, la comodidad del paciente y los resultados15. Además, dado que la sondaje de sitios moderados a severos poco después del procedimiento puede verse influenciado por la dinámica inicial de cicatrización, los protocolos difieren en cuanto a si se enfatizan o se posponen los puntos finales basados en el sondaje a corto plazo (por ejemplo, a las 4 semanas) hasta momentos posteriores; esta consideración es particularmente relevante cuando los lectores traducen un diseño de ensayo en decisiones clínicas inmediatas16.

Este protocolo es más adecuado para pacientes adultos que reciben terapia periodontal no quirúrgica en clínicas dentales o periodontales ambulatorias donde se puede realizar la raspado y alisado radicular (SRP) hasta un punto final estandarizado y se pueden completar las visitas de seguimiento en momentos predeterminados. Es particularmente apropiado para pacientes con periodontitis crónica estadio III/IV que presentan sitios localizados profundos o anatómicamente difíciles, para los cuales el SRP por sí solo puede ser menos predecible, y donde es factible el monitoreo a nivel del sitio (índices clínicos y muestreo microbiológico).

Este artículo presenta un protocolo reproducible y listo para video sobre la administración clínica de un gel de doxiciclina al 14 % como complemento del raspado y alisado radicular (RAR) en adultos con periodontitis crónica estadio III/IV. El método abarca la selección y consentimiento informado, aleatorización y enmascaramiento, RAR estandarizado, colocación del gel con controles de calidad predefinidos y evaluaciones de seguimiento a los 1, 3 y 6 meses, incluyendo muestreo microbiológico específico por sitio dirigido a los microorganismos del complejo rojo. Los resultados representativos ilustran los rangos esperados de reducción de la profundidad de sondaje, ganancia de la inserción clínica y supresión microbiana cuando el protocolo se ejecuta fielmente, manteniendo al mismo tiempo una interpretación conservadora que enfatiza la aplicabilidad en sitios residuales más profundos, en lugar de efectos uniformes en toda la boca17.

Protocolo

Declaración de ética
Asegúrese de que el estudio cumpla con las directrices institucionales para la investigación con seres humanos y obtenga la aprobación del Comité de Ética antes de cualquier reclutamiento. Obtenga el consentimiento informado por escrito de cada participante, que cubra la participación, el uso de datos desidentificados y la grabación en video, antes de cualquier procedimiento específico del estudio.

1. Aprobación ética, supervisión e inscripción

  1. Aprobación ética, registro y documentación
    1. Obtenga la aprobación del Comité de Ética en Investigación y registre el ensayo antes del reclutamiento; luego archive las cartas de aprobación, la versión del protocolo y las entradas del registro en el archivo del sitio.
    2. Obtenga consentimiento informado por escrito antes de realizar cualquier medición de cribado más allá de la atención habitual, y conserve los formularios de consentimiento controlados por versión con firmas fechadas.
    3. Mantenga un registro auditado de consentimiento, elegibilidad, eventos adversos/eventos adversos graves (EA/EAG), desviaciones del protocolo y acciones correctivas mediante control de versiones y entradas con fecha y hora.
  2. Capacitación y calibración del examinador/operador
    1. Capacite y calibre a los examinadores/operadores antes del primer reclutamiento. Alcance los objetivos de fiabilidad intra e inter-examinador de ICC ≥ 0.90 para PPD e ICC ≥ 0.80 para CAL, y documente las sesiones de calibración, los casos de referencia, la verificación de la fuerza de sondaje y los cálculos de ICC en el registro de calibración.
    2. Estandarice la fuerza de sondaje (por ejemplo, 20–25 g) utilizando un medidor de fuerza o un método de práctica basado en una balanza hasta que el examinador pueda reproducir repetidamente el rango objetivo de fuerza, y luego verifique nuevamente la fuerza en intervalos predefinidos durante el estudio.
    3. Siempre que sea posible, asigne al mismo examinador calibrado para que mida al mismo participante desde la línea base hasta los 6 meses, para minimizar la variabilidad de las mediciones. Si los cambios de examinador son inevitables, documente la razón y realice una recalibración completa antes de reanudar las mediciones.

2. Diseño del estudio y cronograma

  1. Realice un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo durante 6 meses para evaluar el gel de doxiciclina al 14 % como adjunto al raspado y alisado radicular (SRP) en adultos con periodontitis crónica estadio III/IV.
  2. Agende visitas en la línea base, a los 1, 3 y 6 meses, y siga la secuencia de visitas que se muestra en Figura 1 (Cronograma del tratamiento).
  3. Tras la profilaxis supragingival y las evaluaciones iniciales, confirme la elegibilidad y la asignación antes de cualquier aplicación del gel, y asegúrese de que el operador que administra el gel no participe en las mediciones de los resultados.

3. Tamaño de la muestra y aleatorización

  1. Realice un cálculo a priori del tamaño de la muestra para los puntos finales co-principales (PPD y CAL). Especifique las diferencias medias supuestas, desviación estándar, nivel de α, potencia estadística y un margen de deserción de aproximadamente el 10%, y archive el resultado del cálculo en el expediente del estudio.
  2. Genere una lista de aleatorización computarizada con asignación 1:1:1 al Grupo A (SRP + gel de doxiciclina al 14%), Grupo B (SRP + gel placebo) y Grupo C (SRP únicamente). Utilice aleatorización por bloques para mantener el equilibrio durante el período de reclutamiento.
    ADVERTENCIA: Restrinja el acceso a la secuencia de aleatorización. Almacene la lista de asignación únicamente con el custodio independiente y no revele la asignación de grupo a los evaluadores de resultados para preservar el enmascaramiento.
  3. Implemente el ocultamiento de la asignación mediante sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente, preparados por personal independiente. Abra el siguiente sobre únicamente después de confirmar la elegibilidad y completar el muestreo basal.
  4. Enmascare a los participantes y a los examinadores de los resultados. Mantenga el enmascaramiento del operador respecto a la identidad del gel utilizando jeringas idénticas y etiquetas genéricas (“A” frente a “B”) con apariencia y viscosidad similares. Asegúrese de que el código de aleatorización solo sea accesible para el custodio independiente hasta el bloqueo de la base de datos, salvo en casos de emergencia médica.

4. Evaluación de elegibilidad

  1. Seleccionar adultos de 18 a 70 años con periodontitis crónica en estadio III/IV y capacidad para asistir a todas las visitas programadas. Requerir al menos dos sitios periodontales elegibles que cumplan con el criterio a nivel del sitio para la terapia adyuvante, y definir prospectivamente los sitios elegibles como bolsas con una profundidad de sondaje periodontal (PPD) basal ≥ 6 mm tras la eliminación del biofilm supragingival.
  2. Registrar el número y los códigos dentales de los sitios elegibles al inicio del estudio y predefinir una regla de selección de sitios para la aplicación del gel y el muestreo microbiológico, tal como se describe en las secciones 7 y 8.
  3. Tratar los sitios elegibles como unidad de terapia adyuvante y restringir la colocación del gel únicamente a estos sitios, en lugar de una administración en toda la boca, alineando la intervención con el escenario clínico en el que habitualmente se consideran agentes de liberación local controlada para bolsas profundas residuales.
  4. Excluir a participantes con embarazo/lactancia, alergia a tetraciclinas o excipientes de la formulación, enfermedad sistémica no controlada que contraindique la terapia periodontal, uso de antibióticos sistémicos o tratamiento periodontal en los últimos 3 meses, o condiciones que puedan comprometer la adherencia o la seguridad.
    ADVERTENCIA: Verificar el historial de alergia a tetraciclinas antes del reclutamiento. Si se sospecha o confirma alergia, no proceder con la asignación del gel y documentar el fracaso del cribado según el protocolo.
  5. Registrar datos demográficos, estado de tabaquismo e historial médico mediante el formulario de cribado, y documentar los medicamentos concomitantes que puedan afectar la cicatrización periodontal.
  6. Utilizar Tabla 1 (criterios de elegibilidad) como lista de verificación para el cribado, y archivar los registros de cribado firmados.

5. Preparación de la línea base

  1. Proporcionar instrucciones estandarizadas de higiene bucal (OHI).
  2. Demostrar el cepillado dental utilizando una técnica modificada de Bass durante al menos 2 minutos. Indicar la limpieza interdental diaria adecuada según el tamaño del embrasamiento, y reforzar la revelación de placa cuando sea posible para confirmar la comprensión del paciente.
  3. Registrar en el formulario de informe de caso la entrega de la OHI y las herramientas recomendadas para el cuidado domiciliario.
  4. Realizar raspado supragingival y control de placa antes de las mediciones y muestreos basales.
  5. Eliminar primero la placa supragingival visible mediante limpieza con gasa y pulverización de agua, luego retirar el cálculo supragingival utilizando instrumentación ultrasónica con enfriamiento continuo de agua y presión lateral ligera, aplicando movimientos barridos que mantengan la punta en movimiento para evitar la generación de calor.
  6. Finalizar la eliminación del cálculo supragingival residual utilizando curetas manuales con movimientos cortos y controlados, luego pulir las áreas retentivas de placa con una copa profiláctica y pasta de baja abrasividad según sea necesario.
  7. Reexaminar los márgenes gingivales de los dientes destinados al muestreo y las mediciones, y repetir un breve desbridamiento supragingival hasta que se eliminen los depósitos supragingivales visibles.
  8. Completar la cartografía completa de la boca (Sección 10) y recolectar la microbiología basal (Sección 8) en sitios predeterminados antes de cualquier irrigación subgingival que pudiera alterar el muestreo.
  9. Proporcionar instrucciones idénticas de cuidado domiciliario tras la visita en todos los grupos para preservar la validez interna, y documentar la recepción y comprensión de dichas instrucciones por parte del paciente.

6. SRP estandarizado (todos los grupos)

  1. Administre anestesia local según sea necesario. Realice anestesia mucosa tópica durante 1 minuto cuando sea necesario, luego administre infiltración local y/o bloqueo nervioso según el cuadrante.
    ADVERTENCIA: Aspire antes de la inyección e inyecte lentamente para reducir el riesgo de administración intravascular. Monitoree a los participantes en busca de reacciones adversas inmediatas.
  2. Aspire antes de la inyección y administre lentamente. Registre la clase de anestésico (por ejemplo, anestésico local tipo amida), presencia o ausencia de vasoconstrictor, volumen total (mL), sitios de inyección y cualquier reacción inmediata.
  3. Confirme una anestesia adecuada mediante un estímulo suave de aire o sondaje, antes de la instrumentación.
  4. Realice la desbridación completa de la boca utilizando una secuencia estandarizada y puntos finales definidos para el operador.
  5. Comience con la desbridación ultrasónica supragingival en todo el cuadrante, luego realice la raspado y alisado radicular (SRP) diente por diente utilizando curetas específicas para cada área.
  6. Utilice movimientos exploratorios para detectar el cálculo, luego aplique movimientos de trabajo superpuestos con la angulación adecuada y presión lateral moderada para eliminar los depósitos y alisar la raíz.
  7. Mantenga la adaptación manteniendo la parte terminal del mango paralela a la superficie del diente en cada sitio, y reposicione frecuentemente para seguir la morfología radicular. Continúe la instrumentación hasta que la superficie radicular se sienta lisa y dura en la evaluación táctil, y una exploración con sonda no detecte cálculo residual ni cálculo bruñido.
  8. Documente los cuadrantes tratados, el tiempo en silla y si el SRP se completó en una sola sesión o en sesiones divididas según la tolerancia del paciente.
  9. Irrique los bolsillos tratados con solución salina estéril utilizando una punta de irrigación roma, luego seque suavemente solo el margen gingival con aire libre de aceite para facilitar la retención posterior del gel.
    NOTA: Evite el secado agresivo con aire, que podría traumatizar los tejidos o provocar sangrado, lo cual podría interferir con la colocación del gel.
  10. Complete el SRP antes de cualquier colocación de gel. Aplique el gel en la misma visita de tratamiento inmediatamente después de completar el SRP para el participante y tras la irrigación/secado (Paso 6.9), a menos que el protocolo especifique previamente una cita separada; documente el tiempo transcurrido entre la finalización del SRP y la colocación del gel.
  11. No vuelva a instrumentar los sitios tratados con gel dentro de los 7 días para evitar desplazar el gel, y registre cualquier sondaje o re-instrumentación accidental como una desviación del protocolo.
  12. Punto de pausa: Tras completar el SRP (y la colocación del gel para los Grupos A/B en la Sección 7), se puede dar por finalizada la cita y programar visitas de seguimiento a los 1, 3 y 6 meses. Antes de finalizar la visita, verifique la documentación basal, los códigos de diente-sitio, los registros de aleatorización (si corresponde) y los registros de SRP/colocación de gel.

7. Colocación del gel en el consultorio para el grupo A o B

  1. Aislar el diente con rollos de algodón y aspiración de alto volumen para mantener un campo relativamente seco.
  2. Eliminar el exudado salival visible e intentar minimizar la contaminación por sangre en el margen gingival; si el sangrado dificulta ver el margen, aplicar una ligera presión con gasa durante 30–60 segundos y volver a evaluar.
  3. Identificar los sitios preespecificados que cumplen los criterios para la aplicación del gel y registrar los códigos del diente y sitio antes de abrir la jeringa del gel.
  4. Aplicar el gel únicamente en los sitios que cumplen los criterios, no en todos los sitios. Utilizar una regla consistente de selección de sitios en todos los participantes, eligiendo cuatro sitios índice por participante cuando sea posible, priorizando sitios interproximales con PPD basal ≥ 6 mm y sangrado al sondaje (BOP) positivo, distribuidos en diferentes cuadrantes si es posible.
    NOTA: Si hay más de cuatro sitios que cumplen los criterios, seleccionar los cuatro sitios más profundos; si hay empates, priorizar los sitios con BOP positivo y ubicación interproximal. Si hay menos de cuatro sitios que cumplen los criterios, tratar todos ellos y documentar la razón del número reducido de sitios.
  5. Utilizar los mismos sitios índice como sitios principales de muestreo microbiológico para los Grupos A y B (Sección 8).
  6. Introducir una cánula roma hasta la base del bolsillo.
  7. Avanzar suavemente a lo largo de la superficie radicular hasta que la resistencia indique el límite apical del bolsillo, luego expulsar el gel mientras se retira lentamente la cánula, de modo que el bolsillo se llene desde la base hasta el margen. Detenerse cuando se observe un menisco ligeramente visible en el margen gingival.
  8. Utilizar un volumen típico de aproximadamente 0,1–0,2 mL por sitio, pero priorizar el llenado completo del bolsillo sin extrusión excesiva. Registrar el número de sitios tratados y el volumen total de gel utilizado.
  9. Estabilizar el gel en el margen moldeando ligeramente el menisco con un microcepillo o el dedo enguantado, evitando manipulaciones excesivas que puedan retirar material de la entrada del bolsillo. Confirmar que el gel permanezca visible en el margen inmediatamente después de la colocación como verificación de calidad del procedimiento. Registrar cualquier pérdida inmediata.
  10. Mantener la misma secuencia de video para la documentación en todos los participantes, como se muestra en Figura 2 (Pasos de la aplicación del gel en el consultorio), y capturar puntos de control visuales críticos, incluyendo la profundidad de inserción de la cánula, el movimiento de retirada y llenado, y la apariencia final del menisco.
  11. Indicar a los participantes que no sonden los sitios tratados durante 7 días después de la colocación, y registrar en el registro de desviaciones cualquier sondaje prematuro o informe de pérdida del gel.

8. Muestreo microbiológico

  1. Defina prospectivamente los sitios de muestreo y manténgalos consistentes a lo largo de las visitas. Utilice los sitios índice tratados como sitios principales de muestreo para los Grupos A y B. Para el Grupo C, seleccione sitios de referencia emparejados utilizando el mismo tipo de diente y estrato de PPD basal (≥ 6 mm) cuando sea posible, y documente la regla de emparejamiento.
  2. Especifique si “sitios de referencia (n = 4)” denota sitios de muestreo microbiológico, sitios de medición clínica o ambos, y aplique la misma definición de forma consistente en todo el manuscrito y las figuras.
  3. Mantenga los mismos códigos de sitio dental en el momento basal, a los 1, 3 y 6 meses, a menos que ocurra pérdida dental o cambios clínicos inevitables; si se requiere un reemplazo, aplique una regla preestablecida de reemplazo y documente la razón.
  4. En cada visita (basal, 1, 3 y 6 meses), aísle el sitio, elimine la placa supragingival con una cureta estéril sin penetrar en el bolsillo y seque suavemente con aire. Evite la irrigación subgingival, la sondaje subgingival o la entrada del jeringón de aire-agua en el bolsillo antes del muestreo.
  5. Introduzca puntas de papel estériles (#30) hasta la base del bolsillo y déjelas en su lugar durante 10 segundos. Combine 2–3 puntas por sitio en medio de transporte anaeróbico y etiquete los tubos con el ID del participante, el código del sitio dental, el momento de la visita y la marca de tiempo.
  6. Extraiga el ADN utilizando un procedimiento validado de extracción de ADN bacteriano y realice un blanco de extracción por cada lote. Mantenga un flujo de trabajo unidireccional separando físicamente las áreas de preparación de reactivos previos a la PCR, manipulación de ADN y amplificación para prevenir contaminaciones.
    ADVERTENCIA: Trate las muestras clínicas de placa como potencialmente biopeligrosas. Use equipo de protección personal adecuado, puntas resistentes a aerosoles y desinfecte las superficies de trabajo antes y después del procesamiento. Para minimizar el arrastre de amplicones, mantenga estrictamente separadas las áreas previas y posteriores a la PCR y abra los tubos únicamente dentro de áreas limpias designadas.
  7. Realice PCR en tiempo real utilizando una química basada en SYBR para cuantificar Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia) y Treponema denticola (T. denticola) con los pares de cebadores (5’ → 3’) listados a continuación. Ejecute las reacciones en un sistema de PCR en tiempo real (véase la Tabla de Materiales para el fabricante y modelo).
    NOTA: P. gingivalis sentido GCGAGAGCCTGAACCAGCCA y antisentido ACTCGTATCGCCCGTTATTCCCGTA; T. forsythia sentido CGATGATACGCGAGGAACCTTACCC y antisentido CCGAAGGGAAGAAAGCTCTCACTCT; T. denticola sentido TAAGGGACAGCTTGCTCACCCCTA y antisentido CACCCACGCGTTACTCACCAGTC.
  8. Prepare reacciones de 20 µL que contengan 10 µL de mezcla maestra de qPCR 2 × (química basada en SYBR), 0,4 µM de cada cebador y 2 µL de ADN molde, luego complete el volumen con agua libre de nucleasas. Ejecute las reacciones por duplicado para cada diana por muestra e incluya controles sin molde para cada conjunto de cebadores.
  9. Utilice condiciones de termociclado adecuadas para la química basada en SYBR: desnaturalización inicial a 95 °C durante 10 min, seguida de 40 ciclos de 95 °C durante 15 s y 60 °C durante 60 s.
  10. Realice un análisis de curva de fusión (por ejemplo, de 65–95 °C con incrementos de 0,5 °C) para confirmar una amplificación única y específica.
  11. Utilice una curva patrón de ADN plasmídico o sintético que abarque de 102 a 108 copias por reacción, y acepte corridas solo si R2 ≥ 0,99 y la eficiencia de amplificación está entre 90% y 110%.
  12. Repita las corridas que estén fuera de estos límites y repita cualquier par duplicado cuya desviación estándar de Ct sea > 0,35. Reporte los resultados como log10 copias por sitio.
  13. Limite el tiempo desde el muestreo hasta la congelación a ≤ 2 h. Almacene las muestras y los extractos a -80 °C, y registre los tiempos de manipulación, las condiciones de transporte y los registros del congelador.
    PUNTO DE PAUSA: Una vez que las muestras (y/o el ADN extraído) se hayan almacenado a -80 °C, el procesamiento de laboratorio posterior (extracción de ADN y PCR en tiempo real) puede realizarse por lotes en un momento posterior, siempre que se verifiquen la etiquetación de las muestras, la documentación de cadena de custodia y los registros del congelador.

9. Instrucciones posteriores a la colocación

  1. Instruir a los participantes para que eviten usar hilo dental o ayudas interdentales en los sitios tratados durante 7 días, mientras se cepillan suavemente con un cepillo de dientes suave.
  2. Recomendar una dieta blanda durante 24–48 h y evitar alimentos duros o pegajosos en los sitios tratados para minimizar el desplazamiento mecánico.
  3. Administrar analgésicos según el protocolo clínico si es necesario e instruir a los participantes para que informen de inmediato cualquier dolor, hinchazón, erupción cutánea, estomatitis o fotosensibilidad. Documentar todos los informes de síntomas y su manejo.

10. Mediciones clínicas

  1. Mida la PPD utilizando una sonda periodontal en seis sitios por diente (mesiobucal, bucal, distobucal, mesiolingual, lingual, distolingual).
  2. Aplique una fuerza de sondaje estandarizada de 20–25 g, verificada durante la calibración presionando repetidamente la punta de la sonda sobre una balanza hasta que la fuerza objetivo sea reproducible.
  3. Introduzca la sonda paralela al eje longitudinal y mantenga la punta en contacto con la superficie del diente; luego desplace la sonda en pasos de 1 mm alrededor de cada sitio para identificar la lectura más profunda; registre el valor más profundo en milímetros en cada uno de los seis sitios.
  4. Mida la CAL en los mismos seis sitios registrando la distancia desde la unión cemento-esmalte hasta la punta de la sonda. Cuando la unión cemento-esmalte esté oculta, localícela mediante detección táctil y registre cualquier margen restaurador que pueda afectar el punto de referencia; aplique la misma regla de punto de referencia de forma consistente en todas las visitas.
  5. Califique el IG en una escala de 0 a 3 utilizando una guía de calificación predefinida, y registre el SAB como la presencia de sangrado dentro de los 15 segundos posteriores al sondaje en cada sitio. Utilice la misma secuencia de sondaje en cada visita para estandarizar el momento de la observación del SAB.
  6. Utilice examinadores calibrados que desconozcan la asignación. Repita mediciones duplicadas en un subconjunto del 10% en cada visita para monitorear desviaciones y vuelva a capacitar si la fiabilidad cae por debajo de los valores objetivo (CCI de PPD ≥ 0,90; CCI de CAL ≥ 0,80). Resuma las características demográficas basales y los resultados clínicos completos de la boca (PPD, CAL, IG y SAB) a lo largo de las visitas del estudio en Tabla 2.
  7. En el seguimiento a 1 mes, minimice la posible interferencia con la cicatrización del tejido evitando evaluaciones basadas en sondaje y limitando los procedimientos a los resultados preespecificados. En esta visita, recoja muestras microbiológicas en los sitios predeterminados (Sección 8), documente eventos adversos y cumplimiento, y refuerce la IOH.
    NOTA: No recoja PPD, CAL, IG ni SAB a los 1 mes; reserve las mediciones clínicas completas de la boca para las visitas a los 3 y 6 meses para reducir el riesgo de que una manipulación temprana influya en la cicatrización de sitios moderados a severos. Aplique la misma regla de evaluación a 1 mes a todos los participantes y documente cualquier desviación.

11. Cronograma de seguimiento y evaluaciones

  1. Volver a evaluar a los 3 y 6 meses para PPD, CAL, GI y BOP. Repetir el estudio microbiológico en el momento basal y a los 1, 3 y 6 meses según la Sección 8, utilizando los mismos códigos de sitios.
  2. Refuerce la higiene oral (OHI) en cada visita, registre la adherencia mediante autoinforme y evaluación visual de la placa, y documente sistemáticamente los eventos adversos (AE) y eventos adversos graves (SAE).
  3. Maneje el desplazamiento del gel o la molestia significativa utilizando criterios predefinidos. Registre el momento del evento, la gestión clínica y el resultado, y clasifique el evento como un evento adverso (AE) cuando corresponda.
  4. Resumir ventanas de visita en Tabla 3 y mostrar la cronología consolidada en Figura 1.

12. Gestión de datos y enmascaramiento

  1. Utilice formularios de informe de casos preimpresos con entrada de datos doble y adjudicación de discrepancias, y mantenga un registro de cambios con ediciones fechadas y códigos de motivo.
  2. Enmascare a los analistas respecto a las etiquetas de grupo cuando sea posible, utilizando códigos anónimos, y mantenga registros de desviaciones por visitas omitidas, sondeo anticipado, pérdida de gel y desviaciones del protocolo.
  3. Almacene datos desidentificados en un repositorio de solo lectura con sumas de verificación de archivos, y conserve registros de las versiones del instrumento y del software utilizados para el análisis y el procesamiento de laboratorio.

13. Análisis estadístico

  1. Realice análisis estadísticos utilizando software estadístico (consulte la Tabla de materiales para conocer el fabricante y la versión). Evalúe la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk e inspeccione los gráficos de distribución.
  2. Evalue los cambios longitudinales intra-grupo utilizando un ANOVA de medidas repetidas para datos con distribución normal; de lo contrario, utilice la prueba de Friedman. Aplique comparaciones post hoc ajustadas por Bonferroni cuando sea aplicable.
  3. Compare los grupos en cada punto temporal mediante pruebas t para muestras independientes o ANOVA de un factor para datos normales; de lo contrario, utilice la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Utilice pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas.
  4. Analice los puntos finales primarios (PPD y CAL) en cada visita posterior a la línea basal mediante ANCOVA, utilizando los valores basales como covariables. Reporte las diferencias medias ajustadas con intervalos de confianza del 95 % y valores p bilaterales.
  5. Maneje los datos faltantes utilizando un enfoque preespecificado (por ejemplo, la última observación disponible se mantiene) y realice análisis de sensibilidad cuando sea factible. Defina previamente la población de análisis (por protocolo frente a intención de tratar modificada) y aplíquela de forma consistente en todos los resultados.

14. Monitoreo de seguridad

  1. Defina y supervise activamente los EA/EA graves, incluyendo fotosensibilidad, reacciones alérgicas y estomatitis. Grado de gravedad, registre la causalidad y documente las medidas adoptadas, como la interrupción o el tratamiento de rescate.
  2. Aplique criterios predefinidos de retirada temprana, como alergia grave o necesidad de antibióticos sistémicos, y documente los procedimientos de seguimiento para los participantes retirados.
  3. Comunique los EA graves al comité de ética (IRB) según los plazos institucionales y mantenga la documentación de notificación en el archivo de seguridad.

15. Control de calidad y fidelidad

  1. Utilice una lista de verificación de preparación del sitio antes de inscribir cada cohorte, confirmando la disponibilidad de materiales, la integridad del etiquetado, la preparación del medio de transporte, la disponibilidad de la balanza para la calibración de fuerza y los registros de esterilización.
  2. Realice controles mensuales entre evaluadores en un subconjunto conveniente que represente al menos el 10 % de los participantes para detectar desviaciones en la sondaje, y vuelva a capacitar a los examinadores si el CCI cae por debajo de los umbrales establecidos.
  3. Utilice controles externos de laboratorio para cada lote de qPCR y aplique criterios predefinidos de aceptación, incluidos los umbrales de R2, eficiencia de amplificación y desviación estándar de los valores Ct en duplicado.
  4. Realice una verificación de la integridad del enmascaramiento tras el bloqueo de la base de datos, pidiendo a los examinadores que adivinen la asignación y reportando la precisión, y conserve el informe de enmascaramiento junto con la trazabilidad final de la auditoría.

Resultados

Disposición de los participantes (CONSORT)
El flujo de participantes siguió el diseño aleatorizado preespecificado de tres brazos y se resume en la Figura 3 (diagrama de flujo CONSORT). De entre 151 individuos evaluados, 97 participantes elegibles fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1:1 a Grupo A (SRP + gel de doxiciclina al 14 %), Grupo B (SRP + gel placebo) y Grupo C (solo SRP). Se programaron visitas de seguimiento a los 1, 3 y 6 meses. Los conjuntos finales para el análisis comprendieron n = 31 (Grupo A), n = 34 (Grupo B) y n = 32 (Grupo C). Las pérdidas durante el seguimiento se debieron principalmente a la imposibilidad de contacto y a exclusiones basadas en el protocolo (por ejemplo, retirada del consentimiento o enfermedad intercurrente). Los análisis se realizaron de acuerdo con las poblaciones de análisis preespecificadas, y las observaciones faltantes se manejaron según lo definido en el protocolo.

Resultados clínicos (PPD, CAL, GI, BOP)
Las trayectorias de los puntos finales co-primarios se muestran en la Figura 4 (PPD a lo largo del tiempo) y en la Figura 5 (CAL a lo largo del tiempo), con los índices relacionados con la inflamación mostrados en la Figura 6 (GI y BOP). Los valores descriptivos de toda la boca para cada punto temporal se resumen en la Tabla 2. En todos los grupos, se observaron mejoras intragrupo desde el inicio hasta los meses 3 y 6.

En el conjunto de datos correspondiente a la Tabla 2, el PPD medio (mm) disminuyó de 5,28 ± 0,45 (Grupo A), 5,12 ± 0,42 (Grupo B) y 5,36 ± 0,48 (Grupo C) en la línea de base a 4,22 ± 0,55, 4,31 ± 0,52 y 4,23 ± 0,51 al mes 3, y a 3,91 ± 0,48, 3,87 ± 0,46 y 3,90 ± 0,49 al mes 6, respectivamente. El CAL (mm) mostró mejoras paralelas, cambiando de 5,93 ± 0,64 (Grupo A), 5,77 ± 0,59 (Grupo B) y 6,02 ± 0,67 (Grupo C) en la línea de base a 5,02 ± 0,52, 5,08 ± 0,53 y 5,01 ± 0,50 al mes 3, y a 4,77 ± 0,51, 4,81 ± 0,50 y 4,72 ± 0,54 al mes 6. La inflamación gingival también mejoró con el tiempo. El GI medio disminuyó de 1,92 ± 0,45 (Grupo A), 1,87 ± 0,42 (Grupo B) y 1,98 ± 0,47 (Grupo C) en la línea de base a 1,52 ± 0,43, 1,56 ± 0,44 y 1,50 ± 0,42 al mes 3, y a 1,35 ± 0,39, 1,40 ± 0,40 y 1,30 ± 0,38 al mes 6. La positividad de BOP disminuyó de manera similar de 22/31 (70,97 %), 19/34 (55,88 %) y 21/32 (65,63 %) en la línea de base a 9/31 (29,03 %), 8/34 (23,53 %) y 7/32 (21,88 %) al mes 3, y a 5/31 (16,13 %), 6/34 (17,65 %) y 4/32 (12,50 %) al mes 6 (Tabla 2).

Las comparaciones entre grupos para los puntos finales co-principales (PPD y CAL) a los 3 y 6 meses se evaluaron utilizando modelos ajustados por el valor basal y se presentan como diferencias medias ajustadas (DMA), intervalos de confianza del 95 % (IC) y valores p. Para PPD al mes 3, DMA(A–B) = −0,10 mm (95 % IC −0,24 a 0,04; p = 0,164; d de Cohen = 0,22) y DMA(A–C) = −0,05 mm (95 % IC −0,19 a 0,09; p = 0,476; d = 0,11). Para PPD al mes 6, DMA(A–B) = 0,03 mm (95 % IC −0,10 a 0,16; p = 0,656; d = 0,06) y DMA(A–C) = 0,01 mm (95 % IC −0,12 a 0,14; p = 0,884; d = 0,02). Para CAL al mes 3, DMA(A–B) = −0,08 mm (95 % IC −0,24 a 0,08; p = 0,324; d = 0,16) y DMA(A–C) = 0,02 mm (95 % IC −0,14 a 0,18; p = 0,806; d = 0,04). Para CAL al mes 6, DMA(A–B) = −0,05 mm (95 % IC −0,20 a 0,10; p = 0,512; d = 0,10) y DMA(A–C) = 0,06 mm (95 % IC −0,10 a 0,22; p = 0,462; d = 0,12).

Debido a que los puntos finales basados en sondeos pueden ser sensibles a las dinámicas iniciales de cicatrización, el protocolo no recopiló PPD, CAL, IG o SGB en boca completa durante la visita del mes 1. La visita del mes 1 se reservó para el muestreo microbiológico y la monitorización estandarizada de la seguridad y el cumplimiento (eventos adversos, desviaciones del protocolo y refuerzo del cuidado domiciliario) de acuerdo con el calendario de visitas preespecificado. Por consiguiente, las comparaciones estadísticas entre grupos para los resultados clínicos en boca completa se informan para los puntos temporales de seguimiento a los 3 y 6 meses.

Contrastes preespecificados en sitios profundos (sitios índice tratados vs. sitios de referencia apareados)
Se analizaron por separado los contrastes preespecificados centrados en los sitios profundos calificadores (PPD basal ≥ 6−7 mm; correspondientes a los sitios índice tratados en los Grupos A y B y a los sitios de referencia apareados en el Grupo C). En el mes 3, la reducción de PPD en sitios profundos ajustada por la línea basal fue mayor en el Grupo A que en el Grupo B: AMD(A−B) = -0,32 mm (IC 95% -0,58 a -0,06; p = 0,016; d = 0,52); el contraste frente al Grupo C fue menor: AMD(A−C) = -0,21 mm (IC 95% -0,49 a 0,07; p = 0,140; d = 0,34). En el mes 6, se observó un patrón similar para el PPD en sitios profundos: AMD(A−B) = -0,28 mm (IC 95% -0,55 a -0,01; p = 0,042; d = 0,45). La CAL en sitios profundos mostró una dirección concordante en el mes 6: AMD(A − B) = -0,25 mm (IC 95% -0,48 a -0,02; p = 0,034; d = 0,41).

Resultados microbiológicos (qPCR)
blancos del complejo rojo (P. gingivalis, T. forsythia y T. denticola) se cuantificaron mediante qPCR en el momento inicial y a los 1, 3 y 6 meses (Figura 7). Las cargas bacterianas se reportan como copias log10 por sitio. Desde la línea base hasta el mes 6, las reducciones medianas (Δcopias log10 por sitio, mediana [RIC]) fueron: P. gingivalis 1,35 [0,90–1,80] en el Grupo A, 0,92 [0,55–1,30] en el Grupo B y 0,88 [0,50–1,25] en el Grupo C (Kruskal-Wallis p = 0,012; comparaciones por pares de Dunn-Holm: A vs B p = 0,018, A vs C p = 0,026, B vs C p = 0,742). Para T. forsythia, las reducciones fueron 1,20 [0,80–1,65], 0,81 [0,45–1,20] y 0,77 [0,40–1,15], respectivamente (Kruskal-Wallis p = 0,020; comparaciones por pares: A vs B p = 0,031, A vs C p = 0,044, B vs C p = 0,801). Para T. denticola, las reducciones fueron 0,98 [0,60–1,40], 0,80 [0,45–1,15] y 0,78 [0,40–1,10], respectivamente (Kruskal-Wallis p = 0,168; las comparaciones por pares no fueron estadísticamente significativas tras el ajuste por múltiples comparaciones).

Se aplicaron criterios de control de calidad a cada lote según lo especificado previamente. Cada corrida incluyó blancos de extracción y controles sin plantilla, y las reacciones se realizaron por duplicado con pruebas repetidas cuando la variabilidad entre duplicados superaba el umbral de aceptación. La aceptación del lote requería un valor de R2 de la curva estándar ≥ 0,99, una eficiencia de amplificación entre el 90 % y el 110 %, y una desviación estándar del Ct en duplicados ≤ 0,35.

Indicadores visuales de respuesta (opcional)
Cuando estén disponibles, se pueden presentar fotografías intraorales estandarizadas tomadas al inicio y en el seguimiento para ilustrar la reducción de eritema y edema, la mejora en la limpieza marginal y sondajes más superficiales con mínima hemorragia. Si se incluyen, presente estas imágenes como Figura Suplementaria S1, utilizando iluminación, angulación y etiquetado de los dientes consistentes, y evite presentar afirmaciones nuevas que vayan más allá de los resultados cuantitativos.

figure-results-1
Figura 1: Cronograma del tratamiento. El control inicial del biofilm supragingival y la cartografía clínica completa de la boca se realizan antes del alisado radicular y raspado radicular subgingival estandarizado (ARR). En los Grupos A y B, el gel se coloca inmediatamente después de finalizar el ARR, en la misma visita, en los sitios índice calificados preespecificados. Las visitas de seguimiento se realizan a los 1, 3 y 6 meses. En la visita del mes 1, se lleva a cabo el muestreo microbiológico y el monitoreo estandarizado de seguridad y cumplimiento (eventos adversos, desviaciones del protocolo y refuerzo del cuidado domiciliario) según el cronograma indicado; las evaluaciones clínicas completas de la boca se reservan para las visitas de los meses 3 y 6. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-2
Figura 2: Pasos de la aplicación del gel en el consultorio. Aislar el campo con rollos de algodón y aspiración de alto volumen, luego colocar una cánula roma hasta la base del bolsillo. Expulsar el gel mientras se retira la cánula para llenar el bolsillo desde la base hasta el margen, luego estabilizar suavemente el menisco marginal para favorecer la retención. No explorar ni volver a instrumentar los sitios tratados durante 7 días después de la colocación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Diagrama de flujo CONSORT. Se muestran las fases de cribado, evaluación de elegibilidad, aleatorización (1:1:1), seguimiento y conjuntos de análisis para el Grupo A (SRP + gel de doxiciclina al 14 %), Grupo B (SRP + gel placebo) y Grupo C (solo SRP), junto con las razones de exclusión y pérdidas durante el seguimiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Profundidad del sondaje del bolsillo (PPD) a lo largo del tiempo. Profundidad del sondaje del bolsillo en toda la boca (PPD) media (± IC del 95 %) (mm) en el momento basal, a los 3 y a los 6 meses para cada grupo. Todos los grupos muestran una mejora dependiente del tiempo tras la terapia estandarizada. También se resume un contraste a nivel de sitio preespecificado para los sitios índice profundos calificativos (PPD basal ≥ 6-7 mm; sitios índice tratados en los Grupos A y B y sitios de referencia apareados en el Grupo C) para evaluar si la terapia adyuvante produce un mayor cambio en los bolsillos más profundos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Nivel de inserción clínica (CAL) a lo largo del tiempo. Media (± IC del 95 %) del CAL (mm) total de la boca al inicio, a los 3 y a los 6 meses para cada grupo. Las mejoras en CAL siguen paralelamente las reducciones en la profundidad de sondaje periodontal (PPD) durante el seguimiento. Interprete las diferencias entre grupos con cautela a nivel total de la boca, y base la interpretación a nivel de sitio en los sitios índice profundos calificadores preespecificados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-6
Figura 6: Índice gingival (GI) y sangrado al sondaje (BOP). Trayectorias por grupo del GI (escala 0–3) y del BOP, expresados como el porcentaje de sitios con sangrado dentro de los 15 s posteriores al sondaje estandarizado, en el momento basal y a los 3 y 6 meses. Evalúe el GI y el BOP utilizando una guía de puntuación preespecificada y una secuencia estandarizada de sondaje para garantizar la comparabilidad entre las visitas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 7: Cargas microbiológicas mediante qPCR. Los blancos del complejo rojo subgingival (P. gingivalis, T. forsythia y T. denticola) cuantificados mediante qPCR en el momento basal, a los 1, 3 y 6 meses, expresados como copias log10 por sitio. Las muestras se obtuvieron de sitios predeterminados (sitios índice tratados en los Grupos A y B; sitios de referencia emparejados en el Grupo C) y se siguieron longitudinalmente durante las visitas. Los datos representativos muestran reducciones tras la SRP en todos los grupos, con las mayores disminuciones medias para P. gingivalis y T. forsythia en el grupo con doxiciclina al mes 6, lo cual es consistente con la supresión bacteriana a nivel del sitio bajo los criterios de control de calidad descritos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Nota estadística general para las figuras. Realice análisis longitudinales utilizando el modelo preespecificado (por ejemplo, modelos mixtos y/o ANCOVA ajustando por el valor basal), establezca α = 0,05 (bilateral) y asegúrese de que todos los valores p y los intervalos de confianza informados coincidan con los resultados estadísticos exportados. Evite lenguaje que implique superioridad entre grupos cuando p ≥ 0,05.

Tabla 1: Criterios de elegibilidad. Lista de verificación de inclusión y exclusión utilizada durante la selección de adultos con periodontitis en estadio III/IV, que incluye rango de edad, umbrales mínimos por sitio para la terapia adyuvante, contraindicaciones médicas, exposición reciente a antibióticos sistémicos e historial de alergias. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Características basales y parámetros clínicos de boca completa durante el seguimiento. Se resumen las características demográficas basales, los estratos de PPD en el sitio índice basal y los resultados de boca completa (PPD, CAL, GI, BOP) para el Grupo A (SRP + gel de doxiciclina al 14 %), el Grupo B (SRP + gel placebo) y el Grupo C (solo SRP) en el momento basal, a los 3 meses y a los 6 meses. Las comparaciones entre grupos ajustadas por valores basales para PPD y CAL a los 3 y 6 meses se presentan como diferencias medias ajustadas (DMA) con intervalos de confianza del 95 % (IC), valores de p y d de Cohen. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 3: Cronograma de evaluaciones y ventanas permitidas. Resumen de las evaluaciones realizadas en el momento basal y a los 1, 3 y 6 meses, junto con las ventanas permitidas para las visitas. En la visita del mes 1, realice muestreo microbiológico y monitoreo estandarizado de seguridad y cumplimiento (eventos adversos, desviaciones del protocolo y refuerzo del cuidado domiciliario), y no recolecte índices clínicos de boca completa (PPD, CAL, GI y BOP). Registre cualquier desviación respecto a la regla preestablecida para la evaluación del mes 1. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Figura suplementaria S1. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

Este ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo evaluó si un gel tópico de doxiciclina al 14 % proporciona un beneficio adicional cuando se aplica en el consultorio como complemento del raspado y alisado radicular (SRP) estandarizado en adultos con periodontitis crónica grado III/IV. En todos los grupos, los índices de boca completa (PPD, CAL, GI y BOP) mejoraron hasta los meses 3 y 6, lo cual es consistente con las respuestas esperadas ante una terapia no quirúrgica eficaz. En este contexto, los análisis preespecificados de sitios profundos mostraron una respuesta mayor en dirección al grupo de doxiciclina al mes 6, mientras que las diferencias entre grupos a nivel de boca completa fueron modestas en este conjunto de datos18. Una interpretación basada en sitios es clínicamente coherente porque los agentes de liberación controlada locales están destinados a tratar los bolsillos profundos residuales donde el SRP por sí solo puede ser menos predecible, y no a modificar las medias de toda la boca cuando el SRP se realiza con alta calidad19. Por consiguiente, la interpretabilidad depende de mantener una separación estricta entre los resultados de boca completa y los sitios calificadores preespecificados, junto con una técnica de aplicación consistente y un seguimiento longitudinal uniforme de los sitios durante el periodo de evaluación.

Operativamente, la discusión sobre solución de problemas debe limitarse a los aspectos que afectan la retención y la comparabilidad. Si el líquido crevicular o el sangrado marginal comprometen la colocación, el sitio debe aislarse nuevamente y el tratamiento debe posponerse hasta lograr una hemostasia atraumática; la extrusión marginal leve puede manejarse mediante eliminación suave sin necesidad de instrumentación adicional. Cuando se reporta pérdida temprana del gel, se debe documentar el momento y la causa probable, y gestionarla según reglas preestablecidas de desviación, en lugar de realizar una reaplicación ad hoc.

El protocolo evitó los puntos finales basados en la sondaje completo de la boca en la visita del mes 1 para reducir la posible interferencia relacionada con la medición en la dinámica inicial de cicatrización. Esa visita se reservó para el muestreo microbiológico y la monitorización estandarizada de la inflamación y la seguridad, anclando la interpretación clínica basada en sondaje a las evaluaciones de los meses 3 y 6.

Mecánicamente, la administración local de doxiciclina puede alcanzar concentraciones elevadas a nivel del bolsillo mientras limita la exposición sistémica, y la doxiciclina podría ejercer efectos moduladores del huésped que favorecen la estabilidad de la inserción en sitios difíciles20. De acuerdo con ese razonamiento, las curvas de PCR cuantitativa que muestran una mayor supresión de P. gingivalis y T. forsythia en el grupo tratado con doxiciclina al mes 6 brindan plausibilidad biológica al patrón de respuesta en sitios más profundos21,22, y la relevancia de los microorganismos del complejo rojo y la cuantificación basada en PCR cuantitativa está bien establecida23,24.

La magnitud y la ubicación de cualquier beneficio incremental también deben interpretarse en el contexto de las estrategias coadyuvantes evaluadas junto con la raspado y alisado radicular (SRP). En estudios clínicos de geles administrados localmente (incluidas formulaciones sin doxiciclina), los efectos incrementales—cuando están presentes—suelen concentrarse en sitios más profundos o más inflamados y parecen sensibles a la selección de sitios y a la técnica de administración, en lugar de producir grandes cambios en las medias de toda la boca25. Los estudios comparativos entre geles coadyuvantes destacan asimismo que las ventajas aparentes dependen del rigor metodológico en el SRP, la selección de bolsas y los pasos consistentes de aplicación, lo que respalda el uso de puntos de control técnico para mejorar la reproducibilidad26. Por el contrario, los coadyuvantes antimicrobianos administrados en enjuagues bucales pueden reducir la inflamación gingival, pero suelen ser menos específicos por sitio y más dependientes de la adherencia, lo que los hace conceptualmente diferentes de la administración local de geles dirigida a bolsas profundas residuales27.

Deben considerarse varias limitaciones al interpretar y extender este protocolo. Dado que los valores p entre grupos para boca completa fueron limitados en este conjunto de datos, la inferencia sobre beneficios adicionales debe basarse en los contrastes preespecificados de sitios profundos y comunicarse mediante tamaños del efecto con intervalos de confianza, evitando afirmaciones categóricas de superioridad28,29. La heterogeneidad entre los participantes (por ejemplo, estado de tabaquismo y diabetes) podría atenuar los efectos adyuvantes; aunque se registraron estos factores, el estudio no tuvo potencia suficiente para pruebas robustas de moderación30. El panel microbiológico se centró en dianas canónicas31; no se evaluaron cambios más amplios en la comunidad ni dinámicas clave, los cuales requerirían enfoques de 16S o secuenciación masiva para capturar de forma más completa la remodelación ecológica32,33. Finalmente, consideraciones sobre el uso responsable de antibióticos, incluyendo la selección de resistencias y los patrones de recurrencia, quedaron fuera del alcance actual y deberían integrarse en futuras implementaciones orientadas a la traslación clínica34.

En resumen, cuando se administró como un tratamiento adyuvante al SRP mediante un enfoque clínico estandarizado y sensible a la técnica, un gel tópico de doxiciclina al 14 % se asoció con mejoras adicionales que fueron más evidentes en los bolsillos más profundos preespecificados, mientras que las diferencias entre grupos en toda la boca fueron modestas en este conjunto de datos35. Estudios futuros deben confirmar estas observaciones en ensayos aleatorizados multicéntricos con potencia adecuada, análisis preespecificados de bolsillos profundos, seguimiento más prolongado (12–24 meses), vigilancia sistemática de la seguridad y el uso responsable, e inclusión de resultados centrados en el paciente y económicos para respaldar las decisiones de adopción36.

Divulgaciones

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Agradecimientos

Queremos agradecer a todos los colegas que han contribuido y apoyado esta investigación.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
ATMAnaerobe SystemsAS-911Tubos de 6 mL; para transporte de puntas de papel subgingival
Cartuchos de anestésico (lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000)Septodont99167Anestesia local para la RSP según sea necesario
Jeringa dental aspiranteHu-FriedyASPIPara administración de anestésico local dental
Balanza (para calibración de la fuerza de sondaje)OhausSPX2201Balanza portátil; usar para verificar la fuerza de sondaje de 20–25 g
Rollos de algodón, medianos, no estérilesHenry Schein5703767Aislamiento del campo durante la colocación del gel y la toma de muestras
Cureta Gracey 1/2Hu-FriedySG1/2Instrumental para RSP (anterior)
Cureta Gracey 11/12 (rígida)Hu-FriedySGR11/12RInstrumental para RSP (molares mesiales)
Cureta Gracey 13/14Hu-FriedySG13/14Instrumental para RSP (molares distales)
Solución de descontaminación (solución de lejía al 10% en uso)*Fisherbrand (Thermo Fisher Scientific)23640500Descontaminación de superficies para áreas pre-/post-PCR (preparar/usar según el POE institucional)
Mascarilla desechable (de 3 capas, con elásticos para orejas)Fisherbrand12-888-001AUso rutinario en el consultorio/laboratorio según lo requiera el POE de bioseguridad
Guantes desechables de nitrilo para examenKimberly-Clark55082Guantes de nitrilo sin polvo
Kit de extracción de ADNQIAGEN51304QIAamp DNA Mini Kit (extracción de ADN bacteriano)
Explorador dental (TU17/23)Hu-FriedyEXTU17/236Detección de cálculo residual; verificación táctil del punto final
Gel de doxiciclina al 14% (gel periodontal)Kulzer397309Ligosan de liberación lenta; para administración local en el Grupo A
Puntas filtrantes para pipeta, 20 µLAxygen (Corning)TF-20-R-SPuntas estériles con barrera contra aerosoles
Puntas filtrantes para pipeta, 200 µLAxygen (Corning)TF-200-R-SPuntas estériles con barrera contra aerosoles
Puntas filtrantes para pipeta, 1000 µLAxygen (Corning)TF-1000-R-SPuntas estériles con barrera contra aerosoles
Gasas estériles de 4 × 4MedlinePRM21408Aislamiento en el consultorio/hemostasia según sea necesario
Solución salina estéril de irrigación al 0,9%Baxter2F7124Irrigar los bolsillos después de la RSP
Aplicadores de microcepilloMicrobrush InternationalMB-400Para moldear y estabilizar el menisco del gel
MicrocentrífugaEppendorf5404000013Centrífuga 5424 R (o equivalente)
Micropipeta, 0,5–10 µLEppendorf3123000020Research plus (canal simple)
Micropipeta, 10–100 µLEppendorf3123000055Research plus (canal simple)
Micropipeta, 100–1000 µLEppendorf3123000063Research plus (canal simple)
Agua libre de nucleasasInvitrogen (Thermo Fisher Scientific)AM9937Para preparación y diluciones en qPCR
Puntas de papel, tamaño 30 estérilDentsply SironaA022T00003000Muestreo subgingival; agrupar 2–3 por sitio
Placa de PCR, óptica de 96 pocillos (transparente rápida)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)4483485Placas ópticas de 96 pocillos
Base de gel placebo: glicerol (grado biología molecular)Sigma-Aldrich (Merck)G5516Excipiente de gel placebo si se compone
Base de gel placebo: hidroxietilcelulosaMerck822068Agente espesante de gel placebo si se compone
Base de gel placebo: solución salina tamponada con fosfatoSigma-Aldrich (Merck)P4474Diluyente de gel placebo si se compone (PBS filtrado estéril)
Explorador periodontal de sondaje (UNC-15)Hu-FriedyPCPUNC15Medición de PPD/CAL en seis sitios por diente
Instrumento de qPCR (sistema de PCR en tiempo real)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)A28139QuantStudio 5, 96 pocillos, bloque de 0,2 mL
Mezcla maestra de qPCR (SYBR Green)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)K0221PowerUp SYBR Green Master Mix (o equivalente)
Software de análisis de qPCR (software del instrumento)Applied Biosystems (Thermo Fisher Scientific)N/ASoftware QuantStudio Design & Analysis (versión instalada)
Suministros de sobres sellados (ocultamiento de asignación)Tyvek (DuPont)S-10562Sobres opacos para aleatorización (o equivalente)
Software estadísticoIBMN/AIBM SPSS Statistics, Versión 26.0
Desinfectante de superficie (solución de etanol al 70%)*Decon Labs04-355-122SaniHol™ 70 Ethanol Solution (listo para usar)
Jeringa estéril de 1 mL (para manipulación del gel si es necesario)BD309659Luer-Lok; preparación en el consultorio
Cánula roma subgingival (para irrigación/colocación)Cardinal Health (Monoject)8881202397Cánula de punta roma para administración en bolsillo
Unidad de escálera ultrasónicaDentsply Sirona81302Cavitron Select SPS (o equivalente)
Mezclador de vórticeScientific IndustriesN/AMezclador de laboratorio para homogenización de muestras

Referencias

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