Este estudio evalúa la incidencia y los factores de riesgo de la lesión renal aguda (IAA) inducida por polimixina B en pacientes con shock séptico mediante observación clínica, monitoreo de laboratorio e intervención de enfermería.
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Artículo de método
Incidencia actual y factores de riesgo para la lesión renal aguda asociada a polimixina B en pacientes con shock séptico
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Resumen
Resumen
Este estudio evalúa la incidencia y los factores de riesgo de la lesión renal aguda (AKI) asociada a polimixina B en pacientes con shock séptico, una población con alto riesgo de nefrotoxicidad debido a enfermedad crítica y exposición a antibióticos de última línea. Se analizó una cohorte prospectiva de 200 pacientes adultos con infecciones gram-negativas multirresistentes confirmadas microbiológicamente. Todos los pacientes recibieron polimixina B intravenosa con dosificación estandarizada y monitorización renal basada en los criterios de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). La IRA se produjo en el 25% de los pacientes, con un inicio mediano de 4 días tras el inicio del tratamiento. Los factores de riesgo significativos incluyeron un índice de masa corporal basal más alto, urea y creatinina séricas elevadas, reducción de la tasa de filtración glomerular, presencia de comorbilidades y uso concomitante de agentes nefrotóxicos. Las intervenciones estructuradas de enfermería y el seguimiento estandarizado permitieron la detección temprana de la disfunción renal y el ajuste oportuno de la dosis. Estos hallazgos destacan la importancia de la vigilancia renal sistemática y de estrategias terapéuticas individualizadas, incluyendo el seguimiento terapéutico de fármacos, para minimizar la nefrotoxicidad en pacientes con shock séptico que reciben polimixina B.
Introducción
Cabe destacar que en el pasado reciente ha habido varios cambios en el concepto de insuficiencia renal aguda (RAF). Tradicionalmente, se prestaba más atención al primer tipo de cambio agudo en el nivel de insuficiencia renal, indicando azotaemia marcada y, a menudo, oligo- o anuria. Sin embargo, datos recientes muestran que incluso lesiones renales leves o disfunciones caracterizadas por bajos aumentos en la sCr y/o UO pueden ser posibles marcadores de consecuencias clínicas significativas. La insuficiencia renal aguda fue reemplazada recientemente por el término Lesión Renal Aguda (AK). La IAC se define por una reducción abrupta (dentro de h) de la función renal que abarca tanto cambios estructurales comofuncionales 1,2. Este síndrome a menudo no tiene una causa conceptualmente singular y clara, y frecuentemente va acompañado de oliguria o anuria. Sin embargo, la evidencia emergente indica que incluso lesiones o disfunciones renales relativamente leves, como se evidencia por ligeras alteraciones en los niveles séricos de creatinina (sCr) y/o en la producción urinaria (UO), pueden servir como indicadores de repercusiones clínicas significativas. El término AKI ha sustituido recientemente a ARF. La IAC se caracteriza por un rápido (ocurre dentro de h) disminución de la función renal, que incluye tanto daño estructural como deteriorofuncional 1,2. Este síndrome normalmente no tiene una fisiopatología única y bien definida. La mayoría de los afectados por la ICA tienen factores que implican interacciones con sepsis, isquemia y nefrotoxicidad en una sola etiología, lo que convierte el diagnóstico y el manejo en un gran desafío. Además, este síndrome no se limita a los pacientes con enfermedad grave; Así, para otros clínicos, especialmente aquellos no directamente relacionados con la enfermedad renal, esta condición puede identificarsefácilmente 3,4,5. A pesar del aumento en el uso clínico de polimixina B, sigue habiendo una falta de estudios estandarizados y reproducibles para evaluar sistemáticamente el riesgo de insuficiencia renal aguda (IAA) en pacientes críticos, especialmente aquellos con shock séptico. Los estudios existentes informan principalmente de incidencia y factores de riesgo de forma retrospectiva, con variabilidad en las definiciones de AKI, la frecuencia de monitorización y el manejo clínico, limitando así la reproducibilidad y comparaciones cruzadas 5,6,7,8,9,10.
La polimixina B se asocia con la nefrotoxicidad principalmente debido a su acumulación en células epiteliales tubulares renales, donde induce estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y apoptosis. El fármaco interactúa con los fosfolípidos de la membrana celular, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad y daño celular. Estos mecanismos son especialmente evidentes en pacientes críticamente enfermos con shock séptico, donde la alteración de la hemodinámica, la inflamación sistémica y las exposiciones nefrotóxicas concomitantes amplifican aún más la vulnerabilidad renal. Los recientes informes globales sobre resistencia a antimicrobianos siguen destacando a los patógenos gramnegativos resistentes a los carbabenos como una amenaza importante, reforzando la dependencia de las polimixinas a pesar de su perfil de toxicidad conocido.
El presente estudio está diseñado para proporcionar un marco metodológico estandarizado para la evaluación prospectiva de la IAC asociada a polimixina B, utilizando criterios diagnósticos armonizados, monitorización renal estructurada e intervenciones clínicas y de enfermeríapredefinidas 11. Este estudio permite una evaluación consistente del riesgo y progresión de la ICA utilizando los criterios de Mejora de Resultados Globales de la Enfermedad Renal (KDIGO), junto con la integración de variables clínicas, bioquímicas yterapéuticas 12,13.
En comparación con enfoques observacionales anteriores, este estudio mejora la consistencia metodológica al definir la función renal basal, estandarizar los intervalos de monitorización e incorporar la recogida de datos estructurados y el ajuste de confundidores. Esto mejora la reproducibilidad y permite una mejor identificación de factores de riesgomodificables 14,15.
Este método es especialmente adecuado para su uso en unidades de cuidados intensivos (UCI), especialmente en pacientes con shock séptico que reciben polimixina B para infecciones gram-negativas multirresistentes. Es aplicable tanto en la investigación clínica como en entornos hospitalarios reales, donde la identificación y prevención temprana de la nefrotoxicidad son fundamentales.
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Protocolo
Material y métodos
Un total de 260 pacientes fueron evaluados, de los cuales 200 cumplieron los criterios de inclusión y fueron inscritos. Se excluyeron sesenta pacientes debido a la duración de la polimixina B ≤ 72 h o datos incompletos. Se seleccionó un umbral de exclusión de 72 horas basándose en evidencia que indica que la nefrotoxicidad asociada a polimixina B clínicamente significativa suele desarrollarse tras una exposición sostenida al fármaco más allá de 48–72 horas, minimizando así la clasificación errónea de fluctuaciones renales transitorias tempranas no relacionadas con la toxicidad del fármaco.
Se trató de un estudio de cohorte prospectivo y monocéntrico en un gran hospital docente de atención terciaria para evaluar la incidencia y los predictores de la IA inducida por polimixina B en pacientes con shock séptico. Todos los participantes o sus tutores legales respondieron a un proceso de consentimiento informado, y el estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional.
Diseño del estudio y población
Este fue un estudio de cohorte totalmente prospectivo con inscripción de pacientes antes del inicio de la terapia con polimixina B. ALT y AST se incluyeron como indicadores iniciales de función hepática y condición sistémica general, pero no se asociaron directamente con nefrotoxicidad por polimixina B.
Entorno de estudio
El estudio se llevó a cabo en un hospital universitario de atención terciaria con aproximadamente 1500 camas, incluyendo una UCI multidisciplinar de 50 camas. La UCI admite a pacientes gravemente enfermos, incluyendo shock séptico, insuficiencia respiratoria y casos de disfunción multiorgánica. La institución sigue un estudio de gestión antimicrobiana guiado por especialistas en enfermedades infecciosas, incluyendo el uso restringido de polimixina B para infecciones confirmadas multirresistentes.
Figura 1: Diagrama de flujo de trabajo de estudio Haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Diagrama de flujo que ilustra el cribado de pacientes, exclusión e inclusión final. Se evaluaron un total de 260 pacientes, de los cuales 60 fueron excluidos debido a la duración de la polimixina B ≤72 horas o datos faltantes, lo que resultó en 200 pacientes incluidos para análisis. Todos los pacientes incluidos recibieron polimixina B y fueron monitorizados para detectar resultados de la IMA según los criterios de KDIGO.
Se seleccionaron 200 pacientes diagnosticados de shock séptico en el estudio y fueron ingresados entre enero de 2022 y diciembre de 2023. La infección se definió en base a un cultivo microbiológico positivo junto con signos clínicos de infección; Se excluyó la colonización sin síntomas. De estos, la naturaleza y gravedad de los participantes estuvieron limitadas por los siguientes criterios: edad mayor de 18 años; no hay antecedentes previos de insuficiencia renal crónica ni lesión renal aguda previa; y infecciones multirresistentes a fármacos confirmadas microbiológicamente y adquiridas en hospital. El shock séptico se definió según los criterios de sepsis-3 como la necesidad de vasopresores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y lactato sérico > 2 mmol· L-1 a pesar de una reanimación adecuada con líquidos. A todos los participantes se les administró polimixina B por vía intravenosa como parte de la terapia antimicrobiana porque fueron colonizados o infectados por organismos MDR, predominantemente incluyendo CR-gNB. El periodo desde el inicio de la polimixina B hasta los resultados del primer cultivo osciló entre 3 y 72 horas en los 115 pacientes restantes, con tres datos faltantes en los días de administración de polimixina B. Los pacientes que recibieron polimixina B durante ≤ 72 horas fueron excluidos retrospectivamente tras la evaluación de duración del tratamiento para asegurar una exposición adecuada para la evaluación de la MIA y reducir el sesgo de clasificación incorrecta.
Cálculo del tamaño de la muestra
Se calculó el tamaño de la muestra de 200 pacientes, asumiendo una incidencia esperada de AKI del 25%, con una potencia del 80% y un error alfa de 0,05 para detectar predictores significativos en el análisis de regresión multivariante.
Intervención y dosificación
El paciente recibió polimixina B por vía intravenosa como dosis inicial de carga de 2,5 mg·kg-1 , seguida de una dosis de mantenimiento de 1,5 mg·kg·día-1 en dosis divididas cada 12 horas. Se realizó en función de la tolerancia del paciente y de las pruebas tempranas de función renal según se requiriera en las dosis de los pacientes. La terapia con polimixina B se administró hasta la eliminación de la infección o hasta un máximo de dos semanas, salvo que fuera contraindicada clínica y microscópicamente.
Medidas de enfermería
Medidas de enfermería: El personal de enfermería desempeñó un papel esencial en la atención al paciente, incluyendo el monitoreo regular de los niveles séricos de creatinina, urea y GFR, el registro preciso de la ingesta y salida de líquidos, la identificación y notificación temprana de los síntomas de nefrotoxicidad, la administración de medicamentos a tiempo y en las dosis correctas, y la educación de los pacientes y sus familias sobre el riesgo de AKI y los síntomas nefrotóxicos.
Las intervenciones de enfermería se estandarizaron en todos los turnos de UCI utilizando estudios clínicos predefinidos basados en las recomendaciones de KDIGO para el monitoreo de la AKI y las mejores prácticas de cuidados críticos. Estas incluían plantillas de documentación uniformes, monitorización horaria de la producción urinaria mediante catéteres urinarios permanentes y evaluaciones bioquímicas programadas cada 24 horas. Todo el personal de enfermería fue formado antes del inicio del estudio para garantizar la coherencia en el seguimiento y la notificación. Las intervenciones seleccionadas están respaldadas por guías clínicas establecidas que enfatizan la detección precoz y la prevención de la nefrotoxicidad inducida por fármacos.
Recogida de datos
En el momento de la admisión, se registraron parámetros demográficos y bioquímicos básicos de los participantes, como edad, género, IMC, SCr de admisión, urea, eGFR y pruebas bioquímicas hepáticas, incluyendo tanto AST como ALT, puntuaciones APACHE-II. También se midieron en la línea inicial el porcentaje de saturación y la capacidad total de oxígeno, los hemogramas completos, el volumen de células empaquetadas y los índices de glóbulos rojos para determinar la condición fisiológica general de los pacientes, así como sus niveles de albúmina sérica y parámetros bioquímicos completos. Se preguntó a los pacientes sobre la presencia de comorbilidades como hipertensión, diabetes o enfermedad cardíaca isquémica y sobre la exposición a nefrotoxinas definida como el uso de medicamentos como vancomicina, diuréticos de anillo u otros fármacos nefrotóxicos en ese momento. Los datos se registraron utilizando formularios estandarizados de informes de caso por personal capacitado de UCI.
Criterios de ajuste de dosis
La reducción de la dosis se realizó si la creatinina sérica aumentó en ≥ 0,3 mg·dL-1 en 48 horas o ≥ 1,5 veces la línea inicial. La terapia se suspendió en la fase 3 de la KDIGO en INKA o al iniciar la terapia de reemplazo renal.
Duración de la terapia
El tratamiento se suspendió tras la aclaración microbiológica (cultivo negativo) o la resolución clínica de la infección (normalización de la temperatura, estabilidad hemodinámica), o tras un máximo de 14 días.
Exposición a fármacos nefrotóxicos
Los fármacos nefrotóxicos incluían aminoglucósidos, vancomicina, diuréticos de lazo, AINEs, agentes de contraste radiográfico y anfotericina B.
Definición basal de creatinina
La creatinina basal se definió como el valor sérico más bajo de creatinina dentro de los 7 días previos al inicio de la terapia con polimixina B.
Monitorización de la función renal
La función renal se seguía de cerca desde el inicio del tratamiento con polimixina B hasta siete días después del tratamiento. La producción de orina se midió cada hora utilizando catéteres urinarios permanentes y se registró en los gráficos estandarizados de monitorización de la UCI, asegurando una clasificación precisa según los criterios de producción de orina de KDIGO. Se midieron cuatro parámetros: función renal: creatinina, urea sérica, TFG para cada paciente y la producción urinaria de los pacientes durante siete días consecutivos. La IAC se clasificó según los criterios de KDIGO basados en los cambios séricos de creatinina y la producción de orina. La ERC fue diagnosticada según la clasificación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) de la AKI en tres categorías basadas en creatinina sérica y producción urinaria durante las 48 horas previas. La etapa 1 se definió por un aumento de la creatinina sérica de 1,5–1,9 veces, o un incremento de ≥ 0,3 mg·dL-1; la etapa 2 fue un aumento de 2,0–2,9 veces en la creatinina sérica; mientras que la etapa 3 fue un aumento ≥ de 3 veces de la creatinina sérica y/o un nivel de creatinina en sangre de ≥ 4 mg·dL-1 que comenzó con la TRR.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico SPSS. Los datos cuantitativos de variables programadas como edad, IMC, scr, urea y TFG se presentaron mediante medidas de tendencias centrales en forma de media ± DS. En cuanto a los datos categóricos, el género y la presencia de comorbilidades se presentaron en porcentaje. Se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comparar la normalidad de los datos. Para comparar los resultados de los resultados entre pacientes con y sin AKI mediante la comparación de proporciones poblacionales; Se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson o prueba exacta de Fisher entre las variables categóricas, mientras que se empleó una prueba de U de Mann-Whitney cuando correspondía entre variables continuas que no cumplían la prueba de normalidad. Las variables con p < 0,1 en el análisis univariado se incluyeron en la regresión logística multivariante. Se ajustaron factores de confusión como la puntuación APACHE-II y comorbilidades. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariante para determinar predictores independientes de la IAA asociada a polimixina B, con la OR y el IC del 95% determinando la fuerza de la asociación. La significación estadística de las comparaciones se considera en p < 0,05. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE), y todas las pruebas estadísticas utilizadas para la determinación de significación se describen explícitamente en la sección de Métodos, garantizando la reproducibilidad y transparencia del análisis.
Resultados del estudio
El criterio principal fue la tasa de IAC durante la administración de polimixina B o dentro de la semana siguiente al uso de la polimixina B, y se clasificó según los criterios de KDIGO. Los criterios secundarios consistían en determinar el patrón de factores de riesgo relacionados con la nefrotoxicidad por polimixina B utilizando variables demográficas, bioquímicas y clínicas, así como el posible efecto de otros fármacos nefrotóxicos. Se evaluó la IAC durante el tratamiento y hasta 7 días después de la terapia.
Consideraciones éticas
El estudio aseguró que solo se realizara conforme a los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los datos se mantuvieron anónimos, se incluyeron en bases de datos y la información de los pacientes permaneció confidencial en todo momento. El comité de ética del Primer Hospital de Nankín y la Universidad Médica de Nankín concedió la aprobación del protocolo y del formulario de consentimiento antes de que fueran leídos y comprendidos por todos los participantes o sus familiares en el caso de los pacientes de planta. Se obtuvo la aprobación ética (Aprobación: KY20211210-03).
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Resultados
Incidencia de la AKI
Se evaluaron un total de 200 pacientes. La edad media de los pacientes era de 68,3 años, siendo el 59% de los pacientes hombres. El IMC medio era de 24,9 Kg· (m 2)-1. La incidencia actual de ICA fue del 25%. Media de urea (mg·dL-1), creatinina (mg·dL-1), AST (U· L-1), ALT (U· Los niveles de L-1) y GFR fueron 89,2, 1,1, 26,2, 27,1 y 89,5 respectivamente. Se observó que un IMC más alto, nivele...
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Discusión
Los hallazgos demuestran que la ICA se produjo en el 25% de los pacientes, con asociaciones significativas observadas para un índice de masa corporal basal más alto, niveles elevados de urea y creatinina, reducción de la tasa de filtración glomerular, presencia de comorbilidades y exposición concomitante a fármacos nefrotóxicos.
Los desafíos comunes incluyen la variabilidad en la medición de la producción de orina y la documentación incompleta de la exposición...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés económicos.
Disponibilidad de datos: Todos los datos en bruto generados y analizados durante este estudio han sido depositados en un repositorio institucional y pueden estar disponibles gratuitamente bajo solicitud. (https://doi.org/10.5281/zenodo.20390854)
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| APACHE-II software de puntuación | IBM SPSS Statistics v25.0 | — | Utilizado para la puntuación de gravedad del paciente y análisis estadístico |
| Analizador bioquímico automatizado | Beckman Coulter AU5800 (EE.UU.) | N/A | Para análisis bioquímicos y de función hepática |
| Analizador de hemograma completo | Sysmex XN-1000 (Japón) | N/A | Para análisis hematológico (Hb, WBC, índices RBC) |
| Criterios clínicos KDIGO 2012 | Kidney Disease: Improving Global Outcomes | — | Utilizado para la clasificación de AKI (Etapas 1–3) |
| Sistema de monitoreo del paciente | Mindray BeneView T8 (Shenzhen, China) | N/A | Monitoreo hemodinámico continuo y de producción urinaria |
| Sulfato de polimixina B para inyección | Xian Janssen Pharmaceutical Co., Ltd. (China) | N/A | Administrado por vía intravenosa como dosis de carga de 2.5 mg/kg y dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg/día |
| Kits de creatinina y urea sérica | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania | 11875599 / 11875583 | Utilizado para el monitoreo de la función renal |
| Software SPSS | IBM, Armonk, NY, EE.UU. | Versión 25.0 | Para análisis estadísticos incluyendo regresión logística |
| Agentes vasopresores (norepinefrina, dopamina) | Jiangsu Nhwa Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | Utilizado para mantener MAP ≥ 65 mmHg en el manejo del shock séptico |
Referencias
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