Esta revisión evalúa la irrigación ductal asistida por sialendoscopía como terapia adjunta dirigida a glándulas para la xerostomía y la sialadenitis recurrente en el síndrome de Sjögren primario. En comparación con la atención conservadora, esta técnica mínimamente invasiva se centra en la obstrucción y inflamación ductal, mejorando potencialmente el flujo salival, aliviando los síntomas y restaurando la función glandular manteniendo un perfil de seguridad aceptable.
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Artículo de revisión
Irrigación ductal asistida por sialendoscopía frente a atención estándar en el síndrome de Sjögren primario
En este artículo
Resumen
Resumen
El síndrome de Sjögren primario (pSS) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por infiltración linfocítica y disfunción progresiva de las glándulas exocrinas, que conduce a xerostomía, xeroftalmia y sialadenitis recurrente. El manejo convencional se centra en el alivio sintomático con sustitutos de la saliva, higiene bucal, secretagogas e inmunomodulación sistémica para enfermedades extraglandulares. Sin embargo, estos enfoques no abordan directamente la obstrucción ductal, la inflamación periductal ni las estenoses intraductales que contribuyen a la disfunción global persistente. Esta revisión evalúa críticamente el papel de la irrigación ductal asistida por sialendoscopia en comparación con la atención estándar en pacientes con pSS, con énfasis en la eficacia clínica, la seguridad y las necesidades futuras de investigación. Se priorizaron ensayos controlados aleatorizados, cohortes prospectivas y revisiones sistemáticas. Se examinaron en su totalidad fuentes representativas de alta calidad, con los datos sintetizados en tablas comparativas. La evidencia de ensayos controlados y cohortes prospectivas indica que la sialendoscopia con dilatación y irrigación ductal, a menudo con instillación de corticosteroides, mejora el flujo salival no estimulado, reduce la hinchazón glandular y alivia la xerostomía subjetiva de forma más eficaz que la terapia conservadora por sí sola. Los datos de seguridad sugieren que el procedimiento está bien tolerado, siendo la incomodidad y la hinchazón glandulares transitorias los efectos adversos más comunes. En comparación con la atención estándar, la sialendoscopia ofrece ventajas únicas al dirigirse directamente a la patología ductal, aunque la variabilidad en las técnicas, el tamaño reducido de las muestras y los datos limitados a largo plazo limitan conclusiones definitivas. La irrigación ductal asistida por sialendoscopía representa una terapia complementaria prometedora para el manejo de la disfunción de las glándulas salivales en el SSP, abordando mecanismos fisiopatológicos más allá del alivio sintomático. Aunque la eficacia y seguridad a corto plazo parecen favorables, se necesitan ensayos aleatorizados multicéntricos de mayor tamaño, protocolos estandarizados y estudios de resultados a largo plazo para establecer su papel dentro de los algoritmos de tratamiento basados en la evidencia.
Introducción
El síndrome de Sjögren primario (pSS) es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta predominantemente a las mujeres y se caracteriza por una infiltración linfocítica crónica de glándulas exócrinas, especialmente las glándulas salivales ylagrimales 1. Las manifestaciones clínicas características xerostomía (boca seca) y xeroftalmia (ojos secos) se acompañan de una serie de complicaciones secundarias como deterioro de la salud bucal, disfagia, disartria, caries dental, infecciones mucosas (especialmente candidiasis) y un deterioro sustancial de la calidadde vida 2. Más allá de la afectación glandular, un subconjunto de pacientes experimenta enfermedad sistémica extraglandular, con posibles manifestaciones en los sistemas musculoesquelético, pulmonar, renal y neurológico, lo que complica aún más el manejo dela enfermedad 3. Las estrategias convencionales de manejo de la pSS se centran principalmente en el alivio sintomático y la mitigación de enfermedades sistémicas. Medidas locales como sustitutos de saliva, prácticas meticulosas de higiene bucal y atención dental preventiva siguen siendo pilares fundamentales de la terapia. Los secretagogos farmacológicos, incluidos agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina, suelen prescribirse para estimular la función residual de las glándulassalivales 4. En casos de implicación sistémica, pueden emplearse agentes inmunomoduladores como la hidroxicloroquina, inmunosupresores convencionales o terapias biológicas (por ejemplo, rituximab, abatacept) de acuerdo con la EULAR y otras directricesinternacionales 5. Sin embargo, estos enfoques no abordan específicamente las anomalías localizadas glandulares y ductales, como la obstrucción ductal, el tapamiento del moco, las estenosis e inflamación periductal, que contribuyen significativamente a la xerostomía refractaria y a la sialadenitis recurrente en un subconjunto depacientes 6.
En la última década, la sialendoscopia ha surgido como una técnica endoscópica mínimamente invasiva que permite la visualización y intervención directa dentro del sistema ductal salival. Inicialmente desarrollada para la sialadenitis obstructiva causada por sialolitiasis, la sialendoscopia se ha adaptado desde entonces para condiciones inflamatorias no litiásicas, incluyendo la pSS7. El procedimiento suele implicar exploración ductal endoscópica, dilatación mecánica, riego con solución salina para eliminar residuos e invaginación intraductal de medicamentos antiinflamatorios como loscorticosteroides. Al abordar los cambios estructurales e inflamatorios dentro del sistema ductal, la irrigación ductal asistida por sialendoscopía tiene el potencial de restaurar la patencia glandular, reducir la inflamación local y mejorar tanto las medidas objetivas como subjetivas de la función de las glándulassalivales 9. Varios estudios observacionales, cohortes prospectivas y pequeños ensayos controlados aleatorizados han evaluado la sialendoscopia en el manejo de la pSS durante los últimos 10–12años 5. Estos estudios sugieren mejoras en las puntuaciones de xerostomía, las tasas de flujo salival y la recurrencia de episodios de sialadenitis, con un perfil de seguridad favorable10. No obstante, la base de evidencia sigue siendo fragmentada, con heterogeneidad en el diseño del estudio, la selección de pacientes, los protocolos procedimentales (por ejemplo, uso solo de solución salina frente a la irrigación con corticosteroides) y las medidas de resultado. Además, las comparaciones con intervenciones estándar de atención establecidas siguen siendo limitadas, lo que dificulta posicionar la sialendoscopia dentro de los algoritmos terapéuticosexistentes.
Una síntesis exhaustiva y una evaluación crítica de la literatura actual sobre el riego ductal asistido por sialendoscopía en el síndrome de Sjögren primario (pSS) es oportuna y necesaria. En primer lugar, el creciente reconocimiento de la patología ductal como contribuyente a la disfunción salival pone de manifiesto la necesidad de considerar intervenciones dirigidas a glándulas junto con la inmunomodulaciónsistémica 12. En segundo lugar, la creciente adopción clínica de la sialendoscopia requiere un marco de evidencia claro que guíe la selección de pacientes, la estandarización de procedimientos y la integración con las estrategias de tratamientoexistentes 13. Por último, dada la naturaleza crónica y discapacitante de la xerostomía en la pSS, identificar terapias duraderas basadas en mecanismos que vayan más allá de la paliación sintomática es una prioridadclínica urgente 14. Por ello, esta revisión pretende exponer la justificación fisiopatológica de la sialendoscopia en la pSS, evaluar críticamente la evidencia clínica disponible sobre su eficacia y seguridad, comparar los resultados con las estrategias de atención estándar y destacar lagunas en el conocimiento y en futuras líneas de investigación. En la práctica clínica rutinaria, la sialendoscopia en el síndrome de Sjögren primario se realiza más comúnmente para el manejo de la sialadenitis recurrente, la hinchazón glandular y el dolor, más que como tratamiento principal para la xerostomía. Aunque se ha reportado mejoría en el flujo salival y la sequedad subjetiva, los resultados de la xerostomía suelen considerarse secundarios y pueden variar según la función glandular residual 10,11,12,13. Esta distinción es importante a la hora de interpretar la literatura y posicionar las intervenciones dirigidas a glándulas dentro de las vías de tratamiento establecidas. Al examinar sistemáticamente este enfoque terapéutico en evolución, la revisión busca informar tanto la toma de decisiones clínicas como el diseño de futuros ensayos que puedan establecer el papel de la irrigación ductal asistida por sialendoscopía en el manejo multidisciplinar del síndrome de Sjögren primario.
En la última década, se ha prestado cada vez más atención a terapias dirigidas a glándulas para el manejo de la disfunción de las glándulas salivales en el síndrome de Sjögren primario (pSS), especialmente la irrigación ductal asistida por sialendoscopía. El interés temprano en esta técnica surgió de su éxito en el tratamiento de la sialadenitis obstructiva debida a la sialolitiasis, que demostró que intervenciones endoscópicas conductales mínimamente invasivas podían restaurar el flujo salival y reducir la inflamación de lasglándulas 1. Estos principios se aplicaron posteriormente a enfermedades inflamatorias de las glándulas salivales no litiásicas, incluyendo la pSS2.
Varios estudios observacionales y cohortes prospectivas han evaluado la sialendoscopia en pacientes con SSP refractaria y sialadenitis recurrente. La serie inicial de casos reportó mejoría en la hinchazón de las glándulas salivales, dolor y sequedad subjetiva tras dilatación ductal e irrigaciónsalina 3⁻5. Estos estudios también destacaron la presencia frecuente de estenosis ductal, tapones mucosos y cambios inflamatorios en el examen endoscópico, apoyando una justificación mecanicista para la intervenciónintraductal 6.
La adición de la irrigación con corticosteroides intraductales ha sido un foco principal de investigaciones posteriores. Los corticosteroides como la acetonida triamcinolona suelen diluirse en solución salina e inculcarlos directamente en el sistema ductal para reducir la inflamación periductal evitando la exposiciónsistémica 7. Estudios prospectivos han demostrado que el riego asistido con esteroides conduce a mejoras mayores y más sostenidas en las puntuaciones de xerostomía y en los caudales salivales en comparación con el riego salinosolo 8-10. Se han observado mejoras en el flujo salival total no estimulado y en la sequedad reportada por los pacientes en las semanas posteriores al tratamiento y, en algunos casos, se han mantenido durante hasta 6–12 meses9.
Los ensayos controlados aleatorizados (ECA), aunque limitados en número y tamaño de muestra, proporcionan evidencia de mayor calidad que respalda este enfoque. El ensayo aleatorizado de Karagozoglu et al. mostró mejoras estadísticamente significativas tanto en la xerostomía subjetiva como en el flujo salival objetivo en pacientes con SSP tratados con sialendoscopia e irrigación intraductal con esteroides en comparación con los grupos de control que recibieron terapiaconservadora 5. Se han reportado hallazgos similares en otros estudios controlados y cuasi-aleatorizados, lo que refuerza la consistencia del beneficio terapéutico10.
Más recientemente, la atención se ha desplazado hacia alternativas menos invasivas, como la irrigación ductal en oficina sin visualización endoscópica. Varios estudios de cohorte sugieren que la irrigación intraductal con esteroides por sí sola puede producir un alivio sintomático comparable al logrado con la sialendoscopía completa en pacientesseleccionados 11. Estos hallazgos plantean la posibilidad de que el efecto farmacológico de la administración localizada de corticosteroides pueda ser un factor principal de beneficio, especialmente en pacientes sin estenosis ductalescomplejas 12. Sin embargo, la sialendoscopia mantiene su valor diagnóstico al permitir la visualización de la patología ductal y facilitar la dilatación mecánica cuando hay estenosis o estenosis significativa13.
Las revisiones sistemáticas y síntesis narrativas concluyen consistentemente que la irrigación ductal asistida por sialendoscopia es segura y está asociada a mejoras clínicamente significativas en la xerostomía, el flujo salival y los síntomas glandulares en pSS5, 1, 4. Los eventos adversos reportados suelen ser leves y transitorios, con mayor frecuencia hinchazón o molestias temporales en las glándulas, siendo las complicaciones gravesraras 3. No obstante, estas revisiones enfatizan la heterogeneidad de los diseños de estudio, protocolos procedimentales, medidas de resultado y duraciones de seguimiento, lo que limita la fuerza de las conclusionesagrupadas 15.
Desde una perspectiva clínica, la literatura actual respalda el uso de la irrigación ductal asistida por sialendoscopia como terapia complementaria en lugar de sustitución de la atención estándar. La mayoría de los estudios evalúan esta intervención en pacientes con síntomas persistentes a pesar de sustitutos de saliva, secretagogos y cuidados bucalesoptimizados 1 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18 . Es importante destacar que las guías profesionales como las de EULAR continúan recomendando terapias sintomáticas como manejo de primera línea, reconociendo al tiempo el posible papel de intervenciones dirigidas a glándulas en casos refractariosseleccionados 17.
A pesar de los resultados prometedores, persisten carencias clave. Falta un gran ECA multicéntrico que compare directamente el riego asistido por sialendoscopía con la terapia sistémica optimizada por secretagogas o el riego consultado solo18. Además, los predictores de la respuesta terapéutica —como la duración de la enfermedad, los hallazgos de imagen o la función glandular residual— no han sido claramentedefinidos 19. Se necesita urgentemente la estandarización de los protocolos de riego, la dosificación de corticosteroides y las herramientas de evaluación de resultados para mejorar la comparabilidad entre losestudios 9. La investigación futura debería centrarse en integrar procedimientos dirigidos a glándulas en algoritmos de tratamiento escalonado, identificar subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse y evaluar resultados a largo plazo, incluyendo la durabilidad del alivio de los síntomas, la preservación de glándulas y la rentabilidad20. Con un mayor refinamiento metodológico y evidencia de alta calidad, el riego ductal asistido por sialendoscopía tiene el potencial de convertirse en un componente importante de estrategias de manejo personalizadas y basadas en mecanismos para el síndrome de Sjögren primario.
Estrategia de búsqueda bibliográfica
Para recopilar la evidencia de esta revisión narrativa, realizamos búsquedas dirigidas en bases de datos de literatura biomédica, centrándonos en publicaciones relevantes para la sialendoscopía, el riego intraductal y el manejo de la xerostomía en el síndrome de Sjögren primario (pSS). La base de datos principal en la que se buscaba fue PubMed, MEDLINE y Google Scholar. Para recopilar estudios adicionales no indexados en PubMed, también examinamos las principales plataformas editoriales (Elsevier, Springer y Taylor & Francis) y revistas especializadas en reumatología, otorrinolaringología, medicina oral y trastornos de las glándulas salivales. Se obtuvieron más fuentes a partir de las listas de referencias de los artículos incluidos y de revisiones sistemáticas recientes. Los términos de búsqueda incluían una combinación de vocabulario controlado (MeSH) y palabras clave de texto libre, aplicadas individualmente y en combinaciones booleanas. Los términos principales fueron: sialendoscopía, riego por conductos salivarios O riego intraductal; irrigación con esteroides O corticosteroide intraductal; Síndrome de Sjögren O Sjögren primario; xerostomía; sialadenitis; Ensayo controlado aleatorizado O cohorte prospectiva. La búsqueda abarcó publicaciones desde enero de 2000 hasta marzo de 2025, reflejando el periodo durante el cual la sialendoscopia estuvo ampliamente disponible y se adaptó para enfermedades inflamatorias de las glándulas salivales.
Selección de estudios
Los títulos y resúmenes fueron evaluados de forma independiente por dos revisores de forma independiente. Se recuperaron los textos completos cuando los resúmenes sugerían su inclusión. Se dio prioridad a: ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios prospectivos controlados que evaluaran sialendoscopía o riego intraductal en pSS. A continuación, se realizan revisiones sistemáticas y metaanálisis que sintetizan dichos estudios. A continuación, se presentaron cohortes prospectivas y retrospectivas con resultados detallados (puntuaciones de xerostomía, flujo salival, recurrencia de sialadenitis). A continuación, los documentos de directrices (especialmente las recomendaciones de EULAR y sociedades profesionales relacionadas). Finalmente, estudios mecanicistas o piloto clave que aclaran técnicas procedimentales, seguridad o justificación fisiopatológica.
Los criterios de exclusión incluyen studies no en inglés, informes de casos con menos de 5 pacientes, revisiones o comentarios sin datos originales, estudios que involucren sialendoscopia solo para enfermedad litiásica (sialolitiasis), salvo que hayan proporcionado información relevante sobre la técnica o los resultados aplicables a la pSS.
Extracción y recopilación de datos
De cada estudio elegible, extrajimos la siguiente información: diseño del estudio (ECA, cohorte, retrospectiva, serie de casos); características poblacionales (criterios diagnósticos para el SSP de la p, tamaño de la muestra, demografía); detalles de la intervención (procedimiento de sialendoscopia, tipo de irrigación [suero fisiológico, corticosteroides], número de sesiones); comparador(es) (atención estándar: sustitutos de saliva, secretagogos, inmunomodulación sistémica).
Se evaluaron las siguientes medidas de resultado: puntuaciones subjetivas de xerostomía (VAS, ESSPRI, resultados reportados por los pacientes); caudales salivales objetivos (saliva entera no estimulada y estimulada); recurrencia/frecuencia de la sialadenitis; cambios en la imagen glandular (ecografía, centelleo); eventos adversos y datos de seguridad; duración del seguimiento.
Principales hallazgos y limitaciones
Para reforzar la validez, se utilizó evidencia de mayor calidad (ECA multicéntricos, revisiones sistemáticas) como anclas para la interpretación, mientras que estudios observacionales y no controlados se emplearon para ampliar el contexto y proporcionar perspectivas del mundo real. Cuando estuvieron disponibles, se hicieron hincapié en datos comparativos entre el riego asistido por sialendoscopía y el cuidado estándar. Esta revisión no intenta realizar un metaanálisis formal; en su lugar, sintetiza la evidencia clínica y traslacional disponible para proporcionar una valoración crítica de la irrigación ductal asistida por sialendoscopía en el manejo de la xerostomía y la disfunción de las glándulas salivales en el síndrome de Sjögren primario (pSS). Se pone énfasis en la eficacia terapéutica, la seguridad procedimental, la comparación con la atención convencional y las implicaciones para la práctica clínica y la investigación futura.
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Revisión y perspectiva
Justificación fisiopatológica para la irrigación dirigida por glándulas en pSS
La patogénesis de la pSS implica destrucción inmunomediada del tejido glandular, inflamación periductal crónica, lesión epitelial y atrofia acinar progresivay fibrosis 5. Los cambios conductales (estenosis), estenosis, estenosis y obstrucciones mucosas pueden dificultar aún más el flujo salival y predisponer a la estancación y a brotes bacterianos o inflamatorios recurrentes (sialadenitis). La intervención mecánica y farmacológica directa del sistema ductal tiene como objetivo eliminar físicamente el moco, las secreciones insufladas y los residuos que limitan el flujo; dilatar las estenosis para restablecer la patencia luminal y facilitar el drenaje de secreciones; administrar altas concentraciones locales de agentes antiinflamatorios (normalmente corticosteroides) directamente a los tejidos periductales afectados sin exposición sistémica, lo que podría reducir la inflamación local e interrumpir los ciclos viciosos de obstrucción e inflamación; y restaurar o mejorar la función de las glándulas promoviendo el drenaje, reduciendo la presión intraglandular y posiblemente modulando las respuestas inmunitariaslocales 3.
La interacción entre la destrucción glandular mediada por el sistema inmunitario, la inflamación periductal y la obstrucción mecánica subyace a la xerostomía persistente observada en el pSS. Aunque los inmunomoduladores sistémicos abordan el componente inflamatorio, no alivian directamente la patología intraductal. La Figura 1 resume los mecanismos propuestos de la enfermedad y destaca cómo la irrigación ductal asistida por sialendoscopía puede intervenir en múltiples niveles de eliminación mecánica de residuos, dilatación ductal, administración localizada de esteroides y modulación de vías inflamatorias.
Figura 1: Fisiopatología de la disfunción de las glándulas salivales en el síndrome de Sjögren primario y objetivos terapéuticos de la irrigación asistida por sialendoscopia. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Esta justificación apoya tanto la sialendoscopía (visualización endoscópica directa con maniobras intervencionistas) como la irrigación ductal menos invasiva en consulta (riego por catéter retrógrado sin endoscopía), como se evidencia en la Tabla 1. Los datos mecanicistas son limitados, pero las respuestas clínicas tempranas y las mejoras objetivas en el flujo salival reportadas en los ensayos son consistentes con este modelo 10,11,12,13,14,15,16,17,18.
| S.No. | Mecanismo | Fuente de la evidencia | Correlato clínico | Brechas de conocimiento | Referencias |
| 1 | Despeje mecánico de tapones/residuos de moco | Visualización endoscópica, estudios piloto | Reducción de episodios de sialadenitis dolorosa | Datos cuantitativos sobre la carga y despeje de escombros | [15] |
| 2 | Dilatación ductal y restauración de la patencia | Serie de casos intervencionistas | Mejor flujo salival, reducción de la obstrucción ductal | La durabilidad de la dilatación no está clara; Riesgo de restenosis | [16] |
| 3 | Administración local de corticosteroides | ECA (Karagozoglu 2021, Frontiers Immunology 2022) | Mejoras en las puntuaciones de xerostomía, ESSPRI | Tipo óptimo de esteroides, dosis y frecuencia no están estandarizados | [8] |
| 4 | Modulación de la inflamación periductal | Estudios mecanicistas limitados (citocinas salivales antes y después de la irrigación) | Alivio de los síntomas que persiste más allá de la irrigación aguda | No hay firma clara de biomarcadores; Necesitan estudios traslacionales | [17] |
| 5 | Enjuague mediado por presión del ambiente inflamatorio | Datos de riego y pilotos de oficinas | Alivio temporal de los síntomas incluso solo con solución salina | Falta confirmación mecanicista | [18] |
Tabla 1: Mecanismos propuestos de beneficio del riego asistido por sialendoscopia en Pss.
Enfoques procedimentales: técnicas y variaciones
En la literatura se discuten dos estrategias procedimentales amplias
Sialendoscopia diagnóstica/intervencionista con irrigación intraductal: Se realiza bajo anestesia local o general según la comodidad y el entorno del paciente. Se introduce un pequeño endoscopio (0,8–1,6 mm) en el conducto de Stensen o Wharton, lo que permite visualizar la patología ductal (tapones mucosos, estenosis, eritema mucoso). Las herramientas intervencionistas permiten la dilatación, la eliminación de piedras y el riegodirigido 9. Las soluciones de irrigación varían solución fisiológica normal, soluciones de corticosteroides (por ejemplo, acetonida de triamcinolona diluida en solución salina) o solución salina con agentes adjuntos (antibióticos, hialuronidasa en algunos informes). La instillación de corticosteroides es el complemento farmacológicomás reportado 19. Para los fines de esta revisión, el cuidado conservador estándar se definió como estrategias de manejo sintomático y farmacológico, incluyendo sustitutos de la saliva, cuidado oral tópico, agonistas muscarínicos (pilocarpina, cevimelina), medidas dentales preventivas y terapia inmunomoduladora sistémica cuando clínicamente indicaba. Las intervenciones dirigidas a glándulas incluyeron irrigación ductal en consulta y dilatación y irrigación ductal asistida por sialendoscopía, con o sin instillación intraductal de corticosteroides.
Riego ductal en consulta (no endoscópico): Se introduce una cánula o catéter en el orificio del conducto, y se realiza la irrigación retrógrada en la clínica sin visualización endoscópica. Este enfoque es más sencillo, rentable y repetible, pero no permite la visualización directa ni la dilatación mecánica más allá de la lograda mediante el paso del catéter. Varios ensayos recientes y estudios observacionales han utilizado riego en oficina con soluciones salinas oesteroides 9.
Variables técnicas que varían entre estudios: Elección de solución salina frente a esteroide, concentración y volumen de esteroides, si se trataron tanto las glándulas parótidas como submandibulares, número y frecuencia de sesiones de irrigación (sesión única frente a varias sesiones durante semanas), y uso de dilatación o extracciónadjuntas 20. Estas heterogeneidades procedimentales complican la interpretación conjunta. Varios estudios prospectivos y aleatorizados han evaluado la irrigación ductal asistida por sialendoscopía en pacientes con síndrome de Sjögren primario, demostrando mejoras en el flujo salival y la sequedad subjetiva (Tabla 2).
| S.No. | Diseño del estudio | Intervención | Comparador | Tamaño de la muestra | Resultados | Hallazgos principales | Seguimiento | Referencias |
| 1 | Ensayo controlado aleatorizado (ciego simple) | Sialendoscopia con solución salina o salina + riego con triamcinolona | Sin riego (control) | 45 | UWS, SWS, puntuaciones de xerostomía | El flujo salival y la sequedad mejoraron en los grupos de riego; algunos efectos persistieron hasta las 60 semanas | 60 semanas | [16] |
| 2 | Ensayo controlado aleatorizado | Riego ductal en oficina con suero fisiológico vs esteroide (TA) | Control de línea base | 40 | Flujo salival, sequedad reportada por el paciente | Tanto la suero como el esteroide mejoraron la secreción; Sin problemas graves de seguridad | 24 semanas | [21] |
| 3 | Cohorte prospectiva | Sialendoscopía + ciclos de riego ductal con esteroides | Ninguna (antes-después) | 20 | Episodios de sialadenitis, puntuaciones de xerostomía | Disminución de la recurrencia de sialadenitis dolorosa; Sequedad mejorada | 6–12 meses | [22] |
| 4 | Cohorte | Sialendoscopia con irrigación con esteroides | Atención estándar (control histórico) | 30 | Flujo salival, xerostomía VAS | Mejora de los síntomas y aumento moderado del flujo; Bajas tasas de complicaciones | 6 meses | [23] |
| 5 | Sistemático/narrativo | Mixto: sialendoscopía ± riego | Atención estándar | Múltiples estudios | Función salival, calidad de vida | Consenso: prometedor pero heterogéneo; Necesitan ECA más grandes | Variable | [22] |
Tabla 2: Estudios clínicos clave que evaluan la irrigación ductal asistida por sialendoscopía en el síndrome de Sjögren primario.
Frente a la atención conservadora estándar (sustitutos de la saliva, pilocarpina/cevimelina), la irrigación asistida por sialendoscopia ofrece un enfoque dirigido a glándulas que aborda directamente la obstrucción ductal y la inflamación periductal. Aunque las secretagogas farmacológicas mejoran el flujo salival en pacientes con función residual de glándulas, sus efectos secundarios sistémicos y su impacto limitado en la patología ductal restringen la eficacia en casos refractarios. En cambio, la sialendoscopia y el riego ductal en consulta pueden restaurar la patencia, eliminar los tapones mucosos y administrar corticosteroides localmente con menos efectos sistémicos. Este marco comparativo se resume en la Figura 2, que contrasta visualmente los mecanismos, resultados y seguridad del cuidado estándar frente al riego ductal asistido por sialendoscopía.
Figura 2: Visión comparativa de la atención estándar y la irrigación ductal asistida por sialendoscopía en el síndrome de Sjögren primario, destacando mecanismos, resultados y consideraciones de seguridad. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Por otro lado, en comparación con el manejo conservador convencional, la sialendoscopia proporciona un despeje ductal directo y la administración intraductal de fármacos, ofreciendo ventajas y limitaciones únicas como se resume en la Tabla 3.
| S.No. | Aspecto | Atención estándar (sustitutos de la saliva, secretagogos, terapia sistémica) | Riego ductal asistido por sialendoscopía | Referencias |
| 1 | Mecanismo de objetivo | Alivio sintomático (hidratación, estimulación muscarínica sistémica); Inmunomodulación sistémica para la enfermedad extraglandular | Despegue conductal local, dilatación estenose, administración intraductal de corticosteroides | [24] |
| 2 | Efecto sobre el flujo salival | Variable; La pilocarpina/cevimelina aumentan el flujo si permanece reserva de glándulas; Los sustitutos no restablecen el flujo | Los ECA y cohortes muestran aumentos modestos pero significativos en UWS/SWS | [25] |
| 3 | Efecto sobre la xerostomía | A menudo parcial, muchos pacientes siguen presentando síntomas | Mejoras en las puntuaciones de sequedad, CODS, ESSPRI en múltiples ensayos | [26] |
| 4 | Efecto sobre la sialadenitis recurrente | No es un objetivo directo | Disminución de la recurrencia en varios estudios prospectivos | [27] |
| 5 | Seguridad | Efectos secundarios sistémicos (por ejemplo, sudoración, enrojecimiento, molestias gastrointestinales, efectos cardiovasculares) de secretagogas; Seguridad a largo plazo conocida | Eventos adversos locales raros (traumatismo conductal transitorio, hinchazón); Exposición sistémica a esteroides mínima | [13] |
| 6 | Base de evidencia | Grandes juicios por secretagogos; Avalada por la directriz EULAR | Los datos emergentes de ECA y de cohortes, así como las revisiones sistemáticas, respaldan la promesa pero subrayan la heterogeneidad y los datos de durabilidad limitada | [5] |
| 7 | Durabilidad del efecto | Requiere terapia sistémica continua; efectos reversibles tras la suspensión | Los beneficios pueden persistir semanas o meses, pero a menudo requieren riego repetido; Durabilidad a largo plazo >1 año incierta | [28] |
| 8 | Accesibilidad | Ampliamente disponible, medicamentos orales y baja demanda de procedimientos | Requiere un operador y equipo formados; más costoso y con disponibilidad limitada fuera de los centros especializados | [29] |
Tabla 3: Resumen comparativo: riego asistido por sialendoscopía frente a cuidados estándar en la pSS.
En contra de la atención estándar conservadora (sustitutos de la saliva, pilocarpina/cevimelina): Los organismos profesionales recomiendan los secretagogos farmacológicos estándar (pilocarpina, cevimelina) y las medidas sintomáticas como terapias de primera línea (EULAR, directrices nacionales). Estos medicamentos aumentan el flujo salival en muchos pacientes, pero tienen efectos secundarios sistémicos (sudoración, malestar gastrointestinal) y pueden ser menos efectivos en glándulas con daños estructurales graves. La sialendoscopia se dirige directamente a la obstrucción/inflamación ductal y podría ser complementaria: en algunos ECA, el riego asistido por sialendoscopía produjo aumentos objetivos del flujo salival respecto a la mejora basal y sintomática que son clínicamentesignificativas 30. Sin embargo, faltan comparaciones aleatorizadas directas frente a secretagogos sistémicos; Por tanto, la evidencia actual apoya la sialendoscopia como una opción dirigida a glándulas adjuntas para pacientes con síntomas refractarios o eventos obstructivos recurrentes.
Riego solo vs sialendoscopia: Algunos estudios indican que el riego intraductal con esteroides (riego en oficina) puede lograr resultados similares a la sialendoscopia más la instillación con esteroides, lo que sugiere que el riego farmacológico puede ser un factor principal de beneficio31,32. Algunos datos observacionales destacan que la irrigación ductal con esteroides por sí sola tuvo mejoras sintomáticas comparables en cohortesseleccionadas 33,34. Esto plantea la cuestión de si la sialendoscopía completa (con visualización/dilatación) es siempre necesaria o si se puede intentar primero un riego en oficina más sencillo. Sin embargo, la visualización permite el diagnóstico de estenosis u otras patologías y una intervención mecánica dirigida que la irrigación en consulta no puedeproporcionar 32.
Resultados: medidas objetivas y reportadas por los pacientes
Caudales objetivo: La evidencia de ECA muestra aumentos modestos pero estadísticamente significativos en la saliva entera no estimulada y estimulada (UWS, SWS) en grupos de riego frente a la línea inicial y control en algunosensayos 19,32,33. La magnitud del beneficio varía según el estudio y según si se usaron esteroides en la solución deriego 19.
Xerostomía reportada por los pacientes y calidad de vida: Los ensayos clínicos y las cohortes informan mejoras en los inventarios validados de xerostomía (XI), la Puntuación de Sequedad Oral Clínica (CODS) e índices de síntomas específicos de la enfermedad (ESSPRI), con algunas mejoras mantenidas en el seguimiento a medio plazo. Las reducciones reportadas por los pacientes en episodios dolorosos de sialadenitis y sequedad subjetiva son hallazgoscomunes 8.
Duración de la prestación: Las duraciones de efecto reportadas varían; Anteriormente se han reportado mejoras duraderas hasta 12–60 semanas, pero la durabilidad a largo plazo más allá de 1 año está menos bien caracterizada. Puede ocurrir recurrencia de síntomas, yen la práctica 32 se utilizan habitualmente ciclos de riego repetitivos.
Seguridad: La sialendoscopia y el riego ductal en oficina suelen ser bien tolerados. Los eventos adversos reportados incluyen molestias ductales leves transitorias, inflamación, traumatismo o perforación ductal (raro) e irritación transitoria del nervio facial con procedimientos parotídeos (raro). No se han reportado de forma consistente eventos adversos sistémicos importantes con el riego local de corticosteroides, aunque se aplican las precauciones estándar sobre el riesgo de infección y los efectos de losesteroides. En general, los perfiles de seguridad en las series reportadas son favorables en comparación con las opciones quirúrgicas invasivas. En general, la irrigación ductal asistida por sialendoscopía fue bien tolerada, con eventos adversos generalmente leves y transitorios, siendo la mayoría de las veces hinchazón o molestias glándulas (Tabla 4).
| S.No. | Evento adverso | Frecuencia (reportada) | Gravedad | Notas | Referencias |
| 1 | Hinchazón/malestar conductal transitorio | 10–20% de los casos | Suave, autolimitante | Normalmente se resuelve en 24–48 horas | [34] |
| 2 | Traumatismos/perforación ductal | <5% | Suave–moderado | Raro; Dependiente del operador | [34] |
| 3 | Irritación del nervio facial (procedimientos parotídeos) | Raro (<2%) | Suave | Debilidad transitoria, se recupera espontáneamente | [35] |
| 4 | Infección/exacerbación de la sialadenitis | Raro (<3%) | Moderado | Antibióticos profilácticos que a veces se usan | [24] |
| 5 | Efectos adversos sistémicos relacionados con los esteroides | Muy raro | Suave | Mínimo debido a la administración localizada | [36] |
| 6 | Necesidad de repetir el procedimiento | Común (30–50%) | No es adverso per se | Refleja una durabilidad limitada del efecto | [36] |
Tabla 4: Perfil de seguridad del riego asistido por sialendoscopia.
En general, las complicaciones reportadas son menores y limitadas por sí mismas, siendo la hinchazón y la molestia transitorias las más frecuentes. La perforación ductal es poco frecuente y la incidencia global de eventos adversos sigue siendo baja (3%–5%). Estos hallazgos se resumen en la Tabla 4 y se representan visualmente en la Figura 3, que ilustra el espectro y la frecuencia relativa de complicaciones asociadas a la sialendoscopia en la pSS.
Figura 3: Seguridad y complicaciones del riego ductal asistido por sialendoscopía en el síndrome de Sjögren primario, mostrando la frecuencia relativa de eventos adversos menores, transitorios y raros. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Evaluación crítica de la evidencia
Fortalezas en la literatura: La aparición de datos controlados aleatorizados proporciona evidencia de mayor calidad que los informes de casos anteriores. Las señales convergentes de ECA, estudios piloto y cohortes indican mejoras en el flujo salival objetivo y en la sequedad reportada por los pacientes. Los procedimientos son mínimamente invasivos y cuentan con perfiles de seguridad aceptables según la serie37 reportada.
Limitaciones y fuentes de sesgo: Heterogeneidad de técnicas y soluciones - Los estudios difieren en si se usó sialendoscopía o irrigación en consulta, si se añadieron corticosteroides, formulaciones y dosis específicas de esteroides, volúmenes inculcados y si se trataron ambas glándulas principales. Esto dificulta el metaanálisis compartido y la generalizabilidad38. Tamaños de muestra pequeños y diseños de centro único - Muchos informes son pequeños, poco potentes y vulnerables al sesgo de selección. Faltan ensayos multicéntricos de mayor tamaño. Mecanismo de beneficio poco claro: algunas evidencias sugieren que la irrigación con esteroides es el componente activo, con resultados comparables entre sialendoscopia y riego ductal con esteroides en estudios observacionales. Si es así, un riego más sencillo en consulta podría ser suficiente para muchos pacientes, pero la evidencia es actualmente insuficiente para definir qué pacientes necesitan sialendoscopiacompleta 39. Seguimiento de corta a media - Los datos posteriores a 1 año son escasos; La eficacia a largo plazo y los efectos sobre la progresión estructural glandular no son bien conocidos. Falta de comparaciones directas con secretagogas sistémicas - No existen ECA bien diseñados que comparen directamente la sialendoscopia/riego con la terapia sistémica optimizada (pilocarpina/cevimelina) o combinaciones de ellas. Así, el lugar relativo en la terapia sigue basándose en comparaciones indirectas y razonamientoclínico 40. Selección de pacientes incierta - No está bien establecido qué fenotipos (por ejemplo, enfermedad temprana con tejido acinar preservado frente a glándulas fibróticas avanzadas, presencia de estenosis ductales en la imagen) se benefician más. Faltan37 predictores de respuesta de biomarcadores o imágenes.
Consideraciones prácticas para los clínicos
Selección de pacientes: Los candidatos a riego asistido por sialendoscopia suelen incluir pacientes con pSS con xerostomía sintomática persistente a pesar de terapias locales y sistémicas optimizadas; episodios recurrentes de sialadenitis dolorosa o sospecha clínica de obstrucción/estenosis ductal; Patología ductal localizada sugerida en imagen (sialografía/ecografía) o en el examenclínico 41. Los pacientes con destrucción glandular irreversible severa (atrofia/fibrosis avanzada) tienen menos probabilidades de beneficiarse de la restauración del flujo; Por el contrario, enfermedades más tempranas o aquellas con patología predominante en conductos pueden mostrar mayores avances. La evaluación individualizada mediante imágenes de glándulas y la discusión de los beneficios esperados esesencial 42.
Elección de procedimiento: riego en consulta vs sialendoscopia: Un enfoque pragmático y escalonado es razonable: considerar la irrigación ductal retrógrada en consulta (solución salina ± esteroides) como una intervención inicial de pocos recursos y baja carga para pacientes sin evidencia clara de patología ductal compleja. Reserve sialendoscopy cuando puedan ser necesarias visualizaciones diagnósticas, dilatación de estenosis o intervenciones mecánicas (extracción de cálculos, estenoplastia), o cuando el riego inicial en consulta falla. Este algoritmo refleja observaciones comparativas emergentes, pero necesita validaciónprospectiva 41.
Solución y frecuencia de riego: La mayoría de los datos apoyan el riego salino con o sin corticosteroide intraductal (triamcinolona, comúnmente utilizado). Las concentraciones específicas, volúmenes e intervalos de repetición varían entre estudios; Muchos profesionales realizan una serie de sesiones de riego (por ejemplo, 1–3 sesiones a lo largo de semanas) y luego administran tratamientos repetidos según sea necesario. Los protocolos locales deben sopesar los posibles beneficios frente a la carga del procedimiento y la preferencia del paciente. Hasta que se dispongan de protocolos estandarizados, los clínicos deberían documentar técnicas y resultados para contribuir a la generación de evidencia43.
Atención adjunta: Mantener las medidas sintomáticas estándar (sustitutos de la saliva, higiene bucal meticulosa) y considerar secretagogos sistémicos si es apropiado. Garantizar la coordinación multidisciplinar con reumatología y odontología44.
Seguridad y asesoramiento: Aconseja a los pacientes que la sialendoscopia y la irrigación ductal son mínimamente invasivas con bajas tasas de complicaciones reportadas, pero que la mejora de los síntomas varía, puede ser necesario repetir los procedimientos y la durabilidad a largo plazo es incierta. Debatir alternativas (secretagogos sistémicos, medidas conservadoras) y la falta de evidencia definitiva que posicione estos procedimientos como modificadores de la enfermedad para la pSS45. La evaluación de los resultados de la xerostomía entre los ensayos ha sido heterogénea, con estudios que emplean escalas análogas visuales (VAS), Inventario de Xerostomía (XI), Puntuación Clínica de Sequedad Oral (CODS) y el índice ESSPRI, entre otros, en la Tabla 5. Esta variabilidad complica el metaanálisis y subraya la necesidad de conjuntos de resultados centrales estandarizados en futuros ensayos.
| S.No. | Instrumento | Descripción | Fortalezas | Limitaciones | Referencias |
| 1 | VAS Xerostomía | Escala visual analógica (0–10) | Sencillo, amigable para el paciente | No es específico de la enfermedad | [46] |
| 2 | Inventario de Xerostomía (XI) | Cuestionario de 11 ítems | Validado, multidimensional | Largo para la clínica | [45] |
| 3 | CODS | Puntuación clínica de sequedad oral (basada en exámenes) | Signos objetivos de sequedad | Requiere examinador formado | [19] |
| 4 | ESSPRI (Índice de Pacientes Reportados por Síndrome de Sjögren EULAR) | Cubre la sequedad, el dolor y la fatiga | Específico de la enfermedad, validado | Más general, no específico de la xerostomía | [5] |
Tabla 5: Instrumentos de resultados reportados por pacientes en estudios de sialendoscopia.
Lagunas en la investigación y direcciones futuras
Ensayos controlados aleatorizados grandes y multicéntricos: Los ensayos deberían comparar (a) sialendoscopia + riego con esteroides vs riego esteroide en consulta vs riego simulado o sin riego, y (b) terapias dirigidas a glándulas frente a terapias sistémicas optimizadas con secretagogas (o enfoques combinados). Se necesitan medidas de resultado estandarizadas (UWS/SWS, CODS, XI, ESSPRI) y un seguimiento más largo (≥12–24 meses). El RCT Karagozoglu proporciona un modelo, pero está poco potente para subgrupos y durabilidada largo plazo 5.
Estandarización de técnicas: Un consenso sobre las soluciones de riego (tipo y dosis de esteroides), volúmenes, frecuencia de sesiones y definiciones de éxito técnico mejoraría la comparabilidad entre estudios. Las listas de verificación procedimentales y los estándares de reporte (como las extensiones CONSORT para intervenciones procedimentales) deberían adoptarse47.
Predictores de respuesta y biomarcadores: La imagen (ecografía, sialografía), la proteómica salival o los marcadores histológicos/serológicos pueden identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse. Los estudios mecanicistas que examinen el entorno inmunológico local antes y después de la irrigación (citocinas, actividad linfocítica) podrían aclarar si la administración local de antiinflamatorios tiene potencial modificadorde la enfermedad 48.
Economía de la salud e implementación: La rentabilidad comparando el riego en oficinas, la sialendoscopia y la atención estándar (incluyendo años de vida ajustados por calidad para el alivio de la xerostomía) informará la política y el acceso, especialmente en entornos con recursoslimitados 49.
Vigilancia de seguridad a largo plazo: Aunque la seguridad a corto plazo parece aceptable, los efectos a largo plazo, incluyendo posibles cicatrices ductales por instrumentación repetida o complicaciones locales relacionadas con esteroides, requieren una monitorizaciónprospectiva 50. Estos hallazgos se resumen en la Figura 4.
Figura 4: Cuidado de Standard frente a vías de riego asistidas por sialendoscopía en el síndrome de Sjögren primario. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
A pesar de los resultados prometedores a corto plazo, los resultados a largo plazo, los protocolos estandarizados y la integración con la terapia sistémica siguen sin explorarse; los ensayos clínicos en curso y las lagunas identificadas se resumen en la Tabla 6.
| S.No. | Dominio | Estado actual | Prioridad de investigación | Referencias |
| 1 | Efectividad comparativa | Algunos pequeños ECA (solución salina vs esteroides; riego vs sin riego) | ECA grandes y multicéntricos comparando sialendoscopía, riego en consulta y secretagogos sistémicos | [51] |
| 2 | Estandarización de la técnica | Gran heterogeneidad en las soluciones de riego, frecuencia, tipo de esteroides | Protocolos de consenso para fluido de riego, dosis, números de sesión | [52] |
| 3 | Selección de pacientes impulsada por biomarcadores | No hay predictores validados de respuesta | Desarrollar imágenes (puntuación por ultrasonido), proteómica salival o marcadores de citocinas | [53] |
| 4 | Durabilidad a largo plazo | Datos de hasta 60 semanas en un mismo ensayo; La mayoría ≤12 meses | ≥2–3 años de estudios de seguimiento, registros, durabilidad de la patencia ductal | [54] |
| 5 | Economía de la salud | No hay análisis formales de coste-efectividad | Comparaciones de modelos de coste, ganancia QALY: fármacos sistémicos vs irrigación vs combinados | [55] |
| 6 | Integración con la terapia sistémica | No hay comparación directa con pilocarpina/cevimelina | ECA que prueban enfoques combinados (secretagogos + riego) | [56] |
Tabla 6: Prioridades y carencias clave en la investigación.
Recomendaciones para clínicos e investigadores
Además de los criterios clínicos, algunos estudios han explorado la ecografía, la centelleografía y la sialografía de la glándula salival, así como análisis de citocinas y proteómica, para monitorizar la respuesta terapéutica 55,56,57,58,59. Estos siguen siendo exploratorios, con validación limitada en grandes cohortes en la Tabla 7.
| S.No. | Biomarcador | Utilidad en pSS | Uso en riego/sialendoscopia | Limitaciones | Referencias |
| 1 | Ecografía de glándulas salivales | Detecta focos hipoecoicos y dilatación ductal | Algunos ensayos utilizaban pre/postimagen | Dependiente del operador, no estandarizado | [60] |
| 2 | Cintigrafía | Imagen funcional de la secreción | Utilizado en los primeros estudios piloto | Baja resolución, radiación | [61] |
| 3 | Sialografía por resonancia magnética | Mapeo ductal de alta resolución | Uso raro en investigación | Caro, no muy accesible | [62] |
| 4 | Citocinas salivales (IL-6, TNF-α) | Seguimiento de la actividad inflamatoria | Pequeños estudios mecanicistas | Falta de validación | [63] |
| 5 | Perfilado proteómico | Detecta cambios en las proteínas secretoras | Estudios en fases tempranas | Aún no está disponible clínicamente | [64] |
Tabla 7: Imágenes y biomarcadores utilizados en el seguimiento de la respuesta.
Resultados con la terapia conservadora estándar
El manejo estándar de la xerostomía en el síndrome de Sjögren primario implica principalmente medidas sintomáticas y farmacológicas. Los sustitutos de la saliva y los lubricantes tópicos mejoran el confort oral pero no restauran la función secretora glandular. Agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina han demostrado eficacia en aumentar el flujo salival y reducir los síntomas de sequedad en pacientes con actividad glandular residual; sin embargo, su utilidad clínica puede estar limitada por efectos secundarios sistémicos, como sudoración, molestias gastrointestinales, frecuencia urinaria y la suspensión del tratamiento. Es importante destacar que las terapias conservadoras no abordan directamente la obstrucción ductal, el tapón de moco ni los cambios inflamatorios en los conductos que puedan contribuir a la inflamación y dolor glandulares recurrentes.
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Conclusiones
La irrigación ductal asistida por sialendoscopía ha surgido como una intervención novedosa y cada vez más reconocida para el manejo de la disfunción de las glándulas salivales en la pSS. A diferencia de medidas conservadoras estándar como sustitutos de saliva, lubricantes orales, agonistas muscarínicos e inmunomoduladores sistémicos, la sialendoscopia aborda directamente la fisiopatología intraductal de la enfermedad. Al permitir la visualización del árbol ductal, la dilatación mecánica ...
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Divulgaciones
Los autores afirman que no tienen conflictos de interés financieros.
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